篇一：特殊疾病鉴定标准及报销范围
特殊疾病病种范围
一、城镇职工基本医疗保险特殊疾病病种：
（一）恶性肿瘤的放疗、化疗和镇痛治疗；（二）肾功能衰竭病人的透析治疗；（三）肾脏、心脏瓣膜、造血干细胞、肝脏移植术后的抗排异治疗；（四）糖尿病；（五）统性红斑狼疮；（六）高血压；（七）冠心病；（八）风湿性心瓣膜病；（九）脑血管意外后遗症；（十）支气管哮喘；慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病；（十一）肝硬化（失代偿期）；（十二）再生障碍性贫血；（十三）精神分裂症；心境障碍（抑郁躁狂症）、偏执性精神障碍；（十四）结核病；（十五）重度前列腺增生；（十六）血友病；（十七）类风湿关节炎；（十八）帕金森病；（十九）肌萎缩侧索硬化症；（二十）骨髓增殖性疾病；（二十一）丙型肝炎
二、城乡居民合作医疗保险特殊疾病病种
重大疾病病种：
（一）血友病；（二）再生障碍性贫血；（三）恶性肿瘤的放疗（化）疗和晚期的镇痛治疗；（四）肾功能衰竭的门诊透析治疗；（五）肾脏、肝脏、心脏瓣膜、造血干细胞移植术后的抗排异治疗；（六）严重多器官衰竭（心、肝、肺、脑、肾）；（七）艾滋病机会性感染；
（八）唇腭裂；（九）儿童先天性心脏病；（十）儿童白血病。
慢性疾病病种：
（一）高血压病（1级高血压中高危和很高危、2级高血压、3级高血压）；（二）糖尿病1型、2型；（三）冠心病；（四）精神分裂症、心境障碍（抑郁躁狂症）、偏执性精神障碍；
（五）肝硬化（失代偿期）；（六）系统性红斑狼疮；（七）脑血管意外后遗症（脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血后遗症）；（八）结核病；（九）风湿性心瓣膜病；（十）类风湿性关节炎；（十一）慢性肺源性心脏病；（十二）慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿；（十三）甲亢。
疾病准入（鉴定）标准
一、恶性肿瘤：
（一）组织学检查：穿刺、钳取、切取或切除后，制成病理切片的组织病理学诊断，包括血液病的骨髓穿刺检查等；
（二）细胞学诊断：根据各项脱落细胞学检查和（或）穿刺细胞学检查而作出的诊断，包括白血病的外周血片检查；
（三）影像学检查：在临床符合肿瘤诊断的基础上，结合具有一定特异性的物理、化学检查的阳性结果而作出的诊断。如单凭影像学诊断，须经三级医院副主任医师以上（含副主任医师）的医师做出，并在诊断证明书注明“影像学诊断”。
（四）恶性肿瘤病人经治疗生存五年以上需继续进行放化疗和镇痛治疗者，应重新复查上述指标。
二、高血压病：1999年WHO/ISH总结的高血压临床诊断标准。
（一）具有二级医院两年以上相关病史记载、血压测量和治疗记录
（二）1级高血压中高危和很高危、2级高血压、3级高血压患者。
低危组：高血压水平1级，年龄男性＜55岁，女性＜65岁，无任何其它危险因素。 中危组：高血压水平2级或1-2级并有1-2个危险因素。
高危组：高血压水平1级或2级，兼有3种或更多的危险因素，兼患靶器官损伤或糖尿病者，或高血压水平３级但无其他危险因素。
很高危组：高血压水平3级同时有1种以上危险因素或靶器官损害、糖尿病，或高血压水平1-3级兼有临床相关病变。
三、糖尿病1型、糖尿病2型：有糖尿病症状＋具备以下任何一项者：
（一）一日中任何时候血糖≥11.1mmoL/L者
（二）空腹血糖≥7.0mmoL/L者
（三）空腹血糖＜7.0MML/L，但OGTT口服75g葡萄糖耐量试验2小时血糖≥11.1MMOL/L者
四、冠心病：具有心绞痛的临床表现，有静息性缺血性心电图改变或动态心电图改变有缺血，或运动试验阳性，有多种危险因素存在。且必须具备以下四条之一者。
（一）以往冠状动脉造（显）影阳性，狭窄≥50%；
（二）有明确急性心肌梗塞病史；
（三）超声心动图有典型节段性改变或核素扫描证实有相关出血；
（四）有心脏增大，心力衰竭和心律失常，且冠状动脉造影阳性，狭窄≥50%。
五、风湿性心瓣膜病：必须具备超声心动图（彩多）的标准：有风心病特异性瓣膜改变。可见二尖瓣病变或二尖瓣病变合并主动脉瓣病变；由于瓣膜交界处融合、粘连，瓣膜增厚、变硬、钙化，使瓣膜狭窄、关闭不全，或狭窄伴关闭不全；可见心房或心室肥大。
六、脑血管意外后遗症（脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血后遗症）：急性起病或亚急性起病，经CT、MRI或CSF检查确诊的脑梗死、脑出血及蛛网膜下腔出血，临床表现为局灶性神经功能缺失（如肢体瘫痪、感觉障碍、颅神经障碍、失语等），或全脑弥漫性神经功能障碍（如昏迷）。经临床治疗一月后仍遗留以下症状和体征：
（一）意识障碍 GLASGOW（GCS）昏迷量表评定＜8分。
（二）运动障碍 中枢性肢瘫①肌力：Ⅲ级肌力及其以下。②肌张力：ASHORTH痉挛量表评定＞1级；③平衡功能：fugl-meyery平衡量表评定＜14分或berg平衡量表评定＜44分；④体感诱发电位和运动诱发电位异常。
（三）语言障碍及吞咽障碍 ①北京医科大学汉语失语成套测验（ABC）和北京医院汉语失语症检查法评分＜总分的85%；②洼田饮水试验评定＜4级；③脑干诱发电位异常。包括失读，失写，失听和构音及吞咽障碍等症状。
