xxxx年，全市医疗保障工作以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，认真贯彻落实党的十九届五中全会、省委十四届十二次全会、市委四届十二次全会和全省医疗保障工作会议精神，聚焦“作示范、勇争先”目标定位和“五个推进”更高要求，坚持以人民为中心的发展思想，立足新发展阶段、贯彻新发展理念、构建新发展格局，以深化医疗保障制度改革为核心，以加快医疗保障高质量发展为主题，高标准、高质量做好全市医疗保障工作，确保“十四五”开好局、起好步，以优异成绩庆祝建党xxx周年，在实现xx高质量跨越式可持续发展新征程上不断迈出新的步伐。
一、总体目标
坚持以人民健康为中心，以全面推进医疗保障制度改革为主线，以医保信息化建设为触手，进一步推进医保支付方式改革、药品耗材招采制度改革、定点医药机构监管方式改革，有效巩固医保脱贫攻坚成果，打赢打击欺诈骗保持久战，提升全市医疗保障治理体系和治理能力现代化水平，提高全市人民群众对医疗保障工作的获得感和安全感。
二、工作任务
（一）以党的政治建设为统领，持续推进全面从严治党
持之以恒学懂弄通习近平新时代中国特色社会主义思想，坚决贯彻落实习近平总书记关于医疗保障领域重要指示批示和重要讲话精神，着力提高政治判断力、政治领悟力、政治执行力，切实增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”。深化xxxx年市委对我局党组巡察整改成果，坚定不移推进全面从严治党，压实主体责任和监督责任，坚持标本兼治，强化责任担当。扎实开展党史学习教育，精心组织开展庆祝建党xxx周年系列活动，着力打造好“我是党员我争先”活动品牌，引导广大党员为新时代全面建设社会主义现代化国家而不懈奋斗。
（二）巩固医保脱贫攻坚成果，有效衔接乡村振兴战略
按照国家、省部署，贯彻落实国家医保局等x部委《关于巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略的实施意见》及《x省关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》，出台我市实施方案，提高医疗救助的兜底保障功能，优化医疗救助资助参保政策，分类调整医保扶贫倾斜政策，合理确定低收入人群的医疗保障待遇水平，有效治理过度保障，建立健全防范因病致贫返贫长效机制，发挥医保助力乡村振兴战略的基础性作用。
（三）完善医保制度体系，提升群众医保待遇水平
按照省局工作部署，建立健全我市职工基本医疗保险门诊共济保障机制，更好地解决职工医保门诊保障问题；贯彻执行《x省关于建立医疗保障待遇清单制度的实施意见》，规范政策制定权限，逐步清理与清单不相符的政策措施。健全覆盖全民、统筹城乡、公平统一、可持续的多层次医疗保障体系，探索制定商业医疗保险。开展城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障和健康管理专项行动，推动“两病”门诊用药保障政策落地落实。进一步规范城乡居民大病保险政策，增强大病保险的保障能力，做好大病保险的考核工作。完善生育保险政策措施，做好税务征缴后续规范衔接相关工作。修订完善门诊特殊慢性病政策。
（四）强化基金预算管理，确保医保基金安全运行
按照基金市级统收统支要求，科学合理编制医保基金收支预决算，下达收入征缴目标任务和总额控制指标，进一步强化基金收入管理、支出控制。争取财政、税务等部门的支持，建立医保基金考核激励、缺口分担和结余留用机制。加强预算执行监督，建立健全财务考核细则，将收入目标任务完成情况、总额控制指标完成情况列入考核范围。建立健全医保基金绩效评价体系，制定我市医保基金绩效考核细则，全面实施预算绩效管理，提高基金使用效益。健全基金运行监测及风险预警机制，定期对全市医保基金运行情况进行深入分析，预警基金风险，提供策略措施支持。跟踪基金存量，确保医保基金安全平稳运行。
