篇一：产前筛查申请单

玉林市第一人民医院

唐氏综合症/神经管缺陷产前筛查申请单

（要求在怀孕14-19周+5天筛查，单胎。多胎不适用）

姓名：年龄： 出生日期：年月 日科室： 床号：门诊号/住院号： 联系电话： 地址： 孕周： 周天体重： kg 既往史：胰岛素依赖性糖尿病□/唐氏综合症□/神经管缺陷□

筛查项目：唐氏综合症+神经管缺陷□

送检医生： 送检日期： 年月 日※ 为必填项目

此表在抽血时交到抽血处，由抽血处连标本松检验科

玉林市第一人民医院

唐氏综合症/神经管缺陷产前筛查申请单

（要求在怀孕14-19周+5天筛查，单胎。多胎不适用）

姓名：年龄： 出生日期：年月 日 科室： 床号：门诊号/住院号： 联系电话： 地址： 孕周： 周天体重： kg 既往史：胰岛素依赖性糖尿病□/唐氏综合症□/神经管缺陷□

筛查项目：唐氏综合症+神经管缺陷□

送检医生： 送检日期： 年月 日

※ 为必填项目

此表在抽血时交到抽血处，由抽血处连标本松检验科

篇二：产前筛查申请单

妇幼保健院妇幼保健院产前筛查申请单 产前筛查申请单 姓 名：____________姓 名：____________ 年 龄: ____________年 龄: ____________

地 址: _____________________地 址_____________________

电话号码: _____________________电话号码_____________________

孕 周: ____________孕 周: ____________ : : 筛查项目: _____________________

_____________________

日 期: _____________________

_____________________

医师签名: ____________

筛查项目: 日 期: 医师签名: ____________

篇三：唐氏筛查申请单

谷城县人民医院产前筛查申请单

姓名：出生日期：年 月 日 体重：kg 孕周： 周 天

联系电话： 末次月经：年 月 日 月经是否规则： 是否 B超检查： 是否 怀的是否双胎： 是否 曾生过先天愚型胎儿： 是否 吸烟： 是否 曾生过先天神经管缺陷儿：是否 INS依赖性糖尿病： 是否

申请医生：

抽血日期：年 月 日 申请日期：年 月 日 以上内容涉及筛查结果，请产检医生必须每项准确填写

______________________________________________________________________________________

产前筛查知情同意书

产前筛查是针对所有怀孕在14—20周又6天（98—146）之间的孕妇所怀胎儿进行21三体（唐氏综合征）和18三体（爱德华氏综合征）及开放性神经管缺陷（ONTD）的排查。18三体95%的患儿在出生前流产和出生后一年内死亡；开放性神经管缺陷一般在出生前后很快死亡，有些虽可以外科手术治疗但容易出现智力低下；21三体综合征出生后表现为严重智力低下，部分还伴有畸形，且出生后无有效治疗手段。

该检查只需抽取孕妇2ml静脉血即可，不会对胎儿和孕妇造成任何身体上的损害。

如果筛查结果为高风险（唐氏综合征风险率>1/380，爱德华氏综合征>1/350，开放性神经管缺陷>2.0）者需在医生的指导下做进一步的确认：如胎儿染色体核型分析等；若筛查结果为低风险（唐氏综合征风险率<1/380，爱德华氏综合征<1/350，开放性神经管缺陷<2.0）者一般不建议做进一步检查。

另告知孕妇该检查的筛查检出率约为75%，也就是说有小部分的21三体和18三体及开放性神经管缺陷患儿不能被筛查出来。

本人完全理解以上所述，了解并清楚产前筛查的意义所在，本人同意进行产前检查。

此签字具有协议效果！

孕妇签字：（必须签字）

• 上一篇：最新婚嫁假期

• 下一篇：银行党建工作亮点