护理科护理常规 本文简介：

护理常规目录第一章呼吸内科护理常规一、呼吸内科疾病一般护理常规二、肺炎护理常规三、慢性阻塞性肺疾病护理常规四、发热护理常规五、自发性气胸护理常规六、支气管扩张护理常规七、支气管哮喘护理常规八、胸腔积液护理常规九、呼吸衰竭护理常规十、肺栓塞护理常规十一、急性呼吸窘迫综合征护理常规十二、肺结核护理常规十

护理科护理常规 本文内容：

护理常规目
录
第一章
呼吸内科护理常规
一、呼吸内科疾病一般护理常规
二、肺炎护理常规
三、慢性阻塞性肺疾病护理常规
四、发热护理常规
五、自发性气胸护理常规
六、支气管扩张护理常规
七、支气管哮喘护理常规
八、胸腔积液护理常规
九、呼吸衰竭护理常规
十、肺栓塞护理常规
十一、急性呼吸窘迫综合征护理常规
十二、肺结核护理常规
十三、原发性支气管肺癌护理常规
十四、慢性肺源性心脏病护理常规
十五、肺脓肿护理常规
十六、高血压护理常规
十七、糖尿病护理常规
十八、危重患者护理常规第二章
消化内科护理常规
一、胃炎护理常规
二、胃食管反流病护理常规
三、消化性溃疡护理常规
四、消化性溃疡急危重症的观察与处理
五、肝硬化护理常规
六、慢性肝炎护理常规
七、原发性肝癌护理常规
八、溃疡性结肠炎护理常规
九、上消化道出血护理常规
十、肝性脑病护理常规
十一、有机磷中毒护理常规
十二、胰腺炎护理常规
十三、胰腺炎急危重症的观察与护理
十四、胃癌护理常规
十五、食管癌护理常规
十六、三腔两囊管止血护理常规
十七、高血压护理常规
十八、糖尿病护理常规
十九、危重患者护理常规第三章
心内科护理常规
一、心内科疾病一般护理常规
二、CCU护理常规
三、高血压护理常规
四、心绞痛护理常规
五、心肌梗死护理常规
六、心力衰竭护理常规
七、心律失常护理常规
八、心肌病护理常规
九、病毒性心肌炎护理常规
十、心脏介入护理常规
十一、糖尿病护理常规
十二、危重患者护理常规第四章
神经内科护理常规
一、
神经内科疾病一般护理常规
二、
脑出血护理常规
三、
蛛网膜下腔出血护理常规
四、
脑梗死护理常规
五、
短暂性脑缺血发作护理常规
六、
震颤麻痹护理常规
七、
面神经炎护理常规
八、
癫痫护理常规
九、
眩晕综合征护理常规
十、
高血压护理常规
十一、糖尿病护理常规
十二、危重患者护理常规第五章
血液肾内科护理常规
一、风湿免疫疾病一般护理常规
二、系统性红斑狼疮护理常规
三、类风湿关节炎护理常规
四、强直性脊柱炎护理常规
五、痛风护理常规
六、白塞氏病护理常规
七、干燥综合征护理常规
八、肾内科疾病一般护理常规
九、肾病综合征护理常规
十、急性肾功能衰竭护理常规
十一、慢性肾功能衰竭护理常规
十二、急性肾小球肾炎护理常规
十三、慢性肾小球肾炎护理常规
十四、肾盂肾炎护理常规
十五、血液科疾病一般护理常规
十六、缺铁性贫血护理常规
十七、巨幼细胞贫血护理常规
十八、再生障碍性贫血护理常规
十九、溶血性贫血护理常规
二十、白血病护理常规
二十一、淋巴瘤护理常规
二十二、过敏性紫癜护理常规
二十三、特发性血小板减少综合征护理常规
二十四、骨髓增生异常综合征护理常规
二十五、血友病护理常规
二十六、弥漫性血管内凝血护理常规
二十七、高血压护理常规
二十八、糖尿病护理常规
二十九、危重患者护理常规第六章
儿科护理常规
一、儿科一般护理常规
二、急性上呼吸道感染（疱疹性咽峡炎）护理常规
三、小儿支气管肺炎护理常规
四、毛细支气管炎护理常规
五、支气管哮喘护理常规
六、高热惊厥护理常规
七、小儿腹泻护理常规
八、过敏性紫癜护理常规
九、新生儿护理常规
十、早产儿护理常规
十一、新生儿黄疸护理常规
十二、危重患者护理常规第七章
保健科护理常规
一、内分泌和代谢性疾病一般护理常规
二、糖尿病护理常规
三、糖尿病酮症酸中毒护理常规
四、甲亢护理常规
五、高血压护理常规
六、眩晕综合症护理常规
七、脑梗死护理常规
八、心绞痛护理常规
九、心力衰竭护理常规
十、肺炎护理常规
十一、危重患者护理常规第八章
肿瘤科护理常规
一、肿瘤科疾病一般护理常规
二、原发性支气管肺癌护理常规
三、胃癌护理常规
四、原发性肝癌护理常规
五、乳腺癌护理常规
六、直肠癌护理常规
七、卵巢癌护理常规
八、食管癌护理常规
九、疼痛护理常规
十、恶心与呕吐护理常规
十一、高血压护理常规
十二、糖尿病护理常规
十三、危重患者护理常规第九章
普外一科护理常规
一、普外科护理常规
二、甲状腺次全切围手术期护理常规
三、急性乳腺炎护理常规
四、乳腺癌护理常规
五、胃癌护理常规
六、直肠癌护理常规
七、阑尾炎护理常规
八、腹股沟疝护理常规
九、肠梗阻护理常规
十、直肠肛管疾病护理常规
十一、腹部损伤护理常规
十二、下肢静脉曲张护理常规
十三、下肢深静脉血栓护理常规
十四、PICC护理常规
十五、结肠镜检查前后护理常规
十六、高血压护理常规
十七、糖尿病护理常规
十八、危重患者护理常规第十章
普外二科护理常规
一、
普外科护理常规
二、
甲状腺次全切围术期护理常规
三、
乳腺癌护理常规
四、
胰腺炎护理常规
五、
胆囊结石护理常规
六、
肝癌护理常规
七、
阑尾炎护理常规
八、
肠梗阻护理常规
九、
腹股沟疝护理常规
十、
腹部损伤护理常规
十一、下肢静脉曲张护理常规
十二、烧伤病人护理常规
十三、高血压护理常规
十四、糖尿病护理常规
十五、危重患者护理常规第十一章
骨一科护理常规
一、骨科一般护理常规
二、皮牵引护理常规
三、骨牵引护理常规
四、石膏固定护理常规
五、骨折护理常规
六、关节脱位和损伤护理常规
七、骨盆骨折护理常规
八、股骨颈骨折护理常规
九、人工髋关节置换手术护理常规
十、脂肪栓塞综合征护理常规
十一、高血压护理常规
十二、糖尿病护理常规
十三、危重患者护理常规第十二章
骨二科护理常规
一、骨科一般护理常规
二、皮牵引护理常规
三、骨牵引护理常规
四、石膏固定护理常规
五、四肢骨折术后护理常规
六、手外伤护理常规
七、断指再植术后护理常规
八、皮瓣移植术后护理常规
九、腕管综合征术后护理常规
十、截肢术后护理常规
十一、麻醉苏醒期间护理常规
十二、高血压护理常规
十三、糖尿病护理常规
十四、危重患者护理常规第十三章
骨三科护理常规
一、骨科一般护理常规
二、皮牵引护理常规
三、骨牵引护理常规
四、石膏固定护理常规
五、开放性骨折护理常规
六、颈椎病低温等离子射频消融术护理常规
七、四肢骨折内固定护理常规
八、脊柱骨折护理常规
九、创伤性高位截瘫护理常规
十、椎间孔镜术护理常规
十一、PVP与PKP护理常规
十二、高血压护理常规
十三、糖尿病护理常规
十四、危重患者护理常规第十四章
神经外科护理常规
一、神经外科疾病一般护理常规
二、颅内压增高护理常规
三、颅底骨折护理常规
四、颅内血肿护理常规
五、脑震荡护理常规
六、蛛网膜下腔出血护理常规
七、脑出血术后护理常规
八、脑挫裂伤护理常规
九、气管切开护理常规
十、脑疝护理常规
十一、高血压护理常规
十二、糖尿病护理常规
十三、危重患者护理常规第十五章
胸泌外科护理常规
一、泌尿外科一般护理常规
二、良性前列腺增生症护理常规
三、前列腺癌护理常规
四、膀胱肿瘤护理常规
五、肾肿瘤护理常规
六、泌尿系结石护理常规
七、精索静脉曲张护理常规
八、睾丸鞘膜积液护理常规
九、泌尿系统损伤护理常规
十、胸外科一般护理常规
十一、胸腔闭式引流护理常规
十二、肋骨骨折护理常规
十三、气胸护理常规
十四、肺癌护理常规
十五、食管癌护理常规
十六、高血压护理常规
十七、糖尿病护理常规
十八、危重患者护理常规第十六章
妇科护理常规
一、妇科疾病一般护理常规
二、异位妊娠护理常规
三、子宫肌瘤护理常规
四、卵巢肿瘤护理常规
五、宫颈癌护理常规
六、子宫脱垂护理常规
七、侵蚀性葡萄胎及绒毛膜癌护理常规
八、前庭大腺脓肿护理常规
九、功能失调性子宫出血护理常规
十、急性盆腔炎护理常规
十一、化疗病人护理常规
十二、高血压护理常规
十三、糖尿病护理常规
十四、危重患者护理常规第十七章
产前护理常规
一、产前一般护理常规
二、第一产程护理常规
三、第二产程护理常规
四、第三产程护理常规
五、妊娠期高血压护理常规
六、胎膜早破护理常规
七、妊娠期糖尿病护理常规
八、子痫护理常规
九、前置胎盘护理常规
十、产后出血护理常规
十一、胎盘早剥护理常规
十二、早产护理常规
十三、过期妊娠护理常规
十四、危重患者护理常规第十八章
产后护理常规
一、产褥期护理常规
二、正常新生儿护理常规
三、产褥感染护理常规
四、产后子宫出血护理常规
五、妊娠期高血压护理常规
六、妊娠合并心脏病护理常规
七、妊娠合并糖尿病护理常规
八、妊娠合并病毒性肝炎护理常规
九、危重患者护理常规第十九章
口腔、耳鼻喉科护理常规
一、突发性耳聋护理常规
二、鼻窦炎护理常规
三、鼻骨骨折护理常规
四、扁桃体炎护理常规
五、鼻出血护理常规
六、急性喉炎护理常规
七、鼻中隔偏曲护理常规
八、气管切开护理常规
九、腮腺混合瘤护理常规
十、颌骨骨折护理常规
十一、高血压护理常规
十二、糖尿病护理常规
十三、危重患者护理常规第二十章
眼科护理常规
一、眼科疾病一般护理常规
二、白内障摘除+人工晶体植入术护理常规
三、青光眼护理常规
四、翼状胬肉护理常规
五、眼球破裂伤及角膜穿通伤护理常规
六、眼球化学烧伤护理常规
七、斜视护理常规
八、眼底荧光血管造影术护理常规
九、眼内异物护理常规
十、准分子激光治疗近视护理常规
十一、高血压护理常规
十二、糖尿病护理常规
十三、危重患者护理常规第二十一章
急诊科护理常规
一、颅脑损伤护理常规
二、多发性创伤护理常规

三、腹部创伤护理常规
四、四肢、脊柱创伤护理常规
五、犬咬伤护理常规
六、急性酒精中毒护理常规
七、一氧化碳中毒护理常规
八、急性有机磷中毒护理常规
九、急性心肌梗死护理常规
十、心前区疼痛护理常规
十一、心脏骤停护理常规
十二、急性脑梗塞护理常规
十三、脑出血护理常规
十四、蛛网膜下隙出血护理常规
十五、呼吸困难护理常规
十六、昏迷护理常规
十七、腹痛护理常规
十八、发热护理常规
十九、淹溺护理常规
二十、电击伤护理常规
二十一、危重患者护理常规第二十二章ICU护理常规
一、
ICU一般护理常规
二、休克护理常规
三、压疮护理常规
四、中心静脉导管护理常规
五、脑出血护理常规
六、颅脑损伤护理常规
七、急性心力衰竭护理常规
八、急性肾衰竭护理常规
九、呼吸衰竭护理常规
十、有创机械通气护理常规
十一、心肺复苏术后护理常规
十二、气管切开护理常规
十三、脑室、硬膜外、硬膜下引流的护理常规
十四、急性肺损伤/急性呼吸窘迫症护理常规
十五、弥散性血管内凝血护理常规
十六、高血压护理常规
十七、糖尿病护理常规
十八、危重患者护理常规第二十三章
手术室护理常规
一、局麻病人护理常规
二、全麻病人护理常规
三、大隐静脉高位结扎术护理常规
四、甲状腺大部切除术护理常规
五、腹股沟斜疝修补术护理常规
六、无张力疝修补术护理常规
七、阑尾切除术护理常规
八、腹腔镜阑尾切除术护理常规
九、胆囊切除、胆总管探查术护理常规
十、腹腔镜胆囊切除术护理常规
十一、右半结肠切除术护理常规
十二、半肝切除术护理常规
十三、胃切除术护理常规
十四、乳癌根治术护理常规
十五、直肠癌根治术护理常规
十六、四肢钢板内固定术护理常规
十七、股骨干骨折带锁髓内钉固定术护理常规
十八、椎弓根钉棒内固定术护理常规
十九、硬膜下及脑内血肿清除术护理常规
二十、肺叶切除术护理常规
二十一、腹腔镜精索静脉高位结扎术护理常规
二十二、睾丸鞘膜切除翻转术护理常规
二十三、子宫下段剖宫产术护理常规
二十四、经腹子宫切除术护理常规
二十五、腹腔镜全子宫切除术护理常规
二十六、经腹腔镜子宫肌瘤剔除术护理常规
二十七、卵巢囊肿切除术护理常规
二十八、腹腔镜卵巢囊肿剔除术护理常规
二十九、腮腺摘除术护理常规第二十四章
注射室护理常规
一、发生输液反应的护理常规
二、输液过程中患者发生低血糖的护理常规
三、过敏性休克的护理常规
四、输液过程中患者发生低血糖的护理常规
五、高热惊厥的护理常规
六、呼吸困难护理常规
七、腹痛护理常规
八、发热护理常规
九、肺炎护理常规
十、急性上呼吸道感染（疱疹性咽唊炎）护理常规
十一、小儿支气管肺炎的护理
十二、小儿腹泻的护理
十三、眩晕的护理常规第二十五章
血液净化科护理常规
一、
血液透析病人护理常规
二、
腹膜透析病人护理常规
三、
股静脉置管护理常规
四、
动静脉内瘘护理常规第二十六章
危重患者护理常规第一章
呼吸内科护理常规
一、呼吸内科疾病一般护理常规
1、环境：保持病室清洁安静，空气新鲜，温湿度适宜。
2、体位：根据病情适当休息，呼吸困难者取半卧位，高热期绝对卧床休息。
3、掌握给氧方法和氧流量，合理给氧。
4、备好各种抢救物品和药品，配合抢救，观察药物疗效和副作用。
5、慎用镇静剂，禁用吗啡，防止呼吸抑制。
6、及时留取各种标本送检。
7、饮食：给予高蛋白，高热量，高维生素易消化的普通饮食，高热与昏迷病人给予流质或半流质饮食。
8、同一致病菌感染的病人集中一室，金黄色葡萄球菌或绿脓杆菌等感染性疾病，应进行呼吸道隔离，其痰液应消毒处理后再倒掉。
9、做好卫生宣教，指导病人戒烟，预防感冒，减少探视。
【健康指导】
1、促进有效排痰。
2、合理功能锻炼。
3、预防感染。
4、合理饮食。二、肺炎护理常规
【概念】
指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由多种病因引起，如感染、理化因素、免疫损伤等。
【护理评估】
1、体温变化。
2、咳嗽咳痰情况，痰的颜色、量、性状和胸痛的程度。
3、呼吸困难的程度。
4、精神症状，有无神志模糊，烦躁不安等。
【护理措施】
1、保持病房内空气新鲜，温湿度适宜。
2、急性期绝对卧床休息，恢复期适当活动。
3、饮食以高热量、易消化、营养丰富的流食、半流食为宜，鼓励病人多饮水。
4、建立静脉通路，遵医嘱给予消炎、镇咳、支持等治疗。
5、对症处理：呼吸困难紫绀明显时给予吸氧；胸痛或剧咳者，可取患侧卧位或遵医嘱给镇咳药；高热者给予物理降温，监测体温变化。

6、严密观察病情变化，监测生命体征，准确记录出入量。
7、指导患者正确留取痰标本，同时观察痰的颜色、性状、气味等。
【健康指导】
1、日常生活中注意锻炼身体，增强抵抗力，避免过度劳累及受凉。
2、避免各种致病因素，防止交叉感染。三、慢性阻塞性肺疾病护理常规
【概念】指一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展。
【护理评估】
1、评估痰的颜色、性质、粘稠度、气味。
2、评估低氧血症、高碳酸血症的症状与体征，如烦躁、出汗，血气分析值的变化。
【护理措施】

1、保持室内空气新鲜，温度、湿度适宜。
2、
卧床休息，呼吸困难时抬高床头，取半卧位或坐位。
3、饮食以高热量易消化的流食、半流食为宜，鼓励病人多饮水。
4、严格持续低流量吸氧。
5、观察病情变化，监测生命体征，尤其是血氧变化，准确记录出入量。
6、指导患者正确留取痰标本，观察痰的颜色、性状、气味等。
7、指导病人进行有效地咳痰，学会腹式呼吸。
【健康指导】
1、日常生活中注意避免烟雾、粉尘和刺激性气体，戒烟。
2、加强锻炼身体，增强抵抗力，避免过度劳累及受凉。
3、指导病人坚持呼吸锻炼。
4、保持心情舒畅，树立战胜疾病的信心。四、发热护理常规
【概念】
指机体在致热源的作用下，使体温调节中枢的调定点上移而引起的调节性体温升高。
【护理评估】
1、评估患者发热的时间、程度及诱因、伴随症状等。
2、评估患者意识状态、生命体征的变化。
3、了解患者相关检查结果。
【护理措施】
1、保持病房内空气新鲜，温湿度适宜。
2、高热时绝对卧床休息，出现谵妄患者加床档，防止坠床。
3、
给予高热量、高蛋白、高维生素的流质或半流质饮食，并鼓励病人多饮水，每日达3000ml以上，必要时，经静脉补充液体以防止水电解质紊乱。
4、高热病人给予物理降温后半小时复测体温并记录于体温单上；发热患者每4小时测量体温一次，待体温低于37.5℃连测3次正常后改为每日1次测量。
（1）做好基础护理：加强口腔护理，预防口腔感染，保证患者舒适；加强皮肤护理，及时擦干汗液，勤换被服衣裤。
（2）疑为传染病者应先行隔离防止交叉感染；尽早留取各种标本送检。
（3）年老体弱及心血管病人发热大量出汗时极易出现血压下降、脉搏细速，四肢冰冷等虚脱或体克表现，应密切观察，一旦出现上述情况，应立即配合医生进行处理。
【健康指导】
1、告知患者穿透气、棉质衣服。
2、告知患者及家属限制探视的重要性。五、自发性气胸护理常规
【概念】
指肺组织及脏层胸膜的自发破裂，或靠近肺表面的肺大泡、细小气肿泡自发破裂，使肺及支气管内气体进入胸膜腔所致的气胸。
【护理评估】
1、评估呼吸频率与深度。
2、评估疼痛的部位、性质、程度、持续时间加剧或缓解的因素。
【护理措施】
1、绝对卧床休息，避免一切增加胸腹腔压力的活动，如屏气、剧烈咳嗽等，必要时予以镇咳药以免加重气胸。
2、给予高蛋白、高维生素、粗纤维食物，多喝水，预防便秘。
3、遵医嘱给予高流量吸氧。
4、严密观察生命体征，尤其是呼吸频率、幅度及缺氧症状。注意神志、瞳孔，胸腹部体征以及肢体活动情况等。
5、肺压缩〈20%无明显症状时只需卧床休息，气体可在2-3周内自行吸收。
6、胸腔闭式引流时备好物品配合医师完成，做好术前术后护理。
【健康指导】
1、做好解释工作，保持心情舒畅。
2、气胸痊愈后1月内避免剧烈活动，避免抬重物。六、支气管扩张护理常规
【概念】指由于急慢性呼吸道感染和支气管阻塞后，反复发生支气管炎症，致使支气管壁结构破坏，引起的支气管异常和持久性扩张。
【护理评估】
1、评估咳嗽方式，痰的颜色、性质、粘稠度，有无咯血及咯血的量及性状。
2、评估病人焦虑恐惧程度。
【护理措施】
1、指导患者绝对卧床休息
，取患侧卧位，避免搬动患者。
2、给予高热量、高蛋白及高维生素的食物，鼓励病人多饮水，每日1500ml以上；饭前、饭后漱口，去除口臭，减少呼吸道感染。
3、给予氧气吸入，低流量鼻导管吸氧。
4、建立静脉通路遵医嘱合理用药，观察患者用药的疗效及不良反应。
5、指导患者饭前体位引流，每日3次，每次15至20分钟
6、对大咯血患者，应在床旁陪伴安慰病人，消除恐惧心理，密切观察病情，对胸闷、发绀、烦躁、神色紧张
、面色苍白、出冷汗等窒息先兆者，嘱病人不要屏气，指导病人将痰轻轻咳出，保证气道通畅，同时报告医生配合抢救。
【健康指导】
指导患者有效的咳嗽咳痰方法：病人取舒适的卧位，先行5、6次的深呼吸，而后于深吸气末保持张口状，连续咳嗽数次，使痰咳到咽喉部附近，再用力咳嗽将痰咳出，或病人取坐位，两腿上放一枕头顶住腹部，咳嗽时身体前倾，头颈屈曲，张口咳嗽将痰排出。七、支气管哮喘护理常规
【概念】
是一种以嗜酸性粒细胞和肥大细胞反应为主的气道变应性炎症和气道高反应性为特征的疾病，导致易感者发生不同程度的可逆性广泛性气道阻塞的症状。
【护理评估】
1、评估哮喘发作的病因诱因，夜间睡眠情况。
2、评估呼吸频率和深度，咳嗽咳痰，痰液色质量情况。
3、评估病人的焦虑状况。
【护理措施】
1、保持病室适宜的温湿度，室内不宜放置花草,不宜用羽毛枕头,羊毛毯,避免一切可疑的变应原,使病人取舒适的卧位。
2、给予病人营养丰富、高维生素的饮食,忌食易过敏的食物,如鱼、虾、蛋等，避免进食硬、冷、油腻食物。对痰液粘稠的病人鼓励多饮水。
3、给予病人鼻导管或面罩吸氧，氧流量1～3ml∕min，指导病人做缓慢的深呼吸，指导病人正确使用吸入剂的方法，吸药后要漱口，以防口咽部真菌感染。
4、建立静脉通路，遵医嘱合理用药，注意观察药物疗效及不良反应。
5、密切观察病情变化，观察病人的呼吸频率、深度、类型及呼吸困难程度，观察痰液的量、色及粘稠度，咳嗽的能力和方法。

6、哮喘发作时，应尽量陪在病人身边，安慰病人，提供良好的心理支持。
【健康指导】
1、指导患者合理运动，避免劳累。
2、指导病人发作前期症状，如咳嗽加重，胸闷，呼吸困难等，一旦出现立即就医。八、胸腔积液护理常规
【概念】
任何原因使胸膜腔内液体形成过多或吸收过少时，导致胸膜腔内液体异常积聚，均称为胸腔积液。
【护理评估】
1、评估患者胸液引流量，性质及颜色。
2、评估患者呼吸困难的程度。
3、评估患者的伴随症状，有无恶心发热、干咳等。
【护理措施】
1、鼓励患者卧床休息，给予半卧位或患侧卧位，有利于呼吸和缓解疼痛。
2、给予高蛋白、高热量、粗纤维饮食。
3、对症处理：胸闷气急时给予吸氧并注意监测动脉血气分析；胸痛剧烈时给予止痛剂。
4、协助医生抽取胸水，观察胸水的颜色、量并做好记录，注意穿刺部位有无渗血或渗液；如有胸腔闭式引流，应严密观察引流是否通畅，记录引流量；每日更换胸腔闭式引流瓶，严格无菌操作，避免逆行感染。
5、密观察生命体征的变化，注意监测体温的变化。
6、指导患者有效的咳嗽咳痰方法，保持呼吸道通畅。待体温恢复正常，胸水吸收后，鼓励患者逐渐下床活动，增加肺活量。
7、做好心理护理，消除紧张心理。
【健康指导】
1、指导患者合理安排休息与活动，避免过度劳累。
2、告知患者坚持用药的重要性，不可自行停药。九、呼吸衰竭护理常规
【概念】
指各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致低氧血症伴或不伴高碳酸血症，进而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合征。
【护理评估】
1、评估患者的生命体征，神志及尿量变化。
2、评估患者痰液颜色及量的变化。
【护理措施】

1、卧床休息，一般取半卧位或坐位。
2、给予高蛋白、高热量、多种维生素、易消化的饮食，宜少量多餐。
3、遵医嘱给予合理氧疗。协助患者排痰，保持呼吸道通畅。
4、建立静脉通路，遵医嘱用药，抽动脉血做血气分析。
5、密切观察生命体征及病情变化，备好吸痰器和抢救物品。
6、严格限制探视，防止交叉感染。
7、做好皮肤、口腔护理等基础护理，预防压疮、口腔炎、尿路感染的发生，准确记录出入量。烦躁不安患者加床档，防止坠床。
8、如病人使用呼吸机应做好护理，观察呼吸机的通气量是否合适，观察呼吸机运转情况。
【健康指导】
1、保持心情舒畅。
2、缓解期适度活动。
3、房间温湿度适宜。十、肺栓塞护理常规
【概念】
指各种栓子阻塞肺动脉系统时所引起的一组以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床和病理生理特征的临床综合症。
【护理评估】
1、评估患者呼吸困难、胸痛的程度。
2、评估患者心理状况。
【护理措施】
1、保持病房安静，避免过多探视人员。
2、绝对卧床休息，取坐位或半坐卧位。
3、给予患者进易消化温凉饮食，避免刺激食物。给予合适的吸氧方法及氧流量，在给氧过程中持续心电监测和定时采集动脉血气分析，及时了解缺氧状态和用氧效果。
4、密切观察患者呼吸困难程度、类型、呼吸频率、节律、咯血量、颜色及动脉血气分析结果，观察胸痛发作的时间、部位、性质、程度及诱因。监测血压变化，防止血压过高导致出血。患者应用抗凝治疗时，应及时、正确用药并监测疗效及不良反应，用药期间密切观察出血征象：如有无皮肤青紫、血管穿刺处出血过多、血尿、柏油样便以及严重头痛、神志改变等颅内出血表现，发现异常及时告知医师。做好心理护理，患者烦躁时设法分散注意力，指导患者做深而慢的呼吸。
【健康指导】
1、指导患者避免长期卧床，避免跷二郎腿或穿束膝长筒袜。
2、指导患者突然出现胸痛、呼吸困难、咳血痰时应及时就医。十一、急性呼吸窘迫综合征护理常规
【概念】指由心源性以外的各种肺内、外致病因素导致的急性、进行性呼吸衰竭。
【护理评估】
1、评估患者呼吸频率、深度，呼吸困难情况。
2、评估患者动脉血气分析结果。
【护理措施】
1、给予中凹卧位，以保证重要脏器的血供。
2、给予高浓度的氧疗以提高血氧分压，记录吸氧方式、吸氧浓度及时间，观察氧疗效果和副反应。
3、保持呼吸道通畅：加强气道护理，及时清除呼吸道分泌物；妥善固定气道导管；防止误吸的发生；做好口腔护理。
4、给予心电监护监测生命体征，观察意识、口唇、指趾端皮肤颜色、发绀状态、血氧饱和度、血气分析结果等变化，准确记录出入量。
5、做好人工气道和机械通气的护理。
6、给予患者心理疏导和安慰，缓解焦虑情绪。
【健康指导】
1、指导患者缓解期适度活动，避免过度劳累，教会患者有效排痰，避免刺激性气体的吸入。
2、告知患者出现气急、紫绀加重等变化时，及时就医。
3、给予用药指导。十二、肺结核护理常规
【概念】
指由于结核分枝杆菌引起的肺部慢性传染性疾病。
【护理评估】
1、评估患者全身中毒症状，如低热、乏力、食欲减退等症状。
2、评估患者咳嗽咯血情况，咯血量的大小。
【护理措施】
1、活动期或咯血时应卧床休息，恢复期病人可以参加户外活动和适当体育锻炼。
2、进高蛋白、高维生素、高热量、富含钙质食物。鼓励病人多饮水，每日不少于1500～2000ml，补充水分消耗。
3、对症处理：高热时监测体温变化，遵医嘱用药；胸痛患者取患侧卧位，必要时应用止痛药。
4、了解病人服药情况，询问病人用药后的不良反应，发现异常，及时与医师联系。
5、给予心理护理，大咳血时，病人会感到紧张、恐惧，做好解释工作，使病人建立信心，积极配合治疗。
6、宣传预防知识，切断传播途径，控制传染源。
【健康指导】
1、适当进行隔离，以防交叉感染，所用物品需进行消毒。
2、指导患者遵医嘱按时用药，不可自行停药。十三、原发性支气管肺癌护理常规
【概念】指起源于支气管粘膜或腺体的恶性肿瘤。
【护理评估】

1、评估病人疼痛的部位、性质、程度。
2、评估患者咳嗽咳痰情况，痰液颜色、量、性质。
3、评估患者的心理状况。
【护理措施】
1、根据不同病期安排病人适当休息；对有胸痛或骨骼、肝区疼痛的病人指导采取舒适的体位，减轻身体不适。
2、给予高蛋白、高热量
、高维生素易消化的饮食，遵医嘱必要时经静脉补充营养或给予适量输血、白蛋白等。
3、给予鼻导管吸氧，氧流量1～3L/min，给氧过程中监测动脉血气。
4、指导病人深呼吸及有效咳嗽，必要时给予吸痰。发现咯血征兆时应做好抢救准备，清除口腔内的血块，置头低足高位。
5、疼痛的护理：了解患者的感受、忍受程度，指导患者深呼吸和放松技巧，分散注意力，应用非药物止痛包括局部按摩或冷敷、针灸、听音乐等；患者应用非药物止痛无效，应及早使用有效的镇痛药物，注意观察用药效果及副反应。
6、给予患者心理疏导和安慰，多与患者沟通，尊重体贴患者。
【健康指导】
1、合理安排休息，适当活动，提高生命质量。