（四）认知障碍 ①简易精神状态检查MMSE＜24分；②长谷川痴呆量表评分＜20分；韦氏记忆量表评分＜总分的85%；③包括失用和失认等症状。
七、支气管哮喘、慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病
（一）支气管哮喘：
1.症状：反复发作性喘息、咳嗽、呼吸困难、胸闷。
2.体征：缓解期查体可无阳性体征，发作时两肺闻及哮鸣音，肺部感染者可闻及湿性罗音，持续严重发作者可有紫绀，甚至呼吸循环衰竭。
3.症状不典型（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项试验阳性。A．支气管激发试验或运动试验阳性。B．支气管扩张试验阳性（一秒钟有力呼气容积（FVE1）增加15%以上，且FVE1增加绝对值＞200ML）。C．最大呼气流量（PEF）日内变异率或昼夜波动率≥20%。
（二）慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿：须同时符合慢性支气管炎和阻塞性肺气肿的诊断标准。
1.慢性支气管炎诊断标准：
①咳嗽、咳痰或伴喘息反复发作，每年发病持续时间至少3个月，并连续2年以上。
②查体：肺部可正常或呼吸音粗糙，喘息型可闻及哮鸣音，细菌感染时，可出现湿罗音。
2.阻塞性肺气肿诊断标准：必须具备第⑤条。
①有慢性支气管炎、支气管哮喘等病史；
②发病缓慢，反复咳嗽、咳痰等。早期在劳动时有气短，随病情进展而加重，并伴有疲乏、体重减轻、紫绀及劳动力丧失；
③查体：典型者有桶状胸，胸廓呼吸运动减弱，语音震颤减弱，叩诊呈过度清音，心混浊音界缩小或消失，肝浊音界下移，听诊呼吸音减弱；
④胸部Ｘ线检查：肺野透光度增强，周围血管影象减少、变细，膈肌下降、变平，活动度减弱，肋骨走行变平，肋间隙增宽，心影垂直、狭长，或有肺大泡；
⑤肺功能检查：残气容积／肺总量（RV/TLC）＞35%，第一秒用力呼气量/用力肺活量（FEV1/FVC）＜60%，最大通气量（MVV）占预计值百分比＜80%。
（三）慢性肺源性心脏病：
1.有慢性支气管炎、肺气肿及其它肺胸疾病或肺血管疾病史。
2.有咳嗽、咳痰、气喘症状及肺气肿、右心功能不全体征。
3.肺动脉高压、右心室增大的诊断依据：
（1）胸部X线表现：
①右肺下动脉干扩张，横径≥15mm，右肺下动脉横径下气管横径比值≥1.07，动态观察较原右肺下动脉干增宽2mm以上。
②右心室增大（结合不同体位判断）。
（2）心电图诊断标准
①额面平均电轴≥90° ②V1R/S≥1③重度顺钟向转位V5R/S≤1
④RV1+SV5＞10.5mv⑤AVR R/S或R/Q≥1
⑥V1-3呈QS、QR、qr（需除外心肌梗死）
⑦肺型Ｐ波：电压≥0.22mv，或电压≥0.22mv，呈尖峰型，结合p电轴＞＋80°，或当低电压时Ｐ电压＞1/2R，呈尖峰型，结合电轴＞＋80°。
八、肝硬化（失代偿期）：1＋2＋3。
（一）慢性肝病病史
（二）肝功能减退表现：任意２条
①转氨酶升高，AST/ALT＞1.2
②凝血酶原时间延长
③白蛋白降低，血球蛋白比例倒置
④总胆红素＞17.1umol/L
（三）门脉高压表现：任意2条
①腹水
②门静脉主干＞1.3cm，脾静脉＞0.8cm
③食管胃底静脉曲张
（四）病理学依据（可无）
九、再生障碍性贫血：
（一）全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少；
（二）一般无肝脾肿大；
（三）骨髓至少1个部位增生减低或重度减低（如增生活跃，须有巨核细胞明显减少），骨髓小粒非造血细胞增多（有条件者作骨髓活检等检查，显示造血组织减少，脂肪组织增加等）；
（四）能除外其它引起全血细胞减少的疾病。如阵发性睡眠性血红蛋白尿症、骨髓增生异常
综合症中的难治性贫血、急性造血功能停滞、骨髓纤维化、急性白血病、恶性组织细胞病等；
（五）一般抗贫血药物治疗无效。
十、精神分裂症、心境障碍（抑郁躁狂症）、偏执性精神障碍
精神分裂症、心境障碍（抑郁躁狂症）、偏执性精神障碍的诊断标准见《CCMD-3中国精神障碍分类与诊断标准》。
（一）精神分裂症：
1.症状标准： ① 联想障碍； ② 妄想；③ 情感障碍； ④ 幻听；⑤ 行为障碍；⑥ 意志减退；
2.病程标准：精神障碍的病期至少持续3月；
3.排除标准：以上症状非由脑器质性精神障碍、躯体疾病所致精神障碍、精神活性物质和非依赖性物质所致精神障碍。
（二）偏执型精神障碍、妄想型精神障碍：
1．症状标准：以系统妄想为主要症状，内容较固定，并有一定的现实性，不经了解，难辨真伪。主要表现为被害、嫉妒、夸大、疑病或钟情等内容；
2．病程标准：符合症状标准至少已持续3个月；
3．排除标准：排除器质性精神障碍，精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍、分裂症或情感性精神障碍。
（三）心境障碍躁狂抑郁症：躁狂发作、双相障碍、抑郁发作
1.躁狂发作：符合症状标准和严重程度标准至少持续1周；
