分析7例烫伤不良事件的根本原因及预防措施 本文关键词：预防措施，烫伤，根本原因，不良，事件
分析7例烫伤不良事件的根本原因及预防措施 本文简介：儿科毕业论文精选范文推荐10篇之第七篇：分析7例烫伤不良事件的根本原因及预防措施 摘要：目的对我院儿科已发生烫伤事件使用根本原因分析法（RCA）进行根因与近端原因分析，制订有效的预防措施，降低住院患者烫伤不良事件的发生，提高患者住院安全性。方法应用头脑风暴法、两步递进式追问根因确认法及系统因素追溯
分析7例烫伤不良事件的根本原因及预防措施 本文内容：
儿科毕业论文精选范文推荐10篇之第七篇：分析7例烫伤不良事件的根本原因及预防措施
摘要：目的 对我院儿科已发生烫伤事件使用根本原因分析法（RCA）进行根因与近端原因分析，制订有效的预防措施，降低住院患者烫伤不良事件的发生，提高患者住院安全性。方法 应用头脑风暴法、两步递进式追问根因确认法及系统因素追溯法（根本原因分析法工具）对我科2016年-2018年发生的7例烫伤不良事件进行分析。结果 运用根本原因分析法对住院患者烫伤不良事件进行管理，措施规范、改进后无烫伤不良事件发生。结论 根本原因分析法助于确认住院患者烫伤根本原因，建立、实施完整的预防措施，明显减少住院患者烫伤事件的发生。
关键词：烫伤； 护理安全； 根本原因分析；
0 引言
烫伤是烧伤热源分类的一种类型，是一种由高热、电、化学品、摩擦或辐射导致的对肉体或皮肤造成的伤害[1].根本原因分析法（rootcauseanalysis,RCA）是指针对严重伤害事件，经过回溯性调查过程，广泛收集各种主、客观科学证据，区分出近端与远端原因，以了解造成失误的过程和原因，并进行系统性检讨，研拟改善策略，以减少失误的发生[2].
1 资料与方法
1.1 一般资料
2016年至2018年我科发生烫伤7例，浅Ⅱ度5例，深Ⅱ度2例；使用热源原因：洗脚2例，准备配奶或喝水4例，使用热水袋1例。烫伤致热源：热水7例，烫伤致热源使用者主要是病人家属，100%.烫伤部位：足部2例，面颈、前胸部4例，腹部1例。
1.2 根本原因分析法
本研究应用头脑风暴法、两步递进式追问及系统因素追溯根因确认法。
1.2.1 根本原因分析法前准备
（1）成立科室防烫伤护理安全管理小组：防烫伤护理安全管理小组由我科质控小组成员承担。成员中主管护师4人、护师2人。收集资料前对小组成员进行根本原因分析法相关知识的培训。小组成员分别收集资料、进行事件成因分析与改进方案制定、方案督导检查工作。资料的收集按照"叙事时间表"工具确认事件发生经过。（2）确认关联因素，找出与事件相关的系统因素。收集2016年-2018年住院患者烫伤不良事件总计7例。按照5M1E方法确定事件的主干原因为系统分类原因[3],5M1E方法指人、设备、材料、方法、信息、环境。（3）列出事件的流程：按照评估、准备、热源使用方法、解除热源的操作流程顺序，梳理每个事件发生的过程。发现正在运行的制度、流程中"热源或可能致烫伤事件的防烫伤护理工作流程"不完善，操作程序中存在风险热源确认模糊、评估要素欠完整3个方面的问题。
1.2.2 根本原因分析
（1）主干原因：小组对6类主干原因，使用头脑风暴法，讨论出原因，逐个联系到主干原因上。（2）近端原因：小组成员用头脑风暴法，找出的近端原因。近端原因造成事件较明显的原因。（3）确认根本原因：根本原因确认的方法包括两步递进式问答选择法或原因树法。本研究采用2步递进式问答选择法。即按照"当此原因不存在时，此问题是否还会发生""若此原因被矫正或排除，假如再有相同诱发因素，是否还会再有类似问题发生"的递进式提问的回答结果（是/否）辨別根本原因和近端原因。"是"为近端原因，"否"为根本原因[4].
通过以上分析，最终筛选出病房住院病人烫伤的根本原因有低年龄（1-3岁）感知能力及保护反应弱、家属不规范操作、使用中热源保护不当，热源使用温度不符要求4项。其根因构成比见表1.