2、指导患者定期复诊。十四、慢性肺源性心脏病护理常规
【概念】
指由于肺组织、肺血管或胸廓的慢性病变引起肺组织结构和功能异常，产生肺血管阻力增加，肺动脉压力增高，使右心室扩张和肥厚，伴或不伴右心功能衰竭的心脏病。
【护理评估】
1、评估病人的呼吸形态、频率，有无紫绀，精神状态，神志和尿量。
2、评估水肿的部位和程度，评估增加心脏负荷的原因及诱发因素。
【护理措施】
1、肺、心功能失代偿期应卧床休息，保证充足的睡眠。呼吸困难严重者，取半卧位或坐位。
2、给予高热量、高蛋白、高维生素、低盐、清淡易消化饮食。因高糖食物易造成痰液粘稠，故宜少食。
3、合理用氧，给予持续低流量吸氧。
4、保持呼吸道通畅，对清醒病人应鼓励咳嗽排痰，痰液粘稠者可行雾化吸人后排痰。
5、正确记录和计算静脉输液量和滴速，以免加重心脏负担诱发心衰。
6、指导病人戒烟，以控制慢性支气管炎的加重。
7、密切观察病情变化，防止并发症的发生。
【健康指导】
1、告知患者肺心病加重时的症状，如痰量突然增多，呼吸费力，心悸，嗜睡等，应及时就医。
2、指导在家氧疗患者低流量吸氧的重要性。十五、肺脓肿护理常规
【概念】
指多种病原菌引起的肺组织坏死性病变，形成包含坏死物或液化坏死物的脓腔。
【护理评估】
1、评估患者咳嗽咳痰情况，痰液颜色、量、性质。
2、评估患者胸痛情况，有无并发脓胸。
【护理措施】
1、病室安静、清洁、舒适、空气流通。
2、指导患者卧床休息，待感染控制与毒血症状消退后，可适当活动。　
3、加强营养，给予高蛋白、高维生素、高热量饮食，以增强机体抵抗力。
4、指导患者有效咳嗽咳痰方法，促进排痰，保持呼吸通畅。
5、严密观察病情变化，准确记录痰量，注意观察痰液颜色，有无分层及痰中带血等。观察有无呼吸困难、紫绀等，应及时做好详细记录，必要时报告医生进行处理。
6、指导患者连续3日留取痰标本，做细菌培养和药敏实验。
【健康指导】
1、鼓励患者加强体育锻炼，提高免疫力。
2、告知患者及家属出现高热、咯血、呼吸困难等表现时应警惕大咯血和窒息的发生，及时就医。
十六、高血压护理常规（详见第三章第三节）
十七、糖尿病护理常规（详见第七章第二节）
十八、危重患者护理常规（详见第二十六章）第二章
消化内科护理常规
一、胃炎护理常规
【概念】
胃炎是指任何原因引起的胃黏膜炎症。
【护理评估】

1、生活习惯：了解病人饮食方式和行为。

2、相关病史：有无口腔、咽、喉部慢性炎症，慢性肝、胆、胰疾病手术，胃切术和急性胃炎病史。

3、消化道症状：如疼痛、反酸、恶心、呕吐等。

4、精神感情状况。
【护理措施】1、缓解身心不适：注意卧床休息，解除病人心理负担，并注意腹部保暖。

2、饮食护理：饮食应富有营养，易于消化，少量多餐。纠正不良的饮食行为。

3、协助药物治疗。
（1）胃酸缺乏的治疗：可口服稀盐酸胃酶合剂。
（2）高胃酸治疗：可给予制酸剂，抗胆碱药654-2等。
（3）保护胃黏膜消胆胺，可服用硫酸铝。
（4）促进胃排空：可用甲胃复安，吗叮啉，应饭前服用，不宜与阿托品等解痛剂合用。
（5）抗生素：治疗幽门螺杆菌感染。（维敏胶囊、甲硝唑、阿司匹林）。
【健康教育】

1、指导病人加强饮食卫生和规律进食，去除病因。

2、注意劳逸结合，保持身心健康，学会自我护理，定期复诊。二、胃食管反流病护理常规
【概念】
胃食管反流病是指胃十二指肠内容物反流入食管引起烧心等症状，可引起反流性食管炎，以及咽喉、气道等食管以外的组织损伤。
【护理评估】
注意观察疼痛发生的时间、部位、疼痛规律。全身症状，精神感情状况。
【护理措施】

1、病情观察：观察病人疼痛部位、性质、程度、持续时间及伴随症状，及时发现和处理异常情况。

2、去除和避免诱发因素。
（1）避免应用引起胃排空延迟的药物。
（2）避免饭后剧烈运动，避免睡前2小时进食，白天进餐后不宜立即卧床，睡眠时将床头抬高15-20cm，以改善平卧位食管的排空功能。
（3）易消化饮食为主，少食多餐，戒烟禁酒。
（4）注意减少一切引起腹压增高的因素，如肥胖、便秘、紧束腰带等。

3、指导并协助病人减轻疼痛。
（1）保持环境安静，减少对病人的不良刺激和心理压力。
（2）疼痛时深呼吸，以腹式呼吸为主。减少胸部压力刺激。
（3）舒适体位。
（4）保持情绪稳定。
（5）指导病人放松和转移注意力的技巧。

4、用药护理：遵医嘱使用促动力药、抑酸药。
【健康宣教】

1、疾病知识指导：介绍有关病因，避免诱发因素，保持良好心理状态，劳逸结合，积极配合治疗。

2、饮食指导：加强饮食卫生和饮食营养，规律饮食。

3、用药指导：根据病因、具体情况进行指导。三、消化性溃疡护理常规
【概念】
消化性溃疡主要发生在胃和十二指肠的慢性溃疡，因溃疡形成与胃酸、胃蛋白酶消化作用有关，故称消化性溃疡。
【护理评估】
注意观察疼痛发生的时间、部位、疼痛规律、消化道症状、全身症状，精神感情状况。
【护理措施】

1、缓解躯体不适：观察其腹痛的部位、性质、与服药的关系，呕吐物及粪便颜色、性质、量，做出相应处理并及时通知医师。

2、心理护理：本病的发生和心理因素有很大关系，因此对溃疡病的心理护理很重要。护士要向患者介绍本病的规律及治疗效果，增强其信心。

3、摄取合理营养：有效的饮食能促进溃疡愈合。
①选择营养丰富、易消化食物。
②忌刺激性食物，温度适宜，过冷过热的食物也会刺激胃粘膜。
③进餐规律，少量多餐，定时进餐，充分咀嚼。
④生活规律，注意劳逸结合，疾病活动期或有并发症时需绝对卧床休息。
⑤观察、预防和处理并发症：消化性溃疡的并发症有消化道出血、溃疡穿孔、幽门梗阻、癌变。
【健康教育】

1、疾病知识指导：向病人及家属讲解引起和加重消化性溃疡的相关因素。

2、建立合理的饮食习惯和结构。

3、用药指导及病情监测。四、消化性溃疡急危重症的观察与处理
1、消化道出血
①观察：消化性溃疡是上消化道出血的最常见病因，约占所有病因50%，临床表现为呕血、黑便，一般出血量为50-100ml时即出现黑便，超过1000ml可引起循环障碍，出现眩晕、出汗、血压下降，心跳加速，半小时内超过1500ml即会发生休克。
②处理：一般内科保守治疗有效，必要时作急诊胃镜下止血，如出血量多，内科治疗不能控制病情者，采取手术治疗。
2、穿孔
①观察：穿孔是消化性溃疡最严重的并发症。当溃疡累及肌层以至穿透浆膜层发生急性穿孔，胃及十二指肠内容物溢入腹腔时，导致急性和慢性腹膜炎，临床表现为突发的上腹剧痛，继而出现腹膜炎的症状，体征、部分患者可发生休克。当溃疡深达浆膜层，与邻近组织粘连时为慢性穿孔。
②处理：应密切观察临床表现，及时发现手术指征，立即予以禁食，建立静脉通路，输液、备血、胃肠减压等术前准备。及时手术治疗。
3、幽门梗阻
①观察：幽门梗阻是十二指肠球部溃疡常见并发症，临床体征：可见胃蠕动波，振水音，往往伴恶心、呕吐、呕吐物为酸酵性宿食，大量呕吐后症状缓解，严重者可引起水电解质失衡，常可发生营养不良和体重减轻。
②处理：轻者可进流质饮食，重者需禁食，胃肠减压、补液、准确记录出入量，并定期复查电解质等。经胃肠减轻，纠正水和电解质紊乱，抗溃疡治疗无缓解应做好手术准备。

4、癌变
①
观察：少数胃溃疡可发生癌变，对于长期胃溃疡，年龄45岁以上，内科治疗无效，并发现营养状态下降出现贫血症状，粪便隐血阳性者，应怀疑癌变。
②
处理：应加强观察，警惕癌的发生，应立即做胃镜检查和活组织病理检查，X线加以确认。五、肝硬化护理常规
【概念】
肝硬化是一种常见的慢性肝病，系由一种或多种病因长期或反复作用于肝脏而导致的弥漫性肝脏损害。
【护理评估】

1、准确记录出入量。

2、评估大量放腹水引起的反应。

3、观察血压和心率，有无呕血和黑便，注意利尿剂的效果和作用。

4、注意血氨水平，评估有无感知改变。

5、评估患者饮食种类、结构。
【护理措施】

1、心理护理：肝硬化病程长，久治不愈，应予支持，使其保持愉快的心理安心休养。

2、休息和合理营养：
（1）休息可减少病人体能消耗，减轻肝脏负担、增加肝脏血流量，有助于肝细胞修复。充足的睡眠可以增加糖原和蛋白质的合成，代偿期可作轻体力活动，失代偿期应卧床休息。
（2）宜给高热量、高蛋白、高维生素，适量脂肪的饮食。戒烟、酒，忌食粗糙、刺激性食物，肝性脑病患者宜低蛋白饮食，有腹水发生宜低盐饮食。
3、腹水的护理：
（1）体位宜取半坐卧位，以使横膈下降，增加肺活量。
（2）限制水盐摄入，一般食盐2g/d，进水量1000ml左右，如显著低钠血症，应限制在500ml内，氯化钠0.6g～1.2g。
（3）准确记录出入量，定期测腹围、体重，以观察腹水增长情况。
（4）保持皮肤完整性，并保持清洁，注意压疮等。
（5）协助腹腔放液，腹水浓缩回输。
（6）使用利尿剂时，须注意水、电解质、酸碱平衡。
【健康教育】

1、创造安静舒适的修养环境，使病人保持良好的精神状态。

2、向患者说明疾病基本知识、防治肝炎的重要性，学会自我护理。

3、避免应用对肝脏有损害的药物，同时切忌盲目保肝。

4、指导患者正确合理的饮食原则。避免诱发胃食管静脉破裂的因素，如粗糙食物，用力排便，剧烈咳嗽等。

5、合理安排休息时间。失代偿期卧床休息为主。

6、定期复查肝功，肝脾B超。

7、当出现病情变化立即就医，及时诊治。六、慢性肝炎护理常规
【概念】
肝发生炎症及肝细胞坏死持续6个月以上称为慢性肝炎，慢性肝炎可有不同的原因引起，因此不是一个单一的疾病，而是临床和病理学的综合征。
【护理评估】

1、评估患者病情和一般状况。

2、患者对疾病的了解。

3、患者精神心理状况。

4、评估饮食习惯，有无烟酒嗜好。
【护理措施】1、心理护理：慢性肝炎病程长，病人常有消极悲观情绪，应予支持，使其保持愉快的心理。

2、休息和合理营养，戒烟、酒及辛辣食物。

3、对具有传染性的，告知病人日常的隔离知识。

4、该病的治疗周期长，做好坚持治疗对疾病预后重要性的解释。

5、进行抗病毒治疗的病人，向病人解释注意事项。
【健康教育】

1、疾病知识的指导。

2、活动与休息指导。指导病人睡眠应充足，生活起居有规律。

3、用药指导及病情监测。

4、指导家属理解并关心病人，做好心理护理。七、原发性肝癌护理常规
【概念】
原发性肝癌是指自肝细胞或肝内胆管细胞发生的癌，是我国常见的恶性肿瘤之一。
【护理评估】

1、疼痛的部位，性质，可有全身症状。

2、肝转移症状，以肝内血行转移最常见。

3、精神心理状况。
【护理措施】
（一）疼痛的护理
1、转移注意力，避免病人专注于疼痛。
2、安排舒适环境。
3、适当予以止痛药，鼓励病人自我控制。
4、预防其他感染引起的疼痛。
（二）心理护理

1、建立良好的护患关系，了解病人的需求，尽可能给与满足。
2、给家属以心理支持和具体指导；根据病人情况，必要时采取保护性医疗措施。
3、鼓励病人，使病人树立信心，延长其存活期，提高生命质量。
（三）饮食护理：予以高蛋白，适当热量，高维生素饮食。
（四）参与诊断治疗，密切观察病情发展，注意有无潜在意识障碍、上消化道出血、继发感染。
【健康教育】
1、宣传和普及肝癌的预防知识。

2、指导病人生活规律，保持乐观情绪，以提高机体抗癌能力。

3、指导病人合理进食，避免加重肝脏负担，如有肝性脑病倾向，应减少蛋白质摄入。

4、指导病人遵医嘱服药，定期随访。
八、溃疡性结肠炎护理常规
【概念】
溃疡性结肠炎又称慢性非特异性溃疡性结肠炎，是一种原因不明的直肠、结肠的慢性炎性疾病。
【护理评估】

1、腹痛的特点，有无规律性、有无关节痛。

2、评估排便次数、颜色、量、性质是否正常。

3、患者一般状况、出入量，水、电解质是否平衡。

【护理措施】
（一）缓解疼痛1、遵医嘱给药。2、舒适的体位。3、指导病人使用放松术，并与营养师协调，调整合理的饮食。
（二）合理饮食1、给予高热量、高蛋白、高维生素低渣饮食，以促进热量吸收。2、急性期禁食，给予足够的静脉营养。3、保持室内空气新鲜，提供良好的进餐环境。4、准备所喜欢的食物，遵医嘱给予止泻药。
（三）心理辅导1、向病人解释情绪波动是本病起因或加重的诱因。应保持乐观积极情绪配合治疗。2、在病人情况许可时，可参加适当的活动分散注意力，使其自己能控制情绪，调节心理状态。
【健康教育】
1、合理饮食，少食多餐，避免食用生、冷刺激性和易产生过敏反应的食物。
2、重者应卧床休息，轻者应鼓励病人参加一般的轻工作，注意劳逸结合。
3、
避免精神过度紧张焦虑，从而加重病情。
4、
如有腹痛、腹泻、食欲不振等症状随时复查。
5、
解痉剂使用时应掌握副作用，注意有无诱发结肠扩张。不可随意更改药物或加减药量，特别是激素类药物。不宜使用强烈的止泻药以免诱发本病。
6、保持局部清洁，长期卧床者要特别强调臀部护理。
九、上消化道出血护理常规
【概念】
上消化道出血，指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二脂肠、胃空肠吻合术的空肠以及胰、胆病变的出血。
【护理评估】

1、密切观察血压和心率，观察发生呕血，黑便的时间、颜色、性质、
准确记录出入量。

2、注意脱水程度、尿量、尿色、电解质水平。

3、注意患者的耐受力，观察病人有无出血性改变。

4、观察病人精神感情状况。
【护理措施】

1、解除恐惧的心理，做好紧急处理，绝对卧床休息，保持安静，保证呼吸道通畅，头偏向一侧，以防误吸，活动期间应禁食。

2、遵医嘱及时给予止血药物治疗。

3、遵医嘱补液，备血，必要时输血。

4、安慰、陪伴病人，但避免在床边讨论病情。

5、避免恶性刺激，及时清理血迹、呕吐物、胃肠引流物。

6、必要时给予镇静剂。
【健康教育】

1、介绍病因：引起消化道出血的原因很多，常见门脉高压引起的食管静脉破裂出血。
2、介绍治疗：发生出血时应立即采取急救措施。

3、饮食:出血活动期禁食；出血停止后，根据出血的原因确定饮食种类。

4、出血期活动期应卧床休息并注意保暖，治愈后生活规律，劳逸结合。
5、有呕血、黑便、上腹不适应随时就诊。十、肝性脑病护理常规
【概念】
肝性脑病是指严重肝病引起的肝功能衰竭而导致代谢紊乱，中枢神经和系统功能失调的综合症。
【护理评估】
1、有无明显病因。
2、有无肝性脑病的诱发因素，如高蛋白饮食摄入，消化道出血，便秘，感染等。
3、观察病情可能出现的临床表现。
【护理措施】
1、消除病因，及时止血，避免诱因。注意病人安全，防止发生意外。

2、遵医嘱慎用镇静剂，避免用肝代谢药物，并随时观察呼吸和神经反射。
3、训练病人对人、地点和时间的定向力，安慰病人，提供情感支持。
4、减少肠道细菌量，使用非肠道吸收的抗生素。
5、遵医嘱调整肠道酸碱值，刺激排泄。减少氨的吸收，可选用3%食醋保留灌肠，胃管内注入硫酸镁或口服镁剂。
6、合理饮食：足够的热量、维生素、糖类。在补液中补足各种维生素。开始数日暂停蛋白质饮食，待病情好转，神志清醒后可逐渐恢复，宜从小量开始使用。
7、注意水、电解质的平衡，一般为2000ml摄入量，除肾功能障碍者，应补足钾，但钠的摄入应限制，正确记录出入量，监测电解质水平。
8、严密观察病情，及早发现肝昏迷先兆；及时判断意识程度；及时发现并发症。

9、特别注意

①临床上禁止用肥皂水给肝性脑病患者灌肠。

②使用降氨药物要注意滴速，过快可引起流涎、呕吐、面色潮红。

③肝肾综合征、尿少、尿闭者慎用谷氨酸钾。

④谷氨酸钠：严重水肿、腹水、心力衰竭、脑水肿者慎用。

⑤精氨酸，不宜与碱性液配伍。

⑥乳果糖：宜从小剂量开始使用。

⑦禁用镇静、止疼、麻醉药。
【健康教育】
1、了解相关疾病知识，防止各种诱发因素、昏迷期间禁蛋白。
2、保持大便通畅。
3、观察病情，如出现思维变化应随时就诊。
4、如有昏迷发生时，注意病人安全。
5、治愈后避免各种诱因。十一、有机磷中毒护理常规
【概念】
农药是目前我国农村广泛使用的杀虫剂之一，常用的有敌百虫、乐果、对硫磷等。
【护理评估】
1、患者引起中毒的原因。
2、评估毒物侵入体内发病时间，经口最快，约5-20分钟，皮肤吸收最慢，要2h-6h.
3、评估患者症状体征，急性中毒分为轻、中、重三级。
4、病人衣服、呼出的气体、排泄物及分泌物具有大蒜样臭味特征。血清胆碱酯酶活性降低。
5、尿中可检出有机磷农药代谢产物。
【护理措施】
1、迅速清除毒物，防止继续侵入体内。
①立即将病人搬离中毒现场，注意保暖。
②脱去污染衣服，用肥皂水或大量清水彻底清洗污染的皮肤，包括甲缝、头皮等处。
③眼部污染可用生理盐水或２％碳酸氢钠（敌百虫忌用）或者0.05％高锰酸钾溶液（对硫磷、内吸磷忌用）反复洗胃，直至洗出的液体清晰无农药气味为止。
④立即给予特效解毒药，一般轻度中毒单独给阿托品或胆碱酯酶复解剂；中度或重度中毒两者并用，阿托品用量适当减少。

2、对症处理：
①保持呼吸道通畅，给予吸氧或人工呼吸器，必要时行气管插管或气管切开术。
②有循环衰竭、血压下降者，可应用升压药。
③有惊厥者可用镇静剂，如安定或苯巴比妥，禁用吗啡。
④脑水肿病人可用脱水剂和糖皮质激素。
3、病情观察：

①在用药过程中严密观察病情变化，注意中毒症状的改变。
②观察神志、面色及生命体征的变化及时发现肺水肿、脑水肿、呼吸衰竭等并发症的早期症状。
③即使患者中毒症状已消失，仍需观察至少3-5天，重度中毒者更应严密观察至少一周以上，以防病情反复加重而突然死亡。
【健康教育】
病情缓解后给予相关的知识宣传，特别是自杀的病人，更应重视，帮助病人战胜心理压力。十二、胰腺炎护理常规
【概念】
急性胰腺炎是由胰腺消化酶对本器官自身消化引起的化学性炎症。
【护理评估】
1、评估腹痛的部位、性质。
2、评估诱发因素。
3、生命体征的变化，水电解质平衡情况。
4、评估病人对胰腺炎的了解程度。
【护理措施】

1、缓解或解除疼痛。
2、嘱患者禁食，并给予胃肠减压，遵医嘱给予止痛药，禁用吗啡（吗啡可以引起奥狄氏括约肌痉挛，加重疼痛）。
3、阿托品持续应用应注意有无心力过速、加重肠麻痹等不良反应，有高度腹胀时也不宜使用。
4、协助病人改变体位，以增加其舒适感，并注意安全。
5、关心并指导病人减轻疼痛的方法，如松弛疗法。
6、说明禁水、禁食的重要性，照顾好病人的生活。
7、保持体液平衡。
①密切监测生命体征及尿量。
②遵医嘱予补液，电解质。
③准确记录出入量。
④行胃肠减压术时应保持引流管通畅，观察引流液的性质、量和颜色。
8、心理护理。
①建立良好的护患关系。
②保持环境安静，以减少感官刺激。
③指导病人使用放松技术。
④必要时遵医嘱使用抗焦虑药。

【健康教育】
1、向病人说明合理饮食的重要性，戒烟酒。
2、禁食时静脉补充营养，症状消失后可给予少油易消化饮食。
3、重者卧床休息，病情稳定后轻微活动，保持情绪稳定。
4、定期复查，出现腹痛、恶心、呕吐等症状及时就诊。
5、积极预防导致胰腺炎发病的可能。十三、胰腺炎急危重症的观察与护理
1、观察生命体征的变化，神志、尿量等变化。
2、处理
①准备抢救用物，如静切包、血浆、输液用物、氧气、人工呼吸器、气切包等。
②病人取休克位或平卧位，注意保暖、保持呼吸道通畅、给予氧气吸入，密切观察病情变化，做好记录。
③配血、备血、建立通畅的静脉通路，纠正低血压，使用升压药时应注意滴速，必要时需测中心静脉压。
④协助药物治疗，准确、及时地遵医嘱给药，观察药效。
⑤腹腔内渗液严重时，下腹切开予橡胶管或双套管引流。
⑥对发生呼吸困难，有急性呼吸窘迫症病人应配合气管切开或人工呼吸器的使用。十四、胃癌护理常规
【概念】
是最常见的恶性肿瘤之一。胃癌发病率在不同年龄、各国家地区和种族间有较大差异。日本、中国、俄罗斯、南美和东欧为高发区。
【护理评估】
1、有无腹痛，及腹痛性质，有无规律性。
2、有无并发症，有无呕血、黑便，晚期可出现全身症状。
3、评估患者精神心理状况。
【护理措施】
1、根据医嘱进行抗癌和止疼措施。
2、教给病人缓解疼痛的方法，如潜抑、转移等。
3、了解病人的需求，给予支持，以提高病人对疼痛的耐受力
4、为病人
提供舒适的环境，保证病人的休息。
5、鼓励病人进食易消化、营养丰富的流质或半流质饮食。
6、有吞咽困难者，按医嘱给予静脉输注高营养物质，幽门梗阻时可性胃肠减压。
【健康教育】
1、积极治疗HP感染和胃癌的癌前疾病。
2、适当活动，注意劳逸结合。
3、定期复查。
十五、食管癌护理常规
【概念】
食管癌是原发于食管的恶性肿瘤，以鳞状上皮癌多见。临床上以进行性吞咽困难为最典型症状。
【护理评估】
1、评估患者疼痛性质，有无其他临床表现。
2、评估患者营养状况。
3、精神心理状况。
【护理措施】
1、根据医嘱进行抗癌和止疼等护理措施。
2、了解病人的需求，给予支持，以提高病人对疼痛的耐受力。
3、吞咽困难者，按医嘱给予静脉输注高营养药物。
【健康教育】
1、指导患者疾病知识，定期复查。
2、指导病人生活规律，增强机体抵抗力。
3、合理使用止痛药，发挥自身积极的应对能力。
4、嘱患者定期复查，及时调整治疗方案。十六、三腔两囊管止血护理常规三腔两囊管压迫止血用于食管胃底静脉曲张破裂出血，熟练的操作和插管后的密切观察及细致护理是达到预期止血效果的关键。
1、插管前准备
①插管前仔细检查，确保通畅并做好标记。
②检查气囊有无漏气，并抽尽气囊内气体。
③做好心理疏导，避免精神紧张。
2、插管中护理
①协助病人摆好体位。
②做好鼻腔、咽部的麻醉。
③在插管至65厘米时抽取胃液，以检查是否在胃内。
④插管成功后向胃囊内注气约150-200毫升，封闭管口向外牵拉，使胃囊压迫胃底部曲张的静脉，继而向食管囊注气约100毫升，并封闭管口，使气囊压迫食管下端的曲张静脉。
⑤管外段以绷带连接0.5kg沙袋。
⑥心理支持，解释其重要性，使病人树立战胜疾病的信心。
3、插管后护理
①定期抽取，以观察出血是否停止，同时做好记录。
②遵医嘱冲洗胃腔，以清除积血，减少氨的吸收，避免诱发肝性脑病。
③出血停止后，放松牵引及放出囊内气体，观察24小时，未再出血可考虑拔管。
④拔管前口服液体石蜡20-30ml，缓慢拔管。气囊压迫一般以3-4天为限，继续出血者适当延长。
⑤昏迷病人可以继续留置管道用于注入流质食物和药物。继续严密观察，防止病情反复。十七、高血压护理常规（详见第三章第三节）
十八、糖尿病护理常规（详见第七章第二节）
十九、危重患者护理常规（详见第二十六章）
第三章
心内科护理常规一、心内科疾病一般护理常规
1、按内科疾病一般护理常规。
2、饮食：给予低盐、低脂、清淡易消化的饮食。宜少食多餐，忌暴饮暴食，戒烟酒。
3、活动：遵医嘱根据心功能情况合理安排患者的活动与休息。
4、密切观察生命体征及病情变化。
5、准确执行医嘱，密切观察药物的疗效和不良反应。
6、及时准确的做好专科各项检查、治疗、护理。
7、协助患者完成生活护理，保持大便通畅。
8、了解患者的心理状态，加强心理护理和健康宣教。
9、保证抢救器械、药物及用物处于完好状态。二、CCU护理常规
1、按内科疾病一般护理常规。
2、饮食：给予低盐、低脂、清淡易消化的饮食。宜少食多餐，忌暴饮暴食，戒烟酒。
3、遵医嘱给予吸氧、监护、建立静脉通道1-2条。
4、密切观察生命体征及病情变化。
5、及时填写危重患者护理记录单。
6、保持病室安静，做好生活护理，预防坠床及压疮的发生。
7、了解患者的心理状况，适时进行心理护理及健康宣教。
8、保证急救器械及急救药品处于完好齐全的状态，随时做好抢救准备。三、高血压护理常规
【概念】

