篇一：7种情况保险公司不理赔
七种情况 车险将遭拒赔
买了保险是否就能安心，不用担心汽车出险后没有赔偿？错啦，近期，莞城的刘小姐就遇到了让自己头痛的事情。汽车出险后，来不及去报险，结果遭到保险公司拒赔，导致蒙受巨大的经济损失。
事件：擅自维修保险公司拒赔
刘小姐在暑假期间，带着家人一起到外省自驾旅游，在一乡村的路上，与一农用车相撞，对方的车没有事，但是刘小姐的车头整个保险杠都掉了下来。由于是在外省，而且又是在乡下，刘小姐认为不用先报保险，于是自己先开去当地的维修店弄一下，回到东莞再报险。
正是因为刘小姐的自以为是，当她开着自己的车到4S店，找保险专员来报险的时候，保险公司的工作人员告诉她，刘小姐擅自去做了维修，而且也没有现场相片做记录，他们拒绝为刘小姐的汽车做保险。为此，刘小姐不得不为自己的汽车维修买单。
对于刘小姐的车没及时报险，而被保险公司拒赔的事情，有4S店的保险专员表示，当汽车出险时，由于未及时报案，导致保险公司对事故的保险责任或损失无法认定，根据保险合同，保险人有权对此次事故的损失拒绝赔偿。而未经保险公司核损，擅自对车辆进行修复，保险公司也会拒赔。
“其实刘小姐可以在当时打回买保险的保险公司电话，进行报案，然后，她可以拍下当时的现场相片留做证据，也可以和保险公司的人进行交涉，这样，起码回来做维修的时候，还是有可能得到保险公司的赔偿的。”有保险专员表示。
温馨提示：七种情况车险将遭拒赔
那究竟买了全险是否有用呢？什么情况下，出险是没有保障的呢？在保险公司为消费者出具的理赔免责条例中，除了临时牌照过期拒赔外，还有七种情况车险拒赔。
一、是驾驶员所持驾驶证已过有效期，但未按规定进行审验，所开车辆属于不合格车辆，保险公司可以根据保险合同拒绝任何理赔。（无证驾驶，驾驶证过期）
二、是超载、无牌照车出险。对于超载车或者没有上牌的车辆出险，保险公司都会将其拒之门外。一旦发生事故且与超载有关，保险公司可以超载为由拒赔。（超载，无牌）
三、是酒后驾车。因为酒后驾车存在一定的道德风险，通常保险公司都将酒后驾车列入免赔范围中。
四、是收费停车场中丢车、刮蹭。即使上了车险全险，如在收费停车场中丢车，保险公司将不予赔偿。
因为按照保险公司的规定，凡是车辆在收费停车场或营业性修理厂中被盗，保险公司一概不负责赔偿，消费者应该找停车场去索赔。
因此，驾驶人一定要注意每次停车时收好停车费收据。
五、是驾车撞了自家人。因为第三者责任险中的第三者是指除保险人与被保险人之外的，因保险车辆的意外事故致使保险车辆下的人员或财产遭受损害的在车下的受害人。
六、是对方全责、投保人不追偿，或保险事故后双方通过私了解决。
如果车主事后向保险公司提出索赔，保险公司通常都会拒绝，因为，保险公司认为当时车主没有及时报案，保险公司也没有去现场进行勘查，车主有骗保的可能性。
七、是未及时报案或擅自对车辆进行修复。由于未及时报案，导致保险公司对事故的保险责任或损失无法认定，根据保险合同，保险人有权对此次事故的损失拒绝赔偿。而未经保险公司核损，擅自对车辆进行修复，保险公司也会拒赔
篇二：从一例寿险拒赔案的成功办理
从一例寿险拒赔案的成功办理
看寿险客户的依法维权
四川仁竞律师事务所保险法律项目部 唐朗军律师
从2004年介入保险法律事务以来，仁竞律师事务所保险法律项目部六名律师办理的涉及保险方面的诉讼、非诉讼法律事务呈逐年递增的态势，2009年，除办理了300余件财产保险案件以外，项目部还处理了60余件涉及人身保险的法律事务。在长期的保险法律事务办理过程中，让人感受颇深的是：寿险客户的合法权益遭受寿险公司侵害的现象比比皆是，运用专业优势为维护寿险客户合法权益的工作任重而道远！
案例
2009年12月，家住三台县的代某通过他人在网上搜寻，得知仁竞律师事务所在保险案件方面有一定经验，查得我的电话号码后，专程来德阳请求代理她向某寿险公司德阳中心支公司（以下简称保险公
司）保险索赔一事。代某详细叙述了在保险公司遭受拒赔的前因后果：