2.双相障碍：目前发作符合某一型躁狂或抑郁标准，以前有相反的临床相或混合性发作，如在躁狂发作后又有抑郁发作或混合性发作；
3.抑郁发作：符合症状标准和严重程度标准至少已持续2周；
4.排除器质性精神障碍，精神活性物质和非成瘾物质所致躁狂或抑郁。
十一、结核病（肺结核、肺外结核）
（一）肺结核的确诊标准：
1.结核主要临床表现；
2.痰菌检查结果阳性；
3.胸片检查：渗出型和渗出增生型病灶、干酪性肺炎、干酪灶和空洞（除净化空洞外）为活动性的特征性主要征象；未达到完全性增生或纤维钙化时仍属活动性征象。增生型病灶、纤维包裹紧密的干酪硬结灶和纤维钙化灶属非活动性病变。
（二）肺外结核病的诊断必须根据病情和相关检查（如结肠镜、腹腔镜检查、泌尿系统造影、脑脊液等检查）做出。
十二、类风湿性关节炎
（一）2009年ACR/EULAR类风湿关节炎诊断标准：
1.必要条件：（1）至少一个关节肿痛，并有滑膜炎的证据（临床、超声或磁共振成像）；
（2）排除其他疾病引起的关节炎症状和体征。
2.分类评分系统：分为四个板块，在每个板块内，取患者符合条件的最高分值。将四个板块的分值相加即为最终评分。
（1）关节受累情况（0-5分）：a.1个中到大的关节（0分）；b.2-10个中大关节（1分）； c.1-3个小关节（2分）；d.4-10个小关节（3分）；e.超过10个关节（至少一个为小关节）（5分）。
（2）血清学（0-3分）
a.类风湿因子（RF）和抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）阴性（0分）；
b.类风湿因子（RF）或抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）低滴度阳性（滴度超过正常上限，但
不高于3倍正常值上限）（2分）；
c.类风湿因子（RF）或抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）高滴度阳性（滴度超过3倍正常值上限）（3分）。
（3）滑膜炎持续时间（0-1分）
a.少于6周（0分）；
b.6周或更长时间（1分）。
（4）急性期反应物（0-1分）
a.C-反应蛋白（CRP）和红细胞沉降率(ESR)均正常（0分）；
b.C-反应蛋白（CRP）或红细胞沉降率(ESR)升高（1分）。
同时满足2项必要条件，并有常规典型放射学类风湿关节炎骨破坏的改变，可明确诊断为类风湿关节炎。
如果满足2项必要条件，但没有常规典型放射学类风湿关节炎骨破坏的改变，需要进入上述分类评分系统，评分≥6分可明确诊断类风湿关节炎。
类风湿性关节炎并发症：血管炎；肺间质病变；周围神经病变；骨质疏松。
肺间质病变诊断标准：患者有心累、气促临床症状；x线片或CT有肺间质改变；肺通气换气功能下降。
周围神经病变诊断标准：患者有肢体麻木、疼痛、感觉异常；肌电图有神经源性损害 十三、甲亢的准入标准如下：
（一）临床表现：有甲状腺毒症。
（二）体征：甲状腺肿大（可伴血管杂音）；甲状腺相关眼病表现；胫前粘液性水肿或类杵状指等。
（三）血清游离甲状腺激素（FT4或FT3）水平增加，血清超敏促甲状腺素（TSH）水平降低。
其中第（三）条为必备条件。
十四、重度前列腺增生：
（一）年龄≥55岁。（二）临床症状：1.尿频、排尿困难；2.或有尿潴留、血尿史。（三）诊断必须进行的检查项目：1.直肠指诊：前列腺增大，中间沟变浅或消失；2.超声检查：前列腺增大（前后径、左右径、上下径），有残余尿。
十五、肾功能衰竭病人的门诊透析治疗指征
（一）腹膜透析指征：
1.急性肾功能衰竭：非高分解代谢型；
2.慢性肾功能衰竭：血肌酐在707uml/L8mg/dl或ccr＜10ml/min伴出现尿毒症症状者；若为糖尿病并发者指征相应放宽，ccr＜15ml/min。
（二）血液透析指征：
1.急性肾功能衰竭：①明显水钠潴留、心力衰竭、急性肺水肿迹象时；②高钾血症，血钾达6.0mmol/L以上或心电图疑有高血钾图形；③无尿2天或少尿2天以上；④高分解代谢状态即有严重创伤或感染等病因，每日血尿素氮升高6mmol/L（20mg/dl）或每日血肌酐升高＞176.8umol/L（2mg/dl）每日血钾升高1-2mmol/L或血碳酸氢盐降低＞2mmol/L；⑤血尿素氮＞50mg/dl；⑥少尿2天。并伴有下列任何一项者：A体液潴留，如眼结膜水肿，胸腔积液，心脏奔马律或中心静脉压高于正常；B持续呕吐或烦躁，嗜睡等尿毒症症状；C血肌酐442umol/L(5mg/dl)以上；D血清钾5.5mmol/L以上。
2.慢性肾功能衰竭：①ccr5-10ml/min开始透析，糖尿病患者可提早至15ml/min；②出现水潴留、心力衰竭或尿毒症性心包炎；③有难以控制的高血压和高磷血症，临床及X线检查发现软组织钙化。
篇二：病历书写规范
奥麒口腔医院病历的书写规范
一、病历书写
（一）门诊病历书写
1．严格执行《口腔专科医院门（急）病历书写及检查标准》（见附件1）。
2．如出现院内会诊应及时记录会诊科室、会诊医师、会诊意见，必要时请会诊医师签字。
3．病历记录应当由接诊医生在患者就医时及时完成；如实习生、进修生、研究生接诊，指导医师应在患者就诊时完成指导检查签字。