原发性高血压是以血压升高为主要临床表现的综合征，我国将高血压定义为收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg。
【护理评估】
1、询问患者有无原发性高血压的危险因素。
2、评估患者的生命体征及血压的波动范围。
3、询问患者有无头痛、胸闷、恶心等症状。
4、评估患者对疾病的认识、用药史及对用药的依从性。
【护理措施】
1、根据患者的血压合理安排休息和活动，保证充足睡眠。用药后注意预防直立性低血压。
2、饮食：给予低盐、低脂、清淡易消化的饮食。宜少食多餐，忌暴饮暴食，戒烟酒。
3、密切观察生命体征及病情变化，严防高血压危象的发生。
4、遵医嘱给予降压治疗，观察降压药的疗效和副作用。
5、保持大便通畅，忌用力大便。
6、并发心衰、肾功能不全、高血压脑病者按相关疾病护理常规护理。
7、给予心理护理，保持情绪稳定。
【健康指导】
1、指导患者合理饮食，适度运动，保持情绪稳定，戒烟酒等。
2、指导患者遵医嘱服药，定期复查。
3、教会患者及其家属测量血压。如出现血压急剧上升、头痛、胸闷、恶心等不适，需立即就地休息，尽快到医院就诊。四、心绞痛护理常规
【概念】
心绞痛是指在冠状动脉狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加而引起心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧的临床综合征。
【护理评估】
1、评估诱发因素、疼痛的部位、性质及持续时间，观察抗心绞痛药物的疗效及不良反应，警惕心肌梗死的发生。
2、监测生命体征。
3、监测心电图变化，评估有无心肌缺血、心律失常。
4、评估患者对疾病的认知程度和心理状态。
【护理措施】
1、根据患者病情合理安排休息和活动，保证足够的睡眠。
2、饮食：给予低盐、低脂、清淡易消化的饮食。宜少食多餐，忌暴饮暴食，戒烟酒。
3、患者胸痛时给予吸氧。
4、心绞痛严重时，遵医嘱舌下含服或静脉滴注硝酸甘油等，用药时注意滴速和血压的变化。
5、保持大便通畅，避免用力大便。必要时使用缓泻剂或开塞露塞肛。
6、给予心理护理，保持情绪稳定。
【健康指导】
1、指导患者避免诱发心绞痛的因素，合理饮食，适度运动，保持情绪稳定，戒烟酒，不饮浓茶和咖啡，避免寒冷刺激，避免长时间洗澡和沐浴等。
2、告诉患者疼痛发作时的处理方法，随身携带“保健盒”，学会正确服药和疗效观察。
3、指导患者识别心肌梗死的先兆症状，如心绞痛发作频繁或程度加重、含服硝酸甘油无效时应立即护送就医。五、心肌梗死护理常规
【概念】
心肌梗死是心肌长时间缺血导致的心肌细胞死亡。在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应心肌严重而持久地急性缺血导致心肌细胞死亡。
【护理评估】
1、评估诱发因素、疼痛的部位、性质、程度及持续时间，疼痛发作时有无大汗或恶心、呕吐等伴随症状，观察抗心绞痛药物的疗效及不良反应。
2、严密监测生命体征及病情变化。
3、监测心电图变化，评估心肌缺血程度、有无心律失常。
4、评估患者对疾病的认知程度和心理状态。
【护理措施】
1、嘱患者绝对卧床休息3-7天，严格限制探视，落实患者的生活护理。
2、饮食：给予低盐、低脂、清淡易消化的饮食。宜少食多餐，忌暴饮暴食，戒烟酒。
3、遵医嘱给予心电监护、吸氧、严密监测生命体征及病情变化。
4、控制疼痛，遵医嘱给予镇痛药。
5、保持大便通畅，避免用力大便。必要时使用缓泻剂或开塞露塞肛。
6、溶栓治疗时应观察有无出血倾向。
7、行心血管介入治疗者按介入治疗术护理常规护理。
8、给予心理护理，保持情绪稳定。
【健康指导】
1、指导患者合理饮食，适度运动，保持情绪稳定，戒烟酒，不饮浓茶和咖啡，避免寒冷刺激，避免长时间洗澡和沐浴等。
2、遵医嘱服药，定期复查。
3、指导患者自我识别心肌梗死的先兆症状，如心绞痛发作频繁或程度加重、含服硝酸甘油无效时应立即就医。
4、无并发症的患者，心肌梗死6-8周后无胸痛等不适，可恢复性生活，并注意适度。六、心力衰竭护理常规
【概念】
心力衰竭是由于各种心脏结构或功能异常导致心室充盈和（或）射血能力低下而引起的一组临床综合征，其主要临床表现是呼吸困难、疲乏和液体潴留。
【护理评估】
1、评估诱发因素。
2、评估血压、呼吸、心率、脉搏及脉压的变化。
3、评估有无恶心、呕吐、水肿、尿少、体重增加等症状。
4、评估患者对疾病认知程度和心理状态。
【护理措施】
1、根据心功能情况合理安排休息，限制活动，心功能四级者绝对卧床休息。
2、饮食：给予低盐、低脂、清淡易消化的饮食。宜少食多餐，忌暴饮暴食，戒烟酒。严格控制液体摄入量。
3、给予吸氧，严密监测生命体征及病情变化，如有异常及时报告医师及时处理。
4、遵医嘱给药，注意观察药物的疗效和不良反应。静脉使用血管扩张剂时应控制滴速，监测血压的变化；使用洋地黄时，注意观察有无毒性反应，如出现心率<60次/分钟、恶心呕吐、视力模糊、黄绿视等，应暂停用药并报告医师及时处理。
5、准确记录出入量，定期测量体重。
6、做好水肿患者的皮肤护理，预防皮肤并发症。
7、给予心理护理，保持情绪稳定。
【健康指导】
1、积极治疗原发病，避免诱因，如呼吸道感染、情绪激动、劳累、饮食过咸等。
2、合理安排休息，恢复期活动以不引起心慌、气促为宜。
3、嘱患者严格按医嘱服药，定期复查。
4、教会患者观察药物的副作用，预防并发症。七、心律失常护理常规
【概念】
心律失常指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度或激动次序的异常。
【护理评估】
1、询问患者既往有无器质性心脏病，有无类似发作病史。
2、评估患者血压、心率、心律、神志等，评估心律失常发生的时间、频率和类型，了解使用抗心律失常药物效果。
3、评估心律失常发作时有无伴随症状。注意严重的心律失常可引发心搏骤停。
4、评估患者对疾病的认知程度和心理状态。
【护理措施】
1、根据心律失常的程度和特点合理安排休息和活动。严重心律失常者，应卧床休息。
2、饮食：给予低盐、低脂、清淡易消化的饮食。宜少食多餐，忌暴饮暴食，戒烟酒。
3、遵医嘱给予吸氧。
4、监测血压、心率、呼吸、神志等变化。
5、急性心律失常者给予持续心电监护。对于室颤等严重的心律失常，立即配合医生进行抢救。
6、遵医嘱给予抗心律失常药物治疗，观察药物的疗效和副作用。
7、给予心理护理，保持情绪稳定。
【健康指导】
1、指导患者避免易导致心律失常发生的诱因。保持心情舒畅，避免劳累，戒烟酒，控制体重，保持大便通畅。
2、严格遵医嘱服药，定期复查。
3、教会患者及其家属观察脉搏变化，如发现异常，及时就医。八、心肌病护理常规
【概念】
心肌病是由遗传、感染等不同原因引起的以心肌结构及功能异常为主的一组心肌疾病。
【护理评估】
1、询问患者既往有无其他疾病。
2、评估患者有无心衰、心律失常。
3、评估患者对活动的耐受程度。
4、评估患者对疾病的认知程度和心理状态。
【护理措施】
1、注意休息，限制体力活动。并发心力衰竭和严重心律失常者应绝对卧床休息。
2、饮食：给予低盐、低脂、清淡易消化的饮食。宜少食多餐，忌暴饮暴食，戒烟酒。
3、密切观察患者有无气促、呼吸困难、水肿、肝大等充血性心力衰竭症状及严重心律失常等并发症，严防猝死的发生。
4、遵医嘱给药，注意药物的作用与不良反应。
5、注意保暖，预防呼吸道感染。
6、给予心理护理，保持情绪稳定。
【健康指导】
1、注意劳逸结合，避免重体力劳动；避免剧烈活动；戒烟酒。
2、加强营养，增强机体抵抗力，预防呼吸道感染。
3、遵医嘱坚持服药，定期复查。九、病毒性心肌炎护理常规
【概念】
病毒性心肌炎指嗜心肌性病毒感染引起的，以心肌非特异性间质性炎症为主要病变的心肌炎。
【护理评估】
1、询问患者1-3周内是否有病毒感染的病史。
2、评估患者有无心脏受累的症状，如胸闷，心悸，呼吸困难，心前区隐痛等。评估有无心律失常，心力衰竭等并发症。
3、评估患者活动耐受情况，日常生活自理能力是否受限。
4、评估患者对疾病的认知程度和心理状态。
【护理措施】
1、急性期患者应卧床休息，限制探视。病情恢复后3～6个月逐渐恢复轻体力劳动。
2、饮食：给予高热量，高蛋白，丰富维生素的饮食，促进心肌细胞的恢复。
3、严密监测心律、心率，急性期给予心电监护。及时发现心律失常、心力衰竭等并发症。
4、协助做好生活护理。
5、给予心理护理，保持情绪稳定。
【健康指导】
1、指导患者根据病情合理安排活动和休息，以免加重病情。
2、指导患者自我监测脉搏，心率，心律等，发现异常及时就诊。十、心脏介入护理常规
【概念】
经皮冠状动脉介入治疗是用心导管技术疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉管腔，从而改善心肌血流灌注的一组治疗技术。
【护理评估】
1、评估患者是否做好术前准备，以及饮食、休息和睡眠情况。
2、评估术区皮肤情况。
3、了解术前常规检查是否完成，了解脏器功能。
4、评估患者对疾病的认知程度和心理状态。
【护理措施】
术前护理
1、术前简要向患者及家属说明手术的目的、操作过程，训练病人深呼吸、憋气、咳嗽，便于术中配合。
2、配合医师完善术前常规检查，必要时遵医嘱给药。
3、术前应备好各种抢救药品、抢救器械。
4、左侧肢体使用留置针建立静脉通道。
5、术前禁食或食少量流食，排空尿液，术前30分钟肌注10毫克安定。
6、给予心理护理，保持情绪稳定。
术后护理：
1、术后监测生命体征。观察有无尿潴留、出血、冠脉急性闭塞、心包填塞等并发症。
2、注意穿刺部位有无血肿及出血。经桡动脉穿刺应注意观察术侧手部皮温及颜色；经股动脉穿刺应注意观察术侧肢体皮温及颜色以及足背动脉搏动情况。
3、经桡动脉穿刺者：需静腕12小时，为避免其他并发症及便于观察病情，建议患者卧床休息。
4、经股动脉穿刺者：动脉鞘管撤除后术侧肢体制动12小时,绝对卧床24小时后方可下地活动，避免承重或用力。
5、术后即可进食，但勿过饱。鼓励病人多饮水，术后4-6小时尿量达1000～2000毫升，以减轻造影剂对肾脏的损害。
【健康指导】
1、告知患者术后注意事项。
2、告知患者如感觉肢体疼痛难忍或发现伤口渗血，及时通知医护人员。
3、嘱术后患者卧床休息，多饮水。
4、服抗血小板药物者，观察有无出血征象。
5、出院后定期复查。十一、糖尿病护理常规（详见第七章第二节）
十二、危重患者护理常规（详见第二十六章）
第四章
神经内科护理常规一、神经内科疾病一般护理常规
1、按内科疾病一般护理常规。
2、按医嘱给予饮食，戒烟，戒酒。
3、患者恢复期可下床活动，病情危重时应绝对卧床休息。
4、密切观察体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔的变化，评估患者头痛、呕吐、抽搐等症状及其特点，有无脑疝形成。
5、及时做好专科各项检查或治疗护理，做好患者健康指导。
6、凡有意识不清、定向障碍、精神症状及癫痫病史者，应加床栏，防止坠床。必要时加约束带。
7、保持呼吸道通畅。帮助或协助患者翻身、拍背，排出痰液。痰液粘稠不宜咳出时，给予雾化吸入；对神志不清、反射减弱者应及时吸痰并报告医师，必要时气管插管或气管切开。
8、保持大小便通畅。留置导尿管者，每4小时放尿一次。尿引流袋及时更换。便秘超过三天者给予缓泻剂。
9、腰椎穿刺后，去枕平卧4-6小时。
10、高热、昏迷、压疮者按高热、昏迷及压疮护理常规。
11、保持瘫痪肢体功能位置，根据病情作适当功能锻炼，防止足下垂等各种并发症。
12、保持急救物品、药品处于完好状态。
【健康指导】
1、环境：病室温湿度适宜，室内经常通风，保持空气新鲜。
2、饮食指导：给予高蛋白、低脂肪、粗纤维饮食。
3、日常活动：卧床病人保持肢体功能位，可被动活动。
4、心理指导：保持情绪稳定，避免激动、恐惧、紧张等心理。二、脑出血护理常规
【概念】
脑出血指原发性非外伤性脑实质内的出血，也称自发性脑出血。
【护理评估】
1、评估既往病史，是否有高血压、动脉粥样硬化、脑动静脉病变等疾病。了解起病前有无情绪激动、过度兴奋、劳累、用力排便等。
2、评估有无头痛、呕吐、应激性溃疡、肢体瘫痪、失语及吞咽困难等症状和体征。评估呕吐的性状、有无喷射性呕吐，了解头痛的程度。
3、了解实验室等检查结果，如血糖、血脂、CT、MRI等。
【护理措施】
1、急性期绝对卧床休息2-3周，避免一切可能使患者血压和颅内压增高的因素，包括移动头部、用力大便、情绪激动等。有精神症状如躁动时，加床栏。
2、给予低盐、低脂、低胆固醇，丰富维生素及易消化饮食。发生应激性溃疡者应禁食。有意识障碍及吞咽障碍者予以鼻饲流质。
3、根据医嘱治疗和观察药物疗效。静脉滴注20%甘露醇时，应防止药物外渗，保证脱水效果，做到每次在30分钟内快速滴完，并观察尿量，如4小时内尿量<200ml应慎用或停用。
4、严密观察病情变化，预防再出血、消化道出血、脑疝等并发症。及时测量体温、血压、脉搏、呼吸、神志、瞳孔变化，检测尿量和水、电解质变化。如出现头痛、呕吐、视神经乳头水肿、血压升高、神志障碍加深、脉搏变慢、呼吸不规则等，应警惕脑疝形成。若患者出现呃逆、腹部饱胀、胃液呈咖啡色或解黑色大便、提示消化道出血，应立即通知医师及时给予止血药物。
5、保持呼吸道通畅，神志不清者头偏向一侧，勤吸痰，防异物及痰液堵塞。定时翻身拍背，预防吸入性肺炎和肺不张。
6、对于拟手术治疗者，协助做好手术准备。
7、保持瘫痪肢体功能位置和预防压疮护理，尽早进行肢体功能和语言康复训练。
8、给予心理安抚和支持，鼓励积极治疗。
【健康指导】
1、坚持低盐、低脂饮食，多食新鲜蔬菜水果，保持大便通畅，戒烟酒，忌暴饮暴食，避免过度劳累、情绪激动、突然用力过度等不良刺激，预防再出血。
2、遵医嘱服药，控制血压、血脂等。高血压者不应自行增减或停用降压药。
3、指导肢体功能瘫痪者尽早进行肢体功能康复训练。三、蛛网膜下腔出血护理常规
【概念】
蛛网膜下腔出血是多种病因致脑底部或脑表面血管破裂，血液流入蛛网膜下腔引起的一种临床综合征，又称原发性蛛网膜下腔出血。脑实质和脑室出血、硬膜外或硬膜下血管破裂血液流入蛛网膜下腔者，称为继发性蛛网膜下腔出血。
【护理评估】
1、了解患者有无先天性颅内动脉瘤、动静脉畸形、高血压、脑动脉粥样硬化、血液疾病等引起本病的病因。了解患者起病前有无情绪激动、饮酒、突然用力等诱因。
2、评估有无头痛、恶心、呕吐等，有无颈项强直等脑膜刺激征。评估头痛的程度、呕吐的量及其性状，是否为喷射性呕吐。
3、了解实验室等检查结果，如脑脊液检查、CT、DSA、MRI等。
4、评估患者及家属对疾病的认识和心理状态。
【护理措施】
1、急性期绝对卧床休息4-6周，避免一切可能使患者血压和颅内压增高的因素，包括移动头部、用力咳嗽及大便、情绪激动等。有精神症状如躁动时，加床栏。
2、给予少渣饮食或流质，多食蔬菜水果，保持大便通畅。以免发生再出血。发生应激性溃疡者应禁食。
3、根据医嘱治疗和观察药物疗效。降低脑水肿用甘露醇与脑出血相同。
4、严密观察病情变化，预防复发。及时测量体温、血压、脉搏、呼吸、神志、瞳孔变化。如出现剧烈头痛、呕吐、抽搐，甚至昏迷等，应警惕再出血；如出现神志障碍加深、呼吸、脉搏变慢、瞳孔散大等，提示脑疝形成，应立即通知医师，给予及时抢救处理。
5、保持呼吸道通畅，神志不清者头偏向一侧，勤吸痰，防异物及痰液堵塞。定时翻身拍背，预防吸入性肺炎和肺不张。
6、协助做好脑血管造影、介入、手术等检查和治疗准备。
7、保持瘫痪肢体功能位置和预防压疮护理，尽早进行肢体功能锻炼和语言康复训练。
8、给予心理安抚和支持，鼓励积极治疗。
【健康指导】
1、告知患者再次出血的危害性，嘱咐患者保持情绪稳定，避免剧烈活动、重体力劳动、过度劳累、情绪激动、突然用力过度等不良刺激，预防再出血。
2、女性患者1-2年内避免妊娠及分娩。
3、交待患者定期复查。如出现剧烈头痛、呕吐、抽搐等不适，立即就医。四、脑梗死护理常规
【概念】
脑梗死又称缺血性脑卒中，指各种原因引起脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织缺血性坏死或软化。临床最常见类型为脑血栓形成和脑栓塞。
【护理评估】
1、了解既往是否有高血压、冠心病、糖尿病病史。了解患者的生活方式、饮食习惯，有无烟、酒嗜好，有无家族史。了解起病前有无情绪激动、长时间静坐等。
2、评估起病时间，有无短暂性脑缺血发作，有无头晕、头痛、呕吐、失语、偏瘫、吞咽障碍、呛咳等。
3、了解实验室等检查结果，如血糖、血脂、CT、MRI
等。
4、评估患者对疾病的认识和心理状态。
【护理措施】
1、急性期卧床休息，头偏向一侧。
2、给予低盐、低脂、低胆固醇、丰富维生素及易消化饮食。有意识障碍及吞咽困难者给予鼻饲流质。
3、注意评估血压、脉搏、呼吸、神志、瞳孔的变化。观察有无吞咽障碍、步态不稳、肌张力异常、神志淡漠等表现。
4、遵医嘱给药，观察药物的疗效及副作用。溶栓抗凝治疗时，注意有无出血倾向，如观察有无皮肤、黏膜出血点；口服阿司匹林应注意有无黑便；使用改善循环的药物，如低分子右旋糖酐，静脉滴入速度宜慢，注意有无过敏反应；抗凝、扩血管及溶栓治疗过程中，注意有无原有症状加重或出现新症状，警惕梗死范围扩大、出血、栓子脱落等。
5、做好基础护理，防止褥疮、感染等并发症发生。
6、给予心理安抚和支持，鼓励积极治疗。
7、尽早进行肢体功能和语言康复训练。
【健康指导】
1、指导患者坚持低盐、低脂饮食，多饮水，多食蔬菜、水果，少食含脂肪及胆固醇的肥肉、猪油、动物内脏等，戒烟酒。积极防治高血压、冠心病、糖尿病的相关疾病。
2、指导患者康复训练与自我护理，鼓励患者适当活动，避免长时间静坐。
3、遵医嘱服药，定期复查。出现头昏、视物模糊、言语障碍、乏力等症状时及时就医。五、短暂性脑缺血发作护理常规
【概念】
短暂性脑缺血发作是由颅内动脉病变致脑动脉一过性供血不足引起的短暂性、局灶性脑或视网膜功能障碍，表现为供血区神经功能缺失的症状和体征。
【护理评估】
1、评估既往病史，是否有高血压、动脉粥样硬化、糖尿病、高血脂和心脏病等疾病的高危因素。
2、评估有无眩晕、恶心和呕吐，平衡失调。病灶对侧发作性肢体单瘫、偏瘫和面瘫、单肢或偏身麻木；
3、了解实验室及其他检查如磁共振血管成像、彩色经颅多普勒、血常规、血流变、血脂、血糖等。
【护理措施】
1、指导病人发作时卧床休息，枕头以15°～20°为宜，以免影响头部的血液供应。仰头或头部转动时应缓慢且转动幅度不宜太大。频繁发作者避免重体力劳动，沐浴和外出应有家人陪伴，以防发生跌倒和外伤。
2、指导病人遵医嘱正确服药，不可自行调整、更换或停用药物。告知病人所用药物的机制和不良反应。
3、对频繁发作的病人，应注意观察和记录每次发作的持续时间、间隔时间和伴随症状；观察病人肢体无力或麻木等症状有无减轻或加重，有无头痛、头晕或其他脑功能受损的表现，警惕完全性缺血性脑卒中的发生。
【健康指导】
1、选择低盐、低脂、足量蛋白质和丰富维生素饮食，限制钠盐摄入量，每天不超过6g。注意劳逸结合，保持心态平衡、情绪稳定，培养兴趣爱好，多参加社交活动。
2、积极治疗高血压、高血脂、糖尿病、脑动脉硬化等。
3、告知病人和家属脑卒中的先兆表现或警示。
六、震颤麻痹护理常规
【概念】
震颤麻痹，又称帕金森病，是中老年常见的神经系统变性疾病，以静止性震颤、运动减少、肌强直和体位不稳为临床特征。
【护理评估】
1、了解患者是否长期接触工业毒物和农业毒物，有无脑动脉硬化，脑外伤，脑炎，及服用吩噻嗪类药物史。
2、评估患者有无静止性震颤、运动性迟缓、肌强直、和姿势步态异常，评估躯体平衡功能及生活自理能力。
3、了解患者的家族史，了解辅助检查结果如脑脊液中有无多巴胺的代谢产物高香草酸含量的降低、头颅CT有无脑萎缩。
4、评估患者及家属对疾病的认识和心理状态。
【护理措施】
1、轻者可下床活动，严重震颤和肌肉强直者应卧床休息。
2、协助生活护理：如洗漱、进食、大小便，翻身等；长期卧床病人，应做好防压疮护理。
3、给予高热量，高维生素，适量优质蛋白及容易咀嚼的食物并补充水分，采用少量多餐，对吞咽困难的患者给予鼻饲饮食。
4、注意胃—食管返流及时吸出口腔内的返流物，防止窒息和肺炎。大量流诞者，保持口腔清洁，以免发生口腔炎。
5、动态监测病情，重点观察肌强直，震颤及其发展情况，吞咽困难及程度，有无肿胀，压疮等并发症。
6、根据医嘱按时、准确给药，并观察用药效果及副作用。
7、加强安全护理，行动不便者应在楼梯、走廊、卫生间设扶手，必要时配备助行器辅助设备。
8、肢体强直，痉挛者，可给予理疗，针灸推拿，体疗等辅助治疗。
9、给予心理支持，增强患者战胜疾病的信心。
【健康指导】

1、指导患者保持情绪稳定，避免情绪紧张，激动，注意保暖，预防感冒和感染，坚持适量活动，尽量保持最大程度的关节活动，防止继发关节僵硬。保证充足睡眠和休息，有助于身体的恢复。便秘者要指导患者合理膳食，养成定时排便的习惯。

2、加强日常平衡功能及语言功能等康复训练，增强自理能力。

3、注意外出安全，随身携带疾病信息及求助卡。

4、按医嘱正确用药，定期复查，肝肾功，监测血压变化，发现异常及时就诊。七、面神经炎护理常规
【概念】
是由茎乳孔内面神经非特异性炎症所致的周围性面瘫，又称为特发性面神经麻痹或贝尔麻痹。
【护理评估】
1、评估患者是否有受凉、感染、中耳炎、茎乳孔周围水肿。
2、是否面神经在面神经管出口处受压、缺血、水肿。
【护理措施】
1、急性期应尽早使用糖皮质激素，可用泼尼松30mg口服，1次/天，或地塞米松静滴10mg/天，疗程一周左右，并用大剂量维生素B1、B12肌肉注射。
2、急性期注意休息、防风、防寒、尤其患侧耳后茎乳孔周围应予保护，预防诱发。外出时可戴口罩，系围巾，或使用其他改善自身形象的恰当修饰。
3、进食清淡饮食，避免粗糙、干硬、辛辣食物。
4、眼睑不能闭合或闭合不全者予以眼罩、眼镜防护，或用眼药水预防感染，保护角膜。
5、指导病人尽早开始面肌的主动与被动运动。可对着镜子做皱眉、举额、闭眼、露齿、鼓腮和吹口哨动作，每天数次，每次5-15分钟，并辅助面肌按摩。
【健康指导】
1、保持健康心态，生活有规律，避免面部长时间吹冷风、受凉或感冒。
2、清淡软食，保持口腔清洁，预防口腔感染；保护角膜，防止角膜溃疡。
3、理疗或针灸，保护面部，避免过冷刺激；掌握面肌功能训练的方法，坚持每天数次面部按摩和运动。八、癫痫护理常规
【概念】
是由不同病因导致脑部神经元高度同步化异常放电所引起的，以短暂性中枢性神经系统功能失常为特征的慢性脑部疾病，是发作性意识丧失的常见原因。
【护理评估】
1、了解既往有无脑器质性病变、代谢性疾病以及家族近亲中有无相同病史。了解患者的生活习惯、爱好、职业等。
2、评估癫痫发作的类型、频率、时间、地点，有无前驱症状。检查患者有无因发作伴发的舌咬伤、跌伤、尿失禁等。
3、了解脑电图等检查结果。
4、评估患者及家属对疾病的认识和心理状态。
【护理措施】
1、保持环境安全，避免强光刺激。癫痫病人发作时应有专人护理，床使用护栏，给患者上约束带，以免坠床及碰伤，并备开口器和压舌板于床旁。
2、饮食以清淡为宜，避免过饱，戒烟、酒。癫痫持续状态时，留置胃管鼻饲。
3、密切观察体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔等变化。注意发作类型、持续时间、频率以及伴随症状、体征，并记录。
4、抽搐发作时，应立即将患者平卧，取下活动性义齿，解松衣领、衣扣，裤带，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，吸氧。用压舌板置于患者口腔的一侧臼齿之间，以防咬伤舌和颊部。对抽搐肢体切勿用暴力按压，以免骨折、脱臼等。
5、严格遵医嘱使用抗癫痫药物，注意观察药物的作用和副作用，用药期间协助做好血药浓度检测。苯妥英钠常有牙龈增厚、毛发增多、乳腺增生、皮疹、中性粒细胞减少和眼球震颤、小脑共济失调等毒性作用，轻者可不处理，严重者应停药。卡马西平有骨髓抑制副作用，其他多种药物有不同程度的肝损害。
6、癫痫持续状态时，保持呼吸道通畅，防舌咬伤、跌倒、误吸等。观察有无呛咳、发绀、呼吸困难，必要时吸氧、吸痰、气管切开等。
7、给予心理安抚和支持，鼓励积极治疗。
【健康指导】
1、告知患者不宜从事加重癫痫发作的工作和活动，如驾驶、高空作业、登山、游泳等。
2、指导患者保持良好的生活规律和饮食习惯，劳逸结合。避免过度劳累、便秘、睡眠不足、情绪激动、烟、酒等诱发因素。
3、嘱咐患者严格遵医嘱坚持长期有规律服药，避免突然停药、减药、
漏服药及自行换药，定期复查。
4、指导患者及家属注意癫痫发作时的安全。包括：
（1）随身携带姓名、住址、联系电话及病史的个人资料，以备发作时及时联系与处理。
（2）抽搐发作或出现先驱症状（头晕）时，就地躺平，解松衣领、衣扣、裤带，头偏向一侧，用筷子或手帕或小布卷置于患者口腔的一侧臼齿之间，以防咬伤舌和颊部。对抽搐肢体切勿用暴力按压，以免骨折、脱臼等。九、眩晕综合征护理常规
【概念】
眩晕是机体对空间定位障碍而产生的一种动性或位置性错觉。可分为真性眩晕和假性眩晕。
【护理评估】
1、评估患者眩晕的性质、持续时间、诱因、伴随症状，与体位及进食有无相关、治疗情况，心理反应，既往史及个人史。
2、评估生命体征，意识状况等。
3、了解患者相关检查结果。
【护理措施】
1、保持病室安静，操作轻柔。
2、卧床休息。
3、监测生命体征变化。
4、遵医嘱使用药物，并观察药物疗效与副作用。
5、保持周围环境中无障碍物，注意地面防滑。
6、将患者经常使用的物品放在患者容易拿取的地方。
【健康指导】
1、指导患者改变体位时，尤其转动头部时，应缓慢。
2、患者活动时需有人陪伴，症状严重需卧床休息。
3、教会患者使用辅助设施，如扶手、护栏等。
4、对于精神紧张、焦虑不安的患者，给予心理安慰和支持。
十、
高血压护理常规（详见第三章第三节）
十一、糖尿病护理常规（详见第七章第二节）
十二、危重患者护理常规（详见第二十六章）第五章
血液肾内科护理常规
一、风湿免疫疾病一般护理常规
1、按内科疾病一般护理常规执行。
2、饮食护理:给予足量的蛋白质、高维生素，营养丰富的饮食，宜清淡、易消化，忌辛辣刺激性的食物。
3、基础护理：按时巡视病房，了解并满足病人生活所需。做好病人口腔、皮肤护理，防止护理并发症，预防感染。
4、病情观察
（1）观察关节症状的变化，如疼痛、肿胀、晨僵、畸形及功能障碍的程度和发作的时间。
（2）出现关节外症状，如胸闷、心前区疼痛、腹痛、消化道出血、头痛、发热、咳嗽、呼吸困难等，提示病情严重，应尽早给予适当的处理。
5、康复护理：指导病人病情改善后逐步增加活动量；恢复期加强关节功能锻炼，应注意保暖、防寒和防潮。具体锻炼方法：医疗体操；全身和局部相结合的主动运动，如转颈、握拳、挺胸、伸腰、摆腿、摇动关节等；自我按摩局部关节；打太极拳、局部热敷、全身热水浴、电热毯、蒸汽疗法。教会病人观察关节症状和关节外症状，如有异常应及时就医。
6、心理护理：应帮助病人解除思想的顾虑，树立信心，配合治疗。
【健康指导】
1、疾病相关知识的指导。告诉病人及家属疾病的性质、病程和治疗方案，避免各种诱因，如精神刺激、过度疲劳、寒冷潮湿、感染等。
2、康复护理。
3、出院指导。二、系统性红斑狼疮护理常规
【概念】
系统性红斑狼疮是一种具有多系统损害表现的慢性自身免疫病。
【护理评估】
1、病史。
（1）询问与本病有关的病因及诱因。
（2）了解起病的时间、病程及病情变化的情况。
（3）评估病人的心理状态。
2、身体评估。
病人的神志、生命体征有无改变；有无面部蝶形红斑及其他皮疹、口腔黏膜溃疡；有无肾损害的体征等等。应进行全身各系统器官的详细评估，及早发现脏器损害。
3、实验室及其他检查。
（1）一般检查：血象、尿液成分有无改变，大便隐血有无阳性，血沉是否增快，肝肾功能有无异常。
（2）抗核抗体、抗Sm抗体和抗dsDNA抗体以及其他自身抗体是否阳性。
（3）皮肤狼疮带实验、肾活组织检查的结果如何，对估计预后有一定的意义。
【护理措施】
1、按风湿科疾病一般护理常规。
2、活动与休息：活动期卧床休息，缓解期应动静结合，逐步恢复锻炼。病情完全稳定后，可参加文艺活动或轻体力工作，避免劳累和诱发因素。

3、饮食护理：病人勿食有增强光敏感作用的食物，忌食磨菇、香菇、海鲜及辛辣食品，禁饮咖啡，忌冷冻食品和饮料，戒除烟酒。多食新鲜蔬菜和水果。有肾脏损害时予低脂低盐优质低蛋白饮食，如牛奶、鸡蛋、瘦肉、鱼类等食物，限水钠摄入。
4、药物治疗的护理：激素是目前治疗系统性红斑狼疮的主要药物，常用甲泼尼龙、氢化泼尼松等，严格注意药物剂量，定期测量血压，观察血糖、尿糖变化，定期复查血象及肾功能。
5、病情观察：注意观察病人意识、生命体征，皮肤粘膜有无皮疹、红斑；有无恶心、呕吐、腹痛、腹泻；关节有无肿胀、疼痛、晨僵、肌痛和肌无力。有无咳嗽、咳痰、呼吸困难。有无贫血、出血倾向。有无水肿，水肿病人注意观察尿量及体重变化。
6、皮肤粘膜的护理：保持皮肤黏膜完整，避免紫外线直接照射。避免在阳光较强的时间外出，禁日光浴。避免接触刺激性物质。有雷诺氏现象时冬季避免长时间呆在寒冷空气中，根据气温变化调节手套、袜子的厚薄，保持肢端的温度；避免接触冷水。口腔溃疡者指导病人使用漱口液漱口，每日至少3次；皮肤溃疡者按伤口原则处理。
7、疼痛的护理：观察疼痛性质及部位，创造适宜的环境，给予适当的药物及非药物止痛措施。疾病活动期肌肉、关节疼痛十分突出，应协助病人维持正确的体位和姿势，以保护关节免受损伤，减轻疼痛和保持关节的活动度。
8、基础护理：按时巡视病房，了解并满足病人生活所需。做好病人口腔、皮肤护理，防止护理并发症。
【健康指导】
1、指导病人保持乐观情绪，告诉病人控制疾病的基本知识，教育病人一切可能诱发本病的因素。
2、皮肤护理指导：注意个人卫生，切忌挤压皮肤斑丘疹，预防皮损处感染。
3、生育指导：育龄期妇女在病情稳定至少半年以上、心肾功能正常者在医生的指导下可结婚、生育。哺乳期不宜用大剂量激素，可选用非甾体类抗炎药治疗。
4、饮食指导：指导病人勿食有增强光敏感作用的食物，忌食海鲜及辛辣食品，禁饮咖啡，忌冷冻食品和饮料，戒除烟酒。补充钙质，防止骨质疏松；多食新鲜蔬菜和水果。有肾脏损害时予低脂低盐优质低蛋白饮食，限水钠摄入。
5、出院指导
（1）指导病人提高生活质量，缓解期应适当锻炼，增强体质；可参加轻活动，避免过度劳累；儿童尽可能复学。
（2）定期门诊随访，病人需复查血尿常规、生化、免疫指标等。三、类风湿关节炎护理常规
【概念】
类风湿性关节炎又称类风湿(RA)，是一种以慢性对称性周围性多关节炎为主要临床表现的异质性、系统性、自身免疫性疾病。
【护理评估】
1、症状的评估：有无关节疼痛(呈对称性)、晨僵，有无畸形及关节功能障碍。
2、临床体征的评估：有无关节疼痛、肿胀、关节功能障碍；有无类风湿结节、网状青斑，类风湿血管炎等。
3、辅助检查的评估：贫血，血沉增快、C反应蛋白增高。RF阳性，血清中可检出不同类型的免疫复合物，尤其是活动期和急性期病人。
4、并发症的评估：巩膜软化和穿孔、右心衰竭、心包填塞等。
【护理措施】
1、按风湿科疾病一般护理常规。
2、休息与活动:在急性发作期、高热和内脏受累时应卧床休息，制动关节；病情改善2周后逐步增加活动量；恢复期加强关节功能锻炼，应注意保暖、防寒和防潮。
3、饮食护理:给予足量的蛋白质、高维生素，营养丰富的饮食，宜清淡、易消化，忌辛辣刺激性的食物。
4、药物治疗的护理：非甾体类抗炎药，指导病人饭后服用；慢作用抗风湿药应定期监测血常规、血沉、肝肾功能、C反应蛋白等；肾上腺
皮质激素:注意事项见系统性红斑狼疮病人护理常规。
5、病情观察：
（1）观察关节症状的变化，如疼痛、肿胀、晨僵、畸形及功能障碍的程度和发作的时间。
（2）出现关节外症状，如胸闷、心前区疼痛、腹痛、消化道出血、头痛、发热、咳嗽、呼吸困难等，提示病情严重，应尽早给予适当的处理。
6、晨僵的护理：出现晨僵时指导病人早晨起床前先活动关节再下床活动，晚上睡觉时带上弹性手套减轻手的僵硬；注意保持关节功能位。
【健康指导】
1、疾病相关知识的指导;告诉病人及家属疾病的性质、病程和治疗方案，避免各种诱因，如精神刺激、过度疲劳、寒冷潮湿、感染等。
2、用药指导及病情监测：遵医嘱按时服药，不可随意停药、换药、增减药量，遵医嘱定期检查血常规、肝肾功能等，一旦发现有严重的不良反应，应立即停药并及时处理。四、强直性脊柱炎护理常规
【概念】
强直性脊柱炎是以骶髂关节及脊柱中轴关节慢性炎症为主，也可累及内脏及其他组织的慢性、进展性风湿性疾病，属血清阴性脊柱关节病的一种。
【护理评估】
1、症状的评估：评估病人有无发热、盗汗、乏力、食欲减退、消瘦、贫血和关节痛、晨僵等。
2、临床体征的评估：有无脊柱和胸廓活动受限，骶髂关节疼痛，急性葡萄膜。
3、辅助检查的评估：评估指-地距、枕-壁距、扩胸度、“4”字试验。血沉、C反应蛋白、HLA-B27检测。X线检查、CT、MRI检查。
【护理措施】
1、休息与活动：休息是缓解症状，保护关节功能，促进康复的主要措施之一。早期进行适当活动，以减少脊柱及关节畸形的程度。
2、饮食：宜食营养丰富的高蛋白、高维生素饮食，贫血时适当增加含铁食物。
3、病情观察：观察病人有无发热、乏力、盗汗、食欲减退、消瘦、贫血、关节痛；有无脊柱及关节活动受限和畸形。
4、姿态护理：行走和站立时，应、尽量保持正常姿态，进行颈、胸、腰椎各方向的前屈、后仰、左右转动等活动，进行深呼吸和扩胸运动及下蹲活动等。
【健康指导】

