神经监测技术在甲状腺外科手术的意义 本文关键词：甲状腺，监测，外科手术，神经，意义
神经监测技术在甲状腺外科手术的意义 本文简介：在甲状腺外科手术中，保护喉返神经、喉上神经功能是决定手术成败的关键步骤，也是影响患者术后生活质量的重要因素，同时也是甲状腺手术引起医疗诉讼最主要的原因。从临床治疗的角度，术中喉返神经损伤是甲状腺手术的严重并发症之一，单侧的喉返神经损伤会导致声音嘶哑，双侧喉返神经损伤会导致患者呼吸不畅甚至窒息，甚至需
神经监测技术在甲状腺外科手术的意义 本文内容：
在甲状腺外科手术中，保护喉返神经、喉上神经功能是决定手术成败的关键步骤，也是影响患者术后生活质量的重要因素，同时也是甲状腺手术引起医疗诉讼最主要的原因。从临床治疗的角度，术中喉返神经损伤是甲状腺手术的严重并发症之一，单侧的喉返神经损伤会导致声音嘶哑，双侧喉返神经损伤会导致患者呼吸不畅甚至窒息，甚至需要行气管造瘘。而喉上神经的保护则对患者术后发声质量有明显影响，尤其对一些特殊职业患者（如老师、歌唱演员）。从教学的角度，在针对专科医生培训及低年资医生的甲状腺手术临床教学中，识别和定位喉返神经和喉上神经，确切的进行喉返神经的解剖显露，是甲状腺手术学习和掌握的关键内容。对于低年资医师，如何实时的在术中进行神经功能的判断和保护，并对神经损伤的原因进行分析，一直都是教学的热点和难点。术中神经监测技术（intraoperativeneuromonitoring，IONM），将功能学和解剖学紧密结合，具有术中导航快速识别喉返神经和喉上神经走行，并且协助判断喉返神经和喉上神经功能完整性及损伤机制，在外科教学中发挥积极的作用。我们将从甲状腺手术教学的难点和特点及术中神经监测技术的基本原理、使用方法、适应证及其在教学中的积极意义等方面进行详细的介绍。
1术中喉返神经和喉上神经功能保护是甲状腺外科教学的重点与难点
甲状腺术中喉返神经功能保护一直是甲状腺外科的重点、难点与热点问题。尽管外科手术技巧及手术器械在不断进步，甲状腺手术中仍然存在喉返神经损伤风险。回顾性研究显示，喉返神经损伤率1.25%～3.90%[1]，而在复杂甲状腺手术如甲状腺癌、胸骨后甲状腺肿及结甲复发患者中，喉返神经损伤率高达5%左右，甲癌中央区淋巴结清扫喉返神经损伤率高达5.0%～7.8%[2-3]。目前主流的观点是要常规显露喉返神经并在直视下加以保护。但临床发现即使术中观察喉返神经连续性存在，也可能存在功能损伤及术后发声异常；术后患者声音未见异常，但也不能排除术中喉返神经的损伤。因此，甲状腺术中应用喉返神经检测将喉返神经功能学与解剖学紧密联系，不仅用于定位、识别和实时保护喉返神经，也可用于预测声带功能，分析喉返神经损伤机制。喉上神经是甲状腺术中另一个重点保护的神经。喉上神经外支为运动神经，支配环甲肌；喉上神经内支为分布于一侧喉腔上部黏膜的感觉神经，喉上神经损伤常为外支和内支的损伤，但内支的麻痹可由对侧代偿而无症状，外支损伤表现为患侧环甲肌瘫痪。临床表现为发声力弱，音调粗、低沉、漏气，声时缩短、易疲劳、发高音和唱歌均感到困难。双侧喉上神经内支的损伤会导致患者术后饮水呛咳。因此，喉上神经损伤对于患者术后生活质量也有明显的影响。
2IONM的基本原理
