儿科误诊为化脓性髋关节炎病例4则 本文关键词：误诊，关节炎，病例，儿科，化脓性
儿科误诊为化脓性髋关节炎病例4则 本文简介：摘要： 目的探讨儿童化脓性髋关节炎的误诊原因及防范措施。方法回顾性分析我院2015年1月—2018年1月收治的误诊为其他疾病的儿童化脓性髋关节炎4例的临床资料。结果本组均因患侧下肢不愿负重或跛行来我院就诊,其中伴有发热、髋关节周围压痛各3例;4例患侧髋关节伸直活动受限,下肢末梢循环及感觉
儿科误诊为化脓性髋关节炎病例4则 本文内容：
摘 要： 目的 探讨儿童化脓性髋关节炎的误诊原因及防范措施。方法 回顾性分析我院2015年1月—2018年1月收治的误诊为其他疾病的儿童化脓性髋关节炎4例的临床资料。结果 本组均因患侧下肢不愿负重或跛行来我院就诊, 其中伴有发热、髋关节周围压痛各3例; 4例患侧髋关节伸直活动受限, 下肢末梢循环及感觉均无明显异常; 2例“滚木试验”阳性。本组误诊时间2～7 d, 平均4. 3 d, 其中3例误诊为髋关节一过性滑膜炎, 1例误诊为髋关节扭伤, 均予相应处理症状未见好转。为进一步诊治, 3例行髋关节MRI, 1例复查X线及行髋关节穿刺, 均确诊为化脓性髋关节炎。1例予以保守治疗后症状好转; 3例行髋关节切开引流术, 术后予抗感染治疗后好转出院。随访12个月, 3例关节功能恢复良好, 1例出现患侧髋关节病理性脱位, 行手术治疗后好转。结论 儿童化脓性髋关节炎早期缺乏特异性表现, 提示临床医生加强相关知识的学习、及时行髋关节MRI等检查是减少或避免误诊误治的关键。
关键词： 骨关节炎, 髋; 化脓; 误诊; 滑膜炎; 儿童;
Abstract： Objective To investigate causes of misdiagnosis of septic arthritis of the hip in children and to provide preventive measures. Methods Clinical data of four patients with septic arthritis of the hip misdiagnosed as other diseases who were admitted to our hospital between January 2015 to January 2018 were analyzed retrospectively.Results In this group, all patients presented to our department for inability to bear weight on the affected limb or limp, of whom 3 patients got fever and 3 had tenderness around the hip joint. In 4 cases, hip-joint extension was limited, and peripheral circulation and sensation of the lower limbs were normal. Rollingwood Test results were positive.The duration of misdiagnosis was 2-7 d, with a mean duration of 4. 3 d. Three patients were misdiagnosed as transient synovitis of the hip, and one patient was misdiagnosed as hip sprain. No improvement was observed after symptomatic treatment. For further diagnosis and treatment, MRI scanning of the hip confirmed septic arthritis in three patients, and X-ray examination and aspiration of the hip joint confirmed septic arthritis in one patient. One patient underwent conservative treatment and the symptoms were improved. Three patients underwent hip incision and drainage, and then were discharged after anti-infective treatment. After one-year follow-up, three patients got favorable prognosis, and one patient got a pathological dislocation of the hip, but recovered after a surgical intervention. Conclusion Due to lack of specific manifestations in early stage of septic arthritis of the hip in children, clinicians should develop relevant knowledge and perform timely MRI scan of the hip joint, which are the key to reducing or avoiding misdiagnosis and mistreatment.
Keyword： Osteoarthritis, hip; Suppuration; Misdiagnosis; Synovitis; Child;