1、疾病相关知识的指导：告知病人及家属疾病的性质、大致病程、可能采用的措施以及将来的
预后，以增强抗病的信心和耐心，使其保持乐观情绪，消除紧张、焦虑、抑郁和恐惧的心理。

2、运动指导：注意日常生活中要维持正常姿势和活动能力，如行走、坐位和站立时应挺胸收腹，睡觉时不用枕或用薄枕，睡硬木板床，取仰卧位或俯卧位，每天早晚各俯卧半小时；做力所能及的劳动和体育活动；工作时注意姿势，防止脊柱弯曲畸形等。

3、用药指导:遵医嘱用药，定期随访，以便医生及时了解病情，调整用药。出现症状加重或药物严重不良反应时，立即就医。五、痛风护理常规
【概念】
痛风是慢性嘌呤代谢障碍所致的一组异质性代谢性疾病。
【护理评估】
1、症状评估：评估病人有无反复发作的痛风性关节炎、关节肿大、僵硬、畸形、功能障碍，有无痛风性肾病。
2、临床体征评估:评估病人生命体征，关节有无红、肿、热、痛、畸形。有无痛风结节。
3、辅助检查评估:血、尿尿酸测定、滑囊液或痛风石内容物检查、X线检查。
【护理措施】
1、休息与运动:急性期应卧床休息，抬高患肢并制动，休息至关节疼痛缓解72小时后开始活动，疼痛局部不宜冷敷或热敷。缓解期可适量活动，以中等运动为宜。
2、饮食护理:急性期应严格限制含嘌呤高的食物，缓解期可给予正常平衡膳食，禁烟酒、浓茶、酸奶；鼓励病人多饮水。
3、药物护理:指导病人正确用药，观察药物疗效和不良反应，如及时发现并配合处理口服秋水仙碱引起的恶心、呕吐、水样腹泻等胃肠道不适反应。
4、病情观察:
（1）观察关节疼痛的部位、性质、间隔时间，有无午夜因剧痛而惊醒等。
（2）观察病人受累关节有无红、肿、热和功能障碍，有无痛风石的体征。
（3）观察病人的体温变化，及时监测血、尿尿酸的变化。
（4）有无过度疲劳、寒冷、潮湿、紧张、饮酒、饱餐、脚扭伤等诱发因素。
【健康指导】
1、告知病人疾病相关知识，强调痛风发作与饮食的关系。
2、指导病人严格控制饮食，避免进食高蛋白、高嘌呤的食物，忌饮酒。
3、遵医嘱用药。急性发作缓解后不能立即停药，需小剂量维持用药数周，甚至数月。六、白塞氏病护理常规
【概念】
白塞氏病又叫白塞氏综合征，是一种多系统损害的慢性疾病。
【护理评估】
1、症状的评估：评估病人有无视物模糊、视力减退；有无神经白塞病，脑膜脑炎，病人可有头痛、发热、颈项强直，也可出现共济失调、精神症状和意识障碍。
2、临床体征的评估：评估病人有无口腔溃疡、生殖器溃疡，有无皮肤改变，皮疹、多形红斑等；有无眼球充血；有无关节炎，血管炎。
3、辅助检查的评估：评估血沉、C反应蛋白，HLA-B51，针刺反应试验，脑脊液检查，X线、CT及磁共振检查。
【护理措施】
1、休息与活动：急性活动期，应卧床休息，将患肢垫高，采取舒适体位，以减轻疼痛；病情稳定，疼痛减轻后可适当增加活动。
2、饮食：饮食以清淡为宜，给予高热量、高蛋白、高维生素易消化的饮食，忌食辛辣刺激性的食物，戒烟酒。口腔溃疡严重时应以流食为宜。
3、药物治疗的护理：按医嘱用药，用药期间严密观察药物的疗效及副反应。
4、病情观察：白塞病可累及全身多系统,故常出现多种临床表现。观察有无神经白塞病，观察有无消化道溃疡、腹膜炎，有无腹痛、黑便等症状。
5、皮肤粘膜护理：保持皮肤清洁，局部皮肤可外敷药物，皮肤破溃时，按外科换药处理。口腔溃疡者，指导病人每日饭后按常规漱口，忌食刺激性食物，每日食用半流质，外生殖器溃疡者采用高锰酸钾溶液坐浴。
【健康指导】
1、保持口腔清洁，避免进食刺激性食物。
2、饮食起居生活有规律，杜绝不良生活卫生习惯，避免加班、熬夜，勿过度劳累。适当进行身体锻炼，增强体质，注意保暖。
3、外阴溃疡者避免行走远路，女性患者经期更应注意保持外阴清洁，有眼部病变者，避免光线刺激，经常清洁眼部，清除眼分泌物。
七、干燥综合征护理常规
【概念】
干燥综合征是一种侵犯外分泌腺体尤以侵犯唾液腺和泪腺为主的慢性自身免疫性疾病。
【护理评估】
1、症状的评估：评估病人有无口干、眼干、异物感、泪少，舌面干，皲裂、溃疡；有无关节痛；有无干咳、吞咽困难；有无雷诺现象。
2、临床体征的评估：有无龋齿、唾液腺肿大，有无肺间质性病变、淋巴结肿大。
3、辅助检查的评估：评估血常规、肝功能、抗核抗体、类风湿因子，腮腺造影，泪腺检查，唇腺活检等。
【护理措施】
1、饮食护理：干燥综合征病人易合并萎缩性胃炎，忌食辛辣刺激性食物，戒烟酒。
2、药物治疗的护理：严格按医嘱用药，用药期间严密观察药物的疗效及副反应。
3、病情观察：
（1）密切观察眼部症状：注意眼部有无新生血管及瞳孔的大小,对光反应是否迟钝等，如患者突然眼痛伴剧烈头痛时,提示病情加重或有穿孔,立即报告医师采取措施。
（2）口干者注意观察口腔粘膜是否完整，舌面有无干燥、皲裂。
（3）观察关节炎、结节红斑、鼻窦炎、腹胀、便秘、外阴干燥等症状有无改善。
4、皮肤粘膜护理：经常更换衣裤、被褥，保持皮肤清洁，对皮损病人可根据皮损情况，给予清创换药。如有感染遵医嘱应用抗生素抗感染，促进愈合。应加强会阴部清洁，防止泌尿系感染。
【健康指导】
1、防止口干加重，应戒烟酒，避免服用含抗胆碱能作用的药物。
2、指导病人勿用手揉眼睛，每日用温软毛巾湿敷眼部，睡前涂眼药膏。
3、保持皮肤清洁，勤换内衣裤，皮肤干燥、脱屑、瘙痒忌用碱性肥皂。
4、饮食以干凉滋润为佳，宜食高蛋白、高维生素、高热量、易消化的半流质食物，少食多餐，同时进食含水分多的新鲜水果。八、肾内科疾病一般护理常规
1、按内科疾病一般护理常规执行。
2、加强对常见症状的观察，包括水肿、高血压、肾区疼痛、尿量、尿色、尿的性状、神态及营养状况。
3、有高血压、水肿和心力衰竭者，应限制水分的摄入，每日记录液体出入量。
4、水肿者应予每周测量体重2次，水肿明显或使用利尿剂者宜每日测量体重1次。
5、有腹水者，根据病情定期测量腹围。
6、根据病情所需，按医嘱测量血压并予以记录。
7、加强饮食管理，对不同病情的病人应严格按医嘱给予不同的治疗饮食。
8、按照检验项目要求，采用不同方式，正确留送各种尿检验标本，并将留尿方法和注意事项于前1日告诉病人。
9、避免病人受凉、受湿、感冒和接触感染性疾病者。九、肾病综合征护理常规
【概念】
肾病综合征指肾小球弥漫性损害所引起的一组临床症状和体征，其主要临床特点为“三高一低”，高度蛋白尿（3.5克/24小时）、高度水肿、高脂血症及低血浆蛋白（小于30克/dl）。
【护理评估】
1、病情评估
（1）生命体征。
（2）水肿的范围及程度，体重增加及尿量减少的情况。
（3）是否有高血压或低血压。
（4）营养状况。
2、心理状况。
3、自理能力。
【护理措施】
1、评估患者病情及患者对疾病了解程度和知识需求。
2、保持环境温度、湿度适宜。
3、给予高热量、高蛋白、高维生素、低脂、低盐饮食。
4、对于严重水肿或伴胸腔积液、腹水者应卧床休息，并每日测量体重、腹围、脚围。水肿消退后可室内活动，整个治疗过程应避免剧烈活动。
5、遵医嘱限制入量，并严格记录出入量。
6、对于严重水肿应经常改变体位；保持床单位、皮肤清洁、干燥，被褥、衣裤应平整、柔软、清洁。注意皮肤护理，防止皮肤损伤或感染。
7、遵医嘱给予利尿剂，注意观察用药效果及电解质水平。
8、应用激素治疗期间，注意观察药物副作用的出现并给予病人有关指导。
9、对于低蛋白血症的病人，遵医嘱输血浆或白蛋白，注意应缓慢滴注。
10、给病人讲解有关疾病、药物、治疗知识、并给予心理支持。
【健康指导】
1、保持良好的休息，劳逸结合，合理饮食。
2、遵医嘱按时按量服药，定期复查。
3、指导病人预防和及时治疗各种感染，如呼吸道、尿路及皮肤感染等，适当活动，避免劳累。
4、出现少尿、水肿、尿液浑浊等症状时，应及时就医治疗。十、急性肾功能衰竭护理常规
【概念】
急性肾功能衰竭是指数小时至数周发生的肾功能急剧恶化，引起急性少尿或无尿，氮质代谢产物在体内潴留，从而产生水、电解质及酸碱平衡紊乱，并由之引发循环、呼吸、消化、内分泌、代谢等功能变化的临床综合征。常见病因包括：岀血、感染、中毒性休克和内源性及外源性肾毒性物质对肾脏的毒性作用、肾实质损害、尿路梗阻等，全病程分为少尿期、多尿期及恢复期。
【护理评估】

1、病情评估。
（1）生命体征。
（2）尿量的变化。
（3）有无并发症。
2、心理状况。
3、自理能力。
【护理措施】
1、急性肾衰竭是急危重病之一，故应做好心理疏导，给病人以必要的心理支持，疾病相关知识指导，以减轻病人的不安情绪和恐惧感。
2、急性肾功能衰竭的诊断确立后，应绝对卧床，以减轻肾脏负担。
3、保持环境安静、温度、湿度、适宜。做好病室的清洁。
4、准确记录尿量，监测体重变化。
5、急性肾功能衰竭少尿期应严格控制入水量，每日进水量应约为前1日排出量加500ml。
6、应给予病人高热量、高维生素、低盐、低蛋白、易消化饮食。
7、加强对疾病的观察：
（1）注意观察尿量、色、质、少尿期应每小时测量尿量，严格记录；尿失禁、昏迷者可插尿管、接尿袋，以利标本观察、收集、化验。
（2）监测血钾，血钾高于正常值时，应禁食含钾高的食物，如橘子、香蕉、蘑菇、山楂、枣等，并密切注意患者心律、心率的变化。
（3）监测生命体征，尤其注意血压变化，如出现高血压应及时采取措施。
（4）需透析治疗的患者，按血液透析或腹膜透析的护理常规。
8、遵医嘱给予利尿剂、脱水剂。注意大剂量静脉注射利尿剂如速尿时可产生耳鸣、面红等副作用，应注意注射速度不宜过快；并注意观察用药效果。
9、积极预防、控制感染。满足病人基本生活需要，做好晨间护理，积极预防皮肤、口腔粘膜感染。
10、多尿期应防止出现电解质紊乱，注意营养物质的补充。
11、禁用库存血，需大量输血时应使用新鲜血。
【健康指导】
1、注意适当锻炼身体，增加抵抗力，减少感染性疾病的发生。
2、如原发病尚未痊愈，应继续进行治疗。
3、避免使用对肾脏有损害的药物，用药过程中一旦出现少尿时，应及时就医，尽早采取治疗措施促进利尿，避免引发本病。十一、慢性肾功能衰竭护理常规
【概念】
慢性肾衰竭(chronic
renal
failure，CRF）是指各种肾脏病导致肾脏功能渐进性不可逆性减退，直至功能丧失所出现的一系列症状和代谢紊乱所组成的临床综合征，简称慢性肾衰。
【护理评估】
1、病情评估。
（1）生命体征。
（2）尿量的改变。
（3）有无并发症。
2、心理状况。
3、自理能力。
【护理措施】
（一）一般护理
1、休息与活动：为了能更好的保护残存的肾功能，慢性肾衰竭患者不能参加剧烈运动，以休息为主，但是也不要绝对的卧床休息，可适量的运动。
2、饮食护理：慢性肾功能衰竭行透析治疗者原则上不必限制蛋白质的摄入。未行透析者应采用高热量低蛋白饮食，并以优质动物蛋白为主。含钾食物应根据体内血钾水平调节，应避免高血钾，并避免含磷高的食物。对于无水肿和无少尿者应补充足够水分，保证每日尿量在1500毫升以上。无高血压和水肿者不必严格限制钠盐，并补充足够的维生素。
3、皮肤护理：由于体内尿素氮及毒素经汗腺由皮肤毛孔排出，会有皮肤瘙痒，大量脱屑，患者会抓挠皮肤导致破溃，同时水肿也易引发皮肤感染，应经常用温水擦浴，保持皮肤清爽，同时勤剪指甲，防止抓伤皮肤，尤应注意患者皮肤有无发生压疮。
4、口腔护理：由于大量肌酐、尿素氮聚积于消化道内，部分由唾液腺排出，经口腔内细菌分解产生的氨刺激口腔黏膜，引起溃疡性口腔炎，应指导患者正确漱口方法，饭前饭后漱口，选用软毛牙刷及掌握正确的刷牙方法。
（二）对症护理
1、呕吐、腹泻频繁的病人应注意水、电解质紊乱，出现有关症状时应及时通知医师。因呕吐服药困难者可用生姜片擦舌面。
2、水肿：正确记录出入液量，严格控制入液量。每日控制进水量，具体今日进水量=前一天尿量+500ml，有腹水者每日测记腹围，每日在同一时间测体重一次。
3、抽搐的护理：抽搐、瞻妄时应保护病人，必要时加床挡。
【健康指导】
1、应避免感染、劳累、饮食无规律及损伤肾脏药物的使用等。积极治疗原发病，延缓肾功能不全的进展。
2、指导病人根据肾功能采用合理饮食。
3、注意保暖，防止受凉，预防继发感染。
4、注意劳逸结合，增加机体免疫力。
5、定期门诊复查。十二、急性肾小球肾炎护理常规
【概念】
急性肾小球肾炎是一种肾小球的急性弥漫性炎症。它是肾脏的抗原-抗体的免疫反应所导致的肾小球毛细血管的炎症反应。急性起病，以血尿、蛋白尿、高血压、水肿、少尿及氮质血症为常见表现。本病主要以链球菌感染后急性肾炎最为常见。
【护理评估】
1、病情评估。
（1）生命体征。
（2）水肿的部位及程度，血尿情况及尿量。
（3）血压增高的程度，有无头痛、头晕、失眠等症状。
（4）有无咽炎、扁桃体炎、皮肤脓疱疮等感染灶存在。
2、心理状况。
3、自理能力。
【护理措施】
1、休息：急性期应卧床休息直至水肿消退、尿量增多、肉眼血尿或明显镜下血尿消失，血压恢复正常，可起床逐步增加活动。
2、饮食和入量：急性期对蛋白和水分应予一定限制，对有水肿或高血压者应限制食盐的摄入，1-3克/天为宜，水肿明显和尿量减少者还应限制水分摄入；肾功能减退由氮质血症者应限制蛋白质摄入，20克/天为宜，应尽量多摄入优质动物蛋白质，补充各种维生素。
3、控制感染：有感染病灶时遵医嘱给予抗生素，指导和协助患者注意保暖、预防感冒、注意个人卫生、保持口腔和皮肤清洁。
4、高血压的治疗：轻度高血压一般经休息、低盐饮食和利尿等物治疗。有高血压脑病者应迅速降压，凡用降压药物静脉滴注者应床旁密切观察血压变化。
5、遵医嘱给予利尿剂，注意观察用药疗效。
6、有心衰、肾衰者给予相关处理。
7、准确记录出入量，每日测体重。每日评估水肿部位，协助病人控制入量。
【健康指导】
1、注意锻炼身体，增强体质，提高机体抗病能力。
2、恢复期应避免受凉、受湿、过劳，勿用损害肾脏的药物，以防止病情反复。
3、加强口腔卫生，注意保暖，保持皮肤的清洁，以预防上呼吸道及皮肤的感染。一旦发生感染时应及时就医治疗。如有慢性扁桃体炎，必要时应接受手术切除。
4、出现血尿、尿液混浊、水肿、血压升高等症状时，应立即就诊，防止转变为慢性肾小球肾炎。十三、慢性肾小球肾炎护理常规
【概念】
慢性肾小球肾炎是多种病因引起的两侧肾脏弥漫性或局限性炎症反应。基本发病机制是一种免疫反应。临床起病隐匿，程度轻重不一，病程长，病情多缓慢进展，可有不同程度的蛋白尿、血尿、水肿、高血压和肾功能减退，少数可在短期内病情迅速发展而进入尿毒症期。
【护理评估】
1、病情评估。
（1）生命体征。
（2）水肿的部位及程度、血压升高的程度、有无肉眼血尿。
（3）有无贫血面貌。
2、心理状况。
3、自理能力。
【护理措施】
1、评估病人情况，向病人介绍慢性肾衰的基本知识。
2、若病人无明显水肿、高血压、血尿和蛋白尿不严重，但要注意切忌劳累。有明显高血压、水肿者或短期内有肾功能减退的，应卧床休息，并限制食盐的摄入量2-3克/天。
3、尿中丢失蛋白较多，肾功能较好者宜补充生物效价高的动物蛋白，如鸡蛋、牛奶、鱼类和瘦肉等；已有肾功能减退者，应适当限制蛋白质的摄入（30克/天），必要时加服必需氨基酸。
4、注意保暖，并保持房间空气新鲜，防止呼吸道感染。
5、教会患者准确记录出入量。对水肿明显的患者，应用利尿剂后，除注意尿量及水肿消退情况外，还应注意血钾的变化情况，以防出现高血钾或低血钾。
6、严格遵医嘱服用降压药，仔细记录血压变化，将血压控制在相对平稳的范围内。
7、应用肾上腺皮质激素的患者也应严格遵医嘱服药，不得自行停药、减药以免引起反跳，并注意激素的副作用，如兴奋失眠、脱发、骨质疏松等，注意预防感染。
8、应用免疫抑制剂的患者，注意有无恶心、呕吐、骨髓抑制、脱发、岀血性膀胱炎、肝脏损害等副作用。
9、禁用对肾脏有毒性的药物如四环素类、氨基糖甙类、多肽类、磺胺类及止痛剂等，以防加重对肾脏的损害。
【健康指导】
1、预防感染，避免劳累，有感染时（尤其是反复的呼吸道感染）应及时医治，防止加重病情。
2、遵医嘱坚持长期用药，应避免使用对肾脏有损害的药物，也不能擅自用药，以免加重肾功的恶化。
3、向病人讲述病情变化的要点，如出现水肿或水肿加重、尿液泡沫增多、血压增高时，应及时就医。
4、无明显水肿或严重高血压者，可从事轻工作，但应避免剧烈体力活动。
十四、肾盂肾炎护理常规
【概念】
肾盂肾炎是由于各种病原微生物感染所引起的尿路急、慢性炎症。多见于育龄女性、老年人、免疫功能低下者。
【护理评估】
1、病情评估。
（1）生命体征。
（2）尿频、尿急、尿痛等尿路刺激征，以及腰部、下腹部疼痛等情况。
（3）有无寒战或畏寒、头痛、全身不适、乏力等症状。
（4）有无尿液混浊或肉眼血尿。
2、心理状况。
3、自理能力。
【护理措施】
1、按肾脏内科病人一般护理常规执行。
2、按上述评估中所列各项进行病情观察。
3、发热及泌尿系统症状明显者，应卧床休息，做好基础护理。
4、高热者按高热病人护理指南执行。
5、鼓励病人多饮水以增加尿量，促使细菌及炎症渗出物迅速排出，减轻尿路刺激症状。
6、按医嘱正确留取尿标本送检。
（1）留取中段尿做细菌培养及药物敏感度试验者，应留取清晨第一次尿，采集标本前充分清洗会阴部、消毒尿道外口，在不间断排尿时用无菌操作方法留取尿标本。
（2）必要时，留取24小时尿标本送检蛋白定量测定。
7、按医嘱给予有足够的热量和维生素且易消化的饮食。
8、按医嘱给予抗菌药物治疗。
9、深入了解不同病情的病人产生焦虑、紧张的原因，有针对性地进行心理疏导，使之情绪稳定配合治疗。
【健康指导】
1、保持会阴部清洁，尿道口附近有炎症时要及时诊治，避免细菌通过上行途径感染本病。
2、告诉病人多饮水，有尿意时应及时排空膀胱内尿液，这是简便有效的预防本病的措施。
3、凡有引起尿路流通不畅的疾病时，应及时医治，防止局部尿液淤积，致细菌生长繁殖，引起感染或使慢性肾盂肾炎急性发作。
4、月经期应加强会阴部卫生。
5、劳逸结合，加强体育锻炼，增强身体抵抗力。十五、血液科疾病一般护理常规
1、按内科疾病一般护理常规执行。

2、加强对常见症状的观察，包括营养状况，贫血程度，乏力，疲倦，活动后心悸，气促，头晕，皮肤和结膜与粘膜的色泽，出血征象，感染等。
3、了解病人的血象，骨髓象及实验室有关检查结果。
4、根据病情指导病人适当休息，适度活动，并有充足的睡眠时间。
5、按医嘱做好饮食护理，改善病人营养状况，提高机体抵抗疾病的能力。
6、加强感染的预防。
（1）严格执行无菌操作技术。
（2）病室内的空气，地面和用物表面，每日均应进行消毒处理，严防合并呼吸道感染。
（3）做好口腔，鼻腔，皮肤的清洁与护理，防止局部破损或感染。
（4）中性粒细胞缺乏者，宜住隔离室或层流室。
（5）对接受化疗者，静脉注射时保护血管，药物不可溢于皮下，并鼓励多饮水。

（6）出血严重者，应保持安静，卧床休息，穿刺和注射部位须加压止血，并协助医生进行止血处理，必要时做好输血准备。十六、缺铁性贫血护理常规
【概念】
缺铁性贫血是骨髓肝脾等器官可用来造血红蛋白的储存铁缺乏，血红蛋白合成不足，红细胞生成受到障碍所引起的一种小细胞低色素性贫血。
【评估】
1、病情评估。
（1）生命体征。
（2）贫血程度及面色。
（3）有无乏力，头晕，心悸，体力活动后气促等症状。
2、心理状况。
3、自理能力。
【护理措施】
1、按血液科病人一般护理常规执行。
2、按上述评估中所列各项观察病情。
3、了解血象，骨髓象，血清铁等检查结果。
4、严重贫血者应卧床休息，做好基础护理。
5、按医嘱给予高蛋白，高维生素，高铁饮食，并向病人介绍富含铁质的食物及影响铁吸收的食物。
6、饭后服用以减少对胃的刺激，忌与红茶同服等。
7、向病人说明服药的重要性，血红蛋白恢复正常后须按医嘱在持续用药3-6个月，积极配合治疗。
【健康指导】
1、积极配合医生寻找合去除病因，以彻底治愈，防止贫血复发。
2、向病人及家属讲解平衡膳食对避免引发缺铁性贫血的重要性，生活中应注意纠正偏食习惯。
3、指导病人遵医嘱继续服用铁剂的方法、时间及注意事项。十七、巨幼细胞贫血护理常规
【概念】
巨幼细胞贫血是由于叶酸和（或）维生素B12缺乏，细胞脱氧核糖核酸合成障碍引起的大细胞性贫血，外周血红细胞平均体积大于正常，骨髓中出现巨幼细胞，包括红系，粒系巨核细胞。
【评估要点】
1、病情评估。
（1）生命体征。
（2）贫血程度，有无乏力，心悸，气促，头晕等症状。
（3）有无消化道系统及神经系统症状，入舌炎，口腔粘膜溃疡及肢麻木，软弱无力，共济失调等表现。
2、心理状况。
3、自理能力。
【护理措施】
1、按血液科病人一般护理常规执行。
2、按上述评估中所列各项观察病情。
3、了解血象，骨髓象，叶酸和维生素B12等测定结果。
4、重度贫血者应卧床休息，做好基础护理。
5、对于舌炎和口腔粘膜溃疡者，应做好口腔护理，宜进温软食。
6、四肢麻木，无力者，应注意肢体保暖和避免受伤，共济失调者应加强安全护理。
7、按医嘱给予叶酸，维生素B12等治疗。
8、向病人介绍本病的病因，治疗及其重要性，使之能充满信心坚持治疗。
【健康指导】
1、合理安排膳食，纠正偏食，食物烹调方法适当，不了酗酒，以做好对本病的预防。
2、遵医嘱坚持服用药物，恶性贫血及胃切除术后病人，需要终身接受维持治疗。十八、再生障碍性贫血护理常规【概念】
再障是化学物理生物因素及不明原因引起的骨髓干细胞及造血微环境损伤致骨髓造血功能衰竭的一类贫血，表现为进行性贫血，皮肤粘膜及脏器出血及反复感染。
【评估要点】
1、病情评估。
（1）生命体征。
（2）贫血的程度。
（3）有无出血及感染的症状。
2、心理状况。
3、自理能力。
【护理措施】
1、按血液病人一般护理常规执行。
2、按上述评估中所列各项观察病情。
3、了解血象及骨髓象检查结果。
4、中性粒细胞缺乏者，宜住隔离病室或层流病室，做好基础护理。
5、高热者，应按高热病人护理要点执行。
6、采取适当护理措施，预防或减轻皮肤、口腔粘膜、牙龈、鼻、胃肠道及脑等处出血。
7、预防感染。
（1）严格执行无菌操作技术。
（2）预防皮肤与粘膜感染，保持皮肤，口腔，会阴及肛周等部位的清洁。
（3）预防呼吸道感染，保持病室环境清洁，空气清新并应探视人数。
（4）预防消化道感染，注意饮食卫生，白细胞数量极低时食物应将消毒后食用。
8、根据病情制订活动计划，规定活动量。
9、按医嘱给予高蛋白，高热量，富含维生素的饮食。
10、按医嘱给予抗生素，止血，输血，刺激骨髓造血功能的药物及免疫抑制剂等治疗。行骨髓移植者，按骨髓移植病人护理要点执行。
11、对病人应进行心理疏导，对于女病人应使其能正确对待应用丙酸睾酮引起的自我形象混乱，克服悲观情绪，坚持治疗。
【健康指导】
1、遵医嘱坚持治疗，学会自我护理，发现出血，感染等症状时应及时就医。
2、加强营养，预防感染。
3、长期接触可能引起本病的毒物的人员，须严格执行劳动防护措施，严格遵守操作规程，定期检查血象。
4、避免滥用对骨髓有损害的药物。停止接触及应用能损害骨髓造血功能的一切物品。十九、溶血性贫血护理常规
【概念】
溶血性贫血是指红细胞的寿命缩短，破坏增加，骨髓造血功能代偿增生不足以补偿红细胞的耗损所引起的一组贫血。
【评估要点】
1、病情评估。
（1）生命体征。
（2）有无畏寒，发热，腰背及四肢酸痛，恶心，呕吐，腹痛等症状。
（3）贫血和黄疸程度，尿色变化。
2、心理状况。
3、自理能力。
【护理措施】
1、按血液科病人一般护理常规执行。
2、按上述评估中所列各项观察病情。
3、急性溶血者，其贫血与症状严重，应卧床休息，充分饮水。出现血红蛋白尿时应按医嘱作碱化尿液处理，做好基础护理。慢性溶血及中度贫血者可适当活动，但仍以休息为主。
4、高热者按高热病人护理常规执行。
5、严格执行输血血常规，预防因血型不合所致的输血后溶血的发生。
6、输血速度宜慢，输血过程中应密切观察输血反应，发现一溶血征象时，应立即停止输入并向医生报告，迅速处理。
7、按医嘱给予高蛋白，高维生素饮食。
8、按医嘱给予糖皮质激素，免疫抑制剂，输血等治疗。
9、加强于病人的交流，帮助其减轻焦虑程度，保持良好的情绪，积极配合治疗。
【健康指导】
1、向病人介绍本病的常见病因，做好病因预防，如红细胞6-磷酸葡萄糖脱氢酶缺陷症者，应禁止使用蚕豆和服用具有氧化性能的药物。
2、指导病人合理安排休息，根据病情进行适当的活动，以不出现心悸，气短及乏力为度
3、自觉不适，贫血症状加重时，应及时就诊。二十、白血病护理常规
【概念】
白血病是造血系统的一类恶性疾病。其特点是白血病细胞大量的无控制的增生，出现于骨髓和许多脏器及组织，并进入外周血液。这些细胞大多数是未成熟和形态异常的白细胞。
【评估】
1、病情评估。
（1）生命体征。
（2）症状评估。
急性白血病者：有无发热和感染病灶，头晕，乏力及皮肤与结膜苍白等贫血症状，皮肤瘀点或瘀斑，牙龈出血及鼻出血，骨骼与关节疼痛，以及头痛，呕吐，颈强直等中枢系统白血病症状。
慢性白血病者：有无乏力，低热，多汗，体重减轻，左上腹不适或皮肤齿龈鼻出血等
2、心理状况。
3、自理能力。
【护理要点】
1、按血液科病人一般护理常规执行。
2、按上述评估中所列各项观察病情。
3、了解血象及骨髓象检查结果。
4、发热，明显贫血或出血者，须卧床休息，做好基础护理，予心理支持。
5、高热者按高热病人护理指南执行。
6、观察有无出血倾向，皮肤有无瘀点，有无口腔溃疡，发现皮肤，口腔，鼻腔有出血时，应按医嘱迅速止血。
7、中性粒细胞极少或进行化疗时的病人宜住隔离病室。
8、按医嘱给予高蛋白，高热量，高维生素等营养丰富的饮食，化疗期间宜进食清淡，低脂，易消化的饮食，少量多餐，鼓励多饮水以利体内尿酸排出。
9、保持口腔卫生，饭后漱口，保持大便通畅，便后坐浴;按医嘱给予抗感染，止血，输血，化疗，a-干扰素治疗，以及协助医生行骨髓移植术。
10、对骨髓移植者，按骨髓移植病人护理要点执行。
11、对输注化疗药物的静脉应与以保护，药液不可外渗，并加强对静脉炎的防治。对化疗引起的全身不良反应，按医嘱给予对症处理。
12、必要时记录24小时出入量。
13、加强护患交流，了解病人对疾病与化疗反应的心理承受能力。帮助与鼓励其克服困难，使之积极配合治疗，完成治疗计划。正确对待疾病，树立战胜疾病的信心。
【健康指导】
1、长期接触放射性核素或有毒的化学物质者，应严格遵守劳动保护制度，定期检查血象
2、向病人讲述本病有关基本知识和接受巩固治疗的教育。
3、保持乐观心态，注意休息，加强营养，适度锻炼身体，以提高抗病能力。
4、避免去公共场所，以防止发生呼吸道感染。
5、出血贫血、出血加重、发热时，要及时就诊，以防本病复发。二十一、淋巴瘤护理常规
【概念】
淋巴瘤是原发于淋巴结或淋巴组织的恶性肿瘤，有淋巴细胞和组织细胞的大量增生，恶性程度不一。临床上以无痛性进行性淋巴结肿大最为典型，发热，肝脾大也常见。晚期有恶病质，贫血等表现，根据病理组织学的不同，分为霍奇金病和非霍奇金病。
【评估要点】
1、病情评估。
（1）生命体征。
（2）淋巴结肿大的部位，程度，有无压迫症状。
（3）发热，盗汗，乏力。消瘦，皮肤瘙痒或皮下结节等症状。
2、心理状况。
3、自理能力。
【护理要点】
1、按血液科病人一般护理常规执行。
2、按上述评估中所列各项观察病情。
3、病人在放疗和化疗期间应注意休息和预防呼吸道感染。
4、高热者按高热病人护理指南执行。
5、因受肿大的淋巴结压迫而出现呼吸困难和发绀者，应予以氧气吸入。
6、按医嘱给予高蛋白，高热量，高维生素，易消化无刺激的饮食，并补充足量水分。
7、按医嘱给予化疗。对输注化疗药物的静脉应给予以保护，药液不可外渗，并加强对静脉炎的防治，对化疗引起的全身不良反应，按医嘱给予对症处理。
8、对放疗者，应做好局部皮肤护理防止破损，出现不良反应时按医嘱给予对症处理。
9、加强与病人的沟通，帮助减轻对疾病和治疗的心理压力，增强信心。
10、保持口腔皮肤的清洁，进食后漱口，定期洗澡，更换内衣。保持大便通畅，每日便后坐浴。
【健康指导】
1、向病人介绍本病的基本知识治疗原则，使之能遵医嘱坚持治疗。
2、保持良好的心态，注意休息与睡眠，加强营养，以提高机体的免疫能力。二十二、过敏性紫癜护理常规
【概念】
过敏性紫癜是一种血管变态出血性疾病，本病是机体对某些物质发生变态反应，引起广泛性小血管炎，使小动脉和毛细血管通透性增高，伴渗出，出血和水肿。皮肤和粘膜累及最多见，但也可发生于胃肠道，关节和肾脏。
【评估】
1、病情评估。
（1）生命体征。
（2）皮肤出血，腹痛与便血，关节疼痛与肿胀，血尿等症状。
2、心理状况。
3、自理能力。
【护理措施】
1、按血液科病人一般护理常规执行。2、按上述评估中所列各项观察病情。
3、急性期病人应卧床休息，做好基础护理，并根据症状给予相应处理。
（1）出血腹痛时，应禁食，必要时按医嘱给予解痉治疗和胃肠减压，疼痛缓解后再逐渐恢复进食。对便血者，应按时测量血压，脉搏，记录便血量。
（2）关节疼痛、肿胀时，应将肢体置于合适位置，减少关节活动，同时可给予冷敷，以减轻疼痛。
（3）有血尿者，应按时留取标本作尿常规检查。
4、膳食中不可含有致敏的食物。
5、按医嘱给予抗组胺药物，糖皮质激素，免疫抑制剂等治疗。
6、根据病情轻重，随时评估病人心理反应，做好心理护理。
【健康指导】
1、指导病人避免感染及食用引起过敏的食物，药物或其他致病因素，及时治疗各种感染，防止再次诱发本病。
2、发生本病症状时应及时就诊。二十三、特发性血小板减少性紫癜护理常规
【概念】
特发性血小板减少性紫癜是一种最常见的血小板减少性紫癜，临床上以出血和血小板减少为主要特征。病人血循环中存在血小板抗体，引起血小板破坏增加，也可引起巨核细胞的血小板生成减少，故又称自身免疫性血小板减少性紫癜。
【评估】
1、病情观察。
（1）生命体征。
（2）畏寒，发热及皮肤，粘膜出血等症状。
（3）有无内脏及脑出血的征象。
2、心理护理。
3、自理能力。
【护理要点】
1、按血液科病人一般护理常规执行。2、按上述评估中所列各项观察病情。
3、了解血象与骨髓象检查结果。
4、急性期病人应卧床休息，做好基础护理，防止各种外伤。
5、出现鼻、牙龈、口腔粘膜出血时，按医嘱给予对症处理，防止引起颅内压升高，而致脑出血。
6、对剧烈咳嗽和排便用力者，应按医嘱给予处理，防止引起颅内压升高而致脑出血。
7、按医嘱给予少渣软食，防止消化道出血。
8、按医嘱给予糖皮质激素，免疫抑制剂及输血小板等治疗。
9、加强与病人的交流，使之情绪稳定，积极配合治疗。
【健康指导】
1、向病人及其家属讲述预防出血的措施。儿童病人则需家长监护。
2、出现本病症状时应及时就医。二十四、骨髓异常增生综合征护理常规
【概念】
骨髓异常增生综合征是一组造血干细胞疾病，临床表现以贫
【评估要点】
1、病情评估。
（1）生命体征。
（2）贫血程度及面色。
（3）有无乏力，头晕，心悸，体力活动后气促等症状。
2、心理状况。
3、自理能力。
【护理措施】

