心力衰竭急性患者利尿剂临床分析 本文关键词：利尿剂，心力衰竭，临床，患者，分析
心力衰竭急性患者利尿剂临床分析 本文简介：关键词:心力衰竭;利尿药;肾小管,远端;低蛋白血症利尿剂自应用以来一直是改善慢性心力衰竭(chronicheartfailure,CHF)患者症状的基石,亦是惟一能控制水钠潴留的药物,其中襻利尿剂为首选,通过高效能的作用使多数患者水钠潴留得以在短时间内改善[1]。虽然可以根据患者体征、尿量、水电解质
心力衰竭急性患者利尿剂临床分析 本文内容：
关键词:心力衰竭;利尿药;肾小管,远端;低蛋白血症利尿剂
自应用以来一直是改善慢性心力衰竭(chronicheartfailure,CHF)患者症状的基石,亦是惟一能控制水钠潴留的药物,其中襻利尿剂为首选,通过高效能的作用使多数患者水钠潴留得以在短时间内改善[1]。虽然可以根据患者体征、尿量、水电解质、临床疗效等灵活调整利尿剂的给药方案,但在利尿剂抵抗的CHF患者中如何更好地使用利尿剂仍面临着严峻挑战。由于发生利尿剂抵抗的机制多种多样,容易被临床医师所忽视[2]。因此,需结合患者具体情况选出最佳的治疗方案。
1临床资料
患者1,男性,76岁,体质量79kg,因“反复劳累、气促7余年,手和足水肿4年,加重3d”于2018年3月20日入院,近3年规律服用呋塞米20mg,1次/d,地高辛0.125mg,1次/d,阿司匹林肠溶片0.1g,1次/d,比索洛尔1.25mg,1次/d,瑞舒伐他汀钙10mg,1次/晚。近1年每月痛风发作1~2次,长期使用非布司他40mg,1次/d,碳酸氢钠1.0g,3次/d,急性发作时,口服秋水仙碱0.5mg,6次/d,美洛昔康15mg,1次/d,泼尼松10mg,3次/d,连续口服3d。既往史:高血压10余年,血压最高182/108mmHg(1mmHg=0.133kPa);心脏瓣膜病10年;痛风性关节炎5年余。急诊实验室检查:血清白蛋白25.3g/L,N末端B型钠尿肽前体(NT-proBNP)7.8ng/L,尿pH5.8,钾3.5mmol/L,钠118mmol/L,血常规、心肌损伤标志物、凝血功能、水电解质等检查未见明显异常。体检:心率78次/min,血压98/76mmHg,双肺可闻及湿啰音,心浊音界扩大,手足轻度水肿。心脏彩色超声提示:重度主动脉瓣关闭不全,中度二尖瓣关闭不全,心包少量积液,心脏增大,LVEF29%,双侧胸腔少量积液。入院诊断:心脏瓣膜病,主动脉瓣关闭不全(重度),二尖瓣关闭不全(中度),慢性心功能不全,心功能(NYHA)Ⅳ级;低蛋白血症;痛风;高血压3级。
立即静脉推注托拉塞米40mg,口服呋塞米20mg,2次/d,螺内酯20mg,2次/d,氯化钾缓释片0.5g,1次/d,地高辛、阿司匹林肠溶片、阿托伐他汀钙、非布司他、碳酸氢钠同院外治疗。入量约1400ml/d,第2~3天给予托拉塞米注射液100mg静脉滴注,1次/d,尿量由第1天的1700ml逐渐下降至第3天的1300ml,且心力衰竭症状无明显改善。第4天实验室检查血清白蛋白21.4g/L,第5天给予补充人血白蛋白10g静脉滴注(应用2d)的基础上沿用托拉塞米注射液100mg,1次/d,同时停用阿司匹林肠溶片,加用氯吡格雷75mg,1次/d,严格控制患者摄入钠量;随着治疗时间的延长,尿量排泄逐渐增加,第8天,尿量增至3012ml/24h。