**工程建设用表使用说明 本文简介：
目录一、总体说明2二、建设单位用表说明3三、监理单位用表说明4四、施工单位用表说明6五、相关制度附表说明8六、相关附件10（一）建设单位用表A01-1—A04-511（二）监理单位用表B01-1—B03-1230（三）施工单位用表C01-1—C03-673（四）相关制度附表D02-1—D15-312
**工程建设用表使用说明 本文内容：
目
录
一、总体说明
2
二、建设单位用表说明
3
三、监理单位用表说明
4
四、施工单位用表说明
6
五、相关制度附表说明
8
六、相关附件
10
（一）
建设单位用表A01-1—A04-5
11
（二）监理单位用表B01-1—B03-12
30
（三）施工单位用表C01-1—C03-6
73
（四）相关制度附表D02-1—D15-3
124环城南路西延（_____标）工程
建设用表使用说明
一、总体说明
1、环城南路西延（_____标）工程建设用表是机场快速路南延工程建设前期办（以下简称前期办）根据甬统表、浙江省表等相关建设用表的规定，并结合工程实际进行修编。共分为A（建设单位用表）、B（监理单位用表）、C（施工单位用表）、D（相关制度附表）四大类。环城南路西延（_____标）工程建设必须根据本表说明使用本表，并作为工程竣工验收的依据。本表的使用同时作为监理工作检查的依据。
2、本表应作为环城南路西延（_____标）工程建设档案资料，在工程竣工后施工单位、监理单位、前期办相关部门一式三套移交给前期办统一归档。本工程建设用表各表式有关内容的填写应符合《宁波市市政工程前期办公室档案管理办法》和《宁波市市政前期办公室建设项目档案管理办法》的要求，各表式所要求填写的份数按表式有关条款的要求，并结合工程实际情况确定。
3、各参建单位日常用表均应按照本表要求填写完整，其他未列出的表格（如检验批、分项、分部、单位工程验收记录等表格）按如下优先顺序次序使用：①《浙江省统一配套用表》（2011版）；②《宁波市建筑工程资料管理规程用表》（甬2015版）；③参照[2002](221号)市政基础设施工程施工技术文件管理规定中的施工用表。如有疑问请提前联系前期办。
4、项目监理部应在项目开工前就本建设用表的使用对施工单位进行交底，使其明确本建设用表的使用要求。
5、各表式中相关人员的签字栏均必须由具有相应职责的人员本人签字，否则必须有书面委托书，且仅当其临时不在现场时方可。设有总监理工程师代表的，总监理工程师代表应根据《建设工程监理规范》的规定、在总监书面授权的职责范围内，在相关签字栏签字。
二、建设单位用表说明
A01-1工作联系单：为建设单位与内部单位之间联系用表。
A01-2工作联系单：为建设单位与外部单位之间联系用表。
A02-1
工程项目概况表
A02-2
工程材料、设备试验报告汇总表
A03﹣1《工程资料》封面
A03﹣2《工程资料卷内目录（总目录）》
A03﹣3《分项目录（主要材料、设备材料）》
A03﹣4《分项目录（施工记录资料）》
A03﹣5《混凝土（砂浆）抗压强度报告目录》
A03﹣6《施工试验及检测资料目录》
A03﹣7《工程安全和功能检测资料目录》
A03﹣8《工程资料备考表》
A03﹣9《工程资料移交书》
A03﹣10《工程资料移交目录》
A04﹣1《城市建设档案》封面
A04﹣2《城建档案卷内目录（总目录）》
A04﹣3《城建档案案卷审核备考表》
A04﹣4《城市建设档案移交目录》
A04﹣5《城市建设档案移交书》
三、监理单位用表说明
B01﹣1《项目监理机构组建报告》
B01﹣2《总监理工程师授权书》
B01﹣3《专业监理工程师授权书》
B01﹣4《总监理工程师更换通知》
B01﹣5《监理月报》（说明：每月5日前由监理单位形成上月的监理月报。监理月报除监理单位自留外，应抄送建设单位、施工单位、当地政府质量监督部门各一份，抄送当地政府质量监督部门的监理月报可以是涉及工程质量情况的部分。）
B01﹣6《监理工程师通知单》
B01﹣7《工程监理档案》
B01﹣7﹣1《工程监理档案卷内目录》
B01﹣7﹣2《工程监理档案卷内备考表》
B01﹣8《工程监理档案移交目录》
B01﹣9《监理工作联系单》
B01﹣10《会议纪要》
B01﹣11《工程竣工移交证书》
B01﹣12《监理工作总结报告》
B02﹣1《工程暂停令》
B02﹣2《监理抽查记录表》
B02﹣3《不合格项处置记录表》
B02﹣4
《工程开工令》
B02﹣5《监理日记》
B02﹣6《旁站监理记录》
B02﹣7《平行检验监理记录(通用)》
B02﹣8《工程材料构配件设备报审台账》
B02﹣9《施工试验报审台账》
B02﹣10《工程验收汇总台账》
B02﹣11《工程质量评估报告》
B03﹣1《工程付款报审表》
B03﹣2《费用索赔审批书》
B03﹣3《工程临时延期审批表》
B03﹣4《工程最终延期审批表》
B03﹣5《项目安全文明周检记录表》
B03﹣6《工程款支付台账》
B03﹣7《平行检验（试验）台账》
B03﹣8《见证记录》
B03﹣9《见证取样异常情况记录表》
B03﹣10《总监理工程师代表授权书》
B03﹣11《见证监理人员授权书》
B03﹣12《施工企业项目管理人员变更备案表》
B03﹣13《工程复工令》
四、施工单位用表说明
C01﹣1《工程概况表》
C01﹣2《开工报告》
C01﹣3《技术交底记录》
C01﹣4《图纸会审记录》
C01﹣5《施工现场质量管理检查记录》
C01﹣6《工程洽商记录》
C01﹣7《见证取样送检记录》
C01﹣8《有见证试验汇总表》
C01﹣9《施工日志》
C01﹣10《工程定位测量记录》
C01﹣11《测量复核记录》
C01﹣12《导线点复测记录》
C01﹣13《水准点复测记录》
C01﹣14《沉井工程下沉记录》
C01﹣15《工程沉降观测记录》
C01﹣16《施工组织设计报审表》
C01﹣17《施工方案报审表》
C01﹣18《交接检记录》
C01-19《预检工程验收检查记录》
C01﹣20《工序质量检查表》
C01﹣21《隐蔽工程验收检查记录》
C01﹣22《分包单位资格报审表》
C01﹣23《工程材料/构配件/设备供应单位资格报审表》
C01﹣24《试验单位资格报审表》
C01﹣25《工程材料/构配件/设备报审表》
C01﹣26《主要施工机械、设备报审表》
C01﹣27《施工控制测量成果报验表》
C01﹣28《xx工程报验申请表》
C01﹣29《建筑施工安全检查报验表》
C01﹣30《工程质量/安全问题（事故）报告》
C01﹣31《工程质量/安全问题（事故）技术处理方案报审表》
C01﹣32《监理工程师通知回复单》
C01﹣33《工程竣工报验单》
C01﹣34《工程开工报审表》
C01﹣35《工程临时/最终延期申请表》
C01﹣36《费用索赔申请表》
C01﹣37《
年
月工程付款报审表》
C01﹣38《
年月份资金使用计划表》
C01﹣39《工程复工报审表》
C01﹣40《施工进度计划报审表》
C01﹣41《试打桩记录》
C02﹣1《材料、构配件进场验收记录》
C02﹣2《设备开箱检验记录表》
C02﹣3《施工临时用房验收表》
C03﹣1《工作联系单》
C03﹣2《索赔意向通知书》
C03﹣3《价格调整报审表》
C03﹣4《第
周拟实施工程项目报告单》
C03﹣5《第
周完成工程项目报告单》
C03﹣6《工程施工周报》
五、相关制度附表说明
1、《参见单位主要管理人员考勤办法》附表
D02-1
考勤表
D02-2
主要管理人员请假条
2、《监理人员考核办法》
D03-1
监理人员监理行为考核表
3、《管线管理办法》
D04-1
专业管线工程施工主要管理人员名单
D04-2
专业管线作业任务单
D04-3
管线交底记录
4、《专职安全生产管理人员及质量管理人员管理办法》
D06-1
安全/质量隐患整改通知单
5、《施工现场设计服务考核办法》
D09-1
设计单位配合施工考核表
6、《变更实施细则》
D12-1
工程变更申请表
D12-2
工程变更费用表
D12-3
现场签证记录
D12-4
无价材料报审表
7、《首件制管理办法》
D15-1
首件工程验收申请表
D15-2
首件工程验收意见表
D15-3
分部分项工程开工报审表附件
（一）建设单位用表A01-1-A04-5
（二）监理单位用表
（三）《环城南路西延工程管线管理办法》
（四）《环城南路西延工程会议制度》A01-1
工
作
联
系
单
编号：A01-1-JNDN（2017）04-001共
页
第
页
主送科室抄送科室发出科室日期工程部位页数主要内容
A01-2
工
作
联
系
单
编号：A01-2-JNDW（2018）04-001
共
页
第
页
主送单位抄送单位发出单位工程部位主要内容具体事项（可添加附件）：
经办：
审核：签发（签章）：
日期：
签收：
日期：
A02-1
工程项目概况表
编号：A02-1-JN-SG1-001
共
页
第
页
工程名称工程地址规划用地许可证号规划许可证号施工许可证号工程预(决)算(元)开工日期竣工日期建设单位