（五）健全基金监管机制，严厉打击欺诈骗保
进一步完善监管机制，出台xx市深化医疗保障基金监管制度体系改革实施办法、医疗保障信用评价体系建设工作方案等，完善综合监管工作制度，推进部门联合执法；加快部署医保智能监控平台子系统实施应用，如期完成“智能监控示范点”城市终期评估验收；组织实施全市集中宣传月“春雷”行动，抓好《医疗保障基金使用监督管理条例》的宣贯工作，制定符合本市实际的假病人、假病情、假票据等“三假”欺诈骗保专项整治、存量问题“清零”行动、“秋季攻坚”行动以及乡镇卫生院专项检查工作方案并组织实施；按照“双随机一公开”的方式，组织实施市级飞行检查工作；按要求完成投诉、举报案件查处工作，落实举报奖励；加大典型案例曝光力度，落实要情报告；组建检查员、医学专家、驻院代表巡查、第三方协查等监管队伍并分类组织开展培训，不断提升监管效能。
（六）做实药品集中带量采购，切实减轻基金支出压力
贯彻落实《国务院办公厅关于推动药品集中带量采购工作常态化制度化开展的意见》，建立协调机制，强化医疗机构和配送企业的衔接沟通工作，持续推动国家、省级组织药品医用耗材集中采购中选结果落地实施。加强采购渠道的规范化管理，引导各公立医疗机构从x省医药采购平台采购非中选药品，进一步规范医疗机构采购非中选药品的渠道。落实和完善医保资金结余留用政策，引导医疗机构、医务人员优先使用中选产品。
（七）深化医药管理改革，提高医药价格服务质量
完善总额预算管理，积极推进按疾病诊断相关分组（DRG）付费试点工作，年底前基本实现市本级三家试点医院预付费。完善适应门诊医疗服务的医保支付方式，依托基层医疗机构，探索高血压、糖尿病等慢性病按人头付费方式。全面贯彻执行xxxx年版国家医保药品目录，严格落实《x省过渡期保留药品目录》，对中药饮片、医疗机构制剂进行管理动态调整。强化疫情防控保障，做好新冠肺炎疫苗群众免费接种医保支付结算工作。加强药品价格常态化监管，做好药品价格和供应异常变动的监测预警。开展医疗服务项目价格动态调整调查研究，建立医疗服务项目价格台账，理顺项目间比价关系。
（八）完成智能监控试点任务，提升医保信息化水平
完成医保智能监控试点建设任务，迎接国家验收，并在全市各地逐步推广医保智能监控在定点医药机构的应用。完善医保DRG支付系统软件，推进医保DRG系统软件在市、县级医院的对接。加强便民服务信息化能力建设，开通全市跨省异地就医门诊直接结算、全市医保一窗式服务对接；对接赣服通，实现医保业务事项线上申办，线下处理。完成电子医保凭证对接与开发应用推广工作。积极推进医保信息化和标准化工作，完成国家和省xx项医保贯标工作。
（九）持续加强行风建设，优化医保服务质量
建立健全全市统一的医疗保障经办管理体系，建立覆盖市、县、乡镇（街道）、村（社区）的医疗保障服务网络。加强经办精细化管理，制定和完善经办制度，实现医疗保障经办服务的规范化和标准化，出台全市经办机构绩效考核办法，加大经办工作考核力度。全面落实《全省医疗保障经办政务服务事项清单》，提升线上线下一体化服务能力，基本实现关系转移接续、异地就医备案和门诊费用跨省直接结算等高频政务服务事项“跨省通办”，推动门诊慢特病病种待遇认定、意外伤害待遇备案等政务服务事项“省内通办”。
（十）加强干部队伍建设，全面提升系统人员素质
以党史教育为核心，加强全市系统干部素质能力提升的集中学习培训，实现市、县医保干部全覆盖，不断提高全市医疗保障系统干部政治能力和业务水平。加强党风廉政建设，严格落实党章党规党纪，筑牢拒腐防变思想防线。及时将有发展潜力的优秀干部放到重要关键岗位磨炼、锤炼、历练，努力打造一支心中有理想、肩上有担当、身上有本领、脚下有定力的医保干部队伍。坚持工作优先、人岗相适的原则，锻炼一支“懂医、懂药、懂保障、懂管理”和“提笔能写、开口能说、问策能对、遇事能办”的“四懂四能”型医保干部队伍。