经三台当地的保险业务员推销，考虑到丈夫赵某从事“摩的”运输，有一定风险，代某遂于2008年6月以自己为投保人、受益人，以赵某为被保险人，在保险公司投保主险“吉利相伴A款两全保险（分红型）”一份，缴费2700元/年，保险期限20年，并投保了附加住院医疗保险一份。保险公司对这一险种没有要求体检。
根据主险合同约定：“被保险人于合同生效之日起一年后因疾病
导致身故或身体全残，保险公司按基本险金额（5万元）和累积红利保险金额之和的两倍给付身故或全残保险金，本合同效力即行终止。” 2008年6月，代某续缴了一年保费。7月，赵某感觉鼻子不舒服，去三台县医院检查，医生说口腔有问题，但化验又未见异常。几天后去盐亭医院检查，医院说是鼻咽癌，从8月6日住院52天，病愈出院。2009年下半年，赵某又觉得身体不舒服，8月10日到三台县医院住院，14日突然去世，医院《死亡医学证明》记载：“直接导致死亡的疾病或情况”是“呼吸循环衰竭”，病因不明。
向保险公司报案后，代某按照保险公司的要求到三台县医院调取了病历资料，在8月29日将全部理赔资料交给保险公司理赔人员，理赔人员拒绝提供已收资料清单。9月、10月，保险公司理赔人员两次到盐亭、三台调查赵某生病情况，代某均表示投保时赵某身体很好，没有病。又核实赵某签名的真实性，保险公司业务员承诺：是当面让赵某签的字！但代某得到理赔经理的答复是：因为盐亭医院住院病历显示，赵某在死亡前有“回吸性血涕1+年”等情况，而代某投保时隐瞒了这一情况，属带病投保，保险公司不予赔偿！
无数次找保险公司求情后，12月初，保险公司终于有所松动，同意将两年的保费退还给代某，但要求代某马上在书面协议上签字。代某感觉太吃亏，没有签字。12月7日，保险公司以没有盖章的“四川分公司理赔室”的名义向代某提交《拒赔通知书》，理由是“投保时为如实告知，导致影响公司对被保险人核保结论”。
分析
在对以上情况做了《备忘录》后，我对此案的意见是：
第一，代某与保险公司之间签订的保险合同系双方的真实意思表示，内容未违反法律、法规禁止性规定，为有效合同，合同当事人权利义务的享有与承担均应依据保险合同的约定加以确定，当事人双方均应恪守履行；
第二，《保险法》的确有“投保人故意不履行如实告知义务，保险人对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任”的规定，这一规定在本案并不适用。即使医院记载赵某死亡前一年多就有身体不适，在保险公司没有要求体检、也没有医院确诊其病情的情况下，代某显然不属“带病投保”和“投保人未尽如实告知义务”的法定拒赔情形；
第三、保险公司在理赔程序上不出具已收资料清单、不在规定时间内赔偿等违反了《保险法》及保监会的有关规定，严重侵犯了投保人和受益人的合法权利。
在仔细查阅了相关规定和最高法院相关案例后，我欣然同意为代某代理。
协商
考虑到当事人证据的欠缺，为避免被动，我首先与当事人一起到保险公司进行协商。我将分析意见和相关案例与理赔经理进行了交流，但理赔经理仍不送口。成都商报和德阳当地媒体得知这一案例后，认为非常具有典型性，迅速在多个媒体进行了报道。几天后，保险公司表示可以支付4万元，具体要投保人到德阳协商。
2010年1月27日，代某如约与我前往保险公司协商，理赔经理让代提出要求，代要求公司按照规定计算赔款。而理赔经理态度非常恶劣，断然拒绝了代的要求，表示不再协商。我要求公司退还理赔证据材料、在《拒赔通知书》上盖章，理赔经理表示：公司认账，但不会退还、不会盖章！不得已，我们一起到德阳保险协会进行了投诉，协会要求保险公司认真处理。保险公司又表示可以赔给代某6万元。我们没有同意，在保险协会的干预下，保险公司将理赔资料复印盖章后交给我们。我准备起诉。
结果
2月初，保险公司突然同意支付8万元。
考虑到诸多因素，代某表示接受协商结果。遂于2010年春节前与保险公司签订了赔偿协议，保险公司在2月16日将赔款支付给代某。
心得
这个案例，首先反映了诚信问题，保险是很特殊的行业，合同被称为最大的诚信合同。要诚信，让人们信任，你提供的保障要和你的承诺一样，得到充分的保障。有几个问题值得我们思考：