单位名称单位代码单位地址邮政编码联
系
人电话有关单位
单位名称
联系人
联系电话
设计单位施工单位监理单位勘察单位使用单位工程概况
填表单位填表人审核人填表日期本表由建设单位填写并保存。A02-2
工程材料、设备试验（由建设单位负责部分）报告汇总表编号：HX-X1-001
序号
材料、设
备名称
试验报告编号
代表材料、设备数量
主要用途
备注
填表人：年
月
日
本表由建设单位填写，建设单位、施工单位、监理单位各保存一份。A03-1工
程
资
料名称：
案卷题名：编制单位：
主管：编制完成日期：年
月
日保管期限：
密级：保存档号：共
册
第册
A03-2
工程资料卷内目录
(总目录)
工程名称：
编号：HX-X1-001
序号
工程资料题名
原编号
编制单位
编制日期
页数
备
注填表人：
年
月
日
A03-3
分
项
目
录
(主要材料、设备资料)
工程名称：
编号：HX-X1-001
序号
资料名称
厂名
品种
型号、规格
数量
使用部位
页数
备
注
适用于结构、安装及主要装饰材料资料目录。
填表人：年
月
日
A03-4分
项
目
录
(施工记录资料)
工程名称：编号：HX-X1-001
序号
资料名称
施工部位(内容摘要)
页数
备
注
填表人：
年
月
日
A03-5混凝土(砂浆)抗压强度报告目录
工程名称：
编号：JN-N1-001
序号
试件编号
试验日期
施工部位
设计强度等级
龄期(d)
实际抗压强度(MPa)
达到设计强度(%)
配合比单编号
备注
填表人：
年
月
日
A03-6
施工试验及检测资料目录
工程名称：
编号：JN-N1-001
序号
试验资料编号
试验检测部位及内容
试验检
测日期
资料
页数
备
注
填表人：
年
月
日
A03-7
工程安全和功能检测资料目录
工程名称：编号：JN-N1-001
序号
试验报告编号
检验日期
检测部位及内容
资料页数
检测单位
备
注填表人：
年
月
日
A03-8
工程资料备考表
工程名称：编号：JN-N1-001
本案卷已编号的文件材料共
张，其中：文字材料
张，图样材料
张，照片
张。立卷单位对本案卷完整准确情况的审核说明：
立卷人：
年
月
日
审核人：
年
月
日
保存单位的审核说明：技术审核人：
年
月
日
档案接收人：
年
月
日A03-9工程资料移交书我单位按有关规定向
办理
工程资料移交手续。共计
册。其中图样材料册，文字材料
册，其他材料
张()。
附：工程资料移交目录
移交单位(公章)：
接收单位(公章)：
单位负责人：单位负责人：技术负责人：技术负责人：
移
交
人：接
收
人：
移交日期：
年
月
日由分包单位向总包单位移交，由施工单位或监理单位向建设单位移交有关工程资料用。
A03-10
工程资料移交目录
工程名称：编号:JN-N1-001序号
案
卷
题
名
文字材料
图样材料
综合卷
备
注
册
张
册
张
册
张
综合卷指文字和图样材料混装的案卷。
填表人：
年
月
日
A04-1
档案馆代号：城
市
建
设
档
案名称：
案卷题名：编制单位：
技术主管：编制完成日期：
年
月
日保管期限：
密级：保存档号：共
册
第册A04-2
城建档案卷内目录
(总目录)
工程名称：
编号:JN-N1-001
序号
文件材料题名
原编号
编制单位
编制日期
页数
备
注
填表人：年
月
日
A04-3
城建档案案卷审核备考表
工程名称：
编号：JN-N1-001本案卷已编号的文件材料共
张，其中：文字材料
张，图样材料
张，照片
张。立卷单位对本案卷完整准确情况的审核说明：
立卷人：年
月
日
审核人：年
月
日
接收单位(档案馆)的审核说明：
技术审核人：年
月
日
档案接收人：年
月
日由建设单位向城建档案馆移交。
A04-4
城市建设档案移交目录
工程名称：
编号：JN-N1-001序号
案
卷
题
名
形成时间
文字材料
图样材料
综合卷
备
注
册
张
册
张
册
张综合卷指文字和图样材料混装的案卷。填表人：
年
月
日A04-5
城市建设档案移交书我单位根据有关规定向城市建设档案馆移交工程建设档案共计
册。其中：图样材料册，文字材料
册，其他材料
张（）。
工程微缩品档案，卷片共
盘，开窗卡
张，其中母片卷片
盘，开窗卡
张；拷贝片
盘（张）。微缩原件共
册，其中文字材料
册，图样材料
册，其他材料
册。
附：城市建设档案移交目录一式三份，共
张。
移交单位：
接收单位：单位负责人：
单位负责人：移
交
人：
接
收
人：
移交日期：
年
月
日
B01-1
项目监理机构组建报告
施工单位：
合同号：监理单位：
编
号：B01-1-JL2(2017)06-001
（建设单位）：依照该项目监理合同和有关规范，经研究组建了该项目监理机构。任命
同志任项目总监理工程师。该项目的监理服务目标是努力协助达到该项目的质量计划目标，同时任命 同志担任该项目的总监理工程师代表，项目监理机构的组建人员名单详见下表，请予批准。
监理单位：（章）年
月
日项目监理机构的组建人员名单
总监理工程师总监代表专业监理工程师监理员建设单位意见：
单位项目负责人：
年月日
本表由监理机构填写，监理机构、建设单位各存一份。
B01-2
总监理工程师授权书
工程名称：编
号：B01-2-JL2(2017)06-001
致：
（建设单位）：
根据监理合同和项目监理工作需要，经公司研究决定，我以公司法定代表人的名义授权
同志担任
项目总监理工程师，代表公司开展监理工作，行使监理合同授予的职责、权利和义务。请予以审查和批准。
监理单位：（章）
监理单位法定代表人：
年
月
日本表由监理机构填写，监理机构、建设单位各存一份。B01-3
专业监理工程师授权书
工程名称：
编
号：B01-3-JL2(2017)06-001致：
（建设单位）：根据项目监理机构组建报告和监理工作需要，我以
项目总监理工程师的名义授权
同志为本项目
专业监理工程师，按照委托监理合同和监理规划的要求，履行监理工程师的下列职责：
1、负责编制本专业的监理实施细则；
2、负责本专业监理工作的具体实施；
3、组织、指导、检查和监督本专业监理员的工作，当人员需要调整时，向总监理工程师提出建议；
4、审查承包单位提交的涉及本专业的计划、方案、申请、变更，并向总监理工程师提出报告；
5、负责本专业检验批、分项工程验收及隐蔽工程验收；
6、定期向总监理工程师提交本专业监理工作实施情况，对重大问题及时向总监理工程师汇报和请示；
7、根据本专业监理工作实施情况做好监理日记；
8、负责本专业监理资料的收集、汇总及整理，参与编写监理月报；
9、核查进场材料、设备、构配件的原始凭证、检测报告等质量证明文件及其质量情况，根据实际情况认为有必要时对进场材料、设备、构配件进行平行检验，合格后予以签认；
10、负责本专业的工程计量工作，审核工程计量有关数据和原始凭证。总监理工程师：
年
月
日
本表由监理机构填写，监理机构、建设单位，施工单位各存一份。
B01-4
总监理工程师更换通知
工程名称：
编
号：B01-4-JL2(2017)06-001致： （建设单位）：由于
原因，为满足项目监理工作的需要，经与贵方协商决定授权同志担任项目总监理工程师，代表公司开展监理工作，全面负责监理合同的履行。免去同志担任的原该项目总监理工程师职务。请予以审查和批准。监理单位（章）：
监理单位法定代人：年 月 日建设单位审批意见：
建设单位项目负责人：年 月 日
本表由监理机构填写，监理机构、建设单位，施工单位各存一份。
B01-5
编号：B01-5-SG2(2017)06监理月报
第期
年
月
日
至
年
月
日工程名称
监理合同编号
内容提要：
一、本月工程概况
二、工程形象进度完成情况
三、工程质量情况
四、工程安全文明情况
五、工程变更情况
六、工程款支付情况
七、合同其他事项处理情况
八、本月监理工作小结
九、下月监理工作打算
总监理工程师
项目监理机构（章）报
告
日
期
年月日B01-5-1
工程名称建设单位设计单位承包单位本月工程概况
本月工程形象进度完成情况工程
质量
情况工程
安全
文明
情况工程
变更
情况工程
款支付
情况
合同其他事项处理情况
本月监理工作小结
下月监理工作打算每月5日前由监理单位形成上月的监理月报。监理月报除监理单位自留外，应抄送建设单位、施工单位、当地政府质量监督部门各一份，抄送当地政府质量监督部门的监理月报可以是涉及工程质量情况的部分。B01-6
监理工程师通知单
工程名称：
编
号：B01-6-SG2(2017)06-001致：事由：内容：项目监理机构（盖章）
总/专业监理工程师（签字）：
年月日
本表由项目监理机构填写，交被通知单位，并抄送有关单位。B01-7编号：B01-7-SG2(2017)06工程监理档案
工程名称：
监理合同编号：
案卷题名：
档号：
共
卷，第
卷
编制人：
总监理工程师：
编制日期：
年
月
日
保管期限：
年
月
日
至
年
月
日B01-7-1