4．添加病历副页应及时填写患者姓名及病案号，病历副页及各种检查报告单、诊断书存根应及时装订粘贴。
（二）住院病案书写
1．住院病历书写应按照卫生部2002年9月1日施行的《病历书写基本规范》执行。
2．病历记录应用认真、客观地记录病人病情观察和治疗过程，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。钢笔书写，医师应签全名并清晰可辨别。
3．病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。每页均要有病人姓名和病历号。
4．病历书写时限和人员应严格按照《规范》的要求实施，入院记录必须由住院医师书写，并在24小时之内完成；首次病程记录应在8小时之内完成。
5．住院期间运行病历排列顺序：体温记录、长期医嘱、即时医嘱、住院志、诊疗计划、病程日志、术前讨论记录单、各种知情同意书（手术、输血、麻醉、自费项目等）、麻醉记录、手术记录、会诊记录、化验报告粘贴单、特殊检查报告单（医学影像报告单、心电图报告单、超声波检查报告单、各种内窥镜检查报告单、肺功能检查报告单等）、特殊记录单（例如血糖监测记录单、皮瓣观察记录单等）、重危病人抢救记录、特殊护理记录、院外转来的病历摘要、病历首页、门诊病历或上次住院的病历。
6．病历中的各种表单应统一规范标题及医疗内容的书写规格（如时间、计量单位等）。
7．出院诊断证明书的出具与书写
（1）该诊断证明书应由本院医师开具，并签字盖章。诊断证明书应一式三份，一份医疗机构留存，一份用于医保或公疗费用结算，一份交病人使用。
（2）诊断证明书书写应字迹清楚，栏目填全，建议休息时限应采用中文大写。
（3）诊断证明书内容可包括：患者就医时间、简要治疗经过、疾病诊断、医疗建议（复查、休假等）。
（4）各级医师均不得开具非本人专业诊断证明书。
二、病历检查
病历检查是指按照规范化、标准化病历书写标准检查各级医师在日常医疗活动中所完成的病历记录，并根据检查结果判定病历书写质量等级，从而评估临床医疗质量和水平。
（一）门（急）诊病历检查采用《口腔专科医院门（急）病历书写及检查标准》（见附件1）；住院病历检查采用《北京大学口腔医院住院病案（终末）书写质量检查标准》（详见附件3）。
（二）医院建立病历质量分级检查制度
1．一级病历质量检查：各医疗科室应当指定专人（科秘书、诊室组长、教学组长、病区负责人或其他高年医师）每月完成必须的一定数量病历检查。受检病历应当该涵盖本科生、研
究生、进修生及本院各级医师。检查结果每月5日前报医务处。
2．二级病历检查：各科主任（质量监理人）或所在科室的院医疗质量管理委员会委员应定期检查本专业30份病历，受检病历应以本院各级医师为主。检查结果及时报医务处。
3．三级病历检查：医务处定期组织院医疗质量管理委员会和病案管理委员会实施病历全面检查。检查对象涵盖本院各级医师、研究生及进修生。检查内容包括门、急诊病历，在院手术病历，24小时入院病历，重点为出院病历。检查结果通报全院。
4．各级病历检查结果由医务处按月、季度完成资料汇总及分析，提交院改革办实施奖惩，并与科室绩效考核结合。
三、病历管理
（一）病历的建立：凡在我院医疗科室就诊的患者必须建立病历档案。
1．门诊病人初次就诊原则上应当建立门诊病历手册。因病情及治疗所需或因科研、教学所需者应当建立门诊病历。
2．急诊病人初诊应当建立急诊病历，复诊时改建门诊病历手册或门诊病历。
3．住院病人必须建立住院病历。
（二）病历的保管
1．门诊病历由挂号室及病案统计科统一保管。门诊病历手册由病人自行保管。
2．急诊病历由急诊室负责保管，其复写件交由病人或其近亲属保管。
3．住院病历在患者住院期间由所在病区负责集中保管，患者出院后由病案统计科统一保管。
4．病历保存年限；门（急）诊病历保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年；住院病历永久保存。
（三）病历的使用
1．患者就诊时如需使用门诊病历或住院病历，应当统一由本院工作人员将所需病历送达其就诊科室。
（1）门诊病人挂号后，门诊病历由挂号人员送达其就诊科室。
（2）门诊病人需转科治疗时应由所在科室指定专人将病历送达其转诊科室。
（3）门诊诊疗活动结束后24小时内，挂号室人员应当在科室指定专人的配合下负责将门诊病历收回门诊病案室统一保管。
（4）住院病人在门诊就诊时应由所在病区指定专人将其住院病历送达就诊科室并及时收回。
2．病历资料一律不得外借。
（1）本院工作人员因医疗、教学或科研等原因需借阅病历资料者必须按照相关科室（如病案统计科、放射科）“病历资料借阅管理规定”办理借阅手续，阅后及时送还。
（2）非本院人员因医疗、教学、科研或其他原因需查阅病历资料者，需持单位介绍信以及本人有效身份证明，经医务处同意后通知病案统计科办理查阅手续，阅后当即归还。
（3）病历资料中有关患者个人隐私不得泄露。
3．任何人不得私自保存、涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺和窃取病历，一经发现严肃处理。凡因上述原因造成不良后果者由当事人依法承担有关法律责任。
