名中医徐雯诊治小儿咳嗽的方法总结 本文关键词：诊治，小儿，咳嗽，中医，方法
名中医徐雯诊治小儿咳嗽的方法总结 本文简介：摘要： 总结徐雯教授诊治小儿咳嗽的经验。徐雯教授认为小儿舌象的演变对辨治小儿疾病具有重要意义,故辨治小儿咳嗽应重视舌诊；遣方用药强调顾护和强壮脾胃,擅长以寒温并用之法辨治小儿咳嗽。分型分期辨治提出疾病初期当轻清宣透,用药寒温并用；久咳治脾以培土生金；痰热咳嗽,热重于痰,治以泻白散加减；湿热咳嗽,湿热
名中医徐雯诊治小儿咳嗽的方法总结 本文内容：
摘 要： 总结徐雯教授诊治小儿咳嗽的经验。徐雯教授认为小儿舌象的演变对辨治小儿疾病具有重要意义,故辨治小儿咳嗽应重视舌诊；遣方用药强调顾护和强壮脾胃,擅长以寒温并用之法辨治小儿咳嗽。分型分期辨治提出疾病初期当轻清宣透,用药寒温并用；久咳治脾以培土生金；痰热咳嗽,热重于痰,治以泻白散加减；湿热咳嗽,湿热并重,治以千金苇茎汤加减；风痰咳嗽,治以止嗽散加减。
关键词： 小儿咳嗽; 舌诊; 轻清宣透; 培土生金; 泻白散; 千金苇茎汤; 止嗽散; 徐雯;
Abstract： The experience of Professor XU Wen in treating children cough was summarized. Professor XU Wen believes that the changes in the manifestations of tongues have great significance for the syndrome differentiation and treatment of diseases in children,and the inspection of tongues is important for the syndrome differentiation and treatment of cough in children. Professor XU Wen pays more attention for protecting and strengthening spleen and stomach during the medication for children cough,and is good at the simultaneous application of cold and heat herbs. Professor XU Wen proposed that for the syndrome differentiation and staging differentiation of children cough,therapy for dispersing and expelling exterior pathogens with light herbs as well as simultaneous application of cold and heat herbs should be used for the early stage cough,regulating spleen for chronic cough to achieve supplementing spleen to strengthen lung, prescription of modified Xiebai Powder for phlegm-heat cough with predominant heat,prescription of modified Qianjin Weijing Decoction for damp-heat cough with the predominance of both damp and heat,and prescription of modified Zhisou Powder for wind-phlegm cough.