患者2,女性,66岁,5年前出现劳累、气短,活动后加重,伴双下肢水肿,当地医院心脏彩色超声提示心脏扩大,诊断为扩张型心肌病,心功能Ⅱ级,出院后使用依那普利5mg,1次/d,卡维地洛3.125mg,2次/d,地高辛0.125mg,1次/d,托拉塞米10mg,1次/d,螺内酯20mg,1次/d等治疗。近期患者诉双下肢水肿加重,伴有气短、夜间不能平卧及明显腹胀不适,自行将托拉塞米剂量增加至80mg/d。体检:脉搏105次/min,血压114/86mmHg,体质量73kg,腹围95.1cm,颈静脉怒张充盈,双肺下叶可闻中少量湿啰音,双下肢中重度凹陷性水肿。实验室检查:NT-proBNP3.6ng/L,钾3.9mmol/L,钠120mmol/L,血清白蛋白32.7g/L,血常规、凝血功能等未见明显异常。超声心动图提示:全心增大二尖瓣、三尖瓣中度反流,中度肺动脉高压,LVEF30%,扩张型心肌病;腹部彩色超声显示:大量腹腔积液;胸部CT显示:双侧胸腔及叶间裂中到大量积液,右侧明显。入院诊断为扩张型心肌病,全心扩大、CHF、心功能Ⅳ级,遂静脉推注托拉塞米20mg,4次/d,口服依那普利、卡维地洛、地高辛、螺内酯同院外治疗。入院第1天静脉推注托拉塞米总量80mg,24h尿量550ml。
第2天开始给予依那普利10mg,1次/d,螺内酯20mg,2次/d,托伐普坦7.5mg(基础血压较低),托拉塞米50mg缓慢泵入,尿量3170ml。第3天开始维持静脉推注托拉塞米,30mg/d,其他治疗方案不变,总尿量增加至2140ml。第4天患者气短、腹胀、双下肢水肿明显好转。第9天患者体质量为67.5kg,腹围92cm,水肿明显消退,夜间未诉阵发性呼吸困难。患者3,男性,84岁,体质量46kg,因“反复胸闷、胸痛9个多月,间断双下肢水肿、夜间呼吸困难3个多月,加重1d”于2018年9月20日入院。9个多月前,患者因右冠状动脉狭窄置入药物洗脱支架,院外规律服用阿司匹林肠溶片100100mg,1次/d,氯吡格雷75mg,1次/d,厄贝沙坦75mg,1次/d,阿托伐他汀钙20mg,1次/晚;3个多月前,患者活动后出现气短,伴间断双下肢水肿、夜间呼吸困难,给予地高辛0.125mg,1次/d,呋塞米20mg,1次/d,螺内酯20mg,1次/d,病情控制尚可;1d前,患者活动后气短,伴双下肢水肿加重,伴心悸、咳少量白色黏痰、夜间呼吸困难。体检:血压90/66mmHg,双肺呼吸音粗,左下肺可闻及湿啰音,双下肢水肿。辅助检查:心脏彩色超声显示心脏增大,三尖瓣中、重度反流,中度肺动脉高压,心包少量积液,LVEF20%;胸部CT显示:双侧胸腔、腹腔少量积液;钠135.2mmol/L,钾4.9mmol/L,肌酐140.9μmol/L,肾小球滤过率61.1ml/min,NT-proBNP4.1ng/L;心电图、甲状腺功能、肝肾功、凝血功能等未见明显异常。入院诊断:冠状动脉粥样硬化性心脏病,缺血性心肌病,冠状动脉支架置入术后,慢性心功能不全(心功能Ⅳ级)。入院给予患者阿司匹林肠溶片100mg,1次/d、氯吡格雷75mg,1次/d、阿托伐他汀钙20mg,1次/晚,呋塞米20mg,2次/d,螺内酯20mg,2次/d等对症治疗。