（四）其他病历资料的管理
1．患者建立门诊病历后，其各类辅助检查结果报告按时发回挂号室，挂号室有关人员完成粘贴并归档。
2．持门诊病历手册的患者，其各类辅助检查结果报告均由患者自行到相关科室查询并由本人妥善保存。
3．住院病人的各类辅助检查结果报告，其住院期间由所在病区负责及时粘贴整理并归入病
历，病人出院后由挂号室人员负责及时粘贴并归档。
4．影像学资料统一由放射科按照有关规定保存与管理，其保存期限同病历保存年限。
5．模型资料由患者就诊科室采集后按照有关规定保存与管理，其保存期视患者病情而定。
（五）病历的复制
医院应当受理患者本人或其委托代理人、死亡患者近亲属或其委托代理人、保险机构等提出的复制病历的申请，具体办理手续按照《北京大学口腔医院病历复制管理办法》执行。
口腔科病历的规范书写
第一节 口腔科病历书写的重点要求
1． 一般资料及病史
（一）常规资料
包括姓名、性别、年龄、民族、职业、出生地等。这些项目对每一个患者都是不可缺少的，它们于疾病的诊断、治疗均有密切关系。
1、 年龄：青少年性牙周炎好发于年轻人，而口腔癌多见于老年人。
2、 性别：白斑多见于男性，而播散性红斑狼疮主要是女性患者。
3、 民族：由于长期生活环境不同，患者体质及对疾病的感受性也不同，例如藏族的患龋率较汉族低。又如牙骨质瘤常见于黑种人。
4、 职业和劳动条件：有些疾病与职业有关，例如汞中毒、铅中毒、牙齿酸蚀症等。
5、 出生地、成长地或久居地：某些地区由于饮水及食物种类关系，可以影响牙疾病的发生。
例如饮水中含氟量过高会引起斑釉症；因食物中缺乏维生素C等营养成分，而使牙龈炎或牙周炎特别严重。
（二）主诉
用患者的语言，简明扼要地记录。例如：“一周来左上后牙遇冷热痛”，“左舌缘溃烂已3个月”。
（三）现病史
包括与主诉有关的自觉症状与检查结果。例如：“左舌缘溃烂已3个月，溃疡逐渐扩大，有自发痛。检查时溃疡大小为1.5cmx1cm，边缘不整，有到悬，低面不平，有无数小结
节，表面被覆污秽黄色假膜，基底不硬”等等。在本栏内不要记录所有的口腔情况，因为这样不仅浪费时间，而且还容易遗漏。
（四）既往史
既往史包括的内容见前述章节，在本栏内应将有关的重要部分记录下来。例如：“一年前患过浸润性肺结核”，“注射链霉素时发生过敏性休克”等。
（五）家族史
家族中若有类似患者的疾病，应记录在本栏。
一、 一般体格检查
1、 皮肤：皮肤表面有无皮疹和皮下脂肪。
2、 淋巴结：重点检查头颈部淋巴结，因口腔颌面部恶性肿瘤如发生头颈部淋巴结转移，对治疗方法的选择和预后的估计都非常重要。当颌颈部淋巴结肿大，凝为淋巴系统恶性肿瘤或嗜酸性淋巴肉芽肿等与全身淋巴系统有关的疾病时，应对全身各组淋巴结作详细记录。
3、 头部：口腔颌面部与头颅相邻。口腔颌面部的损伤、肿瘤或类肿瘤疾病，如骨纤维结构不良、浆细胞瘤等，均可累及头部。先天性口腔颌面部畸形的病人，要注意有无伴发头颅的畸形。
4、 眼：包括眼距、眼睑闭合，眼球运动，结膜，瞳孔大小、形状，对光反射以及视力等，口腔颌面部的炎症，并发眶周蜂窝组织炎、海绵窦血栓性静脉炎时，上颌骨高位骨折或颌面部损伤并发颅脑损伤时，翼腭凹区肿瘤并侵犯眶内或球后时，均可导致视力、瞳孔、对光反射和眼球运动等改变。白塞氏综合征、口眼干燥综合征等，眼部病变本身就为其中的一组症状。
5、 耳：颅中凹骨折，常有脑脊液耳漏、外耳道流血。
6、 鼻：鼻腔有无阻塞、异常分泌物及其性状（血性、脓性或清亮等），对上颌窦肿瘤、前颅凹损伤和前牙区的颌骨肿瘤等的判断，有较大的参考价值。
7、 咽喉；对腭裂病人应检查和记录扁桃体及增殖体情况。
三、专科检查
口腔专科检查，包括颌面部、口腔软组织、颞颌关节、涎腺、上下班颈部和牙体、牙周组织等内容。应根据主诉，有选择地、顺序地先口外后口内逐项检查记录，以免遗漏，尽量做到全面细致。有关鉴别诊断的重要阴性项目亦应记录。
（一）颌面部
视诊：颜面表情与意识神态。颜面表情变化既是某些口腔疾病的表征，又是各种全身疾病的反应。颌面部损伤病人，如出现意识和神志变化，常提示合并颅脑损伤。
观察颜面及上颈部是否对称，面上、中、下三部的正、侧比例是否协调，有无脓肿、肿块、瘘管、畸形或缺损。如有肿块或肿胀，应注明准确的部位和所涉及的周围解剖界限以及与周围组织器官的关系和对功能影响等。
面颈部皮肤之色泽、皱纹和弹性的改变，对某些疾病的诊断很有帮助，如神秘纤维瘤、血管瘤、恶性黑色素瘤、白斑病、硬皮病等，均可出现皮肤色素及弹性的改变，在检查及记录时应加以注意。
触诊：在视诊的基础上进一步对病变区进行检查，以了解病变区皮肤温度、硬度和弹性，病变范围和深度，有无压痛、波动感等。对口底及颌下区病变应记录双手对口内外联合触诊的情况。如有肿块，应注意其质地、边界、肿块直径大小、活动度以及与深部组织和皮肤的关系。有无异常搏动及压缩等。
颌面骨的检查，应注意其大小、对称性、有无膨隆或缺损。对于骨肿块应检查骨质膨隆或增生的范围，骨面有无台阶状改变及异常活动等。
探诊：颌面部有瘘管、窦道时，应进行探诊检查，了解其深度、方向，是否贯通口腔，能否触及粗糙骨面或可移动的死骨块、异物等。必要时楞在瘘管内注入染色剂（如亚蓝）或行瘘道造影，以进一步明确其走向。
（二）口腔软组织