髋关节疼痛或跛行是儿童骨科门诊较为常见的症状，而化脓性髋关节炎则是引起上述症状的重要原因之一，发病率为 (5～12) /10 000[1]，约占儿童骨关节感染性疾病的21%[2]。化脓性髋关节炎常见于年龄较小的儿童，此年龄段患儿多叙述不清，加之早期症状不典型，难以与髋关节一过性滑膜炎相鉴别[3,4]，易误漏诊，造成患儿住院时间延长、需多次手术治疗，甚至引发髋关节病理性脱位、股骨头坏死等严重并发症[5]。我院骨科2015年1月—2018年1月收治儿童化脓性髋关节炎41例，其中4例误诊，误诊率为9.8%，现回顾性分析相关资料。
1、 临床资料
1.1、 一般资料
本组男3例，女1例;年龄0.3～8.5岁，平均3.3岁;病程1～5 d，平均2.6 d;4例均无髋关节外伤史或手术史，亦未合并其他疾病。
1.2、 临床表现
本组均因患侧下肢不愿负重或跛行来我院就诊，其中左侧1例，右侧3例;4例患侧髋关节伸直活动受限，但下肢末梢循环及感觉均无明显异常;伴有髋关节周围压痛、发热 (体温>38.5℃) 各3例;2例“滚木试验”阳性。入院后4例均行双侧髋关节X线检查，均未见骨折或关节脱位，其中3例行髋关节B超提示髋关节滑膜炎征象;3例行血常规及C-反应蛋白 (C-reactive protein, CRP) 检查，白细胞计数分别为14.0×109/L、10.2×109/L、8.6×109/L, CRP水平分别为5.0 mg/L、16.8 mg/L、8.4 mg/L。
1.3、 误诊情况
本组误诊时间2～7 d，平均4.3 d，其中3例误诊为髋关节一过性滑膜炎，1例误诊为髋关节扭伤。1例误诊为髋关节一过性滑膜炎患者予以患肢皮肤牵引，症状未见缓解;2例误诊为髋关节一过性滑膜炎及1例误诊为髋关节扭伤患者均予以休息并行保守治疗，症状无好转。
1.4 、确诊及治疗
3例行髋关节MRI，结果提示患侧髋关节内积脓可能，故确诊为化脓性髋关节炎;1例复查X线，提示患侧髋关节病理性脱位，后行髋关节穿刺吸出脓液，确诊为化脓性髋关节炎。1例予以保守治疗后症状好转;3例行髋关节切开引流术，术后予抗感染治疗后好转出院。随访12个月，3例关节功能恢复良好，1例出现患侧髋关节病理性脱位，行手术治疗后好转。
2、 典型病例
女，11个月。因左下肢不愿负重伴发热3 d就诊。3 d前无明显诱因出现左下肢不愿负重伴发热，体温最高达38.8℃，就诊我院行双侧髋关节X线检查未见骨折或关节脱位征象 (图1) , B超检查提示患侧髋关节滑膜炎征象，查血白细胞计数8.6×109/L, CRP 8.4 mg/L，诊断为左侧髋关节一过性滑膜炎，建议患儿休息，3 d后症状不缓解再次就诊我院，行双侧髋关节X线检查提示左侧髋关节半脱位 (图2) ，为进一步诊治收入院。查体:患侧髋关节呈屈曲、外展、外旋体位，局部皮温增高，压痛明显，被动伸直、内旋时局部疼痛。遂行患侧髋关节穿刺，抽吸出黄绿色脓液，行脓液培养示金黄色葡萄球菌生长，确诊为左侧化脓性髋关节炎，急诊行左侧髋关节切开引流术，术后积极抗感染治疗，并予以患侧髋关节外展石膏固定6周。随访12个月，患侧髋关节功能恢复良好，X线检查未见脱位征象。
图1 化脓性髋关节炎患儿初诊时双侧髋关节X线检查示:双侧髋关节未见明显骨折或脱位征象
图2 化脓性髋关节炎患儿予保守治疗3 d后复查双侧髋关节X线检查示:左侧髋关节半脱位
3、 讨论
3.1、 临床特点
化脓性髋关节炎多见于儿童，由于儿童髋关节周围血运特点，使髋关节易发生血源性感染[6]。儿童化脓性髋关节炎多以髋关节疼痛或跛行为早期临床表现，病程持续数小时或数天，可伴或不伴有发热，查体可见患侧髋关节呈屈曲、外展、外旋体位，被动伸直、内旋时多诱发局部疼痛[7]，实验室检查可见白细胞计数增加、CRP水平升高、血红细胞沉降率加快等表现，B超检查提示患侧股骨颈与滑膜间隙较正常侧明显增宽，而MRI检查较B超更为敏感，更易发现早期病变[8]。此外，髋关节穿刺[9]或关节镜检查[10]有助于早期明确诊断。
3.2、 诊断标准
为提高儿童化脓性髋关节炎诊断的准确性，Kocher等[11]提出了下列诊断标准: (1) 患肢拒绝负重或跛行; (2) 发热且最高体温>38.5℃; (3) 白细胞计数>12×109/L; (4) 血红细胞沉降率>40 mm/h; (5) CRP>2.0 mg/L。国外学者发现，若患儿同时满足上述5条诊断标准，则诊断化脓性髋关节炎的准确率接近99%[12]。
3.3、 鉴别诊断
本文3例误诊为髋关节一过性滑膜炎，故临床应注意鉴别诊断。髋关节一过性滑膜炎多以患侧髋关节疼痛、跛行为主要临床表现，发病前可有上呼吸道感染史或外伤史[3]，B超检查提示股骨颈前间隙增宽，MRI检查可见髋关节周围骨质有无受累[13,14]，实验室检查提示血白细胞计数及CRP水平多正常或轻度增高[15]，可与之鉴别。有学者提出，儿童化脓性髋关节炎需与莱姆病相鉴别[16,17]，但莱姆病多见于欧美国家，表现为关节疼痛、发热，常累及多个关节，必要时可行相关病原学检查。
3.4、 误诊原因分析
分析本组误诊原因如下: (1) 儿童化脓性髋关节炎的早期临床表现及辅助检查结果缺乏特异性，易与髋关节一过性滑膜炎相混淆，加之接诊医生缺乏一定的警惕性，对儿童跛行的发病原因认识不足，亦未掌握相关疾病的鉴别诊断要点，导致误诊。 (2) 未综合分析临床症状、体征与检查结果，亦未及时行进一步检查，导致误诊。本组4例初诊时髋关节X线检查均无阳性表现，但伴有髋关节疼痛或发热，接诊医生未及时行MRI检查，导致误诊。 (3) 忽视患儿主诉不清的特点[18]，未能仔细查体，导致误诊。本组2例为1岁以下患儿，其不能表述且家属叙述不清，同时接诊医生忽视患肢活动度、体位及活动是否诱发哭闹等情况，导致误诊。
3.5、 防范措施
提示临床为降低儿童化脓性髋关节炎的误诊率，应注意以下几点: (1) 提高骨科及儿科医生对儿童化脓性髋关节炎的警惕性和认识度，增加知识储备，提升自身诊治水平，加强相关疾病的学习和了解，遇及髋关节疼痛、跛行及不愿负重的患儿时，应考虑化脓性髋关节炎的可能; (2) 全面综合分析临床症状、影像学检查结果及既往史等资料，拓宽诊断思维，不局限于髋关节一过性滑膜炎等儿童常见病，对于少见疾病也应纳入考虑和诊断范围; (3) 注意儿童自身表达及情绪，重视体格检查，尽早完善影像学检查，争取早期诊治，避免相关并发症的发生。
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