工程监理档案卷内目录
编号：B01-7-1-SG2(2017)06
序号
文件编号
责任者
文件题名
日期
页次
备注填表人：
年
月
日
B01-7-2
工程监理档案卷内备考表
编号：B01-7-2-SG2(2017)06本档案共卷，已编号文件材料共张。
其中：文字材料张，图纸材料张，照片
张。
立卷单位对本档案完整准确情况的审核说明：
立卷人：
立卷日期：
年
月
日
审核人：
审核日期：
年
月
日
接收单位（公司档案室）意见：
接收人员： 年 月 日
B01-8
工程监理档案移交目录
工程名称：
编
号：B01-8-SG2(2017)06
序号
案卷题名
文字材料
图纸材料
其他
备注
册
张
册
张
册
张移交人：
年月
日填表人：年
月
日B01-9
工
作
联
系
单
工程名称：
编
号：B01-9-SG2(2017)06-001致：
事由：
内容：
项目监理机构（盖章）
总/专业监理工程师（签字）：
年
月
日本表由监理机构填写，有关单位各存一份。
B01-10
会
议
纪
要
工程名称：
编
号：B01-10-SG2(2017)06-001
会议名称主持人参加单位及人员
人多时用会议签到表
会议地点会议时间会议主要议题：
会议纪要：
（可续页）
附件：
1、会议签到表
2、附图
本表由监理机构记录，必要时与会单位签名后，有关单位各存一份。
B01-11
工程竣工移交证书
工程名称：
编
号：B01-11-SG2(2017)06-001致：（建设单位）兹证明施工单位
施工的
工程，已按施工合同的要求完成，并验收合格，即日起该工程移交建设单位管理。
附件：单位（子单位）工程质量竣工验收记录总监理工程师：
年
月
日
建设单位项目负责人：
年
月
日
本表由监理机构填写，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。B01-12编号：B01-12-SG2(2017)06监理工作总结报告工程名称
建设单位
施工单位
勘察单位
设计单位
总监理工程师
项目监理机构（章）
报
告
日
期
年月日
B01-12-1目 录一、工程概况
二、监理组织机构、监理人员和投入的监理设施
三、监理合同履行情况
㈠目标控制情况
⒈工程质量目标控制情况
⒉工程进度目标控制情况
⒊工程投资目标控制情况
㈡委托监理合同纠纷的处理情况
四、监理工作成效
㈠目标完成情况
⒈工程质量目标控制情况
⒉工程进度目标控制情况
⒊工程投资目标控制情况
㈡合理化建议产生的实际效果情况
五、施工过程中出现的问题及其处理情况和建议
六、工程照片（有必要时）B02-1
工
程
暂
停
令
工程名称：
编
号：B02-1-SG2(2017)06-001致：（施工单位）由于
原因，现通知你方必须于年
月
日时起，对本工程的
部位（工序）实施暂停施工，并按下述要求做好各项工作：
项目监理机构（盖章）
总监理工程师：
年
月
日本表由监理机构填写，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。B02-2
监理抽查记录表
工程名称：
编
号：B02-2-SG2(2017)06-001
抽查部位抽查日期检查项目及内容：检查数量：检查结果：处置意见：
总/专业监理工程师：
年
月
日
本表由监理机构填写，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。如不合格填写《不合格项处置记录表》。B02-3
不合格项处置记录表工程名称：
编
号：B02-3-SG2(2017)06-001
工程部位发生/
发现日期不合格项发生原因：
致：
（单位）
由于以下情况的发生，使你单位 发生严重/一般不合格项，请及时采取措施予以整改。
具体情况：自行整改
整改后报我方验收 总/专业监理工程师：
年
月
日
不合格项改正措施要求：
不合格项整改结果：
致：（项目监理机构）：
根据你方要求，我方已完成整改，请予以验收。项目经理：
年
月
日
整改结论：
总/专业监理工程师：
年
月
日本表由监理机构填写，整改方填报整改结果，双方及建设单位各存一份。B02-4
工程开工令工程名称：
编
号：
B02-4-SG2(2017)06-001
致：
（施工单位）
经审查，本工程已具备施工合同约定的开工条件，现同意你方开始施工，开工日期为：年
月
日。附件：工程开工报审表
项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字、加盖执业印章）:
年
月
日
本表一式三份，监理机构、建设单位、施工单位各一份。B02-5
编号：B02-5-SG2(2017)06-001监理日记
工程名称：
监理合同编号：
年 月 日至 年 月 日总监理工程师：
项目监理机构：B02-5-1
监理日记
高
℃
上午（晴、阴、雨、雪）
年 月 日
星期
气温最气候：
下午（晴、阴、雨、雪）
低 ℃
晚上（晴、阴、雨、雪）
工程名称
监理人员动态：
施工情况及存在问题：
监理工作内容及问题处理情况：其他：监理人员B02-6
旁站监理记录工程名称：
编
号：B02-6-SG2(2017)06-001
施工单位旁站的关键部位、关键工序旁站开始时间
年
月
日
时分
旁站结束时间年
月
日
时
分旁站的关键部位、关键工序施工情况：
发现的问题和处理情况：
旁站监理人员（签字）
年
月
日注：本表一式一份，项目监理机构留存。B02-7
平行检验监理记录工程名称：
编
号：B02-7-SG2(2017)06-001
高
℃
年
月
日，
星期
，
气温最气候：
（晴、阴、雨、雪）
低
℃
平行检验监理的部位或工序：
平行检验监理开始时间
日
时
分
平行检验监理结束时间
日
时
分
检验情况：检验结果：检验发现问题：处理意见：备 注：质检员（签字盖章）：
年
月
日旁站监理人员（签字盖章）：
年
月
日
本表由监理机构填写，与质检员双方签字后，监理单位保存。
B02-8
工程材料/构配件/设备报审台账工程名称：编
号：B02-8-SG2(2017)06-001序号
名称
规格、型号
数量
生产厂家及产地
进场
日期
使用部位
见证人
取样日期
试验结果
验收结论
验收日期
验收人
填表人：
年
月
日
审核人：
年
月
日
本表由监理机构内部使用。B02-9
施
工
试
验
报
审
台
账
工程名称：编
号：B02-9-SG2(2017)06-001
序号
试验名称
见证取
样部位
试验
组数
见证编号
见证取样时间
见证人
试验结果
试验单位
验收日期
监送人
备注
填表人：年
月
日
审核人：
年
月
日本表由监理机构内部使用。
B02-10
工程验收汇总台账
工程名称：
编
号：B02-10-SG2(2017)06-001序号
验收名称
验收部位
验收日期
验收人
验收结果
备注填表人： 年 月 日
审核人：年 月 日
本表由监理机构内部使用。
B02-11编号：B02-11-SG2(2017)06-001工程质量评估报告工程名称
建设单位
施工单位
勘察单位
设计单位
总监理工程师
项目监理机构（章）
报
告
日
期
年月日
目 录
一、工程概况
二、对施工现场质量管理体系、质量管理行为检查情况评述
三、质量控制资料验收情况
四、检验批、分项、分部（子分部）、单位（子单位）工程施工质量验收情况
五、分部（子分部）、单位（子单位）工程有关安全和功能检测验收情况及检测资料的完整性核查情况
六、观感质量验收情况
七、施工过程中质量问题（事故）及处理结果
八、工程施工质量验收意见
B03-1
年
月工程付款报审表
工程名称：
编
号：
B03-1-JL2(2017)06-001致：
（建设单位）
我方监理的环城南路西延（_____标）工程
监理标段
项目，按监理合同约定，建设单位应在
年
月日前支付首付款共（大写）（小写：），现将有关资料报上，请予以审核。附件：
项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字）：
日期：年
月
日
造价咨询审定意见：造价咨询单位（盖章）造价咨询单位项目负责人（签字）：
日期：
年
月
日
建设单位审定意见：
建设单位（盖章）建设单位项目负责人（签字）：
日期：
年
月
日
备注：本表一式8份。
B03-2
费用索赔审批表
工程名称：
编
号：
B03-2-JL2(2017)06-001
致：（施工单位）
根据施工合同条款
条的规定，你方提出的
费用索赔申请（第号），索赔（大写）
，经我方审核评估：
不同意此项索赔。
同意此项索赔，金额为（大写）
。
同意/不同意索赔的理由：
索赔金额的计算：
总监理工程师：
年
月
日
本表由监理机构填报，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。
B03-3
工程临时延期审批表
工程名称：
编
号：
B03-3-SG2(2017)06-001
致：（施工单位）