Keyword： cough in children; inspection of tongues; dispersing and expelling exterior pathogens with light herbs; supplementing spleen to strengthen lung; Xiebai Powder; Qianjin Weijing Decoction; Zhisou Powder; XU Wen;
小儿咳嗽是儿科临床的多发病、难治病，以咳嗽、咯痰为主要表现。临床上通常予常规抗感染、化痰、止咳等西医治疗，但治疗后患儿的咳嗽仍多有反复，迁延难愈。频繁、剧烈的咳嗽不仅会影响患儿的休息、睡眠和学习，还会妨碍患儿的呼吸系统发育。中医药具有审证求因、审因论治、标本兼顾等辨证施治的优势，临床疗效确切。徐雯教授为广东省名中医，擅长运用中医药治疗儿科多发病及疑难病，尤其对小儿咳嗽的中医诊疗有自己系统、独到的见解。笔者有幸跟师学习，现将徐雯教授治疗小儿咳嗽的经验整理如下。
1、 小儿疾病之诊断尤重舌诊
“小儿方术，号曰哑科，口不能言，脉无所见”。小儿智识未开，不懂诉说疾苦，且就诊时常哭闹不安，脉息难平，四诊资料难以齐全，正如《临证验舌法》云：“幼稚之病，往往闻之无息，问之无声，而惟舌可验”。鉴于此，徐雯教授诊治小儿之病，尤重舌诊。
《医门棒喝》云：“观舌质，可验其病之阴阳虚实，审苔垢，即知邪之寒热深浅”。舌质为脏腑气血所荣，舌苔由胃气化生，小儿舌黏膜层薄，舌象变化明显而迅速，能如实反映机体之气血盛衰，病邪之寒热虚实，故在小儿疾病的临床辨证中应重视观察小儿的舌象[1,2]。
小儿正常舌象为淡红舌，薄白苔，为机体脏腑、气血调和之表现，此舌苔也可见于病邪表浅、正气尚盛之外感初期。但舌象又有寒热之分，其中舌淡红、苔薄白者为外感风寒；舌边尖红、苔薄白者为外感风热表证初起，津液未损，苔薄白而干者，为外感风热伤津。淡白舌为“虚寒舌之本色”，多见风痰恋肺之风痰咳嗽者。红舌者，提示病邪在里，为里热实证，其中舌红可见散在点刺者为里热炽盛。小儿实证咳嗽多因肺脏素有伏火，郁久而化热者，或外感之邪、入里化热者，为肺热实证。
徐雯教授指出，肺为储痰之器，湿可化热，热可炼津为痰，痰、热、湿3种病理因素在小儿咳嗽之发病中互相影响。舌红苔薄者，提示本病位轻浅，热在气分，以肺热为主；舌红苔厚者，提示病位较深，中焦痰湿内生，与热相蒸。舌红者也可见于阴虚。舌体受气血津液之荣润，舌苔亦反映了机体胃气的盛衰，舌体干者为肺津受损，少苔或花剥苔提示肺胃之气阴两伤。就苔色而言，白苔为舌苔本色，黄苔提示邪热熏灼。
舌质不仅反映了脏腑气血盛衰、疾病的寒热虚实及病邪的深浅，其变化亦提示正邪消长情况，医者可以据此判断疾病的预后。就小儿咳嗽而言，舌色由红转淡红，舌苔由厚腻转薄白，提示湿热已去，咳嗽将愈；反之者为病情进展，外感之邪热化入里，湿热内生，预后常欠佳。
2、 小儿咳嗽之治疗当重后天之本
2.1、 病初当轻清宣透
小儿脏腑柔嫩，气血未充，腠理疏松，且感邪之初，病位表浅，用药当忌大苦、大寒、大热之品，以防传变入里，伤及他脏，耗伤气阴。正如《解儿难·儿科总论》云：“其用药也，稍呆则滞，稍重则伤，稍不对证，则莫知其乡，捉风捕影，转救转剧，转去转远”。小儿脾胃较弱，滥用苦寒之品必败伤脾胃，故小儿初感外邪而咳嗽者当予轻清宣透之品，以疏通气机为要，中病即止。宣透外邪，甘淡者健脾，轻宣者祛邪而不伤正，在临床中徐雯教授喜用花类中药以驱散外邪，诸花皆散，具有轻扬升散的特点，可用于疏散外邪。
2.2、 寒温并用以顾护中焦脾阳
寒温并用法是将性味属性相反的药物进行配伍以施治的方法，是《伤寒论》里仲景组方用药特色之一。徐雯教授认为小儿为稚阴稚阳之体，五脏六腑成而未全，全而未壮，脏腑之气软弱，不耐攻伐，在治疗热病时不可单纯见热清热，小儿热咳亦是。肺热可灼津为痰，脾虚生湿亦可化而为痰，若单纯予寒凉之药祛其热，每易耗伤机体阳气，尤其是中焦脾阳，促其化阴；单纯予温热之物，又会助热伤阴。故徐雯教授在辨治小儿咳嗽之时，常寒温并用，如在予清热化痰之浙贝母、浮海石时，常佐以辛温化痰之法半夏，一温一寒，使痰去而不伤正；在予法半夏、化橘红、紫苏子等以温化寒痰时，常投以鱼腥草以防痰浊之邪从阳化热。