口腔软组织的检查应包括口唇、颊、腭、舌及口底等部位。
唇颊：唇红的颜色和弹性，有无鳞屑、皲裂，与皮肤的界限是否清楚整齐。两侧口角是否对称，有无唇部过度紧张或增大。颊部腮腺导管开口处有无红肿，导管有无条束状改变。唇颊部黏膜有无色泽异常、表面糜烂及溃疡。对黏膜溃疡，应认真检查记录其数目、大小、部位、形态、表面假膜的性质，基底部有无浸润性硬结，有无明显触痛，触之是否易出血等。需要时，应对腮腺导管作探诊检查。
腭：注意硬腭、软腭、悬雍垂、舌腭弓等处的黏膜有无病损、畸形缺损或瘘管等。对肿块或肿胀属性质的病损，应进行触诊，以判别甚性质和范围。对有重鼻音者或腭裂语音，而腭部未发现有缺损的患者，应检查软腭、舌腭弓、咽腭弓的运动，有无肌肉瘫痪或腭咽闭合不等。对发生于硬腭中央之骨性肿块，应与腭隆突鉴别。
舌：注意观察舌体、舌根、舌背及舌腹的黏膜及乳头形态，舌的大小等，注意舌系带位置，舌向上、向前运动是否受限或偏向一侧。对舌肌病变及溃疡应行触诊，以了解病变所在的范围、硬度、浸润等情况。舌部的恶性肿瘤还应记录其前后位置及与中线的关系。舌的疾患可分发育性、创伤性、内分泌性和肿瘤性等，在检查时应注意鉴别。对某些舌病，必需进
篇三：医疗纠纷
民法通则》第一百三十六条第一款规定：身体受到伤害要求赔偿的诉讼时效期间为一年。 一般身体受到伤害后随着时间的推移，其损害后果将不再明显，给取证和索赔带来困难，不利于诉讼解决纠纷；从情理上讲，个人身体受到明显伤害在一年内还没有通过诉讼提出索赔要求的，可以推定为放弃了对侵害人主张赔偿的权利。
《民诉法解释》第一百六十八条规定：人身损害赔偿的诉讼时效期间，伤害明显的，从受伤害之日起算；伤害当时未曾发现，后经检查确诊并能证明是由侵害引起的，从伤势确诊之日起算。
《民诉法》第一百三十七条规定：诉讼时效期间从知道或者应当知道权利被侵害时起计算，但是，从权利被侵害之日起超过二十年的，人民法院不予保护。该条法律规定了“最长诉讼时效”，也就是说如果受害人在身体受到侵害后，一直不知道受到侵害的，在最初受侵害之日起的二十年内，他都可以在知道受到侵害之日起的一年内起诉，
二、医疗纠纷的案由怎么确定?
医疗纠纷案件可以分为两类，一类是医疗事故损害赔偿纠纷，另一类是医疗人身损害赔偿纠纷，即医疗事故之诉与医疗人身损害之诉。虽然这两类案件都与医疗行为有关，但前者是以构成医疗事故为前提，而后者则是不构成医疗事故的其它医疗过失行为。医疗事故损害赔偿纠纷与医疗人身损害赔偿纠纷，无论是法律适用、鉴定类别、赔偿项目，还是计算方法和赔偿数额上，两者都有很大的不同。一般的说，以医疗人身损害赔偿纠纷为案由向法院起诉，无论是从诉讼策略，还是从利益权衡上讲，都对患者更为有利。
三、不构成医疗事故就不赔偿吗?
《医疗事故处理条例》第49条第2款规定：“不属于医疗事故的，医疗机构不承担赔偿责任。”所以有的人就认为不构成医疗事故医疗机构就不赔偿，这显然是一种误解。《民法通则》第106条规定：“公民、法人由于过错侵害他人财产、人身的，应当承担民事责任。”这是我国民法确立的对侵权行为造成损害予以救济的基本原则，也是法制社会对人权提供的最基本的法律保障，作为行政法规的《条例》，不可能与民事基本法的这一基本原则相抵触。《条例》调整的仅是因医疗事故而造成的损害赔偿纠纷，仅限于医疗行政处理的层面。而对于不属于医疗事故、没有经过医疗事故鉴定或者经鉴定不属于医疗事故的其它因医疗行为而造成的人身损害赔偿纠纷，自应当适用《民法通则》的相关规定处理。所以，对于《条例》第49条
第2款的规定，应当理解为：不构成医疗事故的，医疗机构不能按照《条例》的规定承担赔偿责任。但是，该条规定并没有免除其按照《民法通则》有关规定应当承担的侵权的民事赔偿责任。在有的情况下，虽然患者身体因医疗机构的过错行为受到了损害，但是经过鉴定，医疗机构的行为不构成医疗事故，或者没有经过医疗事故鉴定以及无法进行医疗事故鉴定。对于这类情况的医疗纠纷，当然不能作为医疗事故进行处理。但医疗机构仍应当对因自己的过错行为给患者身体造成的损害承担民事赔偿责任。不能因为医疗机构的过错行为不构成医疗事故，就不对受害人的损失承担赔偿责任。
四、“医疗人身损害赔偿”和“医疗事故损害赔偿”有何不同?
“医疗人身损害赔偿”和“医疗事故损害赔偿”，在法律适用、鉴定类别、赔偿项目、赔偿标准和赔偿数额上，都有很大不同。
1)、在法律适用方面，审理“医疗人身损害赔偿”案件适用《民法通则》和《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》;而审理“医疗事故损害赔偿”案件，则要参照《医疗事故处理条例》。相对来说，前者对患者有利，后者对医疗机构有利。
2)、在鉴定类别方面，“医疗事故损害赔偿”案件，必须委托医学会组织专家组进行医疗事故技术鉴定;而“医疗人身损害赔偿”案件则可以进行司法鉴定即可。相对来说，前者对医疗机构有利，后者对患者有利。
3)、在赔偿项目方面，“医疗事故损害赔偿”没有“死亡赔偿金”，且在项目计算及赔偿系数上差异很大。
4)、在赔偿数额方面，以一个城镇居民死亡为例，按“医疗人身损害赔偿”案审理，可能赔偿二十余万元;而按“医疗事故损害赔偿”案审理，则最多只能赔偿六万元。
五、医疗纠纷诉讼中如何举证?