根据施工合同条款
的规定，我方对你方提出的
工程延期申请（第号），要求延长工期
日历天的要求，经过审核评估：
暂时 □
暂时同意工期延长
日历天。使竣工日期（包括已指令延长的 长的工期）从原来的 年 月 日延迟到 年 月 日。请你方执行。
□
不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。
说明：
总监理工程师： 年
月
日本表由监理机构填报，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。B03-4
工程最终延期审批表
工程名称：
编
号：
B03-4-SG2(2017)06-001
致：（施工单位）
根据施工合同条款
条的规定，我方对你方提出的
工程延期申请（第
号），要求延长工期
日历天的要求，经过审核评估：
暂时 □
最终同意工期延长
日历天。使竣工日期（包括已指令延长的 长的工期）从原来的 年 月 日延迟到 年 月 日。请你方执行。
□
不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。
说明：
总监理工程师： 年
月
日
本表由监理机构填报，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。
B03-5
项目安全文明周检记录表
工程名称：
编
号：
B03-5-SG2(2017)06-001检查时间组织人检查人员检查项目或部位
记录人：检查人员（签名）B03-6
工程款支付台账
工程名称：
编
号：
B03-6-SG2(2017)06-001
序号
专业类别及
合同
年
月
合
计
（万元）
（万元）
（万元）
（万元）
（万元）
本月累计本月累计本月累计本月累计本月累计本月累计本月累计本月累计本月累计
填
表
人项目监理机构（章）本表由项目监理机构填写，监理机构内部使用。
B03-7
平行检验（试验）台账
工程名称：
编
号：
B03-7-SG2(2017)06-001
序号
规格型号
试验单编号
检验
部位
组数
检测项目
检验日期
检验结果
送样人
试验单编号
填表人：年
月
日
审核人：
年
月
日
本表由监理机构内部使用。
B03-8
见
证
记
录
工程名称：
编
号：
B03-8-SG2(2017)06-001工程名称：
取样部位：
样品名称：取样数量：
取样地点：取样日期：
见证记录：有见证取样和送检印章：取样人签字：见证人签字：填制本记录日期：年
月
日B03-9
见证取样异常情况记录表
工程名称：
编
号：
B03-9-SG2(2017)06-001
施工单位见证取样部位见证取样时间见证取样材料的基本情况：
见证取样和送检情况发现的问题和处理情况：监理人员（签字）
年
月
日
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
B03-10
总监理工程师代表授权书工程名称：
编
号：
B03-10-JL2(2017)06-001
致
（建设单位）
经法定代表人同意，我以项目总监理工程师名义授权
（岗位证书号:）为我单位
项目总监理工程师代表。按照建设工程监理合同和监理规范要求，履行下列职责：
1、xxx监理机构：
总监理工程师：
本表一式三份，项目监理结构、建设单位、施工单位各一份。B03-11
见证监理人员授权书工程名称：
编
号：
B03-11-JL2(2017)06-001
致（建设单位）:
（检测单位）：
根据项目监理机构组建报告和监理
见证工作需要，我以
项目总监理工程师的名义授权同志为本项目见证监理人员。按照建设部《关于房屋建筑工程和市政基础
设施工程实行见证取样和送检的规定》，履行见证监理人员职责。附：见证监理人员签名见证监理人员岗位证书项目监理机构（盖章）：总监理工程师：
年
月日
本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份B03-12
施工企业项目管理人员变更备案表
工程名称：
编
号：
B03-12-JL2(2017)06-001
工程
概况
工程名称工程地点工程规模
开工时间形象进度
建设单位项目负责人及联系电话
监理企业项目负责人及联系电话
施工企业项目负责人及联系电话
变更申请情况姓名
岗位
证书号
本人签名
原岗位人员
拟变更人员
施工单位
申请理由：
(签字)：（盖章）
申请日期：
监理企业意见
(签字)：（盖章）申请日期：
建设单位
(签字)：（盖章）申请日期：
备注说明：1、本表须由施工、监理企业和建设单位项目负责人签字并加盖单位章：变更项目经理，施工企业由法定代表人签字并加盖单位公章。未实行监理的项目无需填监理企业意见栏。
2、本表及按规定需重新取得的项目经理法定代表人授权书、并签署的工程质量终身责任承诺书需通过扫描上传至信息系统，原件一式三份，由签署单位各执有一份保存备查。B03-13
工程复工令
工程名称：编
号：
B03-13-SG2(2017)06-001
致：
（施工项目经理部）
我方发出的编号为
《工程暂停令》，要求暂停施工的
部位（工序），经查已具备复工条件。经建设单位同意，现通知你方于年
月日起恢复施工。附件：工程复工报审表
项目监理机构（盖章）
总监理工程师(签字、加盖执业印章):
年
月
日
本表一式三份，监理机构、建设单位、施工单位各一份。C01-1
工
程
概
况
表
工程名称：
编
号：C01-1-SG2(2017)06-001
一般情况
建设单位建设地点勘察单位工程规模设计单位项目性质监理单位开工日期施工单位竣工日期构造特征其
他
本表一式三份，建设单位、监理单位、施工单位各一份。填表：
年
月
日
C01-2
开
工
报
告
工程名称：编
号：C01-2-SG2(2017)06-001
工程编号开工日期
年
月
日
工程名称工程类型建设单位工程规模建设地点工程造价设计单位建设单位联系人监理单位总监理工程师项目经理制表人说明：项目部及民工宿舍搭建完成；现场完成“三通一平”工作，具备开工条件。
承包商意见：
签名（公章）：年
月
日
监理单位意见：
签名（公章）：年
月
日
业主意见：
签名（公章）：年
月
日
本报告一式四份，承包商、监理单位、业主盖章后各执一份，开工后3天内报主管部门一份。C01-3
技
术
/安
全
交
底
记
录
工程名称：
编
号：C01-3-SG2(2017)06-001工程部位交底日期施工单位分项工程名称交底提要审核人：
年
月
日
交底人：
年
月
日
接受交底：
年
月
日
本表由施工单位填写，交底人员与接受交底人员各保存一份。
C01-4
图
纸
会
审
记
录
工程名称：
编
号：C01-4-SG2(2017)06-001
工程名称专
业会审地点工程规模会审日期序号
图
号
图纸问题
图纸问题交底
参会人员建设单位：
年
月
日
监理单位：
年
月
日
设计单位：
年
月
日
施工单位：年
月
日本表由施工单位整理、汇总，建设单位、监理单位、设计单位、施工单位各保存一份。
C01-5
施工现场质量管理检查记录工程名称：
编
号：C01-5-SG2(2017)06-001工程地址施工许可证建设单位项目负责人设计单位项目负责人监理单位总监理工程师施工单位项目经理项目技术负责人序号
项
目
内容
1
现场质量管理制度
已制定
2
质量责任制
已落实
3
主要专业工种操作上岗证书
已收集
4
分包方资质与对分包单位的管理制度
/
5
施工图审查情况
已审查
6
地质勘察资料
齐全
7
施工组织设计、施工方案及审批
已编制并审批
8
施工技术标准
已制定
9
工程质量检验制度
已制定
10
现场材料、设备存放与管理
已落实检查结论：总监理工程师：年
月
日
本表由施工单位填写，监理机构审查签认后，建设单位、施工单位、监理单位各保存一份。
C01-6
工
程
洽
商
记
录
工程名称：
编
号：C01-6-SG2(2017)06-001
施工单位专业名称提出单位名称日期序号
图
号
洽
商
内
容建设单位：
年
月
日
监理单位：
年
月
日
设计单位：
年
月
日
施工单位：
年
月
日
本表由提出洽商单位填写，建设单位、监理单位、设计单位、施工单位各保存一份，并附详细的图文资料。C01-7
见证取样送检记录
工程名称：
编
号：C01-7-SG2(2017)06-001
结构类型专业类型工程量施工单位取样人见证单位见证人序号
取样名称
取样数量
取样部位
取样人签名
见证人签名
日期
备注
本表由施工单位填写，施工单位、监理单位、见证单位各保存一份。
制表：年
月
日
C01-08
有见证试验汇总表
工程名称：
编
号：C01-08-SG2(2017)06-001试验项目
应送试件总组数
有见证试验组数
不合格组数
备注
施工项目技术负责人：
填表人：
监理：
年月日
C01-9
施
工
日
志
工程名称：
编
号：C01-9-SG2(2017)06-001
日期年
月