2.3、 久咳治脾以培土生金
久咳耗伤肺气，金土相生，终可损及脾胃，或患儿素有脾虚者，脾虚则生湿，蕴而为痰，上干于肺，则见咳嗽迁延难愈。又脾胃为后天之本，脾虚气弱，运化能力低下，则营卫化生乏源，小儿卫表不固，易反复感受外邪发为咳嗽，如《杂病源流犀烛》所论：“肺不伤不咳，脾不伤不久咳。”。故对于久咳患儿应辨证施以健脾燥湿、化痰止咳等药，可达培土生金的目的。咳嗽后期徐雯教授常用四君子汤加减。
3、 分期分型辨治小儿咳嗽
小儿咳嗽无外乎外感与内伤，辨证须以外感内伤、寒热虚实为纲，四诊合参，尤重舌诊，治疗上应综合考虑小儿特殊的生理病理特点，辨证施治。
3.1、 外感初期，病邪轻浅，自拟小儿外感方加减
徐雯教授认为，外感咳嗽，多随风而入，郁闭肌表，致肺气壅遏不宣而发为咳嗽。外感初期虽也分寒热，但病邪表浅，小儿脏气清灵，随拨随应，应予轻宣之品宣发肺气即可，另小儿乃纯阳之体，肌肤柔嫩、腠理疏松，具有发病容易、传变迅速的特点，感邪易入里热化而出现郁热，或感受风热之邪后复感风寒之邪，故临床小儿外感咳嗽多寒热夹杂。对初期之小儿外感咳嗽，徐雯教授以寒温并用及轻清甘淡宣透之法为指导思想，自拟小儿外感方以疏风宣肺，理气止咳。
自拟小儿外感方由岭南儿科名医郭梅峰之小儿方化裁而来。郭老认为岭南地区多湿，外感之邪多夹湿而入，故予扁豆花解表化湿为君；蝉蜕甘寒，质轻上浮，擅疏散肺经风热；紫苏之梗辛温行散，其叶轻如肺，用以发散风寒、宣肺止咳；杏仁苦温润降，能降肺气而止咳；桔梗辛散苦泄，具有宣肺、利咽功效。桔梗与杏仁一宣一降，共奏理肺止咳之功。外感咳嗽常见干咳无痰，其病机实质为热灼津液而少痰难咳出，故予浙贝母清热化痰。热咳而多痰者，予白前、枇杷叶；鼻塞者，予苍耳子、辛夷花；口渴咽痛者，可予竹叶、芦根清热生津止渴，板蓝根清热利咽；夹滞者予谷芽、六神曲消食导滞。
3.2、 痰热咳嗽，热重于痰，泻白散加减
徐雯教授指出，小儿为“纯阳之体”，脏腑薄弱，易于传变，外感之邪易热化入里而成肺热咳嗽。邪热壅肺可灼伤肺津，致气道不利、肺失宣降，发为咳嗽；同时热邪炼液为痰，致痰热壅肺，肺气失宣，清肃失常而致咳嗽，少痰难咯出，见舌红，少津，苔薄白或薄黄，脉浮数，指纹紫。治以清热泻肺及化痰止咳之法，拟泻白散加减。
泻白散[3]首见于《小儿药证直诀》，善治肺热之喘咳。方中的桑白皮甘寒入肺，善清泻肺热；地骨皮善清肺中伏火以退虚热，此处取其清泻肺热之功以止咳；桔梗、苦杏仁一升一降以宣肺理气止咳；浙贝母苦寒清肺化痰，法半夏温化寒痰，一温一寒祛痰而不伤正；款冬花、紫菀温润化痰止咳。外有余邪未清者，予蝉蜕疏散风热，荆芥辛温祛风散热；伤津者予环钗石斛益阴清热；痰黏难咳者予海浮石、瓜蒌仁以强化清化热痰之功。全方宣中有降、清中有润、寒中有温，泻肺而不伤正，祛痰而不留邪，共奏化痰止咳之功。
3.3、 湿热咳嗽，湿热并重，治以千金苇茎汤加减
岭南一带炎热潮湿，外感之邪多夹湿夹热，湿热之邪侵袭小儿肺脏，阻碍气机发为咳嗽；小儿平素喜食肥甘厚味、煎炸辛辣之品，一旦饮食失调，致使脾虚、痰湿内生，蕴结中焦，与热相蒸，壅滞于肺，阻碍气机，发为湿热咳嗽。临床表现见咳嗽，有痰难咳，舌红，苔厚腻，或黄或白，脉数，指纹紫。徐雯教授认为，湿热咳嗽与痰热咳嗽虽皆可见咳嗽，有痰难咳出，然本证多伤于内，系痰湿内生所致，湿性黏腻，故见咳声重浊，痰多，湿热交结，病程较痰热咳嗽更为缠绵，治疗当以祛湿为要，治以清热利湿、化痰止咳为法，拟千金苇茎汤加减[4]。
千金苇茎汤源于《备急千金要方》。方中苇茎可清肺之热以止咳，薏苡仁上清肺热，下除肠胃之湿可祛热之结，冬瓜仁利湿化痰清肺热，桃仁活血行其瘀，可清血分之热。此方原用于痰热壅肺之肺痈，徐雯教授取其清热利湿之功，加用苦杏仁、桔梗以理气止咳；加用款冬花、紫菀润肺降气化痰，浙贝母以清肺化痰。此外徐雯教授还指出，小儿湿热咳嗽者多因患儿素体脾虚，痰多者更甚，不可单纯予清热利湿之药，常佐以法半夏以辛温化痰，紫苏子、细辛辛温消痰化饮。热重者，可加鱼腥草清热解毒利湿，痰多难咳者予瓜蒌仁、浮海石清热化痰。
3.4、 风痰咳嗽，治以止嗽散加减