第2天患者临床症状无缓解,尿量1000ml左右,床旁彩色超声显示双侧胸腔中等量积液,给予托拉塞米注射液60mg静脉滴注,1次/d,患者气短、胸闷较前缓解,尿量1650ml;体检:血压87/69mmHg,余同前。第4天,患者仍诉胸闷、气短,尿量1200ml,加用口服托伐普坦15mg,1次/d,托拉塞米80mg持续泵入。第6天,患者诉气短较前加重,胸闷较前无明显缓解,尿量450ml,给予持续静脉泵入多巴胺5μg/(kg·min),根据临床效果调整泵速。第7天后,患者病情稳定,诉胸闷、气短逐渐缓解,第9天尿量从1500ml增加至2900ml,血压维持在100/63mmHg左右,双肺呼吸音清晰,未闻及湿啰音,双下肢无水肿,床旁彩色超声显示双侧胸腔少量积液。
2讨论
CHF患者在临床实践中给予足量的利尿剂(静脉应用呋塞米日剂量≥80mg或等同剂量其他利尿剂)治疗下,其体质量每天不能下降0.5~1.0kg,依然存在淤血状态,尿量进一步减少,不能很好改善体内水钠潴留,此时应诊断为利尿剂抵抗[3]。发生利尿剂抵抗不仅会导致患者的临床利尿作用削弱,加剧水钠潴留,从而出现顽固性水肿,增加治疗难度,甚至会使患者临床情况急剧下降,再入院率增加,预后较差。
上述3例患者均使用了充足的托拉塞米(日剂量≥80mg),尿量持续下降,心力衰竭情况仍未改善,临床评估为利尿剂抵抗。多种复杂的因素参与到CHF患者发生利尿剂抵抗的过程中,可能包括:
(1)减少利尿剂向肾小管的分泌:胃肠道淤血导致利尿剂生物利用度降低,肾脏慢血流导致管腔血流量减少,伴有尿蛋白的患者,利尿剂倾向于与尿白蛋白结合,从而减少具有活性未结合的药物量[4]。
(2)药物相互作用:如非甾体类抗炎药,通过减少前列腺素的生成,影响肾灌注而降低肾小管中利尿剂的剂量[5]。
(3)远端肾小管结构和功能的变化增加对钠的重吸收:随着利尿剂的长期使用,导致通过远端小管的钠运输增加,使远端小管结构和功能的变化,对钠重吸收水平也会升高[6]。
(4)襻利尿剂作用后的钠重吸收增加、肾素-血管紧张素-醛固酮系统和交感神经系统的激活,其结果会导致肾小管对钠的重吸收增加[7]。本研究结合患者的用药史、基础疾病、实验室检查等方面综合分析,得出患者发生利尿剂抵抗的原因各有不同。
患者1,经大剂量利尿剂治疗后血钠进行性下降的主要原因:(1)低蛋白血症:其造成体液自血管转入组织间隙形成水肿,肾间质也会出现水肿进而压迫肾小管,同时襻利尿剂需结合白蛋白驻留在血管内发挥生物学效应,对于并发低蛋白血症的CHF患者即便是充分给予了利尿剂,其效果也会有一定程度下降。
(2)非甾体类抗炎药:患者因为慢性疼痛,心血管疾病需服用美洛昔康、阿司匹林。
(3)未严格控制钠盐量。患者2,主要存在利尿剂疗程偏长、激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统和交感神经系统、低钠血症几方面因素。患者3,因长期使用非甾体类抗炎药、利尿剂导致容量降低,肾血流减少,进而导致运送利尿剂的能力受损,肾脏也会通过自适应上皮肥大和功能亢进,增强其对远端肾单位的溶质重吸收增强。
利尿剂抵抗在药物治疗、临床情况处理主要包括:(1)保证机体钠的出入平衡,补充蛋白:如低钠时补充高渗盐水,才能保证随着利尿剂剂量的增加,效果也增强,同时襻利尿剂在体内需与蛋白结合才能发挥生物学作用[8]。
(2)提高肾灌注:针对低血压伴肾灌注不足的患者,可使用扩张肾血管、增加心排血量的药物[9]。