日
星期最高
℃
气温
最低
℃
上午
晴阴雨雪
下午
晴阴雨雪
施工内容及情况：(施工部位、内容、机械、人员等)
技术质量安全工作记录存在问题及处理情况：项目技术负责人：
施工记录：
年
月
日
本表应装订成册，页号打印好，不得撕掉缺页，以便查对，由施工单位填写保存。C01-10
工程定位测量记录
工程名称：
编
号：C01-10-SG2(2017)06-001
测量单位委托单位图纸编号施测日期平面坐标依据复测日期高程依据使用仪器允许误差仪器校验日期定位抄测示意图：
复测结果：
专业监理工程师：年
月
日
测量技术负责人：
年
月
日
复测：
年
月
日
施测：
年
月
日
本表由测量单位填写，建设单位、监理单位、施工单位各保存一份。C01-11
测量复核记录
工程名称：
编
号：C01-11-SG2(2017)06-001工程名称施工单位复核部位日期原施测人测量复核人
测
量
复
核
情
况
︹
示
意
图
︺复核结论备
注观测：
复测：
计算：施工项目技术负责人：C01-12
导
线
点
复
测
记
录
工程名称：
编
号：C01-12-SG2(2017)06-001测点
测角°′″
方位角°′″
距离（m）
纵坐标增量△X（m）
横坐标增量△Y（m）
纵坐标X（m）
横坐标Y（m）
备注计算（另附简图）：
结论：
1、
角度闭合差：
f测=
f容=
2、
坐标增量闭合差：
fX=
fY=
3、
导线相对闭合差：
f=
k=
观测：复测：计算：
施工项目技术负责人：
C01-13水准点复测记录
工程名称：
编
号：C01-13-SG2(2017)06-001
测点
后视
（1）
前视
（2）
高差
高程（m）
（4）
备注
+
（3）=（1）-（2）
-
（3）=（1）-（2）计算：
实测闭合差=
容许闭合差=结论：
观测：
复测：
计算：施工项目技术负责人：C01-14
沉井工程下沉记录
工程名称：编
号：C01-14-SG2(2017)06-001
工程名称施工单位沉井尺寸预制日期下沉前混
凝土强度设计刃脚
标高（m）日期
测点编号
测量
标高（m）
推算刃
脚标高（m）
高差
位移
地质情况
水位
标高
（m）
停歇原因时间
横向%
纵向%
横向cm
纵向cm
施工员（工长）
填表：C01-15
工
程
沉
降
测
观
记
录
工程名称：编
号：C01-15-SG2(2017)06-001
测量单位结构类型开工时间
年
月
日
竣工时间
年
月
日
建设单位测量仪器名称编号施工单位设计沉降要求高程控制点测
定
记
录
次第
沉降量
A点(mm)
B点(mm)
C点(mm)
D点(mm)
E点(mm)
F点(mm)
测量人
复测人
审核批准
测量日期
本次
累计
本次
累计
本次
累计
本次
累计
本次
累计
本次
累计
1
年
月
日2
年
月
日3
年
月
日4
年
月
日测点简图：本表由测量单位提供，测量单位、建设单位、监理单位、施工单位各保存一份。
C01-16
施工组织设计报审表
工程名称：编
号：C01-16-SG2(2017)06-001致：
（项目监理机构）我方已完成
工程施工组织设计的编制，并按规定已完成相关审批手续，请予以审查。
附：
施工组织设计施工项目经理部（盖章）项目经理（签字）年
月
日
审查意见：
专业监理工程师（签字）
年
月
日
审核意见：
项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字）年
月
日建设单位（盖章）
建设单位代表（签字）
年
月
日
填表说明：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。C01-17
施工方案报审表
工程名称：编
号：C01-17-SG2(2017)06-001致：
（项目监理机构）我方已完成
工程施工方案的编制，并按规定已完成相关审批手续，请予以审查。
附：
专项施工方案施工项目经理部（盖章）项目经理（签字）年
月
日
审查意见：
专业监理工程师（签字）
年
月
日
审核意见：项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字）年
月
日
审批意见（仅对超过一定规模的危险性较大分部分项工程专项方案，否则去掉此栏）
建设单位（盖章）
建设单位代表（签字）
年
月
日
填表说明：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
C01-18
交
接
检
记
录
工程名称：
编
号：C01-18-SG2(2017)06-001
移交单位名称接收单位名称交接部位结构类型检查日期交接内容：
检查结果及意见：
简图及说明：
移交单位项目技术负责人：年
月
日
接收单位项目技术负责人：年
月
日
专业监理工程师：年
月
日
本表由移交单位填写，移交、接收和监理单位各保存一份。
C01-19
预检工程验收检查记录
工程名称：
编
号：C01-19-SG2(2017)06-001
工程名称施工单位隐检项目隐检范围隐
检
内
容
及
检
查
情
况
单位：（mm）
验
收
意
见处
理
意
见复查人：年
月
日
施工项目
技术负责人
测量员
质检员
施工员
班组长
填表人C01-20
工
序
质
量
检
查
表
工程名称：
编
号：C01-20-SG2(2017)06-001
施工单位检查部位检查日期依据操作规程(企业标准)检查内容：
实测数据
项目
标准允许偏差
(mm)
测
点
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
检查结果：施工班组长：质检员：
年
月
日
本表由施工单位自控使用。
C01-21
隐蔽工程验收检查记录
工程名称：
编
号：C01-21-SG2(2017)06-001
工程名称施工单位隐检项目隐检范围
隐
检
内
容
及
检
查
情
况
单位：（mm）
验
收
意
见
处
理
意
见复查人：年
月
日
建设单位
监理单位
施工项目
技术负责人
质检员
填表人
C01-22
分包单位资格报审表
工程名称：编
号：C01-22-SG2(2017)06-001致：（项目监理机构）
经考察，我方认为拟选择的
（分包单位）具有承担下列工程的施工/安装资质和能力，可以保证本工程按施工合同第
条款的约定进行施工/安装。分包后，我方仍承担本工程施工合同的全部责任。请予以审查。分包工程名称（部位）
分包工程量
分包工程合同额
合
计
附：1.分包单位资质材料
2.分包单位业绩材料
3.施工单位对分包单位的管理制度
4.分包单位专职管理人员和特种作业人员的资格证书施工项目经理部（盖章）
项目经理（签字）年
月
日
审查意见：
项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字）
年
月
日审核意见：建设单位（盖章）
建设单位负责人（签字）
年
月
日
填表说明：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
C01-23
工程材料/构配件/设备供应单位资格报审表
工程名称：编
号：C01-23-SG2(2017)06-001
致：
(监理机构)
根据工程需要和合同有关规定，经我方考察
生产
厂家/供应单位，可提供工程材料/构配件/设备，
用于本工程
(部位)，请予以审查和批准。附件：1．厂家及供应商的资质材料、营业执照、企业资质证书、生产许可证复印件；2．其他有关产品质量的证明文件。项目经理：
年
月
日项目监理机构审查意见：
专业/总监理工程师：
年
月
日
本表由施工单位填报，经项目监理机构审查签认后，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。
C01-24
试验单位资格报审表
工程名称：编
号：C01-24-SG2(2017)06-001
致：(监理机构)
根据工程需要和合同有关规定，经我方考察
(试验单位)，
可进行
试验，请予以审查和批准。
附件：试验单位的资质材料、营业执照、企业资质证书
项目经理：
年
月
日
项目监理机构审查意见：专业/总监理工程师：
年
月
日
建设单位审查意见：建设单位项目负责人：
年
月
日
本表由施工单位填报，经项目监理机构审查签认后，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。C01-25
工程材料/构配件/设备报审表
施工单位：合同号：
监理单位：编
号：C01-25-SG2(2017)06-001
致：
(监理机构)
我方于
年
月
日进场的工程、材料、构件、设备数量如下(见附件)。
现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位：
请予以审查。
附件：1．质量证明文件；2．材料清单
3．进场验收表。项目经理：
年
月
日
项目监理机构审查意见：