《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第4条第2款第8项规定：“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系，及不存在医疗过错承担举证责任”，即举证责任倒置。对此，应作以下几个方面的理解。
1)、患者(原告)应当承担初步举证责任。患者(原告)应当首先证明其与医疗机构间存在医疗服务合同关系，接受过被告医疗机构的诊断、治疗，并因此受到损害。如果患者(原告)不能对上述问题提供证据予以证明，其请求权是不能得到人民法院支持的。上述问题，患者(原告)用门诊或者住院病历、检查诊疗报告单、诊断结论或者诊断证明等就足可以证明。故发生医疗纠纷后，患者在第一时间及时向医方要求复印病历、保存第一手资料尤为重要。
2)、医疗机构(被告)应当证明其医疗行为与损害结果之间不存在因果关系，并证明其医疗行为不存在过错。这种证明不能是只有言语的抗辩，必须拿出确凿的证据证明。
3)、如果医疗机构(被告)拿不出具有合理说服力、足以使人信赖并符合法定要求的证据，证明不了其医疗行为与损害结果之间不存在因果关系，及不存在医疗过错，人民法院就会依照法律的规定推定医疗机构(被告)的医疗行为存在过错，并推定其医疗行为与损害结果之间存在因果关系，医疗机构(被告)就要承担败诉的结果。所以，一般情况下，通过申请医疗事故技术鉴定来获得证明，便是对医疗机构较为有利的选择;而作为患者(原告)一方的代理律师，一般都不会主动申请进行医疗事故技术鉴定。
六、医疗纠纷的诉讼时效应如何把握?
医疗纠纷案件，实质上是因医疗过失致人损害的侵权行为引发的民事赔偿纠纷。适用的是《民法通则》关于人身损害的诉讼时效规定，其诉讼时效期间为一年。但问题是包括法律职业在内的一些人，对人身损害诉讼时效的理解往往有一个很大的失误。他们只机械的理解“从受伤害之日起算”，或者“从伤势确诊之日起算”的规定，但在医疗纠纷诉讼中，由于医疗行为的特殊性，一些患者根本就不知道自己是什么时间受到的伤害，或者根本就不知道自己已经受到了伤害，以为病就是那样。在我所代理的一个案子中，患者十七年后才知道自己之所以自幼下肢瘫痪的原因，是因为出生八个月的时候，在医院去割了脊背上的一个“猴子(硬脊膜膨出)”造成的。受伤害之日原告出生只八个月，而向法院起诉是在十七年之后。经审理，法院判决赔偿近32万元。《民法通则》第137条规定：“诉讼时效期间从知道或者应当知道权利被侵害时起计算。”
医疗是一个十分复杂的特殊行为，究竟是什么时间受到的侵害，以及是不是受到侵害，并不是一般人都能够知道或应当知道的，所以一定要仔细把握。另外，知道或应当知道还包括以下两个方面的内容：一是知道自己被侵害了，二是还要知道自己是被谁侵害了。不知道侵害人，怎么起诉?起诉谁?这是个简单的常理问题。所以，诉讼时效期间还应当包括自查清侵害人之日起计算。例如，艾滋病潜伏期长达十年，十年后知道自己肯定是被侵害了，但也很难查清是被谁侵害了。因为每一次的进医院，每一次注射打针、抽血化验，甚至拔牙，都有可能被不洁医疗器械所感染。《最高人民法院关于贯彻执行民法通则若干问题的意见(试行)》第168条规定：“人身损害的诉讼时效期间，伤害明显的，从受伤害之日起算;伤害当时未曾发现，后经检查确诊并能证明是由侵害引起的，从伤势确诊之日起算。”这里的“从伤势确诊之日起算”，不能只仅仅理解为伤情的确诊，还应理解为“并能证明是由侵害引起的”，即还应包括侵害人的确定。但是也应注意，从权利被侵害之日起超过二十年的，人民法院不予保护。
七、法院是否有权强行指定医患一方或者双方申请医疗事故鉴定?
依照我国法律的规定，法院应当没有强行指定医患一方或者双方申请医疗事故鉴定的权利。医疗事故鉴定，只是诸多证据当中的一种。是否提供该证据，提供何种证据，其选择权应属于当事人。法律并没有规定医疗事故鉴定是医疗纠纷诉讼的前置程序，医疗事故之诉与医疗人身损害之诉也并无法律上熟先熟后的顺序之分。法律赋予了当事人以选择权，究竟以何种法律关系进行诉讼，应当由当事人(原告)进行选择和确定。如果争议双方都没有申请医疗事故鉴定，原告也选择了医疗人身损害赔偿之诉，依照《民法通则》的规定向法院提起诉讼，法院就不应当强行要求或指定一方或双方申请医疗事故鉴定。只有在经鉴定已经确认为医疗事故，而原告仍坚持医疗人身损害赔偿之诉的情况下，法院才应行使释明权，并以结案时查明的事实为依据，依职权确定正确的法律关系。即将在今年7月1日实施的《侵权责任法》受到了很多医者和患者的关注。在以往处理医疗损害侵权纠纷的审判实践中，适用的法律、法规主要是《民法通则》和《人身损害赔偿解释》以及国务院颁布的《医疗事故处理办法》，在侵权责任法颁布实施后，如何在医疗损害侵权纠纷案件中准确适用该法，成为我们审判实践面临的现实问题。下面就此谈谈笔者个人的看法。
一、《医疗事故处理办法》和《侵权责任法》对下面问题的规定存在冲突：
1、赔偿责任的构成要件。《医疗事故处理条例》第四十九条规定：医疗事故赔偿，应当考虑下列因素，确定具体赔偿数额：（一）医疗事故等级；（二）医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度；（三）医疗事故损害后果与患者原有疾病状况之间的关系。不属于医疗事故的，医疗机构不承担赔偿责任。而《侵权责任法》第五十四条规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。根据《医疗事故处理条例》，只有构成医疗事故的，医院才承担赔偿责任。而根据《侵权责任法》则是只要医院和患者存在诊疗关系、患者在诊疗活动中受到损害并且医疗机构有过错，医疗机构就应该赔偿。
2、医疗事故鉴定。根据《医疗事故处理条例》，是否构成医疗事故需要通过医学会的医疗事故技术鉴定来确定，从而确定医疗机构是否应该承担赔偿责任。然而众所周知，医疗事故鉴定是由医学会组织专家进行的“秘密”鉴定，鉴定结论也没有负责人签字，这种鉴定对患者的不公正是不言而喻，有目共睹的。而根据《侵权责任法》，医疗机构承担赔偿责任的前提条件并不要求一定要构成医疗事故，所以就无需进行医疗事故的技术鉴定。