在甲状腺手术中，利用神经肌肉的电兴奋性，在术中通过电刺激导致运动神经去极化，形成神经冲动并传导至神经所支配的肌肉，产生肌电信号，形成具有波形、波幅、潜伏期的肌电图波形，并配有提示音，从而在术中实时监测神经功能的完整性及评估损伤机制。目前在临床广泛应用于复杂甲状腺手术的神经保护，比如术中喉返神经寻找和显露困难；肿瘤靠近喉返神经入喉处；术前已经发生单侧喉返神经麻痹者；甲状旁腺腺瘤手术患者以及对音质、音调有特殊要求的甲状腺疾病患者。术中应用喉返神经检测仪对于术中快速寻找神经及在手术操作中减少神经损伤有积极的意义。神经生物学研究表明，诱发电位潜伏期延长提示神经髓鞘受损，而肌电信号波幅减低提示神经轴突受损。肌松状态恒定时，损伤后肌电信号波幅增高表示神经功能逐渐恢复，预后良好；相反表示再生受阻，预后较差，为神经损伤和时程的诊断提供量化诊断的依据。甲状腺手术中喉返神经损伤原因诸多，除切割外，结扎、钳夹、牵拉、压迫、电灼伤、缺血、吸引等非离断性损伤的发生率为7.5%～15.0%[4-5]，术中仅靠肉眼辨别相当困难，因此应用喉返神经检测仪进行术中实时检测，通过分析喉返神经肌电信号的变化，有助于发现喉返神经损伤的时间点、损伤原因、损伤程度及预测神经损伤的恢复时间。有研究表明，实施神经监测可进一步提高喉返神经保护安全性、科学性，术中神经监测具有灵敏度高、准确性强和稳定性好的特点，使暂时性、永久性喉返神经损伤率分别降低0.58%和0.30%[6-9]，是预防医源性喉返神经损伤的理想手段。在术中应用神经检测仪进行喉上神经功能保护时，流程如下：在处理甲状腺上极血管前，采用电极对环甲肌表面直接刺激，观察其收缩情况，确定患者的神经监测系统功能完善。钝性显露环甲间隙，以1.0～1.5mA的电流在环甲间隙内探查，观察是否存在可疑喉上神经出现，并观察环甲肌收缩活动，从而寻找并定位喉上神经及其走行。然后在电极刺激下观察到无明显环甲肌收缩活动部位后对上极血管进行钳夹。钳夹后再次对喉上神经走形区域进行刺激，观察如果环甲肌存在收缩活动，即可明确患者喉上神经功能正常，再离断甲状腺上极血管，确保神经功能完整。因为喉上神经较喉返神经还要纤细，直径为0.9～1.1mm，且较多解剖变异，如在缺乏精确监测、定位情况下解剖操作极易造成神经损伤。应用术中神经检测仪密切监测、定位喉上神经能够降低喉上神经损伤率[10]。
3术中神经监测技术对甲状腺术中神经保护的临床教学有积极意义
甲状腺术中重点保护的是喉返神经和喉上神经。喉返神经和喉上神经均与血管伴行，在手术过程中结扎血管或凝血时若手术视野不清则容易导致神经损伤；同时喉返神经还与甲状腺体后被膜紧密连接，因此在术中显露和解剖过程中，尤其在喉返神经入喉处，过度牵拉甲状腺组织，尤其是Berry氏韧带附近，是造成喉返神经损伤最常见的原因。喉上神经解剖变异大，如果没有神经保护意识，在处理上极血管时可能损伤喉上神经，导致患者术后音质发生改变，双侧的喉上神经内支损伤，会导致术后饮水或进食时发生呛咳。因此，在术中即使神经连续性和完整性存在，也不能排除神经功能的损伤，所以在术中实时检测神经信号，对避免潜在损伤因素和预防神经功能损伤方面有积极的意义，对于复杂甲状腺手术尤为重要[11-13]。甲状腺手术中显露和保护神经功能是手术的核心步骤和关键技术，也是实习医生和初学者最感兴趣和最需要掌握的手术内容。但由于甲状腺手术视野小，而且喉返神经和喉上神经位置隐蔽，神经本身较为纤细且脆弱，因此，对于年轻医生和实习医生，也是学习的难点，学习曲线较长。应用术中神经检测可辅助初学者顺利寻找和定位喉返神经，提升术者操作信心，提高喉返神经识别率，降低手术操作盲目性。同时术中实时的神经检测会强调和加深对喉上神经保护的意识，并积累临床经验，掌握神经功能保护的手术技巧，逐渐避免可能损伤神经的不规范操作，提高手术技能，缩短学习曲线，减少医疗差错及纠纷。
作者：张小丽 海涛 李非
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