根据根因确定原则，追究潜在错误，确定病区烫伤系统根因为：对家长未建立风险识别程序及警告机制；护士指导家属的管理程序欠缺；使用热源告知欠缺；无热源温度测评制度与执行标准。
表1 2016年-2018年病人烫伤根因构成比分析
1.2.3 制订及执行改进对策针对根本原因，制定对策。
1.2.3.1病区病人防烫伤改进对策
（1）建立烫伤风险识别程序：确定高风险患者为1-3岁、感知觉异常/迟钝年长儿；规范热源使用流程。确定风险热源种类及风险环节，强化家长风险识别意识。确定常用风险热源为暖水袋、热水、热饮，禁止使用橡胶热水袋。烫伤风险工作程序为各足浴、递取热物（热饮）时。（2）规范防烫伤风险评估时段为入院时、评估内容为患者风险、家长风险意识。（3）限制家属不规范操作对策：对高烫伤风险病人，护士反复对家长进行宣教。（4）完善宣教工具：将住院病人防烫伤注意事项纳入病历的"入院宣教告知"内容，确认家属知晓并签字，以引起重视。制作图文并茂的"防烫伤提示图",并配置在每个病室的提示墙面上，普及防烫伤知识。建立提示标识制度。规范使用热源病人床头"防烫伤"标识使用提示，提高家属安全意识[5].
2 结果
病人防烫伤改进措施执行后，近1年未发生住院病人烫伤不良事件。
3 讨论
3.1 烫伤风险识别是烫伤预防的基础
烫伤预防的各项措施中，风险识别是烫伤风险管理的基础。本组患儿年龄在1~3岁，此年龄小儿活泼好动，对周围环境、事物好奇心强，但身体的协调性比较差，极易将能触及到且盛有开水或热汤等容器碰翻或被绊倒而造成烫伤；家长对日常生活中的小环节不够注意；患者缺乏生活常识和自我保护意识等，是儿科患者发生烫伤的主要原因。7例烫伤事件中，家长不规范操作均因缺乏风险意识所致。通过规范热源使用风险识别程序，家长在使用热源时均对热源风险因素进行评估，结合其他措施，有效地减少了烫伤的发生。
3.2 热源的规范使用是烫伤预防的关键
通过根本原因分析法发现，儿科烫伤事件在人、机、料、法、环、测系统要因中，人、物、法均是主要的根本原因，烫伤事件的管理制度要细化，使其可执行。用于饮用、保暖、热敷、足浴为目的热源使用，存在于日常生活中。护士和患者家属习惯于经验式操作方法。
3.3 预防措施
3.3.1 加强预防烫伤宣传教育，提高人群安全意识
使家长认识到小儿烫伤的严重性及危害性，从根源上预防及避免小儿烫伤的发生。
3.3.2 加强对家长预防教育
指导家长加强对小儿的监护，防止各种可能造成的疏忽，避免各种危险操作；在浴盆内洗脚、洗澡时，应先放冷水后加热水；取暖时应防止热水袋的热水渗漏，在容器外用厚布套妥善包裹；盛放任何较高温度液体的容器，应放在小儿不能攀及或撞翻的安全地方。
3.3.3 加强对小儿开展早期安全教育
医护人员和家长要加强对小儿开展早期安全教育，使小儿从小就树立自我保护意识和安全意识，培养识别潜在危险和躲避危险的应变能力。
4 小结
通过对儿科7例住院患者烫伤不良事件进行根本原因分析，准确地找出住院病人烫伤的根本原因及近端原因，针对根本原因采取防烫伤改进措施后，明显降低了儿科患者烫伤事件的发生，提高了儿科患者住院安全性。
参考文献
[1]HerndonDN.Totalburncare[M].4thed.Netherlands:Saunders Elsevier,2012:1.
[2]杨勤荧。根本原因分析法在护理实践中的应用[J].中国护理管理，2012,12（1）：17 19.
[3] 管理6要素[EB/OL].[2015 02 15].http://wenku.baidu.com/link?url=TePC_aaQvum1dnlA8ytxz0yT nZREDvIaQT1rMPxdv C2Fg7vVKmCtnZcpGhM3Mo5NvpFlI2Rns1HruiYgubno2QFToN6il21 FOCpwmLnDm.
[4]覃惠英。运用科学管理手段促进护理质量持续改进[J].中国护理管理，2010,10（6）：25 26.
[5]康凤英，刘璐，薛宁宁，等。14例住院病人烫伤不良事件的根本原因分析[J].护理研究，2015,29（下旬版）：2643-2647.
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