1、保险公司在本案中收取理赔资料不出具收件清单、不在《拒赔通知书》上盖章、找各种借口搪塞投保人的拒赔或少赔的现象在实际生活中非常普遍。
2、财产保险公司因为2004年《道路交通安全法》颁布以来，经受了法律的洗礼，保险理赔已经愈来愈规范。而部分寿险公司仍然自
以为大，不惜牺牲客户的合法利益以求得公司的更大利润。
3、新保险法实施以来，国家更注重保护投保人和受益人的合法权益，但投保人往往因为不懂得保险理赔的法律知识，又担心诉讼风险，所以常常被迫接受保险公司的观点。
4、作为保险法律关系的项目专业律师，依法维护保险客户的合法权益理应是我们义不容辞的责任！
篇三：保险公司拒赔的14大理由
保险公司拒赔的14大理由
通常保险公司在拒绝赔付保险金时，会找出一大堆理由来，其中很多是和客户的行为相关的，在此我们列出了保险公司拒赔的14大理由，保险客户可以逐项对照，将拒赔的可能性降到最低。真要觉得保险公司的拒赔理由不合理，还可以通过诉讼的方式，为自己讨回公道。
拒赔理由之一：未如实告知
案例：2003年11月30日，张红(化名)与某寿险公司，签订了一份重大疾病定期保险合同，被保险人是王刚(化名，张红的丈夫)。2007年12月9日，王刚被查出患有肝癌，后张红要求保险公司理赔。保险公司则拒绝赔付保险金，同时决定终止保险合同，理由是张红“过失未如实告知”。但张红称自己不知道也不可能知道王刚是乙肝患者，自己并不存在故意或过失。但在庭审时，保险公司则向法院提交了王刚向医生陈述的患有乙肝20多年的病历记录。
法官认为，张红虽不是故意带病投保，但她是可以知道被保险人长期身患疾病，主观上是有过失的。最后，张红向法院提出撤诉申请，法院同意这一申请。缴费五年之后，张红及其丈夫却未能获得希望中的保障。
分析：这样的真实案例我们已经不是第一次听说，在签订保险合同中，投保人未能履行必要的告知义务，以致引起纠纷，甚至导致无法获得赔偿。
通常，消费者在购买寿险或健康险产品时，投保书上通常都有健康告知一栏，要求被保险人就自身健康状况以及既往病史进行如实告知。根据《保险法》规定，投保人或被保险人故意或因过失未进行健康告知的，足以影响保险公司决定是否承保或者提高费率的，保险公司有权解除保险合同。而一旦出险，保险公司也多以“带病投保且未如实告知”为由拒绝理赔。
当然，随着去年我国《新保险法》实施后，张红将不会被拒赔。
因为新保险法增加了一条“不可抗辩条款”(A16)，具体表述为：
“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。
前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭，且自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”
不少保险消费者有这样的体会，投保的时候，在健康告知那一栏，代理人会让自己全部打“否”，不论被保险人、投保人是否有过往疾病史、吸烟史等。但是一旦发生了保险事故，保险公司就会从各大医院去调取病历，最后给一句“你当初没有如实告知，我们不赔。”
事实上，这样对消费者是很不公平的。
因为在投保时，大部分消费者是因为疏忽或过错，没有如实填写健康史，甚至一部分还是保险代理人“教导”的，只有很少量是故意隐瞒，或可以骗保。不论何种原因，保险公司在核保过程中，其实是有能力调查到投保方健康状况的。但保险公司不做这个主动调查、核保的工作，只是按照投保方填写的材料判断。结果，发生事故后后，又说被保险人、投保人没有如实告知，所以拒赔。为此，我国新保险法也是与国际接轨，新增加了一条“不可抗辩条款”。一方面明确了投保人如实告知义务的履行上，保险公司必须先行询问，也就是“询问告知”原则，投保人没有“主动告
知”义务。一方面认定保险公司在接受投保、承保过后两年内，如果发现当初有重大病史未告知的，可以解除合同。但如果两年过去了，保险公司仍然没发现情况，或是发现了情况但不与被保险方沟通，等到发生时候了再以此为理由拒赔，就不能成立了。