1、根据病情评估病人活动能力，适当休息，注意活动中体力变化，加强保护，避免意外，病情危重绝对卧床休息。

2、饮食应按医嘱给予营养丰富，易消化饮食，避免刺激性强过硬带刺的饮食。
3、给予病人及家属心理支持，对需要隐瞒病情的病人应遵守保护性医疗制度，对于病危或终末期家属，应予特别的关切，在不影响治疗的情况下安排好探视。

4、保持病室清洁，空气新鲜，温度湿度适宜，减少细菌附着，严格消毒制度，定时空气消毒和细菌培养监测。

5、指导病人注意个人卫生，定期更换内衣，保持口腔清洁，三餐后漱口，便后坐浴，保持肛周清洁。

6、观察用药反应。

7、病人常表现悲观焦虑甚至绝望，恐惧，护士应给予病人更多的同情关怀，帮助病人建立积极的情绪，增强病人战胜疾病的信心。
【健康指导】
1、骨髓异常增生综合征又称难治性贫血，鼓励病人，积极配合治疗，使病人在舒适的环境中保持乐观情绪。
2、安排适宜的养病方式，保证足够的睡眠。
3、注意个人卫生，少取人群拥挤的地方，减少感染机会。二十五、血友病护理常规
【概念】
血友病是最常见的一组遗传性凝血因子缺乏症，属于性染色体隐性遗传性出血性疾病，可分为血友病甲和血友病乙。
【评估】
1、病情评估。
（1）生命体征。
（2）四肢关节软组织，肌肉等处的出血症状。
（3）有无鼻及内脏出血征象。
2、心理状况。
3、自理能力。
【护理措施】
1、按血液科病人一般护理常规执行。2、按上述评估中所列各项观察病情。
3、避免剧烈活动和外伤，以防出血。
4、深部组织和关节出血时，应卧床休息，局部采用冰袋冷敷和弹性绷带压迫止血，使肢体保持在功能位，并应做好基础护理。
5、颈部或喉部软组织出血时，应观察呼吸道是否通畅，有阻塞症状时应及时向医生报告并协助处理。
6、按医嘱给予补充富含优质蛋白质的饮食，温度适宜，避免食物粗糙。消化道出血者应禁食，给予静脉补液。
7、按医嘱给予补充凝血因子，抗纤溶药物等治疗。关节疼痛时给予止痛剂。
8、向病人讲解本病的基本知识及遗传特点，使之正确对待，减轻焦虑程度，保持情绪稳定。
【健康指导】
1、向病人及家属介绍本病的遗传性疾病，需要坚持终身治疗。
2、避免外伤和肌肉注射，注意关节的保护。
3、有出血倾向时应及时就医，并指导病人及其家属掌握出血的紧急处理措施。
4、遵医嘱用药，禁用抑制血小板功能或减少血小板的药物，以避免加重出血。
5、结婚前后应去血友病遗传咨询门诊接受指导，以减少本病的遗传。二十六、弥漫性血管内凝血护理常规
【概念】
弥漫性血管内凝血是指在某些诱发因素作用下，微循环中广泛而散在的发生血小板聚集，纤维蛋白沉积或血凝固，导致血小板和凝血因子被大量消耗。继而纤溶系统被激活，从而导致各受损器官功能障碍及广泛严重出血。
【评估要点】
1、病情评估。
（1）生命体征。
（2）出血部位。
（3）有无低血压、休克、内脏栓塞相应症状，以及溶血所致的皮肤粘膜黄染表现。
2、心理状况。
3、自理能力。
【护理措施】
1、按血液科病人一般护理常规执行。2、按上述评估中所列各项观察病情。
3、卧床休息，做好基础护理。
4、对严重出血，有低血压，休克者，应按时测量血压，脉搏，呼吸，密切观察瞳孔与意识变化，填写护理记录单，记录24小时出入液量，病人呕血，便血，咳血时要准确记录出血量。
5、出现皮肤与粘膜出血，胃肠道，肺泌尿系器官出血或栓塞，颅内出血或脑血栓塞等症状时，应及时向医生报告并协助处理。
6、按医嘱给予饮食护理，胃肠道出血者应禁食，给予静脉输液。
7、按医嘱给予吸氧，抗凝，抗纤溶药物，以及补充凝血因子和血小板等治疗。在使用肝素抗凝过程中，应尽量减少肌肉注射及各种穿刺，以免引起局部血肿。
8、按医嘱迅速有效地防止原发病，注意维持水，电解质与酸碱平衡，防止微循环淤滞。
9、做好心理护理，使病人保持稳定的情绪，安心接受治疗。
【健康指导】
1、告诫病人应减少诱发本病的因素，如积极预防和治疗感染性疾病。
2、病理产科的病人如羊水栓塞，胎盘过早剥离等应及时在医院接受监护和治疗，警惕本病的发生。二十七、高血压护理常规（详见第三章第三节）
二十八、糖尿病护理常规（详见第七章第二节）
二十九、危重患者护理常规（详见第二十六章）第六章
儿科护理常规
一、儿科一般护理常规
1、病室应阳光充足，空气新鲜。定时通风，室温以18-20℃为宜，湿度50%-60%为宜。
2、根据患儿的年龄、病情及诊断合理安排病室，重症患儿安排在监护室或抢救间。
3、入院后根据病情做常规处理，如：测体温、体重，3岁以上的患儿测脉搏、呼吸、血压，如有发热者按发热护理。每周测量一次体重并记录在体温单上。
4、责任护士向患儿和家属进行入院宣教、自我介绍，危重病人专人护理。
5、根据医嘱安排饮食，指导活动与休息。
6、协助留取检验标本，并说明注意事项。
7、向患儿及家属做好卫生宣教及心理护理，教育患儿养成良好的卫生习惯。
8、严密观察病情变化，发现问题及时通知医生，积极配合抢救。
9、患儿出院时向家属做好出院指导，做好床单元的终末处理。二、急性上呼吸道感染（疱疹性咽唊炎）护理常规
【概念】
急性上呼吸道感染简称上感，是小儿最常见的疾病，主要指鼻、鼻咽和咽部的急性感染。90%以上由病毒引起。
【护理评估】

1、评估患儿的舒适度。
2、评估病情，测量生命体征，体温的变化。
3、潜在并发症：热性惊厥。
【护理措施】
1、执行儿内科一般护理常规。
2、休息：发热时应卧床休息，集中护理，保证患儿有足够的休息时间。
3、保持并室内空气清新，温、湿度适宜。
4、鼻塞的护理：鼻塞严重时应清除鼻腔分泌物，然后用0.5%麻黄碱液滴鼻，是鼻腔通畅
5、咽部护理：咽部不适可给予雾化吸入，年长儿可给予润喉片并做好口腔护理。避免进食刺激性食物，以免引起咽部疼痛。
6、高热护理：观察体温的变化，必要时遵医嘱使用物理或药物降温。如有高热惊厥史者，患儿体温在38℃即给予降温措施，必要时遵医嘱给予镇静剂，以免发生惊厥。
7、观察病情变化
观察患儿有无口腔粘膜斑和皮疹，注意咳嗽性质及神经系统症状，以免早期发现某些急性传染病。
8、饮食：保证充足的营养和水分，鼓励患儿多饮水，给予清淡的易消化、高营养的流质或半流质饮食，必要时静脉补充营养和水分。
【健康指导】
家长平时加强患儿营养，多做户外活动，进行体育锻炼。婴幼儿应少到公共场所，避免交叉感染。根据天气变化及时增减衣服。有流行趋势应及早隔离患儿。三、小儿支气管肺炎护理常规
【概念】
小儿支气管肺炎是由不同病原菌及其他因素引起的肺部炎症。
【护理评估】
1、测量生命体征，观察体温变化。
2、评估病情及呼吸情况。
3、咳嗽、咳痰症状。
4、潜在并发症：心力衰竭、中毒性脑病、中毒性肠麻痹。
【护理措施】
1、保持病室清洁、空气新鲜和流通。保持室内的相对湿度18~22℃，湿度60％为宜。
2、尽量保持患儿安静休息，调整适当卧位，利于患儿休息。
3、给予营养丰富、易消化的流质或半流质饮食，鼓励患儿多饮水。
4、保持呼吸道通畅，及时清除痰液。缺氧时给予低流量氧气吸入，痰液粘稠可雾化吸入稀释痰液。
5、体温升高者采用物理降温或医嘱给予药物降温，有高热惊厥史者应及早降温，同时使用镇静剂。
6、遵医嘱给药，严格掌握药物使用时的剂量、时间、浓度。严格控制输液速度及药物。
【健康指导】
1、环境要清洁：指导家长保持室内的空气流通，减少人员流动，定时通风，取得配合。
2、饮食：高热期进食高蛋白、高热量、高维生素、易消化的流质、半流质饮食，缓解期可给普通饮食，鼓励患儿多饮水，以补充高热消耗的水分。
3、活动：患病期间应使患儿卧床休息。
4、教会家长拍背排痰的方法，交给患儿有效的咳嗽，讲解及时排痰的意义，使患儿勤换体位，勤拍背，雾化吸入的目的及注意事项。四、毛细支气管炎护理常规
【概念】
毛细支气管炎是由呼吸道合胞病毒感染所致，是一种婴幼儿常见的下呼吸道感染性疾病，多见于1-6个月的小婴儿，以喘憋、三凹征和气促为主要临床特点。
【护理评估】
1、病情及精神状态。
2、呼吸功能。
3、饮食睡眠情况。
4、有无并发症：心衰。
【护理措施】
1、执行儿内科一般护理常规。
2、帮助患儿取合适体位或抱起患儿，以减少肺部淤血。治疗、护理集中进行，便于患儿休息。
3、保持呼吸道通畅，准确及时给予高渗盐水、β2受体激动剂或普米克令舒雾化吸入，呼吸道分泌物过多时应及时吸痰。每天人工拍背或机械振动排痰1-2次。
4、氧气疗法：
气促、发绀者应给予鼻导管或面罩给氧，呼吸衰竭者在鼻导管或面罩吸氧仍不能纠正低氧血症，应考虑给予机械通气。
5、供给足够的营养及液体
给予易消化、营养丰富的流质、半流质饮食，少食多餐，避免过饱影响呼吸；哺喂时应有耐心，防止呛咳引起窒息；重症不能进食者，给予静脉营养。保证静脉输液通畅，用输液泵控制输液速度级输液量，防止心衰、肺水肿的发生。
6、观察病情变化
注意呼吸、喘憋及缺氧的情况
，如出现梗阻性肺气阻，面色苍白及发绀加重者应警惕发生呼吸衰竭。
【健康指导】
指导家长加强患儿营养，多做户外活动。少到公共场所，避免上呼吸道感染。教会家长一般呼吸道感染的处理方法，使患儿在疾病早期能得到控制。五、支气管哮喘护理常规
【概念】
支气管哮喘是由嗜酸性粒细胞、肥大细胞和T淋巴细胞等多种细胞参与的气道慢性炎症性疾病。
【护理评估】
1、呼吸功能。
2、全身情况及精神状况。
3、饮食及睡眠。
【护理措施】
1、执行儿内科护理常规。
2、环境：环境应整洁安静，空气流通，保持室内的温湿度。
3、体位：哮喘发作时应卧床休息，取半卧位或坐位。
4、氧气疗法
发作时应给与氧气吸入，氧浓度不超过40%为宜，病监测氧饱和度的变化以随时调整氧流量。
5、保持呼吸道通畅
根据医嘱准确的吸入药物，解除支气管痉挛，呼吸道分泌物过多时应及时吸痰。
6、注意观察发作前的前驱症状
流涕、鼻塞、打喷嚏、鼻痒、咽痒痛、咳嗽、发热等症状。
7、注意观察患儿全身状态和呼吸变化
有无缺氧、烦躁、和呼吸困难加重和神志改变及脱水症等，以防发生哮喘持续状态。
8、心理护理：关爱患儿，给患儿安慰、鼓励以减轻患儿的痛苦和不安。
【健康指导】
教会家属和患儿掌握哮喘的本质、发作机制、诱发因素；哮喘发作时的家庭治疗方法；哮喘加剧时的表现及及时就诊。六、高热惊厥护理常规
【概念】
高热惊厥是指高热引起全身或局部骨骼肌群突然发生不自主收缩，以强直性或阵挛性收缩为主要表现，常伴意识障碍。
【护理评估】
1、意识状态。
2、生命体征，重点是体温。
3、有无外伤。
【护理措施】
1、执行儿内科一般护理常规。
2、病室空气新鲜、温湿度适宜，保持安静，避免大声喧哗及噪音等不良刺激。
3、将患儿侧卧位或仰卧位，且头偏向一侧，立即松解患儿衣领扣，清除口腔分泌物，保持呼吸道通畅。
4、抽搐时应专人护理，防坠床或碰伤。
5、立即建立静脉通道，根据医嘱用药，迅速镇静止惊，控制惊厥。
6、根据医嘱给予氧气吸入。
7、根据医嘱给与退热药物，或物理降温并做好相应的护理。
【健康指导】
向家长说明惊厥的原因，治疗及预后，消除恐惧紧张的心理，教会家长预防和控制高热惊厥的方法。七、小儿腹泻护理常规
【概念】
小儿腹泻是由多种原因及多种病原引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的一组临床综合征。
【护理评估】
1、全身状况，包括营养状况、精神状态。
2、大便的次数，颜色，性质。
3、局部皮肤情况。
4、饮食评估。
5、评估有无酸碱失衡及脱水。
【护理措施】
1、调整饮食，去除引起腹泻的相关因素，保证患儿营养。对感染性腹泻做好消毒隔离。
2、预防和矫正体液不足，保证热量的摄入，遵医嘱给口服或静脉补液，掌握补液的顺序和原则。
3、准确记录出入量，密切观察生命体征。
4、做好皮肤护理
防止肛周及臀部皮肤粘膜损伤。
5、纠正体液不足的护理　按医嘱静脉补液纠正脱水。补液的原则：先快后慢、先浓后淡、见尿补钾。补液中观察患儿皮肤弹性，前囟、眼窝及尿量，注意不宜过快或过慢。口服ＯＲＳ液时防止高钠血症。
6、电解质紊乱的护理
遵医嘱补液后密切观察患儿肌张力、腱反射及精神状态，注意有无低钾血症、低钙血症、补钾时浓度不超过0.3%，滴速不宜过快，以免引起心跳骤停。
7、病情观察：观察大便性状、颜色、次数及量。患儿的皮肤、黏膜、眼泪、尿量、有无烦躁、嗜睡、甚至昏迷抽搐等症状。
【健康指导】
1、宣传母乳喂养的优点，指导合理喂养，避免在夏季断奶，按时逐步增加辅食。防止过食、偏食及饮食结构突然变动。
2、注意饮食卫生
注意食物、食具的清洁消毒。教育儿童饭前便后洗手。勤剪指甲。
3、增强体质，适当户外活动，防止受凉或过热。免滥用抗生素。八、过敏性紫癜护理常规
【概念】
过敏性紫癜又称亨－舒综合征是以全身小血管炎为主要病变的血管炎综合征。
【护理评估】
1、近期用药及进食情况。
2、评估皮肤及关节等症状。
3、患儿及家长的心理情况。
【护理措施】
1、执行儿内科护理常规。
2、急性期卧床休息，有利于减轻皮肤紫癜及缓解关节症状。
3、合理安排饮食。
（1）有消化道症状无出血时，可给予少渣易消化半流质饮食。消化道出血者应暂禁饮食，由静脉补充热量。止血后根据病情由流质、半流质逐步过渡到无渣普通饮食。
（2）根据医嘱禁动物蛋白饮食，对可能引起过敏的食物，如鱼、虾、蟹、蛋及牛奶等食物暂停食用，待病情恢复，逐渐排除过敏原后食用。
4、严密观察病情变化，及时给予相应处理。
（1）观察皮肤紫癜形态，分布及消退情况，若有痒感禁用手抓，做各种穿刺或注射后压迫片刻，防止出血。
（2）注意观察腹痛的部位及性质，排便的次数及性质，注意有无消化道出血的表现。
（3）观察关节疼痛情况，部分患儿出现关节症状，应限制活动，必要时用解热镇痛剂。
5、做好心理护理：较大患儿因反复发作，精神紧张，有恐惧或悲观情绪，应加强鼓励，安慰患儿积极配合治疗，早日康复。
【健康指导】
1、预防感冒：避免去人群集中的公共场所，防止受凉。
2、过敏性紫癜可反复发作或并发肾损害，鼓励及时积极治疗战胜疾病。
3、指导家长和患儿学会观察病情，合理调配饮食。
4、指导尽量避免接触各种可能的过敏源及定期到医院复查。
九、新生儿护理常规
1、办理入院手续，安排新生儿房间，温度22-24℃，相对湿度55%-65%。
2、入院后处理监测体温、呼吸、心率、体重，填写腕带信息并佩戴。
3、观察全身情况，意识及大小便，勤巡视如有异常及时告知家属和医生。
4、预防感染：严格执行新生儿消毒隔离制度，减少探视，接触患儿前必须洗手，保持患儿皮肤清洁。
5、遵医嘱及时准确的执行治疗护理，协助完善辅助检查。
6、确保安全:及时修剪患儿及医护人员的指甲，避免划伤患儿皮肤。在暖箱、蓝光箱治疗时避免让新生儿处于危险的环境。
7、健康指导：饮食指导，心理支持，疾病的特点，育儿保健知识。
8、出院后新生儿床单位的终末消毒及做好房间的消毒处理。十、早产儿护理常规
【概念】
早产儿指胎龄小于37周出生的活产婴儿，又称未成熟儿。
【护理评估】
1、评估患儿的外表特征判断胎儿胎龄。
2、了解患儿基础体温、体重、大小便、饮食喂养情况。
【护理措施】
1、根据胎龄或体重安排新生儿室或暖箱。
2、保暖。
（1）室温保持在24-26℃，相对湿度保持在55%-65%，晨间护理是室温提高到27-28℃。
（2）凡体重小于2500克者应放置在暖箱内，根据体重及病情调节暖箱温度，湿度，使早产儿体温保持在36-37℃之间，每4小时测体温一次。
（3）热水袋也可在保暖中使用，但注意用热安全，防止烫伤。
3、喂养：出生6-8小时即开始喂葡糖糖水，尽可能在出生后12小时开始喂奶，人奶最好，低脂牛奶次之，量一般从4毫升开始，每次增加2毫升，2-3小时喂奶一次。缺乏吸吮能力的早产儿，可用滴管或鼻饲喂养。
4、缺氧护理：根据医嘱给予简短吸氧，观察缺氧症状体征，发现问题及时通知医生。
5、预防感染：加强早产儿室和用具的消毒、隔离，严格执行无菌操作。工作人员定时间查体及做鼻咽部分泌物细菌培养，必要时调离早产儿室。
6、一般观察及护理：
（1）
每4小时测体温一次，每日测体重一次。
（2）
保持侧卧位，减少不必要搬动。
（3）观察记录早产儿饮食量，大小便，精神状态，有无呕吐等，发现异常及时报告医生。
【健康指导】
1、指导家长运用“发展性照顾”模式，促进患儿身心发展。
2、喂养、保暖、防感染等日常生活护理
3、发生异常及时就诊。十一、新生儿黄疸护理常规
【概念】
血液中胆红素过多所引起的皮肤黏膜的黄染。
【护理评估】
1、判断皮肤黏膜的黄染程度。
2、评估饮食及大便情况。
3、评估患儿精神状态。
【护理措施】
1、执行新生儿一般护理常规。
2、观察黄疸出现时间，每日经皮测胆红素，观察黄疸进展、意识等伴随症状，大小便的颜色、性质、量的改变，有无出血倾向。
3、喂养：提早哺乳可刺激肠蠕动以利胎粪排出，又可建立正常菌群，减少胆红素的肝肠循环。
4、做好皮肤护理，保持皮肤清洁干燥，选用柔软无刺激的棉布包裹患儿。
5、遵医嘱采取相应的血液标本，及时送检。
6、做好蓝光疗法的护理。
7、及时根据医嘱用药、治疗、护理。
【健康指导】
指导喂养，使家长了解病情，取得家长的配合。十二、危重患者护理常规（详见第二十六章）
第七章
保健科护理常规
一、内分泌和代谢性疾病一般护理常规
1、执行内科一般护理常规。
2、轻病人可自理，危重病人及特殊检查时应卧床休息。
3、根据病种不同选用治疗饮食，严格遵守治疗饮食管理制度。
4、严密观察病情变化，发现异常及时通知医师。备好有关抢救药品，如胰岛素、葡萄糖、碘化钾、10%的葡萄糖酸钙等，并协助医师处理。
5、每周测量身高、体重，做好记录。
6、掌握内分泌系统常有各种检查的目的、方法、注意事项、正常数值。做好各种化验检查的准备工作，及时收集各种化验标本送检。
7、加强卫生宣教和科普咨询，使病人掌握防病常识。做好有关技术指导。定期复查。二、糖尿病护理常规
【概念】
糖尿病是由于不同原因引起胰岛素分泌缺陷和（或）胰岛素作用缺陷导致糖、蛋白质、脂肪代谢异常，以慢性高血糖为突出表现的疾病。
【护理评估】
1、了解患者生活方式、饮食习惯、有无糖尿病家族史等，了解可能的病因。
2、评估糖尿病的临床表现，如有无多饮、多食、多尿、体重减轻的典型症状，有无乏力、头晕、头痛、视力障碍，有无皮肤干燥和瘙痒、皮肤疖和溃疡等感染灶等。
3、了解患者实验室检查结果，如空腹血糖、餐后血糖、糖耐量试验、糖化血红蛋白等，以便了解病情。
4、评估患者对糖尿病知识的了解程度及心理状态。
【护理措施】
1、按内分泌代谢性疾病护理常规护理。
2、严格控制饮食，禁服含糖食物。三餐饮食定时、定量，不得私自添加。并向患者宣传治疗饮食的重要性。
3、按医嘱注射胰岛素，严格遵守时间。注射后15-30分钟，如出现低血糖反应。及时报告医生做出相应处理。注射部位应该经常更换、防止吸收不良及局部肌肉萎缩。
4、口服降糖药，注意观察有无过敏及严重不良反应。
5、保持口腔、皮肤清洁，防止口腔炎症及皮肤感染。
6、有条件每次餐前、餐后测指尖血糖，每周测体重一次，并准确记录出入量。
7、并发酮症酸中毒的护理。
【健康指导】
1、向患者及家属讲解糖尿病知识，提高遵医行为。
2、引导患者生活规律，戒烟酒，避免劳累，保持情绪稳定。
3、向患者讲解运动疗法的方法及注意事项。外出随身携带识别卡，以便发生紧急情况时及时处理。
4、指导患者糖尿病自我照顾，包括口服降糖药的服用和不良反应观察、胰岛素注射、低血糖反应防治、足部护理及血糖监测等。
5、交待患者赴医院定期复查和体检。告诉患者如出现任何症状加重或特殊不适，及时就医。三、糖尿病酮症酸中毒护理常规
【概念】
糖尿病代谢紊乱加重,脂肪分解加速,
大量脂肪酸在肝脏经β氧化产生酮体,
大量消耗体内储备碱，若代谢进一步加剧，血酮继续升高，超过机体的处理能力时，便发生代谢性酸中毒。称为糖尿病酮症酸中毒。
【护理评估】
1、了解患者以往有无糖尿病及类型，有无糖尿病症状加重的表现。
2、了解患者有无感染，胰岛素中断或不适当增减，饮食不当，创伤，手术，妊娠和分娩等诱发因素。
3、评估生命体征，意识，面色，末梢温度及尿量，特别注意呼吸频率，深度及有无烂苹果味。
4、了解血糖，血酮等检测结果。
5、了解患者及家属对疾病的认识及心理反应。
【护理措施】
1、给予患者绝对卧床休息，注意保暖。
2、患者清醒，可给予含脂肪低，含糖低的食物，鼓励饮水。
3、迅速建立静脉通路，遵医嘱快速补充血容量，确保胰岛素及时输入，纠正水电解质紊乱和酸碱平衡失调。输液时应根据患者年龄，心，肺肾功能情况，酌情调整补液的成分及速度，避免发生心力衰竭，肺水肿等并发症。
4、给予氧气吸入。
5、密切观察病情变化，有条件者给予心电监护。观察生命体征，神志，瞳孔，尿量等，准确记录出入量。
6、根据血压，心率，每小时尿量，末梢循环情况以及必要时根据中心静脉压决定输液量和速度。一般在无心力衰竭时应先快后慢，用生理盐水改善血容量，输胶体溶液纠正休克。
7、遵医嘱测量血糖，血酮及生化检查，及时报告医生调整医嘱。
8、昏迷患者按昏迷护理常规。
9、高热患者按高热护理常规。
【健康指导】
1、指导患者正确使用胰岛素，避免随意停用或突然减量。
2、避免受凉，精神创伤及过度劳累，积极治疗各种感染。
3、交代患者当口渴，多饮，多尿等症状加重伴恶心，呕吐时，立即就诊。四、甲亢护理常规
【概念】
指血循环中甲状腺激素过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征。根据甲状腺的功能状态，可分为甲状腺功能亢进型和非甲状腺功能亢进型。甲状腺腺体本身产生TH过多而引起的甲状腺毒症称为甲亢。
【护理评估】
1、了解患者的基础体重，饮食习惯及大小便规律等，判断有无水电解质紊乱。
2、评估有无高代谢综合征的症状，如消瘦，乏力，多汗等；评估有无甲亢危象的表现，如体温升高，心率增快，意识改变等。
3、评估患者的心理状态，了解对突眼，甲状腺肿大等影响自我形象因素的认知程度。
4、评估药物疗效及副作用。
【护理措施】
1、嘱患者适当休息，保证充足的睡眠。
2、给予高蛋白，丰富维生素，高热量及矿物质饮食，以保证摄入足够的热量，减少食物中纤维素的含量，避免增加腹泻机会，避免吃生冷，浓茶，咖啡等刺激性食物。
3、遵医嘱使用抗甲状腺药物，密切观察药物疗效及副作用，不可自行减量或停药。用药期间应定期检测血常规，肝功能，甲状腺激素水平。
4、眼部护理。
（1）保护眼睛，戴有色眼镜防止强光及灰尘刺激，睡眠时用抗生素软膏，纱布，眼罩。防止结膜炎，角膜炎，复视者戴单侧眼罩。
（2）取高枕卧位，限制食盐摄入。也可用0.5%甲基纤维素或用0.5%氢化可的松滴眼，减轻水肿和眼局部刺激症状。
（3）当眼睛有异物感，请勿用手直接揉眼睛。
5、密切观察生命体征及神智改变。若出现高热，心率＞140次/分，恶心，呕吐，腹泻，突眼等症状加重，应警惕甲状腺危象发生的可能，立即报告医师并作好抢救准备。
6、保持环境安静，给予心理支持，促进遵医嘱治疗。精神紧张，不安或失眠者，可遵医嘱给予镇静药物。
7、需要手术者，做好术前准备。
8、高热者按高热护理常规。
9、昏迷者按昏迷护理常规。
【健康指导】
1、指导患者坚持长期服药，并按时按量服药，不可随意增减剂量或停药。用药期间定期检测血象，体重，甲状腺激素水平，甲功等。
2、指导患者护理突眼。
3、交代患者保持身心愉快，避免过度劳累，精神刺激等，避免复发。
4、告诉患者若出现高热，恶心，呕吐，腹泻，突眼症状加重等，应警惕甲状腺为危象发生，应立即就诊。
五、高血压护理常规（详见第三章第三节）
六、眩晕综合征护理常规（详见第四章第九节）
七、脑梗死护理常规（详见第四章第四节）
八、心绞痛护理常规（详见第三章第四节）
九、心力衰竭护理常规（详见第三章第六节）
十、肺炎护理常规（详见第一章第二节）
十一、危重患者护理常规（详见第二十六章）第八章
肿瘤科护理常规
一、肿瘤科疾病一般护理常规
1、按内科一般护理常规，入院时测体重，以便按体重计算化疗剂量。
2、一般患者可以下地活动，高热、严重贫血、有出血倾向病人应卧床休息。
3、给予高热量、易消化的食物,化疗期间胃肠道有严重反应者可给清淡饮食或随意饭,并多饮水。
4、预防褥疮及皮肤感染,卧床病人注意翻身、擦背,特别是注射部位,有痤疮处应保持局部皮肤清洁,禁止用手挤压或搔抓。
5、注意口腔卫生,经常用温盐水漱口,如有鼻饲、口腔溃疡、出血等情况应做口腔护理。
6、高热者可给物理降温，如冰袋、酒精或温水擦浴，如给退烧药，剂量宜小，需密切观察以防大量出汗发生虚脱，如遇此情况应及时补液。
7、应用化疗的病人需严密观察化疗反应，如过敏、恶心呕吐、发热、出血、腹泻等；输注化疗药时应注意巡视病人，并观察化疗局部皮肤情况，如发现渗出应立即用普鲁卡因局部封闭；某些药物如柔红霉素、阿霉素、氮芥、长春瑞宾、草酸铂类等严禁漏注皮下。
8、各种穿刺后应注意观察病人伤口局部情况；腰椎穿刺及鞘内给药的病人应平卧6小时，注意观察有无头疼、呕吐、发热等反应。
9、处于骨髓抑制期的病人应严密观察病情变化。
（1）注意皮肤、口腔、鼻腔、呼吸道、泌尿道、等有无出血现象，如发现剧烈头痛、抽搐、视力模糊、神志不清等情况应警惕颅内出血，立即报告医生。
（2）白细胞低于1000/ul的病人需给予保护性隔离,如无隔离条件病室应每日用健之素消毒液擦地,医护人员及家属应戴口罩、帽子,并严格手消毒。
（3）输血应严格遵守无菌技术。输血前应由两人仔细核对，如有发冷、寒战先将速度减慢，并及时找大夫检查处理。
10、冬季干燥，为预防出血，可用湿纱布覆盖口腔保护粘膜，告知病人禁用手挖鼻腔。
11、做好心理护理及卫生宣教。二、原发性支气管肺癌护理常规
【概念】指起源于支气管粘膜或腺体的恶性肿瘤。
【护理评估】