(3)减少神经激素补偿:使用血管紧张素转换酶抑制剂,或血管紧张素受体阻滞剂,或双重血管紧张素受体/脑啡肽酶抑制剂,联合使用β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂[10]。(4)使用能够替代非甾体类抗炎药及激素类药物:如氯吡格雷替代阿司匹林抑制血小板聚集,可不影响前列腺素生成,对肾脏血流、利尿剂产生连锁作用。
(5)利尿剂的协同应用:襻利尿剂与作用于不同靶点利尿剂的联合应用不仅能增强最终的利尿效果,同时可以抑制远曲小管上皮细胞增生肥大,拮抗药物的副作用[11]。
近年以来,对于有利尿剂抵抗、低钠血症的患者,国内外多个指南推荐首选襻利尿剂联合血管加压素V2受体拮抗剂,而托伐普坦作为新型V2受体拮抗剂,能够在不增加钠、钾排泄的情况下抑制肾脏集合管对水的重吸收,对顽固性水肿或者低钠血症者疗效更显著[12]。本研究基于利尿剂抵抗机制不同,对患者实施干预措施:纠正可能影响疗效的临床因素、改变利尿剂给药方案、直接改善肾血流量,因此,需要制定个体化处理方案。患者1,存在多种加重心力衰竭的风险因素,需要积极纠正临床因素,控制低蛋白血症、限制高盐饮食(<2g/d)、停用阿司匹林,改为氯吡格雷;经治疗7d后血钠为138mmol/L,24h尿量3000~3500ml,体质量每日下降超过1.0kg,水肿明显消退,监测血压波动在100~124/72~80mmHg,血钾波动在3.7~4.3mmol/L。
患者2,为高容量状态导致了低钠血症,纠正临床因素:增大螺内酯、依那普利剂量,螺内酯竞争性拮抗醛固酮,促进钠和氯排出而产生利尿作用,同时改变利尿剂给药方案:首选襻利尿剂联合托伐普坦治疗,可提高托伐普坦的药效作用,从而更好地达到抑制远端肾小管、集合管对水重吸收,当天尿量显著增加。第4天气短、水肿症状显著改善,最终体质量下降、腹围减小,监测血压在94~106/72~88mmHg,血钾在4.2~4.7mmol/L,血钠在136~143mmol/L。患者3,由于支架置入术后需长期服用阿司匹林,血压不稳无法增加厄贝沙坦及螺内酯剂量,逐渐增加襻利尿剂至大剂量,同时联合托伐普坦加强利尿;但患者不存在低钠血症,联合使用利尿效果不佳,无法改善肾灌注,心力衰竭症状缓解不明显,血压持续恶化(80/60mmHg左右);及时加用3~5μg/(kg·min)多巴胺静脉泵入,其为心力衰竭指南推荐的首选扩张肾血管药物,不仅能直接增加肾脏灌注,同时能够通过激动β1受体对心肌产生正性肌力作用,使心排血量增加[1]。从而提高利尿剂在肾脏水平,有效增强利尿剂的生物效应,随后患者尿量逐渐增多,胸闷、气短等症状缓解,血压稳定。
综上所述,心力衰竭患者的临床特征和疾病严重程度、基线容量负荷状态、合并用药等个体差异较大,这些因素都影响利尿剂反应性。良好的干预措施改善利尿剂抵抗,在治疗期间连续监测液体出入量、体质量、电解质、超声检查、临床症状及体征的变化等方面进行综合评估,能够帮助临床制定恰当的改善水钠潴留的药物治疗方案,节约了医疗成本,促进患者恢复和提高生活质量。
作者:敬怀志,牟英,余江平 单位:绵阳市中心医院临床药学室
心力衰竭急性患者利尿剂临床分析 来源：网络整理
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