对于长期人身保险合同项下的被保险人，这样的利益保护机制意义重大。
今后如果因为类似的原因被保险公司拒赔，消费者一定要心里有数，自己具体到底是什么情况，能否用这新保险法第十六条来反驳保险公司的拒赔理由。
TIPS：另一方面，我们必须提醒消费者，如果投保人和被保险人秉着诚实信用的原则，“老老实实”地填写健康告知书上的各类书面询问(请读者注意，投保方只需要对保险公司的书面询问做出回答)，即便本身已经患有一些疾病，或是曾经患过一些疾病，也不一定带来拒绝承保的结果，反而是对投保方将来正常理赔的一个有力保障。
比如，“是否患有或曾患有肝炎”是各家保险公司投保单中都列明的一个常见问题。这个问题本应很清楚，很容易回答。但和前文案例中的张红一样，不少人可能不敢填“是”。为什么？相信很多人都是一种惧怕心理——害怕对自己身体不健康情况的如实告知会引起保险公司的拒保，或者加费等对自己不利的结果。
但这是一个认识上的误区。事实上，按照投保书上的要求如实告知自己目前的身体健康，即便自己曾经或者现在有一些生病、吃药的情况，也不一定会“买不到保险”或加费、拒保。反之，隐瞒一些重要事实，即便让你按普通价格买到了保险，最后也得不到有效的保障。
拒赔理由之二：保险事故与投保险种不对应
案例：刘太太于2008年5月6日为先生投保了一份分红型终身寿险，当年9月初，刘先生因为罹患胰腺炎住院大半个月。此前刘太太投保时，听说隔壁邻居因为胃炎住院，最后得到保险公司三千多块理赔，觉得保险很好。于是，她也马上向保险公司申请了理赔。最后，受到了保险公司的拒赔通知书，上面说：“刘先生投保的险种为终身寿险，保险责任中不含医疗保障。”
分析：种什么花，得什么果。买什么样的保险，承担什么样的责任。
刘太太显然属于保险“文盲”人群。
她不明白，不同保险合同的保障范围是不同的。比如，寿险可以保疾病身故，也可以保意外身故；意外险则只能保障意外身故或意外残疾，最多有附加的意外医疗。若发生的保险事故与所投险种完全“风马牛不相及”，保险公司当然会拒赔。这次，刘先生是因为生病住院，与他的终身寿险(身故保障，并有分红)的保险责任完全不对应，怎么能得到理赔呢？！
当然，有时候，被保险人遭遇的某一件事故，到底是否属于自己投保险种里的保险利益之一，保险公司与消费者会有争议，双方可能会有不同的观点。此时，投保方当然要争取有利于自己的说法。
几年前，泰康人寿上海分公司曾经接到一报案，称一40余岁的女人因吃过辣的炒面呛死了，家属要求意外险理赔金。理赔员到当地调查后，附近居民都说是吃炒面呛死的，也没发现什么疑点，只是反映平时这个女人就经常咳嗽。虽然保险公司怀疑这个女性是不是平时就已经患有哮喘之类的疾病，但因为尸体已经火化了，查不出更深层的原因，最后保险公司按意外险责任赔钱了。
还有一个经典的案例。约四年前，我国台湾桃园地区一名潘姓男子回家发现家里有贼，吓得昏
倒，送医后被宣告不治，家属随后申请100万台币意外险理赔金，遭拒，家属不服再上诉。最后法院认为，由于当时检方已经认定男子死者是惊吓过度造成心跳加速、心律不整，引发心脏衰竭死亡，死因属“意外死亡”，因此可以确认为是被意外吓死，判保险公司败诉。2009年，这个纠纷终审判决，保险公司终于付钱，成了全台湾第一宗意外险被保险者“被吓死而获赔”的案例。
该案件后，我们可以发现，其实这次投保者家属最终能够获得法院支持得到保险理赔金，最最关键的因素还是在于当时检方的侦察结论——“死者系惊吓过度而意外死亡”。如果没有这份权威的检查报告，最终的判定可能完全相反，家属可能就得不到法院支持。
因为，由于死者仅仅是投保了意外险，而意外险只能保障因遭遇“意外事故”而致使被保险人残疾或死亡的情形。所谓“意外事故”，保险合同中的定义比较严格，通常必须满足外来、突发、意外而非疾病这三要素，其中“突发”是指事故的发生与结果之间具有直接的、瞬间的关系。该案例中，死者被检方认定为“意外身故”，家属才有资格最终获得理赔金。
前述中年女性被辣面呛死，也是同理。