3、医疗损害赔偿范围及标准。《医疗事故处理条例》第五十条、第五十一条的规定中，不仅死亡赔偿金并没有列为赔偿项目，而且条例规定的范赔偿围比较窄、标准比较低。很明显，构成医疗事故的都是医疗损害中比较严重的部分，但是死亡患者家属拿到的赔偿却比非医疗事故的医疗损害致死的情况少，这显然是违背法理，有失公平的。而《侵权责任法》第十六条规定：侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。可见《侵权责任法》规定了死亡赔偿金，赔偿的范围及标准都比《条例》规定的更为合理、公平。
《医疗事故处理条例》作为国务院颁布的行政法规，是下位法、旧法，而《侵权责任法》是全国人大常委会通过的法律，是上位法、新法，根据上位法优于下位法、新法优于旧法的法律适用原则，对上述存在的冲突应该适用《侵权责任法》的相关规定。
二、现行医疗鉴定体制对人民法院审理医疗纠纷案件产生的影响
医疗鉴定在医疗损害赔偿案件中有着十分重要的作用，因为医疗纠纷案件具有高度的专业性，医疗行为是否有过错，作为法官一般不具备这个判断能力，只有具备专业知识的专家才能作出判断，他们的鉴定结论往往决定了案件的结果。《医疗事故处理条例》为解决医疗事故鉴定体制问题，设立了由医学会组织进行医疗事故技术鉴定的体制。在实践中，依据现行医疗事故鉴定办法，患者在申请医疗事故鉴定时，要求写出对医院在诊疗过程中存在的过错等进行说明的陈述材料，然而患者大多无医疗知识，无力书写该材料；另一方面，参与鉴定的专家、学者都是鉴定专家库中的备选人员，与医疗机构、医务人员有着千丝万缕的关系，难免使患者对鉴定结论的公正性产生合理怀疑。而在医疗纠纷诉讼中，围绕着要不要鉴定、由谁鉴定、是否重新鉴定往往成为医患双方反复争执的焦点问题，实践中，法院判案的依据多数是采信医学会的鉴定，但如果医学会的医疗事故技术鉴定不科学、不公正，则可能导致患者的合法权益受不到应有的保护。为此，有的法院为力求鉴定的合理性、公正性，通常委托司法鉴定机构重新进行鉴定。这种医学会的医疗事故技术鉴定和医疗过错的司法鉴定并存的体制如何取舍，法律并没有明确规定，所以现行的鉴定体制还有待进一步完善。
由于鉴定问题属于程序性问题，侵权责任法没有就医疗损害的鉴定体制进行规范。建议将这一问题在司法解释中加以明确，对医疗事故实行跨省鉴定；患者不必提交陈述材料，无能力提交时应当由医疗机构全面陈述采取医疗行为的理由；在听证会中增加“患者质疑”环节；患者病历一式两份，对所有病历资料，患者均可复印；建立复审制度，规定“两次鉴定后，由卫生部、司法部、中华医学会共同确定的有复审权利的鉴定机构进行第三次鉴定，并且该第三次鉴定为最终鉴定”等。
三、《侵权责任法》实施后举证责任的重新分配
在《侵权责任法》颁布之前，医疗损害纠纷的举证责任，根据最高人民法院《民事诉讼证据规定》第四条第一款（八）项的规定，因医疗行为引起的侵权诉讼，医疗机构要对医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任，也就是常说的举证责任倒置，并在实践中被广泛使用。但在《侵权责任法》第五十四条和第五十八条中，则规定的是由患者就医疗机构的过错承担举证责任，如患者不能证明医疗机构有过错或违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定，就要承担举证不能的不利后果。而对医疗行
为与损害结果之间是否存在因果关系的举证责任，《侵权责任法》对此未作具体规定。这种举证责任部分重新分配，部分没有做出具体规定的制度，如何在审判实践中适用，将会成为棘手的难题。建议最高法院的司法解释对医疗举证问题作出更为明确的规定。
四、医疗机构不承担责任法定事由的规定
《侵权责任法》第六十条规定：患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担责任：
（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗范围的诊疗；（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等情况下已经尽到合理诊疗义务；（三）限于当时的医疗水平难以诊疗。前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。从该条可以看出，医疗机构不承担赔偿责任的有三种法定情形。
如何认定患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗范围的诊疗的？第六十条并没有明确界定，需要在司法解释中作出列举式的规定。从实践来看，可以把下列情形视为不配合：因患者的原因延误诊疗；不按医嘱服药或私自服药；不真实反映病状；不接受医护人员的合理治疗措施，过早地参与运动；术后过早进餐，私自外出等。
如何界定限于当时的医疗水平难以诊疗的情形？在司法解释没有出台前，实践中操作起来时难以把握的。因为现代医学虽然发展迅速，但是人们在医学领域对许多疾病原理尚未完全认识，现有的诊疗技术也不可能包治百病，因此而导致的损害后果全部要医疗机构承担责任就很不公平；此外，在医疗活动中由于患者个人特殊体质而发生的医疗意外，也常有发生，这种情形是医疗机构和医务人员所不能预见、防范和避免的，也要他们承担赔偿责任亦不合理公平。以下情形可以认为是限于当时的医疗水平难以诊疗的：患者为特异性病体，在治疗前知道或治疗后发现，但目前医疗技术尚难以解决而出现不良后果的；在基础麻醉或推管阻滞麻醉时，使用规定的剂量麻药，仍导致呼吸抑制，血压下降，经积极抢救仍不能防止不良后果的；诊断及手术适应症明确，操作无误，而在术中或术后发生并发症导致不良后果的等等。
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诊断证明瘫痪》
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