经检查上述工程材料、构配件、设备，符合/不符合设计文件和规范的要求，准许/不准许进场，同意/不同意使用于拟定部位。
专业/总监理工程师：
年
月
日
本表由施工单位填报，经项目监理机构审查签认后，监理单位、施工单位各存一份。C01-26
主要施工机械、设备报审表
工程名称：编
号：C01-26-SG2(2017)06-001致：（监理单位）下列施工机械设备已按施工组织设计（专项施工方案）要求进场，请核查并准予使用。
设备名称
规格型号
数量
进场日期
检查(检测)验收情况
备注附件：1、检查验收记录；
2、检测报告。
承包单位（章）：
项目经理：
日期：
审查意见：
1、进场机械设备是否符合施工承包合同及施工组织设计（专项方案）规定；
2、数量是否符合进度要求，是否需要补充；
3、性能参数是否符合施工工艺要求；
4、检查、检测手续是否完备，是否具备专项安拆装资质；
5、其他。
项目监理机构（章）：
专业监理工程师：日期：
注：本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。C01-27
施工控制测量成果报验表
工程名称：编
号：C01-27-SG2(2017)06-001致：
（项目监理机构）
我方已完成
的施工控制测量，经自检合格，请予以查验。
附：1.施工控制测量依据资料
2.施工控制测量成果表
施工项目经理部（盖章）
项目技术负责人（签字）年
月
日
审查意见：
项目监理机构（盖章）
专业监理工程师（签字）
年
月
日填表说明：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。C01-2
xx
工程报验申请表
工程名称：编
号：C01-28-SG2(2017)06-001
致：（监理单位）
我单位已完成了工程，按设计文件及有关规范进行了自检，质量合格，请予以审查和验收。
附件：1.隐蔽工程检查验收记录□
2.检验批质量验收记录
□
承包单位（章）：
项目经理：日
期：审查意见：
□所报隐蔽工程的技术资料□齐全/
□不齐全，且□符合/
□不符合要求，经现场检测、核查□合格/
□不合格，□同意/
□不同意隐蔽。
□所报检验批的技术资料□齐全/□不齐全，且□符合/□不符合要求，经现场检测、核查□合格/□不合格，□同意/□不同意进行下道工序。
□检验批的技术资料基本齐全，且基本符合要求，因□砂浆/□混凝土试块强度试验报告未出具，暂同意进行下道工序施工，待□砂浆/□混凝土试块试验报告补报后，予以质量认定。
项目监理机构（章）：
总/专业监理工程师：
日期：本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
C01-29
建筑施工安全检查报验表
工程名称：编
号：C01-29-SG2(2017)06-001
致：
(监理机构)工程已按有关标准和施工方案对安全措施进行了自检，请予以复查。附件：1．施工安全检查表；2．有关证明材料。
项目经理： 年
月
日
项目监理机构意见：
总监理工程师： 年
月
日
本表由施工单位填报，经项目监理机构审查签认后，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。C01-30
工程质量/安全问题（事故）报告
工程名称：编
号：C01-30-SG2(2017)06-001
致：
(监理机构)年月日时，在
(部位)发生
的工程质量/安全问题(事故)，现报告如下：
１．原因：(初步调查结果及现场情况报告)２．性质或类型：３．造成损失：４．应急措施：５．初步处理意见：项目经理：
年
月
日
抄报：
项目监理机构签收：
总/专业监理工程师：
年
月
日
本表由施工单位填报，经项目监理机构审查签收后，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。
C01-31
工程质量/安全问题（事故）技术处理方案报审表工程名称：编
号：C01-31-SG2(2017)06-001
致：
(监理机构)
我方于
年月日发生的
工程质量/安全问题(事故)，经认真研究后，现提出处理方案，请予以审批。
附件：1．工程质量/安全问题(事故)详细情况报告；
2．工程质量/安全问题(事故)技术处理方案。
项目经理：
年
月
日
设计单位审查意见：
结构工程师/建筑师：
年
月
日
项目监理机构意见：
总/专业监理工程师：
年
月
日
有关部门意见：
代
表：
年
月
日本表由施工单位填写，经项目监理机构、设计单位审查签认后，建设单位、设计单位、监理单位、施工单位各存一份。C01-32
监理工程师通知回复单
工程名称：编
号：C01-32-SG2(2017)06-001
致：
(监理机构)
我方接到编号为的监理工程师通知单后，已按要求完成了
工作，特此回复，请予以复查。
详细内容：
项目经理：
年
月
日项目监理机构意见：专业/总监理工程师：
年
月
日
本表由施工单位填报，经项目监理机构复查签认后，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。
C01-33
工程竣工报验单
工程名称：编
号：C01-33-SG2(2017)06-001
致：
(监理机构)
我方按合同要求完成了工程，经自检评定合格，请予以检查和验收。附件：项目经理：
年
月
日
项目监理机构意见：总监理工程师：
年
月
日
本表由施工单位填写，经项目监理机构审查签认后，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。C01-34
工程开工报审表
工程名称：编
号：C01-34-SG2(2017)06-001致：
（建设单位）
（项目监理机构）我方承担的
工程，已完成相关准备工作，具备开工条件，特此申请于
年
月
日开工，请予以审批。
附件：证明文件资料施工单位（盖章）项目经理（签字）年
月
日审查意见：项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字）
年
月
日
审批意见：
建设单位（盖章）
建设单位代表（签字）
年
月
日填表说明：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。C01-35
工程临时/最终延期申请表
工程名称：编
号：C01-35-SG2(2017)06-001
致：
(监理机构)
根据施工合同条款
条的规定，由于
原因，我方申请工程延期日历天，请予以批准。
合同竣工日期：
申请延长竣工日期：
附件：1．工程延期的依据及工期计算；
2．证明材料。
项目经理：
年
月
日
本表由施工单位填报，项目监理机构存。C01-36
费用索赔申请表
工程名称：编
号：C01-36-SG2(2017)06-001致：
（建设单位）
（项目监理机构）根据施工合同
条款，由于
的原因，我方申请索赔金额（大写）
，请予批准。
索赔理由：
附件：□索赔金额的计算
□证明材料施工项目经理部（盖章）项目经理（签字）年
月
日
审核意见：
□不同意此项索赔
□同意此项索赔，索赔金额为（大写）
同意/不同意索赔的理由：
附件：□索赔金额的计算项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字）年
月
日
审批意见：建设单位（盖章）
建设单位代表（签字）年
月
日填表说明：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
C01-37
年
月工程付款报审表
工程名称：
编
号：C01-37-SG2(2017)06-001
致：
（项目监理机构）
我方已完成形象部位（本月）：
1、
2、
……
兹申报本月工程款共
元（大写：
）请予核验。
附件：
施工项目经理部（盖章）
项目经理（签字）：
日期：年
月
日
监理单位审核意见：
本月现场计量实际完成工程量：
本月应扣款：
本月监理核算进度款：
专业监理工程师（签字）：
项目监理机构（盖章）：
总监理工程师（签字）：
日期：年
月
日
造价咨询单位审核意见：工程咨询单位（盖章）工程咨询单位代表（签字）：日期：
年
月
日
建设单位审定意见：
建设单位（盖章）
建设单位项目负责人（签字）：日期：
年
月
日
本表一式8份，由施工单位填写。C01-38年月份资金使用计划表
工程名称：编
号：C01-38-SG2(2017)06-001
致：（建设单位）
现将我单位中标的环城南路西延（_____标）工程（标段号）2017年X月份资金使用计划呈上，请予审核支付。
单位：万元
施工单位名称工程合同价本期计划使用资金实际累计到位资金资金使用计划明细
收款单位
金
额
用
途
说
明
合
计
（填报单位）施工项目经理部（盖章）
项目经理（签字）：
日期：
年月日
（建设单位）意见：
建设单位（盖章）
建设单位项目负责人（签字）：