TIPS：投保前，要先了解清楚这份保险到底有什么用，都有哪些情况属于保障范围内。
即便是对于同一事故，因为对事故本身，以及对引发事故的直接原因、间接原因等，不同的人会有不同的看法。因此，到底能不能通过曾经投保过的某一个险种(在有效期内)获得理赔，保险公司和投保方都可能会有不同的观念。其实只有一丝的希望，投保方及其家属都可以据理力争有利于己方的观点，以便获得理赔金。
拒赔理由之三：保险除外责任
案例：南京曾经有一个轰动全国的保险案例。丈夫开车到家门口时，不小心撞倒了自己的妻子。妻子受伤住了一个多月的医院，花了几万元钱。妻子住院期间，丈夫想起这辆车上了第三者责任险，就找保险公司索赔。保险公司却将他拒之门外。丈夫非常不解，而保险公司的理由是，撞到自家人，保险公司不赔。
上海也曾发生过类似的案例，帕萨特新车主在办理车牌，倒车的时候把妻子撞死了。
分析：在保险合同中，通常会有一条“以下情况属于责任免除”，或曰“以下情况为除外责任”。如果保险事故被列在保险合同的“责任免除”，或曰“除外责任”条款中，就会被拒赔。由于车险第三者责任险中将被保险人的家庭成员列在免责条款之列，因此妻子被自己撞倒属于“撞了也白撞”。
不仅在车险中，寿险、家庭财产险及以其他责任保险中都有“免责条款”。不同险种在此条表述中会有一定差别。
比如，健康医疗险中通常将罹患艾滋病(AIDS)列为除外责任，将战争、核武器等导致的事故列为除外责任。
家财险中通常把地震列为除外责任。车险中通常把无证、非法证件驾驶，酒后驾驶等情况下发生的事故列入除外责任。
TIPS: 一般来讲，保险合同中都会有免责条款，明确列明不赔付的项目，投保人一定要仔细阅读。避免日后出现争议。
当然，如果发现保险条款中本身写法有问题，也可以提起辩论，先讨论这份保险合同是否合理、
有效。
拒赔理由之四：“观察期”免责
案例：去年3月26日，老王给自己买了一份终身寿险，附加终身重大疾病险。钱打到保险公司账户后，保单也拿到了手上。当时老王去保险公司体检时并无任何疾病症状。然而天有不测风云，5个月后，老王发现自己罹患胃癌，便向保险公司索赔，但保险公司却告知不承担保险责任，因为老王的保单虽然在3月26日已生效，但还有180天的重大疾病观察期，对观察期内罹患重大疾病，保险公司不承担保险责任。
分析：在健康保险中，常常有免责期(或曰观察期、等待期)的规定。指的是保险合同在生效的指定时期内，即使发生保险事故，保险人也不能获得保险赔偿。
这是因为如果患上一些较重大的疾病，身体会有一个渐变过程，并不一定是突发性的。反映到医疗保险上来，就是投保人在买保险时，连他本人都不知道自己存在某种隐患，或者他事实上已经是一名“病人”了，如果刚投保，就因此发生医疗费用，要保险公司为其负责，是不太公平的。还有一种情况是投保人已经知道自己有病，企图通过保险来获得理赔，这种行为称为“恶意投保”，保险公司设定“等待期”也是为了防范“恶意投保”。
不同的产品责任观察期也不相同，如短期医疗险的观察期一般为30天，重大疾病的观察期一般为90天、180天或者1年。但免责期一般只在第一次投保时才设立，第二年开始在同一保险公司续保则不存在免责期了。
TIPS：目前重大疾病险普遍都有免责期的规定。对被保险人来说，在免责期内罹患重病虽然概率很小，但这段时间毕竟是保险“真空期”，从最大限度防范风险的角度出发，在挑选健康险时也应该考虑免责期的长度，尽可能选择免责期相对较短的保险。
另外要注意的是，投保健康险时一定要如实填写某些代理人要求你填写的栏目，你一定碰到过代理人要求你如实填写某些栏目，如投保人、被保人及其亲属的以往病史、家族遗传病史，吸烟、饮酒史，本职工作和兼职工作等。有些人因为曾经患过某种疾病，担心如实填写会遭到保险公司拒保或提高保险费，索性就故意隐瞒。少数保险代理人在业务活动中则为了提高业绩，增加个人收入，也不积极主动向投保人说明未如实告知的法律后果，甚至帮助被保险人隐瞒病史。殊不知这就违背了购买保险的初衷，万一出险，反而得不到保险公司的赔偿，耗去了大量的精力不说，最终还弄得个人财两空。