1、评估病人疼痛的部位、性质、程度。
2、评估患者咳嗽咳痰情况，痰液颜色、量、性质。
3、评估患者的心理状况。
【护理措施】
1、根据不同病期安排病人适当休息；对有胸痛或骨骼、肝区疼痛的病人指导采取舒适的体位，减轻身体不适。
2、给予高蛋白、高热量
、高维生素易消化的饮食，遵医嘱必要时经静脉补充营养或给予适量输血、白蛋白等。
3、给予鼻导管吸氧，氧流量1-3L/min，给氧过程中监测动脉血气。
4、指导病人深呼吸及有效咳嗽，必要时给予吸痰。发现咯血征兆时应做好抢救准备，清除口腔内的血块，置头低足高位。
5、疼痛的护理：了解患者的感受、忍受程度，指导患者深呼吸和放松技巧，分散注意力，应用非药物止痛包括局部按摩或冷敷、针灸、听音乐等；患者应用非药物止痛无效，应及早使用有效的镇痛药物，注意观察用药效果及副反应。
6、给予患者心理疏导和安慰，多与患者沟通，尊重体贴患者。
【健康指导】
1、宣传戒烟对预防肺癌的重要性。
2、长期接触致癌物质或在肺癌高发区工作者应定期体检。
3、注意休息，加强饮食营养、科学进餐。多食新鲜水果及
蔬菜，保证足够热量，丰富的蛋白质及维生素，保持大便通畅，每日饮水不少于1500毫升，积极锻炼身体，保持乐观的心态，以提高机体免疫力。
4、向病人讲解化疗和放疗期间预防感染的自我保护措施。?三、胃癌护理常规
【概念】
是最常见的恶性肿瘤之一。胃癌发病率在不同年龄、各国家地区和种族间有较大差异。日本、中国、俄罗斯、南美和东欧为高发区。
【护理评估】
1、有无腹痛，及腹痛性质，有无规律性。
2、有无并发症，有无呕血、黑便，晚期可出现全身症状。
3、评估患者精神心理状况。
【护理措施】
1、根据医嘱进行抗癌和止疼措施。
2、教给病人缓解疼痛的方法，如听音乐等转移注意力的方法。
3、为病人提供舒适的环境，保证病人的休息。
4、鼓励病人进食易消化、营养丰富的流质或半流质饮食。
5、有吞咽困难者，按医嘱给予静脉输注高营养物质，幽门梗阻时可行胃肠减压。
6、给予病人及家属心理支持。
【健康教育】
1、积极治疗HP感染和胃癌的癌前疾病。
2、适当活动，注意劳逸结合。
3、定期复查。四、原发性肝癌护理常规
【概念】
原发性肝癌是指自肝细胞或肝内胆管细胞发生的癌，是我国常见的恶性肿瘤之一。
【护理评估】

1、疼痛的部位，性质，可有全身症状。

2、肝转移症状，以肝内血行转移最常见。

3、精神心理状况。
【护理措施】
（一）疼痛的护理
1、根据医嘱进行抗癌和止疼措施。
2、教给病人缓解疼痛的方法，如听音乐等转移注意力的方法。
3、了解病人的需求，给予支持，以提高病人对疼痛的耐受力。
4、为病人提供舒适的环境，保证病人的休息。
（二）心理护理

1、建立良好的护患关系，了解病人的需求，尽可能给与满足。
2、给家属以心理支持和具体指导；根据病人情况，必要时采取保护性医疗措施。
3、鼓励病人，使病人树立信心，延长其存活期，提高生命质量。
（三）饮食护理：予以高蛋白，适当热量，高维生素饮食。
（四）参与诊断治疗，密切观察病情发展，注意有无潜在意识障碍、上消化道出血、继发感染。
【健康教育】
1、宣传和普及肝癌的预防知识。

2、指导病人生活规律，保持乐观情绪，以提高机体抗癌能力。

3、指导病人合理进食，避免加重肝脏负担，如有肝性脑病倾向，应减少蛋白质摄入。

4、指导病人遵医嘱服药，定期随访。五、乳腺癌护理常规
【概念】
乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤，多见于40岁以上妇女。病因尚不常明确。目前认为与内分泌、遗传及饮食等因素有关。
【护理评估】

1、病情评估。
（1）生命体征。
（2）乳房肿块大小及外形有无改变。
（3）乳头有无凹陷或湿疹样改变，两侧乳头是否对称。
（4）乳头有无溢血、溢液现象。?
（5）乳房疼痛程度。
（6）营养状况。
2、对乳腺癌的认知程序及心理承受能力。
3、自理能力。
4、家庭支持力度。
【护理措施】1、按上述评估中所列各项观察病情。
2、饮食注意：不少化疗药物使用时会有胃肠道的反应，如食欲减退，恶心，呕吐或者腹泻。因而在化疗期间患者进食宜适量。口味清淡。不要加重消化道的负担。
3、需行手术治疗者，应做好转科的工作。
4、配合注射：不少化疗药物需要静脉注射或者滴注给药。其中有的药物不能溢出血管，否则会刺激正常组织引起局部炎症甚至溃烂，增加不必要的痛苦。
5、加强营养。
6、给予病人及家属心理支持，使之能尽快适应生活方式的改变。

【健康指导】1、不宜在患侧上肢测量血压、静脉穿刺，避免皮肤破损，减少感染及肢体肿胀。2、禁用患侧上肢搬动或提过重物品。

3、遵医嘱坚持放疗或化疗。
六、直肠癌护理常规
【概念】直肠癌是常见的恶性肿瘤，病因尚不明确，可能与肠内息肉、炎症刺激、饮食习惯及遗传因素有关。
【护理评估】
1、病情评估。

（1）
生命体征。

（2）
有无便意频繁、腹泻，里急后重，排便不尽，便前肛门下坠等肠道刺激症状。

（3）
有无便血，混有粪便的粘液或脓血便。
（4）
有无腹胀，阵发性腹痛，肠鸣音亢进，大便困难，便秘，大便变形，便细等。

（5）
有无尿频、尿痛，排尿困难等症状。

（6）
有无黄疸，腹水等肝转移症状。

2、对直肠癌的认知程度及心理承受能力。
3、自理能力。
4、家庭支持力度。
【护理措施】

1、加强营养，纠正贫血，增强机体抵抗力。
2、心理护理：建立良好的护患关系，了解病人的需求，尽可能给与满足。
3、遵医嘱给予营养支持，维持水电解质平衡。

4、需行手术治疗者，应做好转科的工作。
【健康指导】1、保持心情舒畅，生活有规律。
2、宜食低脂，适当蛋白及纤维素食物，避免大便过干过稀，保持排便通畅。3、避免增加腹压动作。

4、终身复查，全面治疗，出现不适及时就诊。

5、做好人工肛门的护理。
七、卵巢癌护理常规
【概念】

卵巢癌是妇科常见肿瘤，特点是扩散早，主要通过盆腔种植转移。一般早期无症状，多数病人发现时已属晚期。
【护理评估】

1、病情评估。

（1）生命体征。

（2）腹痛程度。（3）有无气急、心悸、尿频、便秘等肿瘤压迫症状。

2、对卵巢恶性肿瘤的认知程度及心理承受能力。
3、自理能力。【护理措施】1、心理护理：卵巢癌病人入院后，思想负担重，情绪低落。建立良好的护患关系，了解病人的需求，尽可能给与满足。增加病人的安全感和信任感，积极配合治疗。2、做好皮肤护理：患者卧床时间长，抵抗力差，易造成皮肤压伤。每2小时翻身1次，按摩骨隆突处，保持床单位的整洁，预防压疮的发生。
3、饮食护理：宜清淡，易消化，少食多餐，根据病情和需要选择不同的饮食。

4、肠梗阻病人的护理：肠梗阻是卵巢癌晚期病人常见并发症，主要症状是恶心呕吐、腹胀、无排气、排便，治疗方法有保守治疗和手术治疗。5、卵巢癌患者化疗时，严格遵医嘱给药，准确记录出入量，控制输液速度。注意观察药物副反应，及时发现问题，积极处理。【健康指导】1、化疗期间免疫力低，易发生感染，尽量不出入公共场所。

2、进食高蛋白、高热量、富含维生素的饮食，多吃水果、蔬菜。3、适当进行体育锻炼，不断增强机体抗病能力。

4、注意个人卫生，勤换内裤，洗淋浴，禁坐浴，以免引起阴道伤口残端的感染。

5、卵巢癌易复发，遵医嘱按时服药。八、食管癌护理常规
【概念】
食管癌是原发于食管的恶性肿瘤，以鳞状上皮癌多见。临床上以进行性吞咽困难为最典型症状。
【护理评估】
1、评估患者疼痛性质，有无其他临床表现。
2、评估患者营养状况。
3、精神心理状况。
【护理措施】
1、根据医嘱进行抗癌和止疼等护理措施。
2、了解病人的需求，给予支持，以提高病人对疼痛的耐受力。
3、吞咽困难者，按医嘱给予静脉输注高营养药物。
【健康教育】
1、指导患者疾病知识，定期复查。
2、指导病人生活规律，增强机体抵抗力。
3、合理使用止痛药，发挥自身积极的应对能力。
4、嘱患者定期复查，及时调整治疗方案。九、疼痛护理常规
【护理评估】
1、病情评估。
（1）疼痛时的生命体征变化、体位、临床表现及伴随症状。
（2）疼痛的原因、部位、性质及程度。
（3）疼痛的起始时间、持续时间及停止时间。
（4）疼痛发作的规律性、痛点有无转移和放射。
（5）疼痛缓解的方式。
2、心理状况。
3、自理能力。
【护理措施】
1、按上述评估中所列各项观察病情变化。
2、适当变换体位，以缓解疼痛。
3、按医嘱给予止痛治疗。
4、创造安静舒适的环境，以增强药物的镇痛作用。
5、如出现突发性剧痛，应密切观察，及时向医生报告并协助处理。
6、及时评价和记录止痛效果。
7、观察止痛药物的副作用，尤其应注意长期应用止痛药后副作用的发生。
8、按医嘱给予适当的饮食。
9、做好心理护理。
【健康指导】
1、向病人及家属介绍原发疾病引起疼痛的原因和相关知识。
2、帮助病人选择有效的自我缓解疼痛的方法，训练控制疼痛的能力。
3、帮助人掌握解除对疼痛的思想顾虑及应对消极情绪的正确方法。
4、告诉病人在发生突发性剧痛时，应避免活动并及时向医护人员反映。
5、向病人及家属介绍常用止痛药的副作用，避免滥用止痛药。十、恶心与呕吐护理常规
【护理评估】
1、病情评估。

（1）生命体征。（2）呕吐发生的时间与次数。

（3）呕吐物的性状、气味、颜色及量。
（4）呕吐时的临床表现及伴随症状。

2、心理状况。
3、自理能力。

【护理措施】1、按上述评估中所列各项观察病情变化。

2、病人取半卧位或坐位，饭后2小时内避免平卧位。

3、平卧位病人呕吐时应头偏向一侧，以防呕吐物吸入气管内。

4、保持病室环境清洁、空气清新。
5、加强口腔护理，保持口腔清洁。6、指导病人进行缓慢的深呼吸，并做吞咽动作，以抑制呕吐反射。

7、注意观察病人有无水与电解质失衡的表现。

8、病人剧烈呕吐时，应暂停饮食及口服药物，待呕吐减轻后，可按医嘱给予流质或半流质饮食，宜少量多餐，并鼓励多饮水。

9、按医嘱给予止吐药物及其他相应治疗，注意观察疗效。
10、心要时记录出入量。
【健康指导】1、向病人讲解引起恶心与呕吐的原因及预防的方法。

2、养成定时、定量等良好的饮食习惯。

3、要有充足睡眠、避免精神紧张和劳累。十一、高血压护理常规（详见第三章第三节）
十二、糖尿病护理常规（详见第七章第二节）
十三、危重患者护理常规（详见第二十六章）
第九章
普外一科护理常规一、普外科护理常规
【护理评估】
(一)术前评估
1、病人的心理状态，包括精神、情绪、应对能力、对手术有无心理准备、有无顾虑和思想负担。
2、社会情况如环境影响、家庭态度及经济承受能力。
3、年龄、性别、病史、患者住院的主要原因和临床表现。
4、既往健康史如患病史、过敏史、家族史。
5、对手术的耐受力如营养状况，重要脏器功能及各种检查结果。
(二)术后评估
1、手术名称、方式、过程、病变组织是否切除，出血部位是否妥善处理，术中出血、输液、输血情况，手术是否顺利，安置了什么引流管。
2、病人是否苏醒，麻醉过程是否平稳，术中生命体征是否平稳。
3、评估病人术后心理状况，身体有何不适。
4、术后生命体征的改变、伤口情况、引流物的性状、颜色、量。
5、出院前的心理反应。
【护理措施】
(一)术前护理
常规措施
1、心理护理：了解病人及其家属的心理活动，做好解释工作，尽量减轻他们不良的心理反应，使其保持最佳心理状态，配合治疗和护理。以保证手术的顺利进行。
2、了解病人的全身情况，协助病人做好各项术前检查及准备工作，如有异常及时通知医生择期手术。
3、根据不同的疾病，手术种类及病人的情况，对其进行卫生宣教、术后注意事项及与医护配合等方面的指导。
4、做好卫生处置工作(洗澡、更衣、理发、剪指甲等)，根据手术部位的不同做好手术区的皮肤准备，根据医嘱给病人做交叉配血的准备。
5、根据手术种类、方式、部位、范围的不同，应给予不同饮食。术前12小时禁食，4～6小时禁水。
6、肠道准备：除未明确诊断病人严禁灌肠外，根据手术情况给予肥皂水灌肠以清洁肠道。肠道手术病人术前2～3天给予少渣流食，口服肠道抑菌剂，术前晚清洁灌肠。必要时给予甘露醇进行全肠道灌洗。
7、术前晚根据病人情况酌情使用镇静剂，保证其充分休息。
送病人去手术室之前的准备
1、测量生命体征，并做好记录、如有异常报告医生，决定是否延期手术。
2、检查备皮情况，戴腕带，应用术前药物。
3、胃肠道手术及腹部大手术，应留置胃管。
4、嘱病人排尿，腹部手术时间超过4小时者应留置导尿，并妥善固定。
5、给病人更换手术衣，取下假牙、发夹、贵重物品交与家属或护士长保管。
6、准备手术室所需的物品如病例、X光片、CT片、药品等一起带入手
术室。
7、病人进入手术室后根据麻醉方式、手术情况准备病床物品，停止执行术前医嘱。
（二）术后护理
1、了解病人术中情况，当病人回房后，通过了解病人的手术方式和术中病情变化，做了哪些相应的处理，以便制定相应的术后护理措施。
2、体位：根据病情及病种改变体位。
3、饮食和输液：手术后病人的营养和水的摄入非常重要，它直接关系到病人的代谢功能和术后的康复。禁食期间，应经静脉补充水、电解质和营养。
4、生命体征的监测：根据麻醉方式、手术的大小及病情定时监测体温、血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度，做好记录。
5、伤口、引流物的观察：术后应观察伤口有无渗血、渗液、敷料脱落及感染的征象，保持引流通畅。
6、疼痛的护理：麻醉作用消失后，病人会感到伤口疼痛，24小时内较明显，遵医嘱使用止疼药物，并观察止疼药应用后的效果。
7、恶心、呕吐、腹胀的护理：术后恶心、呕吐常为麻醉反应，待麻醉作用消失后症状自行消失。若持续不止或反复发作，应根据病人的情况综合分析、对症处理。防止水、电解质紊乱。
8、术后6～8小时未排尿者，观察膀胱充盈程度，先诱导排尿，必要时给予留导尿管。
9、基础护理：加强口腔、尿道、压疮的护理，防止并发症发生。
10、活动：术后无禁忌，应早期活动，包括深呼吸、咳嗽、翻身和活动非手术部位的肢体，但对休克，极度衰弱或手术本身需要限制活动者，则不宜早期活动。
11、密切观察术后病情变化，向患者及家属交待疾病的转归及注意事项。
附1
：胃肠减压的护理
一、目的
胃肠减压是利用负压吸引原理，通过胃管将积聚于胃肠道内的气体和液体吸出，降低胃肠道内的压力，减轻胃肠道的张力，从而改善血液供应，有利于局限炎症，促进胃肠道蠕动功能恢复的一种治疗措施。
二、胃肠减压的应用
1、解除或缓解机械性肠梗阻所致急性肠梗阻的症状。
2、减轻由于肠麻痹引起的腹胀。
3、术中减少胃肠胀气，利于手术操作。
4、术后降低胃肠道内压力，减少缝线张力和切口疼痛，减轻腹胀有利于切口愈合。
5、有利于观察引流液的量和性状。
三、护理
1、向病人解释操作目的，以取得合作。
2、检查胃管是否通畅，减压装置是否有效，各管道连接是否正确。
3、清洁鼻腔，自病人鼻咽部插入胃内50～60cm，妥善固定。
4、行胃肠减压时必须保持有效的负压，负压维持在－6、6kPa(
50mmHg)并且要保持引流通畅，防止扭曲、堵塞，若有堵塞现象可用生理盐水冲洗导管。
5、减压期间应禁食、禁水，如须口服药时，需将药物碾碎调水后注入，并用温水冲洗胃管，夹管1小时。
6、使用胃肠减压者，每日应给予静脉补液，维持水电解质平衡，密切观察病情变化。记录引流液的量及性状并及时倾倒减压器。
7、做好口腔护理，可用雾化吸入以减少对咽喉部的剌激，鼓励病人作深呼吸，预防肺部并发症。
8、拔管指征：病情好转、腹胀消失、肠鸣音恢复、肛门排气。
9、拔管时先将减压装置与胃管分离，捏紧胃管末端，嘱病人屏气，先缓慢向外拉，估计胃管接近咽喉部时，迅速将胃管拔出，然后清洁鼻腔。
附2：“T”型管引流护理
一、目的

病人施行胆道手术后，由于手术创伤引起胆道水肿，缝合口胆汁外瘘可引起胆汁性腹膜炎、膈下脓肿等并发症。肿瘤或外伤造成的胆道狭窄需支持或置管溶石、排石，术后常规放置“T”型管引流。

二、护理

(一)妥善固定：“T”型管一端通向肝管，一端通向十二指肠，自腹壁穿出后用缝线固定于腹壁，下垫纱布，用胶布固定，“T”型管不宜太短，要尽可能不固定在床上，严防因翻身、搬动、起床活动时牵拉而脱落。
(二)引流通畅：鼓励病人下床活动。活动时引流袋的位置应低于腹部切口的高度，
平卧时不能高于腋中线，防止胆汁反流引起逆行感染。应随时检查“T”型管是否通畅，避免受压、折叠、扭曲，应经常挤捏，术后5～7天内禁止冲洗引流管，如发生阻塞，术后一周可用生理盐水低压冲洗。
(三)严格无菌操作，每日更换无菌引流袋。
(四)评估记录
1、胆汁引流液颜色、性质、量，有无鲜血或混浊、碎石、蛔虫及沉淀，必要时送检和细菌培养。
2、术后24小时胆汁引流量300～500ml，色清亮，呈黄色或黄绿色，以后渐减至每天200ml左右。
3、黄疸逐渐消退。若加重应疑胆汁引流不畅回流至肝或入血致胆红素上升。
4、观察大小便颜色，送检胆红素含量，了解胆汁是否引流入十二指肠。
5、如有发热和严重腹痛，可能是胆汁渗漏致胆汁性腹膜炎，及时通知医生处理。
6、拔管：“T”型管放置10～14天，如体温正常、黄疸消失、胆汁减少为200～300ml/
天，无残留结石可考虑拔管。拔管前应试行夹管，第一天夹管2小时，然后4小时、8小时，依次递增至全日夹管，夹管期间细心观察有无腹胀、腹痛、发热、黄疸出现，无不良反应，行“T”型管逆行胆道造影，造影后立即开放引流24小时以减少造影后反应和继发感染。造影后1～2日可拔管。

7、拔管后嘱病人平卧，观察伤口渗出情况并观察有无发热、恶心、呕吐、腹痛、腹胀等状况。“T”型管拔出后残余窦道在24～48小时可自行闭合。
附3：腹腔引流管的护理
一、目的

(一)充分引流或吸出腹腔内残余积血、积液和术后渗液，防止腹腔内感染，观察内出血和并发症如肠瘘、胆瘘等。
(二)观察术后渗血、出血，如术后少量渗血，引流量可逐渐减少，有鲜红色出血应怀疑有内出血，便于早期诊断和及时处理。
(三)观察和治疗术后并发吻合口瘘、胆瘘、肠瘘。
(四)减压。
二、护理
(一)向病人解释置管的目的和注意事项，取得合作。
(二)引流管应妥善固定，防止扭曲、受压、折叠，在给病人做处置、翻身时一定要注意保护引流管，避免导管脱出。
(三)注意观察并记录各种引流管的引流量及性状并做好记录。
(四)注意各种引流管正常时引流的血性液应由多到少，由浓变淡，如果引流液由淡变浓，突然增加应注意内出血的发生。
(五)保持引流管的通畅并每日更换引流袋，必要时做细菌培养。
(六)如有多条引流管应搞清每条管道在腹腔内放置的部位，写明标签，贴在管壁上便于观察。
(七)注意引流管周围皮肤清洁干燥，如有渗出及时换药，必要时涂抹氧化锌软膏加以保护。
(八)置管期间还应观察患者的腹部、全身情况，症状是否减轻、体温是否正常等。二、甲状腺次全切围手术期护理常规
【概念】
甲状腺位于甲状软骨上方，气管两侧，外科被膜将其固定于气管和环状软骨上，随吞咽上下移动。甲状腺的功能是合成、贮存、分泌甲状腺素、即T3、T4。
【护理评估】
1、健康史。
2、心理状态。
3、术中情况:了解麻醉方式与效果,手术种类及病灶处理情况,术中出血与补液情况。
4、术后情况:
①评估病人神志是否清醒,呼吸道是否通畅,生命体征是否平稳,切口敷料是否干燥剂引流情况,病人的心理反应等。
②了解病人是否出现术后并发症。
【护理措施】
(一)术前护理
1、甲亢的病人术前做相应的心理准备、药物准备、体位准备，减少术后并发症的发生。
2、应做好手术前物品准备，如气管切开包，急救用物，心电监护，氧气等。
(二)术后护理
1、体位：麻醉清醒后取半做卧位，有利于呼吸和渗出物的引流。24小时内减少颈项活动，减少出血。变更体位时，用手扶持头部，减轻疼痛。
2、饮食：术后6小时可进温凉流质饮食，逐渐改半流质饮食，以免刀口出血。
3、甲亢患者如需服碘剂应严格按医嘱服用，确保疗效。
4、并发症的观察:
（1）呼吸困难与窒息：
是术后最危急的并发症，多发生在手术后48小时内。
（2）喉返神经损伤：
出现声音嘶哑或失音，应做好解释安慰工作，应用促进神经恢复的药物配合理疗。
（3）喉上神经损伤：
出现呛咳、误咽，可协助病人做起进食或进半流质饮食。
（4）手足抽搐：术中损伤甲状旁腺所致，可静脉注射10%葡萄糖酸钙10—20ml。
（5）甲状腺危象：
多发生在术后12—36小时内。高热(>39度)、脉快而弱（120次/分以上）大汗、烦躁、谵妄、甚至昏迷，常伴有呕吐、水样便。
处理：降温、吸氧、静脉输入大量葡萄糖溶液，应用碘剂、皮质激素、镇静剂。

【健康指导】
1、拆线后练习颈部活动，防止切口粘连和瘢痕收缩。
2、指导病人正确服用甲状腺素片，定期复查。三、急性乳腺炎护理常规
【概念】
急性乳腺炎是乳腺的急性化脓性感染,多见于产后哺乳期妇女,尤以初产妇多见,往往发生在产后3-4周。
【护理评估】
1、产后一般情况。
2、是否有乳汁郁积的原因。
3、乳头是否损伤或皲裂。
【护理措施】
1、患乳停止哺乳，外力协助排空乳汁。
2、缓解疼痛：关心体贴病人，解释疼痛的原因，遵医嘱可给予止痛药物。
3、控制感染：患处热敷、药物外敷或理疗，促进炎症消散。切开引流后，保持局部伤口的清洁干燥和引流通畅，应及时更换敷料和内衣，并根据医嘱合理使用抗生素，抗感染。
【健康指导】
1、保持乳头、乳晕清洁。2、纠正乳头内陷：如有乳头内陷可经常挤捏、牵拉给予校正。
3、养成良好的哺乳习惯：定时哺乳，每次哺乳时将乳汁吸净，不让婴儿含乳头睡觉。保持婴儿口腔卫生。
4、及时处理乳头破损。
四、乳腺癌护理常规
【概念
】
乳腺癌是女性乳房最常见的恶性肿瘤，以40～60岁多见。发病原因可能与性激素的改变和紊乱有关。

【护理评估
】
1、乳房肿块部位、大小、活动度、生长速度和自觉症状。

2、术后伤口恢复情况，引流液性状、颜色、量。

3、患肢功能锻炼恢复的程度。

4、正确对待疾病的态度。

【护理措施】
（一）术前护理
1、心理护理：乳腺是女性重要的性器官，手术切除不仅对形体有影响，而且心灵受到打击。告诉病人，美容乳罩能弥补术后的不足，帮助病人做好心理准备。