日期：年
月
日
本表一式三份，由施工单位填写。
C01-39
工程复工报审表
工程名称：编
号：C01-39-SG2(2017)06-001
致：
（项目监理机构）编号为
（工程暂停令）所停工的
部位，现已满足复工条件，我方申请于
年
月日复工，请予以审批。附：□证明文件资料施工项目经理部（盖章）项目经理（签字）年
月
日
审查意见：项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字）
年
月
日
审批意见：
建设单位（盖章）
建设单位代表（签字）
年
月
日填表说明：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
C01-40
施工进度计划报审表
工程名称：编
号：C01-40-SG2(2017)06-001
致：
(监理机构)
现呈报施工月进度计划，请予以审查和批准。附件：施工进度计划表
项目经理:
年
月
日项目监理机构审查意见：专业/总监理工程师：年
月
日本表由施工单位填写，经项目监理机构审查签认后，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。
C01-41
试
桩
记
录
工程名称：
编
号：C01-41-SG2(2017)06-001
建设单位施工单位设计单位
监理单位
勘察单位
设计桩型混凝土强度等级配筋情况施工机械试桩桩号及情况：确定工程桩控制标准：《城市桥梁工程施工与质量验收规范》（CJJ2-2008）建设单位项目负责人：
（盖章）
年
月
日
总监理工程师：
（盖章）年
月
日
施工单位项目技术负责人：
（盖章）
年
月
日
设计单位项目负责人：
（盖章）
年
月
日
勘察单位项目负责人：
（盖章）
年
月
日
本表由打桩单位填写，设计单位、施工单位、建设单位、监理单位、勘察单位各保存一份。
C02-1
材料、构配件进场验收记录
工程名称：编
号：C02-1-SG2(2017)06-001
材料、构配件名称进场日期材料品种规格进场数量生产厂家出厂批号验收情况：
1．数量
件；
t。
2．表面质量检查：
损坏：
破包：
污染：
3．抽样复试情况
4．存放地点附件：
1．
生产厂家生产许可证；
2．
出厂合格证；
3．
试验报告；
4．
厂家质量保证书；
5．
进口商检证及中文资料；
6．
复试报告；
7．其他资料。
施工单位检查意见：
质检员：
材料员：
年月日
项目监理机构验收意见：专业监理工程师：
年月日
本表由施工单位填写，监理机构验收合格后，作为质量证明资料，施工单位保存。
C02-2
设备开箱检验记录表
工程名称：编
号：C02-2-SG2(2017)06-001
设备名称产品合同号规格型号出厂日期装箱单号检验数量开箱日期检查内容及规范标准要求
检查结果
包装情况
零部件应按类别及装箱单完好地装入箱内，并应垫平、卡紧、固定，精密加工、表面装饰的部件应防止相对移动。包装及密封应完好，规格应符合设计要求，附件、备件齐全，外观完好。设备、材料、零部件无损伤、锈蚀及其他异常情况随机文件
1．文件目录；2．装箱清单；3．产品合格证；4．有关图纸；5．使用维护说明书；6．电气原理图、接线图及其符号说明；7．安装图；8．安装(调试)说明书；9．易损件目录机械部件
1．产品名称、型号；2．出厂编号；3．标准编号；4．质量等级标志；5．厂名、商标；6．出厂日期电气部件
电动机、控制柜等各种电气部件应装入防潮箱内，必须存放室内。控制柜标牌应标明：型号、规格，制造厂名称及其识别标志或商标进口设备
应有进口货物报关单、商检合格证书以及国际标准化组织认证的产品证书、产品检验标准和有关资料。产品各部件的标志、标识、须知、说明等，均应清晰、易懂、耐用，并使用中文说明书等文件处理意见签字栏
建设(监理)单位：
专业监理工程师：年
月
日
供应单位：
供货人：年
月
日
安装施工单位：
验收人：年
月
日本表由安装施工单位填写，建设单位、监理单位、安装施工单位、供应商各保存一份。
C02-3施工临时用房验收表
工程名称：编
号：C02-3-SG2(2017)06-001
工程名称建设单位施工单位监理单位搭设单位临时用房搭设详情
搭设项目
搭设数量
搭设层数
搭设面积
序号
验收项目
结果
1
临时用房搭建单位资质是否符合规定要求
；2
临时用房选址是否符合规定要求
；3
临时用房的结构设计是否满足结构安全等级以及抗震
、抗风等级要求
；4
临时用房构件材料、结构件的连接节点
、结构支撑件安装是否符合施工图
和有关标准要求
，采用金属夹心极材时，其芯材的燃烧性能等级是否为
A
级；5
临时用房在规定使用年限内重复使用的，是否对其进行了质量检测
；6
临时用房基础的混凝土、砂浆强度符合设计要求
；7
临时用房的用电设置是否符合规定要求；8
临时用房及其基础周边排水设施是否按舰定要求设置；9
施工现场临时用房是否单独编制专项施工方案
，手续是否齐全；10
门窗开闭是否灵活，防火、隔热、防盗消防等是否符合要求；11
防雷接地设置符合设计和规范要求。搭设单位自检结论
项目负责人
（签
名）：（公章）
年
月
施工单位验收意见
项目经理
（签
名）：（公章）
年
月
日
建（监理
）
单
位验
收意见
项目负责人
（项目总监）（签
名）：（公章）
年
月
日
C03-1
工
作
联
系
单
工程名称：编
号：C03-1-SG2(2017)06-001
致：
发文单位
负责人（签字）年月日
C03-2
索赔意向通知书
工程名称：编
号：C03-2-SG2(2017)06-001致：
根据《建设工程施工合同》
（条款）的约定，由于发生了
事件，且该事件的发生非我方原因所致。为此，我方向
（单位）提出索赔要求。
附件：索赔事件资料
提出单位（盖章）
负责人（签字）
年月日
C03-3
价格调整报审表
工程名称：编
号：C03-3-SG2(2017)06-001
致：
（监理单位）
根据施工合同条款条规定，依据，
现报上年月部分项目价格调整表，请予以审核批准。
附件：1、价格调整计算表；
2、有关证明文件（复印件）。
承包单位（章）：项目经理：日期：
项目名称
单位
原单价
（元）
调整后
单
价（元）
单价差
（元）
本期
数量
本期调价总额（元）
进货凭证号
合计
经审核：
□
同意价格调整总计元。
□
重新计算后再报。
□
不符合合同规定，调整依据不充分，不同意调价。
注：本次批准的调价总额为承包商申请付款的依据。项目监理机构（章）：总监理工程师：
日期：
注：本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
C03-4
第周拟实施工程项目报告单
工程名称：编
号：C03-4-SG2(2017)06-001致：
（监理单位）
现呈报工程第
周拟定实施的工程内容（如下表所示），请予以审核。
承包单位（章）：
项目经理：
日
期：
项目
序号
工作范围
图号
图中位置
估
计
工程量
估
计
工作量
工人
数量
监理工程师答复
123456789
审核意见：项目监理机构（章）：
总/专业监理工程师：
日
期：
注：本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。C03-5
第周完成工程项目报告单
工程名称：编
号：C03-5-SG2(2017)06-001致：
（监理单位）
现呈报上周工程内容完成情况（如下表所示），请予以审核。
承包单位（章）：
项目经理：
日期：
项目
序号
上周工作
范
围
图
号
图中位置
工作量
实际
完成量
未完成
原
因
监理工程师
答
复
123456789审核意见：项目监理机构（章）：
总/专业监理工程师：
日
期：
注：本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
C03-6
工程施工周报
工程名称：编
号：C03-6-SG2(2017)06-001
上周
已完
成进
度情
况及
进度
偏差
原因上周
工程
的质
量问
题及
安全
情况
本周
施工
计划
及质
量、
进度
措施需
协
调
事
宜承包单位监理单位
日期
年月日（周
）
～
年
月日（周
）
注：本表由承包单位填报，一式三份，经监理签发后，建设、监理、承包单位各存一份
各参建单位日常用表均应按照本表要求填写完整，其他未列出的表格（如检验批、分项、分部、单位工程验收记录等表格）按如下优先顺序次序使用：①浙江省统一配套用表；②《宁波市建筑工程资料管理规程用表》（甬2015版）；③参照[2002](221号)市政基础设施工程施工技术文件管理规定中的施工用表。如有疑问请提前联系前期办。
D01-1环城南路西延工程（
标段
）考勤表单位考勤表
年
月
姓名
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
备注:考勤表需本人签字，真实填写本考勤表，不得作虚报、漏报.