《症因脉治》指出：“风痰之因，外感风邪，袭人肌表，束其内部之火，不得发泄，外邪传里，内外熏蒸，则风痰之症作矣”。风痰咳嗽是风邪与痰邪留恋于肺的病证，可分为因风生痰以及因痰生风两种。小儿素有“脾常不足、肺常虚”的生理特点，故小儿风痰咳嗽以因痰生风为多见。小儿风痰咳嗽临床表现为咳嗽，以夜间为主，有痰，痰白质稀，舌淡，苔薄白滑，脉浮，指纹紫。疏风化痰是治疗关键，拟止嗽散加减[5]。
止嗽散出自《医学心悟》，其方性质平和，可治诸般咳嗽[6]，此处取其微宣理气，化痰止咳之功效，以恢复肺之宣降功能。止嗽散加减方中以款冬花取代百部，以化橘红代替陈皮，协同紫菀温润化痰以止咳；桔梗擅宣发肺气，白前长于降气化痰，一宣一降可理气止咳；荆芥疏散风邪以解表，然其宣散、化痰之力尚不足，予法半夏以温化痰湿；白芷疏风解表散寒。加鱼腥草清肺利湿以防肺内痰浊从阳化热；痰多者可予紫苏子、细辛以除痰化饮。
3.5、 疾病后期，肺脾两虚，治以病后方
徐雯教授认为，久咳耗伤肺气，金土相生，损及脾胃；或因药物攻伐，损伤脾胃，故本病后期多见肺脾两虚之症。肺气虚，宣降失调则咳嗽无力，布津不利、痰湿内生则见白稀痰，脾胃气虚、纳运失常则食欲下降，肺脾气虚、表虚不固则多汗，故久咳者多呈现一派肺脾两虚之象。小儿咳嗽后期症见咳嗽无力，少许白稀痰，纳差，多汗，或见腹胀，易于外感，舌淡，苔薄白，脉细无力，指纹淡红。故病后调理益气健脾是关键。补土以生金，治以益气健脾，固表养阴之法，拟病后方。
徐雯教授指出，小儿脏腑机能柔嫩，抵御外邪的过程易消耗机体正气，而病后调护有利于小儿机体正气恢复，使正气存内，邪不可干。病后方以“脾健不在补贵在运”为原则拟方，采用茯苓、白术健脾补气；防风、糯稻根、浮小麦固表止汗；环钗石斛、白芍配合甘草酸甘以化阴，共补肝脾之阴；布渣叶、谷芽、麦芽、鸡内金和中消食，健脾开胃；谷芽、麦芽和中开胃而不过于消削；甘草补脾益气，调和诸药。偏阴虚者，予石斛养阴清热；余邪未尽者，可予浙贝母清热化痰，法半夏燥湿化痰。
4、 病案举例
患儿何某，男，6岁，2018年10月12日初诊。主诉：反复咳嗽伴痰多半个月。患儿于半个月前，受凉后出现少许干咳，后咳嗽渐频繁，昼夜皆咳，痰多难咳出，少许流清涕，无发热。患儿平素喜食油腻煎炸食物，胃纳欠佳，大便稍干，小便调，睡眠一般。查体：咽部充血，双侧扁桃体Ⅰ°肿大，双肺呼吸音稍增粗，未闻及干湿啰音。心腹查体未见异常。舌红，苔白腻，脉滑数。中医诊断为咳嗽（湿热咳嗽证），治以清热化湿、化痰止咳之法。用药拟千金苇茎汤加减：苇茎10 g，桃仁6 g，冬瓜仁10 g，薏苡仁10 g，法半夏10 g，浙贝母10 g，苦杏仁10 g，桔梗10 g，款冬花10 g，紫菀10 g，紫苏子6 g，甘草3 g。每日1剂，水煎煮为120 mL，分两次温服。共处方4剂。
2018年10月16日二诊。服药4剂后，患儿咳嗽较前明显减轻，少许白痰，可咯出，流涕消失，多汗，纳欠佳，二便调，观其舌象，舌淡红，舌苔已转薄，脉滑。诊其为咳嗽（余邪未尽），治以健脾益气，固表养阴之法，予以病后方：茯苓10 g，莲子10 g，防风3 g，石斛6 g，白芍10 g，浮小麦10 g，糯稻根10 g，法半夏10 g，谷芽10 g，麦芽10 g，甘草3 g，浙贝母10 g。共处方4剂，煎服法同前。服药后随访称咳嗽已痊愈。
按：患儿初诊时咳嗽、痰多难咳，结合舌苔及指纹征象，诊其为咳嗽（湿热咳嗽证），总属实多虚少，治以清热化湿，化痰止咳之品。后期患儿咳减少痰，而胃纳欠佳且多汗，证属肺脾气虚，余邪未尽，故以茯苓、莲子等健脾益气为主，佐以浙贝母清热化痰以祛除余邪。
参考文献
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[4]罗世杰,严向前.小儿湿热咳嗽初探[J].现代中医药,2005,25(6):36.
[5]王俪淇.止嗽散加减治疗小儿风痰咳嗽症30例临床分析[J].世界最新医学信息文摘,2017,17(19):132.
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