2、有乳头溢液或局部破溃者，应及时换药，保持局部清洁。按手术范围做好皮肤准备。
3、妊娠或哺乳期的乳癌病人，应立即终止妊娠或断乳。
（二）术后护理
1、体位和伤口护理：
（1）术后6小时血压平稳后取半卧位，利于切口引流和使横隔下降，改善呼吸。
（2）伤口用胸带或绷带加压包扎，使皮瓣或所植皮片与胸壁贴紧，利于愈合，但应注意观察患肢远端的血供情况，出现皮肤紫绀、皮温低、脉搏扪不清，提示有血管受压，应及时调整绷带的松紧度，但不能过松，防止皮下积液、皮瓣滑动影响伤口愈合。
2、引流管的护理：为了防止手术创腔积液，皮瓣坏死引起感染，术后常放置胸壁负压吸引，及时吸出创面积血、积液。应每日更换引流瓶，保持有效负压并观察引流液的颜色、性状、量。术后4—5天创腔无积液，创面皮肤贴紧可拔管。
3、患肢护理：术后3日内患肢制动，患侧肩部垫软枕，抬高外展位；术后3-5日鼓励病人活动肘关节；7日后活动患侧肩部，观察患肢血运、温度及有无肿胀。
【健康指导】
1、上肢功能锻炼：避免患侧肢体负重，禁止在患侧测血压、输液、注射、抽血。
2、指导病人进行乳房的自我检查。
3、定期复查。
4、根治术后5年内避免妊娠。五、胃癌护理常规
【概念】
胃癌是来源于胃粘膜的恶性肿瘤，好发于幽门部，其次为贲门、胃底部。多见于40-60岁，男性多于女性。胃癌起病隐匿，临床表现缺乏特异性，因此，早期诊断较困难。
【护理评估】
1、病人对手术疾病的心理反应。
2、病人的病史、家族史、生活习惯及饮食嗜好。
3、有关疾病的症状、体征，有无并发症。
4、术后生命体征及其变化。
5、术后恢复情况，有何不适。
6、术后引流情况，胃肠减压引流液的色、质、量。
7、病人是否及时得到有关疾病的健康指导。
【护理措施】
（一）术前护理
1、心理护理：缓解病人的焦虑与恐惧。
2、改善病人的营养状况，根据患者的病情和身体情况指导合理饮食，必要时给予肠内营养或静脉营养支持。
3、胃肠道的准备：
（1）洗胃：对有幽门梗阻的病人，在禁食的基础上，术前3日用温盐水洗胃，以减轻胃黏膜的水肿。
（2）肠道准备：术前3日病人口服肠道不吸收的抗菌药，必要时清洁灌肠。
（二）术后护理
1、体位：麻醉清醒后若血压平稳取半卧位，以利于呼吸和循环，减少切口缝合处张力，减轻疼痛与不适。
2、严密监测患者的生命体征，观察病情变化。
3、禁食、胃肠减压
妥善固定胃管，密切观察引流液的颜色、性质、量。如病人出现胃管不通畅，应在医师的指导下冲洗或调整。
4、营养支持：
（1）肠外营养。
（2）早期肠内营养。
（3）饮食护理：肠蠕动回复后可拔胃管，逐渐恢复饮食，少量多餐，每次饮食后观察病人有无腹部不适。
5、术后并发症：术后出血、十二指肠残端破裂、胃排空障碍、术后梗阻、残胃癌、碱性反流性胃炎、倾倒综合征及营养性合并症。
【健康指导】
术后1个月内少吃产气、刺激性和粗纤维食物。饮食规律，少量多餐，如感上腹部不适及疼痛应及时就诊，定期复查。六、直肠癌护理常规
【概念】
直肠癌是乙状结肠直肠交接处至齿状线之间的癌，是消化道常见的恶性肿瘤。病因可能与饮食习惯,遗传因素,癌前病变有关、主要临床表现为便血、排便习惯改变、腹痛、腹胀及粪便变形变细,晚期可出现贫血及消瘦症状。
【护理评估】
1、患者的饮食习惯。
2、是否有腹痛,便秘,大便带血。
3、对人工肛门的接受能力。
【护理措施】
（一）术前护理
1、心理护理
大多数病人对术后腹部带有永久性人工肛门顾虑重重，应给予患者健康指导，减轻心理负担。
2、肠道护理：术前充分的肠道准备可有效减少或避免术中污染、术后感染，有利于吻合口愈合，增加手术成功率。
①术前3日进少渣半流质饮食，术前2日起进流质饮食，术前12小时禁食，4小时禁水。②清洁灌肠。
③口服20%甘露醇或聚乙二醇电解质散。
(二)术后护理
1、密切监测生命体征，观察病情变化。
2、造口护理：造口开放前，造口周围用凡士林或生理盐水纱布保护；造口术后2-3日开放

后，及时清洁造口分泌物、渗液和保护造口周围皮肤，更换肛袋，避免感染。观察造口肠粘膜的色泽、有无出血、坏死、造口有无水肿、狭窄、回缩。
3、留置导尿管的护理：为预防术中误伤输尿管或膀胱、术后尿潴留或因麻醉、手术刺激盆腔神经引起反射性抑制而导致致排尿困难，术前留置尿管，维持膀胱处于空虚状态。术后尿管留置约1-2周，期间保持会阴部清洁；拔尿管前先试行夹管，定时或有尿意时开放，以训练膀胱张力，膀胱功能恢复后方可拔管。
【健康指导】
1、注意饮食规律和个人卫生，控制粗纤维、过稀、可致胀气的食物。
2、排便：锻炼每日定时排便，逐渐养成有规律的排便习惯，预防便秘。
3、自我监测：指导病人自我护理，发现造口狭窄及其他异常应及时就诊。七、阑尾炎护理常规
【概念】
阑尾位于右髂窝内，外形呈蚯蚓状，长约5～10cm，直径0.5～0.7cm，急性阑尾炎是最常见的急腹症。
【护理评估】
1、病人对疾病及手术的心理反应。

2、腹痛的部位、性质、是否呈持续性加重。

3、是否存在腹膜炎体征。

4、是否伴有恶心、呕吐、腹泻及发热等。

【护理措施】
（一）非手术护理

1、卧位：病人取半卧位。

2、酌情禁食或流质饮食并做好输液的护理。

3、严密观察病情，包括病人的精神状态、生命体征、腹部症状和体征以及白细胞计数的变化，未明确诊断前禁用止痛剂，遵医嘱使用抗生素。如经非手术治疗病情不见好转或加重应及时报告医生手术治疗。

4、对症护理：如物理降温、止吐，观察期间慎用或禁用止痛剂，禁服泻药及灌肠。

（二）术前护理
1、术前禁饮食、禁止灌肠、禁用止痛药、禁用泻药。
2、及时对症处理，中毒症状严重者，遵医嘱应用抗生素。
3、术前排尿，以免尿潴留或术中损伤膀胱。
（三）术后护理

1、按麻醉方式安置体位，血压平稳后取半卧位。

2、饮食护理：术后1-2日肠功能恢复后可给流食逐步过渡到软食、普食，忌牛奶及豆制品以免腹胀.忌灌肠和泻剂。

3、早期活动，以促进肠蠕动恢复，防止肠粘连。

4、术后并发症的观察。

（1）腹腔内出血：常发生在术后24小时内，患者如有面色苍白、脉速、血压下降等表现或腹腔引流管有血液流出，应立即将患者平卧，快速补液做好手术止血的准备。

（2）切口感染：表现为术后4～5天体温升高，切口疼痛且局部红肿、压痛或波动感，应给予抗生素、理疗等治疗。

（3）腹腔脓肿：术后5～7天体温升高或下降后又上升，并有腹痛、腹胀、腹部包块等应及时与医生联系进行处理。

（4）粘连性肠梗阻：常为慢性不完全性肠梗阻，可有阵发性腹痛、呕吐、肠鸣音亢进等表现，护理见肠梗阻护理。
（5）肠瘘:少见、发生原因有残端结扎线脱落,盲肠原有病变,手术时因盲肠组织水肿脆弱而损伤等、经换药等非手术治疗后,多可自行愈合。
（6）阑尾残株炎:阑尾切除时若残端保留过长超过1cm,术后残株易发生炎症,表现为阑尾炎的症状,症状较重者,应手术切除。
【健康指导】
1、经非手术治疗好转后，指导病人注意饮食卫生，避免腹部受凉。
2、阑尾周围脓肿患者出院时，嘱其3个月后做阑尾切除术。

3、如有急、慢性腹痛，恶心、呕吐等腹部不适应及时复诊。
八、腹股沟疝护理常规
【概念】
体内某个脏器或组织离开其正常解剖部位，通过先天或后天形成的薄弱点、缺损或孔隙进入另一部位，称为疝。腹股沟疝可分为斜疝和直疝两种。

【护理评估】
1、询问患者发病时间、发展情况、自觉症状，既往有无嵌顿或绞窄史。

2、询问患者有无慢性咳嗽、便秘、排尿困难或腹水、妊娠等诱发因素。

3、了解病人的肿物大小、质地、有无增大压痛、能否回纳入腹腔。

4、了解病人的情绪反应，反复发作影响其工作、学习、生活而焦虑不安。

【护理措施】
（一）术前护理
1、了解并观察病人有无咳嗽、腹胀、便秘及排尿困难等引起腹内压增高的病症，指导病人积极接受治疗，吸烟者术前两周开始戒烟并注意保暖，防止感冒。
2、术前阴囊及会阴应做好皮肤准备，不能损伤皮肤，防止感染。
（二）术后护理：
1、体位：术后平卧，双腿屈曲，膝下垫枕，使腹部松弛，减少伤口张力。无张力疝术后24小时可适当下床活动。
2、饮食：术中未触及肠管者，局麻患者术后即可进食，腰麻患者术后6小时后进易消化饮食，如涉及肠管应在肠蠕动恢复后进食。
3、血肿：术后刀口沙袋加压6小时，并用阴囊托将阴囊抬高，以防疝囊血肿形成。
【健康指导】
术后3—6个月病人不要从事重体力劳动，预防感冒及便秘，适当锻炼身体加强肌肉功能，预防复发。九、肠梗阻护理常规
【概念】
任何原因引起的肠内容物正常运行或顺利通过发生障碍。临床特点为腹痛、腹胀、呕吐、停止排气和排便。
【护理评估】
1、腹痛发生时间、性质、程度。

2、呕吐的次数、性质、颜色、量、气味。

3、腹胀出现的部位、时间、发展速度，排气排便情况。

4、有无外伤、手术史。

【护理措施】
（一）非手术治疗/术前护理的护理

1、卧位：患者取半卧位，以减轻腹痛、腹胀有利于呼吸。

2、禁食及胃肠减压：保持胃肠减压的通畅，观察引流液的性质，如引出胃液、十二指肠液、胆汁说明为高位小肠梗阻，如胃液带有粪臭味，说明有低位梗阻，如为绞窄性肠梗阻为
棕褐色血性胃液。

3、准确记录出入量，保证液体的顺利滴入，以纠正水电酸碱平衡紊乱。
4、根据腹痛的程度，必要时遵医嘱给予解痉药物，禁止使用吗啡类药物。
5、严密观察生命体征的变化：并观察病人有无休克前期症状。如发生绞窄性肠梗阻应立即给予术前准备，急诊手术。
（二）术后护理
1、体位：血压平稳后可取半卧位。
2、饮食：术后禁饮食，肠蠕动恢复后，给予流质饮食，半流质饮食，肠吻合术后进食时间应相应推迟。
3、早期下床活动。
4、并发症观察：①肠梗阻。②腹腔感染、肠瘘。
【健康指导】
1、合理膳食，避免暴饮暴食，少食产气的牛奶和甜食及辛辣刺激性食物，进食易消化吸收的食物，保持大便通畅。
2、劳逸结合，饭后忌剧烈活动。
3、如有腹痛、腹胀等不适应及时就诊。十、直肠肛管疾病护理常规
【概念】
肛裂：是齿状线下肛管皮肤层裂伤后形成的小溃疡。
肛瘘：是指肛门周围的肉芽肿性管道。由内口、瘘管、外口三部分组成。
痔：是指直肠下段粘膜下和肛管皮肤下的静脉丛淤血、扩张和屈曲所形成的静脉团，是最常见的肛肠疾病。
直肠脱垂：直肠壁部分或全层向下移位。
直肠息肉：泛指自直肠粘膜突向肠腔的隆起性病变。
直肠肛管周围脓肿：是指直肠肛管周围软组织内或其周围间隙发生的急性化脓性感染并形成脓肿。
【护理评估】
（一）肛裂：疼痛的程度。
（二）肛瘘：瘘口是否时发时愈，流脓情况，包括流脓量、性质(脓性、血性、干酷样)。
（三）痔
1、排便有无困难，有无肛门疼痛，便血性状。
2、有无脱垂，有无内痔嵌顿、绞窄史。
3、了解平时排便习惯。
（四）直肠脱垂：脱垂的程度，肿块脱出与排便的关系，肿块的外形、颜色及伴随症状。
（五）直肠息肉：便血量、性质。
（六）直肠肛管周围脓肿
1、直肠肛管周围疼痛与发现肿块时间，有无发热、肛门下坠感、里急后重等情况。
2、平时排便的习惯。
【护理措施】
1、饮食和排便：多吃蔬菜水果等富含纤维素食物，摄入足够水分，戒烟酒，少食辛辣刺激性食物。若3天未解大便，每晚应口服液体石蜡等润肠药物帮助通便，术后7～10天内不灌肠。禁止测量肛门温度，减少肛门操作。
2、止痛：应适当给予止痛剂，如无出血危险，可用温水坐浴、局部热敷，或涂消炎止痛软膏，以缓解括约肌痉挛。
3、处理尿潴留：应观察术后排尿情况。可用止痛剂、热敷、按摩、诱导排尿等方法处理，必要时留置导尿。
4、伤口护理：肛门部手术后，伤口多敞开不缝合，需每日换药，每次大便后温水或0.02％高锰酸钾溶液坐浴，然后更换敷料。
5、病情观察：术后出血是最常见的并发症。应观察病人有无面色苍白，出冷汗，心慌，脉速，肛门部坠痛感。定期检测脉搏、血压。
【健康指导】
1、多吃蔬菜水果等富含纤维素食物，多饮水，戒烟酒，少食辛辣刺激性食物。适当运动，养成良好的排便习惯。
2、注意个人卫生，保持肛门局部清洁。十一、腹部损伤护理常规
【概念】
腹部损伤可分为开放性和闭合性两类。多数腹部损伤可有严重的内脏损伤，如果伴有腹腔实质性脏器或大血管损伤可因大出血而致死亡，空腔脏器破裂时可发生严重的腹腔感染，临床上常以肝、脾破裂和肠破裂多见。

【护理评估】
1、了解伤情及受伤后病情发展，如受伤时间、暴力程度、方向、速度及受伤部位，受伤后有无腹痛、腹胀、恶心、呕吐等。

2、生命体征及尿量的变化，腹膜剌激征的程度、范围，注意有无休克表现。
3、病人红、白细胞计数、B超、CT等辅助检查结果。
4、病人情绪反应，有无烦躁、表情淡漠、紧张等。

【护理措施】
(一)
非手术治疗/术前护理
1、严密监护
每15～30分钟测量体温、脉搏、呼吸、血压及神志。

2、体位　观察期间病人应绝对卧床，不能随意搬动病人。(包括大小便也应不离床)
3、病人应绝对禁食，给予胃肠减压，保持胃肠减压通畅并注意引流液的性质、色、量。

4、建立通畅的静脉通路，记录24小时液体出入量。

5、观察期间禁用镇痛剂，禁止灌肠。
6、根据医嘱应用抗生素，预防和治疗腹腔感染。

7、加强与病人的沟通，关心病人，积极配合治疗。

8、如经观察不能排除腹腔内脏器破裂，全身情况有恶化应立即进行手术，做好术前准备。

(三)术后护理

1、卧位：麻醉清醒后取半卧位，有利于呼吸和引流。
2、严密观察生命体征、尿量，及时准确记录。

3、饮食：术后应禁食并胃肠减压，直到肠蠕动恢复、肛门排气可拔除胃管，然后逐渐恢复流食、半流食，肠道手术者进食时间应酌情推迟。
4、如有腹腔引流管必须妥善固定，保持引流通畅，密切观察引流液性质、量、性状，如引流出新鲜血每小时大于100ml，应通知医生进行处理，并保持引流管周围皮肤清洁干燥。

5、协助病人咳嗽、排痰，早期下床活动，防止术后肠粘连、肺部感染等并发症。
【健康指导】
1、加强急救意识，一旦发生腹部损伤，及早就医。
2、出院后适当休息，加强锻炼，促进康复，若有腹痛、腹胀肛门停止排气排便等不适及时复诊。十二、下肢静脉曲张护理常规
【概念】
下肢静脉曲张系下肢浅静脉伸长，迂曲，而呈曲张状态。多发生于从事持久站立工作、体力活动强度高，或者久坐少动者。

【护理评估】
1、询问从事工作是否经常站立，有无腹内压增高史。
2、病人下肢有无经常酸胀、疼痛、乏力等不适，病人小腿有无色素沉着、皮疹、溃疡等改变。

3、小腿静脉曲张程度，有无使用过弹力袜或弹力绷带。

【护理措施】
（一）术前护理
1、非手术疗法：患肢穿医用弹力袜或用弹力绷带促进静脉回流。穿弹力袜时，应平卧并抬高患肢，排空曲张静脉内的血液后再穿。避免久站，久坐，间歇抬高患肢。
2、小腿合并症：术前需抬高患肢休息，待肿胀及炎症消退后实行手术，术前应将曲张静脉做标记。
（二）术后护理
1、病情观察。
2、卧位：术后平卧6小时后改为半卧位。患肢垫软枕抬高30度，误将膝盖交叉，以促进血液回流，预防患肢肿胀。
3、预防深静脉血栓：鼓励病人早期下床活动，术后12小时肿胀，腓肠肌张力增高，腓肠肌疼痛，霍曼征阳性，可确诊为深静脉血栓。
4、功能锻炼：指导患者术后尽早进行足背伸屈活动，早期下床活动，促进下肢远端血液回流，促进功能恢复。
5、术后用弹力绷带或弹力袜包扎不应妨碍关节活动，注意观察末梢血液循环情况，如有改变，应判断是否包扎过紧或有无其他并发症。注意观察有无切口或皮下渗血，应注意观察绷带包扎是否牢靠，如有松脱应重新包扎。
6、注意观察皮温，肿胀情况，足背搏动情况，注意保暖。
7、观察有无并发症的出现，如小腿慢性溃疡，应及时换药，保持创面清洁，如有溃疡恶变，应作组织活检，证实后做溃疡广泛切除。
【健康指导】
1、出院后应多注意休息，抬高患肢，穿尺码合适的弹力袜，避免久站或久坐等。
2、平时注意保护好患肢，避免外伤。
十三、下肢深静脉血栓护理常规
【概念】
深静脉血栓形成(DVT)是指血液在深静脉内不正常的凝结，阻塞管腔，导致静脉血液回流障碍。全身主干静脉均可发病，以左下肢多见。在急性阶段由于血栓脱落引发的肺梗死是临床猝死的常见原因之一。
【护理评估】
1、患者外伤史。
2、是否有血栓病史。
3、是否有胸痛、呼吸困难、血压下降等异常情况。
【护理措施】
（一）术前护理/非手术治疗的护理
1、休息和缓解疼痛：急性期绝对卧床休息10—14天，患肢制动并高出心脏平面20—30cm，可促进静脉回流并降低静脉压，减轻疼痛与水肿。床上活动时避免动作过大；注意保暖；禁止热敷、按摩患肢，以免血栓脱落，发生肺栓塞。
2、饮食护理：进食低脂且富含维生素的食物，保持大便通畅，戒烟，尽量避免因排便困难引起腹内压增高而影响下肢静脉回流。
3、病情观察：密切观察患肢疼痛的时间、部位、程度、动脉搏动、皮肤温度、皮温、色泽、感觉。每日测量、记录患肢不同平面的周径。
（二）术后护理
1、体位：患肢高出心脏平面20—30cm，膝关节微屈，可行背伸屈运动。恢复期病人逐渐增加活动量，穿弹力袜，以促进下肢深静脉再通和侧支循环的建立。
2、预防感染，防止出血，减少穿刺次数，穿刺后静脉局部压迫5分钟，动脉穿刺后压迫10—15分钟。
3、用药护理：遵医嘱应用抗凝、溶栓、祛聚、抗感染等药物对症治疗。用药期间注意有无出血倾向。
4、并发症的观察与护理：
（1）出血：溶栓药物的化学性质大多不稳定，应选用新鲜溶液，现用现配。
（2）肺栓塞：如病人出现胸痛、呼吸困难，血压下降等异常情况，提示可能发生肺栓塞，立即嘱病人平卧，避免深呼吸、咳嗽及剧烈翻动，同时给予高浓度吸氧，报告医师，配合抢救。
【健康指导】
1、保护患肢：指导病人正确使用弹力袜以减轻症状。避免久坐及长距离的行走，当患肢肿胀疼痛不适时及时卧床休息，并抬高患肢高于心脏水平20～30cm。
2、饮食指导：进食低脂、高纤维素饮食；保持大便通畅，避免腹内压升高，影响下肢静脉血液回流；戒烟，防止烟草中尼古丁刺激引起血管收缩。
3、适当运动：鼓励病人加强日常锻炼，促进静脉回流，预防静脉血栓形成。避免膝下垫硬枕、过度屈髋、用过紧的腰带和穿紧身衣物而影响静脉回流。
4、定期复查：出院3～6个月后到门诊复查，告知病人若出现下肢肿胀疼痛，平卧或抬高患肢仍不缓解时，及时就诊。十四、PICC护理常规
【概念】
PICC(parenterally
inserted
central
catners)是经外周静脉至深静脉的中心导管、是目前最安全，最快捷的静脉通道。90年代临床应用于美国，1998年应用于北京协和医院。
【护理评估】
1、患者全身及穿刺点局部情况。
2、导管位置,导管回血情况。
3、双侧上臂臂围。
【护理措施】
1、置管后24小时更换贴膜，并观察局部渗血、臂围变化情况。
2、定期检查导管位置、导管头部定位、流通性能、贴膜下皮肤变化及固定情况。
3、防堵管。（保持导管通畅）
（1）每次输液前后，用10ml以上注射器抽生理盐水以脉冲方式进行冲管，如无特殊需要，冲管时不要抽回血，输液后用遵医嘱使用肝素盐水或无菌生理盐水正压封管。肝素盐水封管浓度0-10u/ml。封管液量大于2倍导管容积+延长管容积，成人约1-2ml，儿童约0.5-1ml。
（2）输血、抽血、输脂肪乳等高粘滞性药物后立即用20ml生理盐水脉冲式冲管后再接其他液体，以防大分子药物粘堵导管。
（3）经常观察输液速度，如发现流速明显降低时应及时查明原因并妥善处理。
（4）当导管发生堵塞时，可使用尿激酶接三通边推边拉的方式溶解导管内的血凝块，严禁将血块推入血管。
4、防感染。
（1）酌情每周更换贴膜、正压接头1—2次，护士应严格无菌操作技术静脉输液前、封管前均应用酒精棉签消毒正压接头三遍，稍用力檫每次10秒钟、换药时沿导管方向由下向上揭去透明敷料，防止拉出导管。
（2）告知患者保持局部清洁干燥，不要擅自撕下贴膜，贴膜有卷曲、松动、贴膜下有汗液时及时请护士更换，避免置管部位污染。指导患者尽量在更换贴膜前洗澡。患者洗澡时可用保鲜膜3-4周缠绕，两端扎皮筋保护。
（3）更换贴膜时发现感染时及时处理或者拔管。
5、防折管。
（1）禁止使用小于10ml注射器，禁止用高压注射泵推注造影剂、可以使用此导管进行常规加压输液或输液泵给药。
（2）避免使用带有PICC一侧手臂过度活动，测量血压,以防断管。
【健康指导】
1、保持局部清洁干燥。贴膜有卷边、松动，贴膜下有汗液及时请护士换药。
2、可以从事一般日常工作、家务劳动、体育锻炼，但需要避免使用这一侧手臂提过重的物体，不做引体向上、托举哑铃等持重锻炼。睡眠时，注意不要压迫穿刺侧手臂。穿衣时，先穿患侧衣袖，再穿健侧衣袖。脱衣时，先脱健侧衣袖，再脱患侧衣袖。注意不要将导管勾出。
3、可以沐浴但应避免盆浴和泡浴，沐浴前用塑料保鲜膜在弯处缠绕2-3圈，上下边缘用胶布贴紧，沐浴后检查有无进水，如有应及时换药。避免游泳等会浸泡到无菌区的活动。嘱咐儿童不要玩弄导管体外部分，以免损伤导管或把导管拉出体外。
4、治疗间歇期每七天到医院换药、肝素盐水脉冲式冲、封管。
5、穿刺处如有红舯、疼痛、渗出，导管内有回血等异常情况及时联络医生或护士处理。
异常情况的处理
1、导管断裂或破损
在导管受损上方或靠近穿刺点处将导管折起后用胶布固定在手臂上，如果体外导管长度不够，可将导管拔出3-5cm后打折固定。
2、拔管及使用过程中如发生断管，不要慌张，立即用止血带结扎左上臂，防止断管随血迹移动，止血带松紧以不影响动脉血供为
3、PICC拔管后，局部用密封膜封住伤口3天，因为血管穿刺处穿刺孔大，防止反复拉伸运动致气体进入血管发生气栓。十五、结肠镜检查前后护理常规
【概念】
结肠镜检查是利用一条长约140cm可弯曲的，末端装有一个光源带微型电子摄影机的电子内镜，由肛门依次进入直肠、结肠，最后到达盲肠，可观察到大肠粘膜的微小变化，如有需要，可行病变部位的活检病理学检查，内镜下微创治疗。
【护理评估】
1、肛管直肠部位有无狭窄，结肠镜能否插入；肛管直肠急性期感染有疼痛性病灶，如肛裂、肛周脓肿等；患者有无肠瘘或广泛腹腔粘连者；患者有无腹膜刺激症状，如怀疑肠穿孔、腹膜炎等。
2、妇女月经期不宜检查，妊娠期应慎做。
3、年老体衰、严重心脑血管疾病者。
4、患者有无精神病及不能配合检查的因素。
【护理措施】
1、肠镜检查须提前预约，肠镜检查前须有心电图报告和乙肝表面抗原结果。测血压。
2、肠道准备：
（1）检查前一日晚餐进半流质少渣饮食（如稀饭，软面条），不吃粗纤维食物、带籽瓜果等。检查当天早餐禁食。中午可进食面包片、馒头，（备巧克力）以防虚脱。
（2）清洁肠道方法：
①口服复方聚乙二醇电解质1袋（137、15克）
服用方法：准备2000ML温水、复方聚乙二醇电解质（复方聚乙二醇电解质需用2000ML温水在大容器内一次溶开）
第一次：500ml间隔15分钟；
第二次：300ml间隔15分钟；
第三次：300ml间隔15分钟；
第四次：300ml间隔15分钟；
第五次：300ml间隔15分钟；
第六次：300ml间隔15分钟；
②清洁灌肠，见清水样便后，生理盐水500ml灌肠。
3、检查前肌肉注射654-2或丁溴东莨菪碱。在接受肠镜检查时，要注意放松，避免情绪紧张。
4、体位：患者左侧卧位，双膝屈曲，检查过程中可以通过缓慢的深呼吸来让自己的腹部处于放松状态。
5、肛门处涂抹局部麻醉及润滑剂后先进行肛门指检，以了解肛门及直肠末段情况，然后才将电子肠镜从肛门插入。消化内镜医生通过反复内镜旋转、取直、短缩、充气与吸气等操作技巧，将电子肠镜逐渐送达盲肠，并争取进入小肠末段，然后于缓慢的退镜过程对各肠段进行细致的观察。
6、结肠镜检查插镜过程中患者可能出现腹胀、牵拉疼痛等不适，大多数均可耐受。检查难度取决于被检者的身体状况（如肠腔弯曲与松驰情况、是否有过腹部手术史、有否肠粘连）、生理与心理耐受力，以及消化内镜医生的肠镜操作技术水平。
【健康指导】
1、肠镜检查后，因空气积聚在内肠腔内，患者会稍感腹胀，蹲厕排气,数小时后，腹胀会逐渐消失。
2、检查如无特殊情况，可进食。取活检或息肉电切除术后三天内不要进食粗硬食物，灌肠及剧烈活动。
3、如有持续性腹痛、便血应及时就诊。十六、高血压护理常规（详见第三章第三节）
十七、糖尿病护理常规（详见第七章第二节）
十八、危重患者护理常规（详见第二十六章）
第十章
普外二科护理常规
一、普外科护理常规（详见第九章第一节）
二、甲状腺次全切围术期护理常规（详见第九章第二节）
三、乳腺癌护理常规（详见第九章第四节）
四、胰腺炎护理常规
【概念】
急性胰腺炎是指胰管内压突然增高，胰腺血液供应不足以及胰管阻塞等原因引起消化酶异常激活，对本器官产生自身消化的急性炎症。

【护理评估】
1、有无暴饮暴食、酗酒及胆道疾病等诱发因素。

2、腹痛的性质、程度、时间及部位，呕吐的内容物、量及次数。

3、监测生命体征，注意有无休克征象和腹胀、腹膜炎体征。

4、评估营养状态，为胃肠外营养提供依据。

5、评估精神心理状态，取得理解和配合。

【护理措施】
(一)急性胰腺炎

1、一般护理：

（1）病人绝对卧床休息，禁食、胃肠减压。

（2）遵医嘱给予止痛药物：禁用吗啡。

（3）患者由于病情重、恢复时间长，关心、体贴患者，并做好心理护理。

2、术前护理：

（1）病情观察：严密观察患者生命体征。

（2）禁食、胃肠减压，应用抑制胰腺分泌药物。

（3）抗休克治疗，重症胰腺炎在监测中心静脉压和尿量下，补充血容量，补充钾、钙，纠正酸碱平衡紊乱。

（4）抗感染，遵医嘱应用抗生素。
3、术后护理：

（1）清醒后给予半卧位，减轻刀口张力，有利于引流
（2）禁食、胃肠减压，保持引流管通畅，保持水电解质平衡(详见胃肠减压护理)。

（3）病情观察，及时发现休克、呼吸功能不全、肾功能不全等征象。

（4）保持各种引流管通畅，减少并发症的发生。

（5）“T”管护理见“T”管护理护理常规。

【健康指导】
1、向病人及家属讲解忌饱食、禁饮酒。
2、急性期病人禁食、禁水，症状缓解后从低脂、低糖流质开始，逐渐恢复正常饮食，应忌油腻饮食。

3、重症胰腺炎术后康复时间较长，观察并预防并发症。五、胆囊结石护理常规
【概念】
胆石症包括发生在胆囊和胆管内的结石，是胆道系统的常见病。
【护理评估】
1、腹痛程度、部位、性质和放射方向、持续时间、腹部体征及消化症状。
2、影响疼痛和发作的因素。
3、询问既往史，注意有无胆囊肿大、发热及黄疸。

4、监测神志、生命体征、皮肤弹性、有无黄染、尿量改变等，判断有无休克及脱水。

【护理措施】
(一)术前护理

1、同普外科术前护理常规。

2、给予低脂饮食，胆结石急性发作时，患者应禁食、休息，并补充液体和电解质。

3、遵医嘱应用抗生素控制感染并肌注V-K1，纠正凝血机能障碍。

4、密切观察患者病情变化，如出现寒战、高热、腹痛加重、腹痛范围扩大等，应考虑为化脓性或坏疽性胆囊炎，要及时报告医生，积极处理。

(二)术后护理

1、同普外科术后护理常规。

2、清醒后给予半卧位，减轻刀口张力，有利于引流。
3、肠蠕动恢复后，可进低脂全流饮食，逐步改普通饮食，避免脂肪和刺激性食物的摄入。

4、“T”形管护理，保持引流通畅，
记录性质与量变化及切口渗液情况，如有黄绿色胆汁样引流物，每小时大于5ml，应怀疑胆漏，应立即与医生联系进行处理同时应观察有无出血征象。
5、严密观察术后并发症，如出血、黄疸、胆漏等。