符号:
出勤
√
请假○
旷工
×
休息
Δ
考勤员：
考勤负责人：
D01-2主要管理人员请假条
工程名称：
编
号：D01-2-SG2(2017)06-001
申请人姓名工作单位职务职称代理人姓名工作单位职务职称请假周期请假天数请假事由：
申请人（代申请人）：
请假期间代理人：
本单位意见一级审批人意见二级审批人意见D02-1监理人员监理行为考核表
监理单位：
监理人员：
年第
季度
编
号：D02-1-SG2(2017)06-001
考核内容
权重
得分
备注
廉洁
一票否决
（√/×）
专业素养
25
协调能力
25
工作责任心
25
对业主指令响应
25
总得分
100
D04-1
专
业
管
线
工
程
工程名称：
编
号：D04-1-SG2(2017)06-001施工主要管理人员名单
致：
现报上施工主要管理人员名单，清单如下：
施工单位（章）：
项目经理：
日期：
姓名
职务
联系方式
备注：
由管线施工单位于工程开工前填写，报建设单位、总包施工单位及总包监理单位，以便用于及时掌握现场施工管理能力。
D04-2
专
业
管
线
作
业
任
务
单
工程名称：
编
号：D04-2-SG2(2017)06-001主送单位抄送单位发出单位工程部位任务期限
序号
路段
工作任务
进场时间
退场时间
备注
12345
请专业管线单位按照以上日期合理安排人员、机械、材料配置，进场后做好安全文明施工。
经办：签发（签章）：日期：
签收：
日期：
D04-3
管线交底记录
工程名称：
编
号：D04-3-SG2(2017)06-001工程名称交底管线交底时间交底位置交底内容（可附照片、简图等）：
一、施工交底：
二、注意事项：
三、示意图：交底人交底单位被交底人被交底单位鉴证方鉴证单位（总包监理单位）适用范围
本表适用于机场快速路南延工程建设期间，管道施工和管道保护所涉“安全文明施工”的相互交底。
D06-1
安全/质量隐患整改通知单
工程名称：
编
号：D06-1-SG2(2017)06-001工程名称
要求整改单位整
改
原
因
安全质量部
经办人：2017年月日
部长：
2017年月日
主管
领导
签字：
2017年月日
接受人签字：
2017年月日
注：本表格式可由各标段适当调整D09-1设计单位配合施工考核表
设计单位：
施工单位：
年
第
季度
编
号：D09-1-SG2(2017)06-001考核内容
权重
考核内容组成
分配比例
得分
备注
设计代表驻地工作情况
25
与当前阶段施工专业匹配、是否以现场服务为工作核心、出勤情况
5
结合施工现场，熟悉、复核、校对图纸情况
5
周巡视工地现场情况，出现问题是否能主动上报前期办情况
5
是否及时落实或传达前期办有关指令任务情况
10
设计变更落实情况
25
变更管理办法执行情况，工点设计院变更图纸流转至总体院及设计咨询情况
5
设计变更联系单出具是否及时，内容是否完整，设计变更意见是否签署等情况
10
专家论证会汇报材料准备充分情况和专家意见落实情况
5
周监理例会设计变更及时交底情况
5
设计配合施工服务水平
25
工点设计院服从总体院协调情况，总体院协调工作执行情况，前期办借调人员工作执行情况
5
对施工单位进行全面、细致、深入施工图技术交底、完成交底记录、根据交底纪要及时调整设计文件情况
5
参加各类工程验收，参加与设计相关的施工生产会议出勤情况，参会人员专业性符合情况
5
及时解决现场出现的与设计有关技术问题情况、及时签署设计意见情况
5
与设计相关竣工配合情况，专业设计人员配合设计代表工作情况
5
信息化管理及精细化管理工作落实情况
25
提供合格BIM模型成果，配合建立BIM模型数据库
5
根据设计变更及时更新BIM模型
5
协助使用BIM模型协调、指导施工、监理工作
5
及时完成日常信息化管理日常工作
5
设计变更文件的功能性、可信性、安全性、可实施性、美观性和经济性等情况
5
考核得分D12-1
变更申请表
工程名称：
编
号：D12-1-SG2(2017)06-001工程名称编号变更部位日期变更事由及内容变更预算造价（元）施工单位意见
项目经理：
盖章：
年
月
日
监理单位意见
总监理工程师：
盖章：
年
月
日
设计单位意见
????????????
设计负责人：
盖章：?年
月
日
代建单位意见项目工程师：
年
月
日
项目负责人：
年
月
日
盖章：D12-2
工程变更费用表
工程名称：
编
号：D12-2-SG2(2017)06-001
工程名称施工单位工程变更内容编号内容（计算式、工程量、变更增减费用、相关资料及附件）
施工单位项目经理：
盖章：
日期：
监理单位：
总监：
日期：
造价咨询单位：
项目负责人：
日期：
代建单位
项目工程师：
日期
项目负责人：
盖章：日期：D12-3
现场签证记录
工程名称：
编
号：D12-3-SG2(2017)06-001工程名称复核日期施工单位监理单位复核部位施工桩号复核内容示意图及数据记录参与复核单位及人员
施工单位
日期：
监理单位
日期：
造价咨询单位
日期：
代建单位
日期：D12-4
无价材料报审表
工程名称：
编
号：D12-4-SG2(2017)06-001
工程名称
报审单位
供应商
材料名称
型号、规格
报审价格（元）
施工单位意见
项目经理：
日期：
年月日
监理单位意见
总监理工程师：
日期：
年月日
造价咨询单位意见
审核人：
日期：
年月日
代建单位意见
审核人：
日期：
年月日
附件:
1、供应商营业执照、资质证书、产地、规格、技术参数。
2、材料报价明细清单。
3、本表一式八份。
D15-1
首件工程验收申请表
工程名称：
编
号：D15-1-SG2(2017)06-001致：
（监理单位）
本标段（项目）首件已完成，具体情况如下：现提出首件验收申请。
附件：施工单位（签章）：
日期：
总监理工程师（签章）：
日期：
D15-2
首件工程验收意见表
工程名称：
编
号：D15-2-SG2(2017)06-001
验收项目
工序施工过程验收情况验收内容
验收意见首件验收小组
姓名
工作单位
职务
姓名
工作单位
职务D15-3
分部分项工程开工报审表
工程名称：
编
号：D15-3-SG2(2017)06-001致：
（项目监理机构）
我方承担的
分部分项工程，已严格按照首件工程验收标准完成相关工作，已具备全面开工条件，申请全面开展该分部分项工程施工，请予以审核，批准。
施工单位（章）：
项目经理（签字）：
年
月
日审核意见：
项目监理机构(章)：
总监理工程师（签字）：
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