拒赔理由之五：代签名
案例：4年前，李小明为年近六旬的父亲买了一份人寿保险。签保单时，其父亲正好出门办事了，李小明心想，反正投保人、受益人都是我自己，代签一下又有什么关系？于是便自作主张替父亲签了字，而在场的保险代理人为了尽快完成工作也没有提出任何异议。2009年6月，李小明的父亲病逝。办完丧事，悲痛的李小明向保险公司提出理赔申请，结果保险公司对比签名笔迹后，发现被保险人签名并非其本人所写，因此拒绝理赔。
分析：为保证被保险人的生命安全，我国旧版《保险法》规定，以死亡为给付保险金条件的合同，未经被保险人书面同意并认可保险金额的，合同无效。
这是为了防范保险的道德风险，即防止投保人和受益人为了能获得保险赔偿而故意杀害被保险
人，所以必须让被保险人十分清楚谁给自己投保了寿险，受益人是谁，保险金额又是多少，在被保险人认可的前提下，保险才能生效。一旦保险合同中没有被保险人亲笔签名，或经查实被保险人签名为他人代签(父母作为其未成年子女的监护人代签除外)或伪造时，保险公司就可以名正言顺的以此理由认定保单无效，做出拒赔或退保的处理。
当然，新保险法对于被保险人是否要在保单上书面签名，已经有了新的表述，具体为第三十四条“以死亡为给付保险金条件的合同，未经被保险人同意并认可保险金额的，合同无效” 。而以前老法是需要被保险人“书面同意”。
比如，给老人买保险，老人是同意的，是老人的真实意思表达，那么子女代签名也是有效的。TIPS： 许多消费者在投保时往往只注意自己的签名，却忽视了被保险人的签名。觉得钱是我出的，将来赔款也是赔给我，和被保险人关系不大，所以“代签名”也没什么大问题。而部分不负责任的保险代理人对此也会真一眼闭一眼，殊不知这会导致自己将来陷入索赔无门的窘境。
不论是在旧保险法的约束下，还是在新法的“稍许宽容”下，为了保护自己的利益，为了理赔的顺利，无论是亲人之间互相投保，还是公司老板给员工买保险，还是“驴友”们集体购保险，我们建议大家每个人最好都能亲笔签名，不要让人“代劳”。
如果以前购买的保险有“代签名”的问题，投保人最好马上与保险公司联系，进行被保险人补签名或签名变更的手续，以避免在遭到亲人亡故打击后，再遭拒赔的双重打击。
拒赔理由之六：非近因
案例：七旬老人张英平时身体不错，但她的子女还是出于孝心给她投保了某保险公司的意外伤害身故险，附加意外伤害医疗险和意外伤害住院津贴险。保险费每年8000元，其中意外伤害身故保险金额为6万元。
2008年8月，张英在下楼时意外跌伤，经医院诊断为右股骨胫骨折，卧床治疗后引发深度肺部感染，虽经医院尽力抢救，还是在半年后不幸去世。她的子女便拿出给母亲投保的意外伤害险合同要求保险公司给予理赔，却遭到保险公司拒绝。理由是张英死于肺部感染，肺部感染并非意外事故，其死亡条件与保险合同约定不符。
然而张英子女却从医生处得知，肺部感染和骨折后长期卧床不起有因果关系，跌跤——骨折——卧床不起——肺部感染——死亡之间有非常紧密的联系。因此便向法院提起诉讼，要求保险公司赔偿6万元身故金。
分析：本案中导致保险事故发生的原因有两个，即意外骨折和肺部感染。确认保险责任承担与否的关键是保险损因是否属于保险承保的原因，所以本案的关键在于确认该案的损因是意外骨折还是肺部感染，保险法中的近因原则是成为解决本案的基础。
根据《保险法》原理，所谓近因是指对造成保险标的损失起决定作用的，有支配力的、最有效的或是直接促成后果的原因。如果造成事故的数个原因连续发生，前因与后果间有因果联系，且未中断，即保险事故的发生是由若干有因果联系的原因所致，则数个原因都是在第一个原因的引发下不可避免的发生的；若各原因虽有先后之分，但是不存在任何时间上或者空间上的因果关系，则因果关系断裂。
本案中，张英最初由于摔跤导致骨折而后卧床治疗，在生病护理期间导致了肺部感染，从而由
《11家保险公司拒赔案》出自：品牌对比网
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