【健康指导】
1、宜进营养丰富低脂饮食，少进胆固醇高的食物，如动物肝、蛋黄等。忌烟、酒.及各种刺激性食物。
2、保持心情舒畅，避免情绪激动。

3、术后一般3个月或半年复查B超，如发现腹痛、黄疸、寒战等情况及时复诊。
六、肝癌护理常规
【概念】
肝癌分原发性和继发性两种。

【护理评估】
1、询问肝癌病因及相关因素，如肝炎、肝硬化、肝肿大.致癌物质接触史，酗酒史。

2、了解家族中有无肝癌及其他癌肿发病史。

3、何时出现右上腹不适，胀痛或持续性疼痛，是否有食欲减退、消瘦、乏力等症状，体重减轻情况。

4、发病过程中有无不明原因的发热，有无黄疸、呕血、便血史。
5、评估病人情绪，营养状况，有无腹水及下肢水肿、恶病质。

【护理措施】
1、同普外科手术前后护理常规。

2、环境要安静舒适，术后第2天可给予半卧位，避免剧烈咳嗽，导致肝断面出血，半肝以上切除者需间断给氧3～4天。

3、遵医嘱可给予止痛药物。

4、肝癌病人宜食用适量高蛋白、高热量、多维生素饮食，少食多餐。

5、肝癌病人常有腹水和水肿，要注意监测电解质和血清蛋白水平，观察记录体重、出入量、腹围及水肿程度。
6、心理护理：对化疗及放疗的患者因头发脱落引起的心理不适，应做好心理护理。

【健康指导】

1、指导患者对治疗树立信心，保持良好的情绪。

2、遵医嘱按时服药治疗。

3、避免便秘，可用适量的缓泻剂，保持大便通畅。

4、出院后嘱病人及家属注意有无水肿、体重减轻、出血倾向、黄疸、疲倦等症状，如有及时就诊。
七、阑尾炎护理常规（详见第九章第七节）
八、肠梗阻护理常规（详见第九章第九节）
九、腹股沟疝护理常规（详见第九章第八节）
十、腹部损伤护理常规（详见第九章第十一节）
十一、下肢静脉曲张护理常规（详见第九章第十二节）十二、烧伤病人护理常规
【概念】
烧伤泛指由热力，电流，化学物质，激光，放射线等所造成的组织损伤。
【护理评估】
1、健康史：了解烧伤原因和性质，受伤时间，现场情况，有无吸入性损伤。
2、身体状况：生命体征是否平稳，有无口渴，尿量减少，烦躁不安或意识障碍等表现；评估烧伤面积，深度和程度。
3、
心理、社会状况。

【护理措施】
（一）常规护理
1、应迅速建立静脉通道。
2、按补液公式补液：体重×面积×1.5+2000ml。
3、补液原则一般为先晶后胶，先快后慢，晶、胶溶液胶体输入。
4、观察指标：尿量一般婴儿维持在10ml/h，儿童20ml/h，成人30ml/h，病人神志、脉搏、血压、呼吸、中心静脉压等，应维持基本正常。
（二）
创面护理
1、包扎疗法的护理：抬高被包扎的肢体，观察包扎肢体末端血液循环情况；保持敷料清洁干燥。

2、暴露疗法的护理：病房设空气消毒装置，温湿度适宜；保持创面清洁干燥，避免创面受压，定时翻身。
（三）感染的护理
1、严格消毒隔离：保持空气流通，定期病房空气消毒，床单被单均经过消毒处理，物表地
面均进行消毒液擦拭。
2、严密观察病情，遵医嘱应用抗生素，及时更换敷料。
3、做好口腔及会阴部护理，防止创面污染。
4、营养支持：给予高蛋白高热量高维生素或肠内外营养补充。
5、心理护理。
6、康复护理：烧伤早期注意维持肢体功能位，鼓励患者逐渐进行肢体及关节活动的锻炼，面部防止紫外线的照射。
【健康指导】
1、普及防火灭火和自救知识。
2、共同制定早期康复计划，鼓励功能锻炼。
3、避免对瘢痕组织的机械性刺激。
十三、高血压护理常规（详见第三章第三节）
十四、糖尿病护理常规（详见第七章第二节）
十五、危重患者护理常规（详见第二十六章）
第十一章
骨一科护理常规
一、骨科一般护理常规
【临床特点】
1、患者急性、意外伤害多，均出现自理障碍，易造成心理障碍。
2、易合并其他部位的损伤，疾病恢复所需时间长。
【护理评估】
1、评估患者病情、生命体征，意识状态，有无合并脏器损伤。
2、评估患肢有无合并神经损伤，患肢末梢血运、感觉及运动情况。
3、评估患者既往病史、耐受能力、手术区域内软组织损伤程度。
4、评估患者及家属对疾病和意外创伤的心理承受能力及经济承受能力，自理能力。
5、术后需评估患者麻醉复苏情况、管路通畅情况。
6、指（趾）端血运、感觉、运动、肿胀情况。患者对疼痛耐受的评估。
7、有无合并症的发生。
【护理措施】
（一）常规护理
1、做好心理护理，指导患者以积极的态度配合治疗。
2、根据病情选择饮食。
3、卧硬板床，抬高患肢并置功能位，减轻肿胀，促进回流。
4、卧床患者做好基础护理，预防各种并发症。
（二）术前护理
1、协助患者完善各项术前检查（化验、X片等）。
2、遵医嘱完成各项术前准备（如备皮、配血、术前给药等）。
3、床单位的准备。
（三）术后护理
1、根据麻醉方式执行麻醉后护理常规。
2、根据手术部位及方式摆放合适的体位（原则是抬高患肢，促进回流）。
3、患者疼痛剧烈时，应仔细查找原因并给予有效止痛剂。
（四）病情观察
1、重病人监测生命体征、意识状态，出入量。根据病情及时评估，上报医生做出正确判断，以采取针对性的措施。
2、仔细观察患肢末梢血运，伤口敷料渗血情况，渗出多时及时更换，保持各种管路通畅。
3、发现病情变化及时评估并上报医生做出正确判断，以采取针对性的措施。
【健康宣教】
1、加强营养，保证充足的营养，告知患者戒烟的重要性。
2、心理指导
鼓励病人讲出自身的感受，给予针对性的处理。
3、功能锻炼的指导
做示范动作教会患者锻练的方法。
4、并发症的预防
向患者及家属讲解预防并发症的重要性及方法。二、皮牵引护理常规
【概念】
无创，牵引重量小，多用于四肢牵引。
【护理评估】
1、患处血液循环、包括肿胀、皮肤温度、感觉、动脉搏动等情况。
2、了解患者对皮牵引的认识和心理反应。
3、评估牵引装置及相关用物是否完好。
【护理措施】
1、皮牵引前清洁患肢，向患者或家属解释皮牵引的目的和注意事项，消除患者顾虑，取得患者配合。
2、维持有效牵引，每班检查牵引装置是否恒定，若有松脱随时调整。维持牵引体位，不随意增减牵引重量。
3、仔细观察牵引部位皮肤有无感染及患肢末梢血液循环、活动、感觉、麻木等情况，冬季注意牵引肢体保暖。
4、保持牵引皮肤完整性，在易受压部位置棉垫加以保护，保持患肢清洁。
【健康指导】
1、指导患者进行高蛋白、高热量、富含钙及易消化的食物，鼓励病人多饮水、多食蔬菜和水果。
2、鼓励患者肢体功能锻炼。三、骨牵引护理常规
【概念】
牵引力量大、持续时间长；是有创牵引方式，所以可能发生感染。常应用于颈椎骨折、脱位，肢体开放性骨折及肌肉丰富处的骨折。
【护理评估】
1、患处血液循环、包括肿胀、皮肤温度、感觉、动脉搏动等情况。
2、了解患者对皮牵引的认识和心理反应。
3、评估牵引装置及相关用物是否完好。
【护理措施】
1、骨牵引前清洁患肢皮肤，向患者及家属解释骨牵引的目的、方法和注意事项，消除患者心理顾虑，取得配合。
2、维持骨牵引的效能：
（1）每班检查患者体位及牵引装置是否合适，不得随意改变体位。
（2）保持牵引锤悬空，牵引绳与患肢长轴平行。
（3）牵引绳不能受压，不能承受任何重物，颅骨牵引时，每班检查牵引弓螺母松紧，防止牵引弓脱落。
（4）牵引时间一般为6-8周，不得擅自终止。
3、仔细观察牵引部位皮肤有无感染及患肢末梢血液循环、活动、感觉、麻木等情况，冬季注意牵引肢体保暖。
4、预防骨牵引针眼感染。保持针眼处周围皮肤清洁，一旦发现针眼处敷料被血迹污染，应及时更换，针眼处每日滴75%乙醇两次。
5、预防并发症：（1）预防坠积性肺炎：指导患者深呼吸、有力咳嗽、定时拍背，练习起坐等，改善呼吸功能。
（2）预防压疮：保持床单位平整、清洁和干燥，定时翻身，使用气垫床、减压贴等，避免拖、拉、久压局部。
（3）防止便秘：鼓励多饮水，多食含丰富粗纤维食物，按摩腹部等。
【健康指导】
1、嘱患者牵引期间维持牵引体位，切勿自行增减牵引重量。
2、嘱患者若出现牵引肢体局部疼痛、麻木、肿胀等及时向医护人员反映。四、石膏固定护理常规
【概念】
医用石膏是利用其加热、脱水，再遇水分时便可结晶硬化的特性，以达到固定骨折，制动肢体的目的，常用于骨折整复后的固定，畸形纠正，关节损伤及关节脱位复位后的固定等。
【护理评估】
1、局部软组织受压情况。
2、石膏表面有无浸血、边缘有无渗血及擦伤。
3、患肢感觉、运动、肿胀、血循环情况。
4、固定肢体肿胀消除程度。
【护理措施】
1、搬动卧硬板床病人时，用手掌托石膏，忌用手指捏石膏。
2、石膏未干前,用灯泡烤干或用风扇吹干,防止石膏受潮及污染。
3、抬高患肢,保持功能位置,石膏下用软枕支托。
4、定时翻身,预防压疮和坠积性肺炎。
5、观察患肢感觉、运动、肿胀程度、末梢血液循环及敷料渗血情况。
【健康指导】
指导患者未固定关节的功能锻炼及固定部位的肌肉等长收缩锻炼，预防肌肉萎缩和关节僵硬。五、骨折护理常规
【概念】
骨的连续性完全或部分中断。
【护理评估】
1、骨折的类型。
2、骨折的稳定程度。
3、患肢感觉及运动情况。
4、局部症状。
5、是否合并血管、神经损伤。
6、X线片示骨折移位程度。
【护理措施】
（一）常规护理
1、心理护理：耐心倾听病人的诉说，安慰病人，减轻其焦虑心理。
2、饮食：给予骨质愈合所需的营养需要。
（二）病情观察
1、密切观察患肢感觉、运动、皮温、血运等情况。
2、如有疼痛，查明原因，及时给予处理。
3、注意外固定处的松紧，如有异常及时通知医生。
4、抬高患肢，促进静脉回流，预防肿胀。
5、外固定期间应注意未被固定的关节的活动，解除外固定后再行整个肢体的活动。
6、预防卧床引起的各种并发症。

【健康指导】
（一）环境：环境应安静舒适并为生活不能自理的患者提供方便。
（二）心理指导：
1、讲解疼痛的原因及解决的方法。
2、说明外固定的意义，抬高患肢的目的。
3、介绍功能锻炼的意义，以取得配合，并教其正确的方法。
（三）做好饮食指导。六、关节脱位和损伤护理常规
【概念】
关节脱位是指由于直接或间接暴力作用于关节，或关节有病理性改变，使骨与骨之间相对关节面失去正常的对合关系；失去部分正常对合关系的称半脱位。
【护理评估】
1、局部表现：疼痛、肿胀、畸形。
2、功能障碍。
3、可能出现的并发症：神经、血管、肌肉肌腱的损伤。
【护理措施】
（一）常规护理
1、心理护理：给予病人生活上的照顾，精神安慰，减轻紧张心理。
2、活动指导：
（1）抬高患肢，以利于静脉回流，减轻肿胀。
（2）指导患者进行正确的功能锻炼。
（3）协助医生及时复位，并向病人讲述复位后固定的重要性，防止习惯性脱位。
（二）病情观察
1、石膏固定者，观察末梢血液循环情况，肢端出现肿胀、麻木、皮肤青紫、皮温降低及疼痛，说明有血液循环障碍，应报告医师及时处理。
2、牵引病人应观察是否为有效牵引，有无压迫神经的症状，保持患肢的功能位。
（三）疼痛的护理
1、疼痛时给予止痛剂，局部早期可冷敷，超过24小时局部热敷以减轻肌肉痉挛引起的疼痛。
2、抬高患肢，保持功能位，以利消除肿胀。
3、指导患者早期进行功能锻炼。
（四）准备手术的患者，做好术前准备及术后护理。
【健康指导】
为了促进关节功能的早日恢复，防止关节功能障碍，避免发生再脱位，在关节脱位复位数日后，开始适当进行关节周围肌肉的收缩活动和其他关节的主动活动。七、骨盆骨折护理常规
【概念】
骨盆骨折多是由直接暴力所造成，如车辆碰撞或倒塌重物挤压。因盆腔内有许多重要器官存在，骨折时极易受累。
【护理评估】
1、局部感觉及运动情况。
2、髋关节运动情况。
3、耻骨联合、腹股沟、会阴部皮肤情况。
4、腹部、耻骨联合压痛情况。
5、大、小便情况。
6、骨盆挤压及分离试验。
7、X线检查的情况。
【护理措施】
（一）常规护理
1、稳定患者的情绪，积极配合治疗。
2、合并直肠损伤时严格禁食，行直肠修补和结肠造瘘术后致便秘时鼓励病人多饮水，进食纤维素多的食物。
3、合并休克时应少搬病人，防止出血。
（二）病情观察
1、严密观察神志及生命体征的变化，做好记录。
2、判断有无合并盆腔脏器损伤，观察有无血尿、血便、急性腹膜炎刺激症状。
3、行膀胱造瘘术后及尿道修补术后的患者，观察尿液的性质、颜色、尿量并及时通知医生。
4、注意观察耻骨联合、腹股沟、会阴部有无肿胀及皮下淤血。
（三）疾病护理
1、行骨盆悬吊牵引时，定时抬臀，防止压疮。
2、病人主诉疼痛时查明原因，遵医嘱应用止痛剂。
3、行直肠修补、结肠造瘘术后保持局部清洁干燥。
4、行膀胱造瘘术后及尿道修补术后的患者，加强造瘘口、尿道口及导尿管的护理。
5、倾听患者主诉，了解髋关节活动及双下肢感觉运动障碍情况。

【健康指导】
（一）心理护理：向病人及家属介绍病情，做好心理疏导工作。
（二）饮食指导：对能进食的患者做饮食指导。
（三）功能锻炼
1、及早鼓励并指导病人做抗阻力肌肉锻炼，按摩肌肉的方法。
2、向病人及家属介绍功能锻炼的意义和方法。
3、与医生共同制订功能锻炼的计划。
4、了解病人及家属掌握功能锻炼方法的情况。
5、做出院指导时告知病人复诊的时间，调整功能锻炼计划。
（四）医疗护理配合措施
1、给病人及家属讲解留置导尿管的基本知识。
2、讲解造瘘口周围保持清洁干燥的重要性。八、股骨颈骨折护理常规
【概念】
原指由股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折，绝大多数因骨折线均在关节囊内，故又称为股骨颈囊内骨折。
【护理评估】
1、评估骨折的类型及发生股骨头坏死的可能性。
2、局部表现：疼痛、畸形、被动体位。
3、牵引位置是否为有效牵引。
4、患肢肌肉有无萎缩。
5、手术后有无切口感染。
【护理措施】
（一）常规护理
1、心理护理：向病人讲解有关疾病的转归情况，使病人配合治疗和护理。
2、饮食：鼓励病人多饮水，给予高蛋白、高热量、高营养饮食，多食粗纤维食物、防止便秘。
3、活动指导：术后尽量早活动，2—3周后可指导病人下地，但不负重。恢复期，不盘腿，不坐矮凳，以预防髋关节脱位。
（二）疾病护理
1、病人疼痛时，遵医嘱使用止痛剂。
2、定时更换体位，防止压疮。
3、注意保持牵引位置。
4、术后保持患肢外展中立位。
【健康指导】
（一）心理指导：介绍有利于病情恢复的条件，保持轻松愉快的心情。
（二）相关知识的介绍：
1、讲解患者骨折的类型及治疗方法
2、讲解可能发生股骨头坏死的可能性。
3、告诉病人及家属保持正确体位的重要性。
4、根据患者骨折的类型指导患者的合适体位。
5、指导患者做扩胸运动。
6、指导患者做肢体主动活动。九、人工髋关节置换手术护理常规
【概念】
全髋关节及人工股骨头置换术是采用金属及高分子聚乙烯材料模拟人体的髋关节和股骨头，用以代替严重受损关节的一种功能重建手术，从而使病人恢复髋关节的功能。适用于髋关节骨性关节炎、类风湿性关节炎、股骨头坏死、股骨颈骨折等。
【护理评估】
（一）病情评估
1、生命体征。
2、髋关节活动状况。
3、是否存在疼痛或其他不适等症状。
（二）对髋关节置换术的认知程度及心理承受能力。
（三）自理能力。
【护理措施】
1、按骨科病人一般护理措施。
2、术前护理：
（1）髋关节置换术对病人创伤较大，有针对性地做好宣教，为术后的功能锻炼创造良好的条件。
（2）对年龄较大，自理能力较差的病人，及时给予生活上的协助。
（3）遵医嘱及手术要求，做好术前常规准备。
3、术后护理：
（1）按全身麻醉病人护理要点。
（2）定时监测血压、心率、脉搏及呼吸的变化，发生异常及时通知医生。
（3）患肢保持外展中立位，髋关节不能外旋内收，可在双腿之间放置外展垫，以防髋关节脱位。
（4）观察伤口引流液的量，颜色及性状，并进行记录。
（5）预防褥疮、肺炎及尿路感染等并发症。
（6）鼓励病人进高蛋白，高维生素，易消化的饮食。
（7）鼓励病人多食蔬菜、水果，预防便秘。
（8）给病人放置便盆时，应防止患侧髋关节外旋和内收，遵医嘱指导病人进行活动患肢，屈膝、髋不得超过45度，术后第1—2天进行踝关节及股四头肌等长收缩，防止血栓的形成；术后第4—6天，床边坐起，脚踩小凳，屈髋90度，第7天，扶双拐下床活动，患肢不能负重。
【健康指导】
1、继续进行患肢肌肉功能锻炼，防止关节僵直及肌肉萎缩。
2、遵医嘱进行患肢负重行走，注意安全。
3、非骨水泥固定者，2个月不能负重。
4、术后半年内不能跷“二郎腿”、下蹲、盘腿、侧卧、坐矮椅子。
十、脂肪栓塞综合征护理常规
【概念】
脂肪栓塞综合征是外伤，骨折等严重创伤的并发症。多见于长骨干骨折后，骨髓脂肪入血流形成脏器和组织的脂肪栓塞，临床上以呼吸困难，皮肤粘膜出血及神经系统症状为主，重者可因肺部病变导致呼吸衰竭。
【护理评估】
1、有无发热。
2、有无意识障碍、嗜睡、昏迷或谵妄。
3、有无呼吸困难。
4、有无皮肤出血点。
【护理措施】
（一）预防：对骨折处进行外固定，操作时手法轻柔，对预防脂肪栓塞很重要。
（二）常规护理
1、做好家属心理护理，配合治疗和护理。
2、搬动病人时注意观察病情变化。
（三）病情观察
1、严密观察生命体征的变化。并做好记录。
2、观察意识状态。
3、观察呼吸困难的程度。
4、观察有无发热。
5、注意观察动脉血氧分压。
（四）疾病护理
1、注意保护头部，头部降温、脱水治疗，用以治疗脑水肿。
2、遵医嘱保证药物的治疗。
3、预防感染。
4、控制晶体液量，避免加重脑水肿、肺水肿。
5、轻症者可给予鼻导管、面罩吸氧，重症者应建立通畅的气道，用呼吸器辅助或控制呼吸，保证足够的通气量。
【健康指导】
脂肪栓塞综合征重在预防。骨折后应进行正确的固定，操作手法轻柔，对预防脂肪栓塞十分重要。告诫骨折患者骨折处未固定时应绝对禁止活动。十一、高血压护理常规（详见第三章第三节）
十二、糖尿病护理常规（详见第七章第二节）
十三、危重患者护理常规（详见第二十六章）第十二章
骨二科护理常规一、骨科一般护理常规（详见第十一章第一节）
二、皮牵引护理常规（详见第十一章第二节）
三、骨牵引护理常规（详见第十一章第三节）
四、石膏固定护理常规（详见第十一章第四节）五、四肢骨折术后护理常规
【护理评估】
1、评估患者病情、意识、自理能力、合作程度及生命体征。
2、评估患肢感觉、运动情况及有无血管、神经损伤。
【护理措施】
1、观察患者生命体征的变化。
2、观察患肢感觉、运动、末梢血液循环情况。
3、抬高患肢，可稍高于心脏水平，以利于静脉回流，减轻肿胀。
4、观察敷料渗血情况。
5、观察引流液的颜色、性质和量。
6、观察患肢肿胀情况，如有并发症发生及时通知医生处理。
【健康指导】
1、饮食指导：给高热量、高蛋白、
高纤维及富含维生素饮食。
2、根据病变部位，指导患者功能锻炼。六、手外伤护理常规
【概念】
外伤致手和腕部骨折、脱位及软组织损伤而导致手部功能障碍和畸形称为手外伤。
【护理评估】
1、评估患者病情、意识、自理能力、合作程度及生命体征。
2、评估患手感觉、运动及末梢血液循环情况。
【护理措施】
1、执行骨科护理常规。
2、术前妥善处理流血伤口，严密观察患手感觉及术后观察敷料渗血情况。
3、术后观察敷料渗血情况。
4、抬高患肢，可稍高于心脏水平，以利于静脉回流，减轻肿胀。
5、观察患手末梢血液循环情况。
6、观察患手感觉、运动功能恢复情况。
【健康指导】
指导患手功能锻炼及寒冷季节注意保暖。七、
断指再植术后护理常规
【概念】
断指再植是对完全离断或不完全离断的指体，采用显微外科技术对其进行清创、血管吻合、骨骼固定以及修复肌腱和神经，将指体重新缝合到原位，使其完全存活并恢复一定功能的精细手术。
【护理评估】
1、评估患者病情、意识、自理能力、合作程度及生命体征。
2、评估再植指体皮肤颜色、温度、肿胀程度、毛细血管充盈反应、动脉搏动情况及有无血管危象。
【护理措施】
1、绝对卧床10～14天。
2、室温保持在20～25℃。室内绝对禁烟并限制人员探视。
3、抬高患肢，可稍高于心脏水平，以利于静脉回流，减轻指体肿胀。
4、患肢保暖，一般用40～60W照明灯照射再植指体，灯距30～
40cm。
5、遵医嘱及时、准确应用抗凝、解痉、止痛药物。
6、严密观察再植指体的末梢血液循环情况。正常情况下，再植指体颜色红润，指腹饱满，按之有弹性，毛细血管反应良好。及早发现血管危象并通知医师及时处理。
【健康指导】
1、术后3周左右：康复重点是预防和控制感染。未制动的关节可做轻微伸屈活动，以免因长期制动而影响关节活动。
2、术后4～6周：康复重点是预防关节僵硬、肌肉和肌腱粘连及肌肉萎缩。以主动活动为主，练习患指伸屈、握拳等动作。被动活动时动作轻柔，并对再植部位妥善保护。
3、术后6～8周：康复重点是促进神经功能的恢复，软化瘢痕，减少粘连。加强受累关节的主动活动，患手做提、抓、挂的使用练习。八、皮瓣移植术后护理常规
【概念】
皮瓣移植术又称带蒂植皮术，皮瓣移植后的血运暂时完全由蒂供应，移植后，皮瓣与植皮区建立新血运关系，待皮瓣能从植皮区获得充分血运后，方可将蒂切断。
【护理评估】
1、评估患者病情、意识、自理能力、合作程度及生命体征。
2、评估皮瓣血液循环情况。
【护理措施】
1、卧床休息一周。
2、姿势固定3～4周。
3、抬高患肢，可稍高于心脏水平，以利于静脉回流，减轻皮瓣肿胀。
4、观察皮瓣血液循环情况及皮管是否扭转、牵拉是否过紧、蒂部是否受压。
5、皮瓣观察部位：观察皮瓣远端，单蒂皮瓣的远端是距离蒂部最远的边缘，双蒂皮管的远端是皮管的中段。
6、皮瓣皮管训练:肠钳阻断法（适用扁平皮瓣）：用套有乳胶管的肠钳夹紧蒂部，训练时间首次以15分钟开始，1～2次每日，逐渐增加至2小时每次，如阻断2小时后皮瓣无发绀，松开肠钳血供恢复后无显著反应性充血，即可行断蒂术。（橡皮筋阻断法适应于皮管。）
【健康指导】
1、保持患者情绪稳定，防止激动、愤怒等而导致血管痉挛。
2、提高患者自我保护意识，不直接或间接吸烟，不饮用含咖啡因液体如咖啡、茶水、可乐等。九、腕管综合征术后护理常规
【概念】
腕管综合征又称腕管狭窄征，指腕部外伤、骨折、脱位、扭伤或劳损等引起腕横韧带增厚、管内肌腱肿胀、淤血机化使组织变性或腕骨退变增生，官腔内周径缩小，从而压迫正中神经，引起手指麻木无力为主的一种病症。
【护理评估】
1、评估患者病情、意识、自理能力、合作程度及生命体征。
2、评估患侧手指感觉及运动功能。
【护理措施】
1、观察患肢末梢血液循环及感觉、运动功能恢复情况。
2、观察手术切口敷料渗血情况，防止积血引起神经粘连与卡压。
3、抬高患肢，可稍高于心脏水平，以利于静脉回流，减轻肿胀。
4、术后及早行手指功能锻炼，以尽快恢复手指功能。
5、保守治疗患者应限制腕关节活动，促进腕管内水肿消退。
【健康指导】
注意休息，避免手腕长时间剧烈活动。十、截肢术后护理常规
【概念】
截肢术是一种常用于肢体严重创伤、感染（如气性坏疽）、恶性肿瘤、神经损伤及周围血管损伤、先天畸形而无法矫正或影响功能等疾病的手术。
【护理评估】
1、评估患者病情、意识、自理能力、合作程度及生命体征。
2、评估患肢残端有无出血及疼痛。
【护理措施】
1、观察患者生命体征的变化。
2、观察患肢残端敷料渗血情况。
3、床旁备2米长止血带和止血钳（或气压止血带），防止残端大出血。
4、抬高患肢，可稍高于心脏水平，以利于静脉回流，减轻肿胀。
5、遵医嘱及时处理患者切肢痛。
【健康指导】
指导患者正确使用假肢及做好患者心理护理，消除患者悲观情绪。十一、麻醉苏醒期间护理常规
一、
硬膜外麻醉后护理常规
1、备好麻醉床、监护仪、吸氧装置。
2、病人回病房后，取去枕平卧位6小时。
3、给予吸氧、生命体征监护。
4、监测体温、脉搏、呼吸、血压，每30分钟记录一次，至少4次，每小时记录一次，至少两次。
5、禁饮食6小时后按医嘱进食。
6、指导并协助家属给予按摩双下肢。
二、全麻后护理常规
1、备好麻醉床、监护仪、吸氧面罩、吸痰装置。
2、病人回病房后，取去枕平卧位6小时，未清醒前头偏向一侧。
3、给予面罩吸氧、生命体征监护。
4、监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度，每15～30分钟记录一次，至少4次，每小时记录一次，至少两次。
5、及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。
6、禁饮食6小时后按医嘱进食。
7、指导并协助家属给予按摩双下肢。十二、高血压护理常规（详见第三章第三节）
十三、糖尿病护理常规（详见第七章第二节）
十四、危重患者护理常规（详见第二十六章）第十三章
骨三科护理常规
一、骨科一般护理常规（详见第十一章第一节）
二、皮牵引护理常规（详见第十一章第二节）
三、骨牵引护理常规（详见第十一章第三节）
四、石膏固定护理常规（详见第十一章第四节）五、开放性骨折护理常规
【概念】
凡骨折时，合并有覆盖骨折部位的皮肤及皮下软组织损伤破裂，使骨折断端和外界相通者，称为开放性骨折。
【护理评估】
1、评估患处血液循环、包括肿胀、皮肤温度、感觉、动脉搏动等情况。
2、评估生命体征，严密观察面色、神志、尿量，是否有失血性休克征象等。
3、评估患者的心理状况。
【护理措施】
1、术前护理
（1）生命体征不平稳者，首先抢救生命，尽早建立静脉通路，给予高流量吸氧。
（2）初步固定骨折部位，保护创面。开放性骨折、骨折端外露者，切勿随意复位，用无菌敷料保护创面，夹板固定。

（3）防止进一步加重损伤。尽量减少不必要的搬动，交待患者少动，避免加重损伤。

（4）遵医嘱注射TAT和使用抗生素。
（5）用止血带止血时，每1小时更换缚扎部位，密切观察血液循环情况。更换部位时至少比原缚扎部位高2-3cm。

（6）积极做好术前准备。
（7）并发症的观察
①骨筋膜室综合症:主要观察5P（疼痛、苍白、感觉异常、麻痹及脉搏消失征象），并立即通知医生全层剪开石膏。
②出血：如血液渗出石膏外，可用记号笔标记范围、日期并记录。
2、术后护理
（1）了解术中及麻醉情况，患肢适当抬高并固定于功能位。

（2）按麻醉方式指导饮食。
（3）严密观察伤口渗血及循环、活动、感觉、麻木等情况。
（4）保持引流管通畅，观察引流液的颜色、性质、量。

【健康指导】
1、指导患者进食高蛋白、高维生素、高热量、富含钙及易消化的食物，鼓励病人多喝水、多食维生素和水果。
2、鼓励患者进行患肢功能锻炼。
六、颈椎病低温等离子射频消融术护理常规
【概念】
用低温等离子射频的能量以较低温度（40—70度）来进行组织切除，从而减轻症状。
【护理评估】
1、评估四肢感觉、运动、有无肢体麻木、疼痛、大小便功能障碍。
2、了解患者对疾病的认识及心理反应。
【护理措施】
1、术前护理：
（1）常规进食，戒烟戒酒一周。
（2）心理护理，关怀鼓励病人，消除对疾病的恐惧，使其产生安全感，充满信心的接受手术。
2、术后护理：
（1）监测生命体征及病情变化，观察穿刺点有无出血及皮下血肿。
（2）体位：去枕平卧位2小时，冷敷袋冷敷1小时。2小时后可逐步进食，下床佩戴颈托。
【健康指导】
1、在日常生活、工作、休息时注意保持颈部平直，避免外伤，半年内不得长时间玩电脑游戏，上网或长时间打牌等正不良姿势，颈托佩戴1个月。
2、保持良好的睡眠体位，睡眠时使头颈部保持自然仰伸位，选择合适的枕头高度以头颈部压下一拳高为宜。七、四肢骨折内固定护理常规
【概念】
骨折是指骨的完整性和连续性中断。
【护理评估】
1、评估生命体征、意识状态、尿量等，估计出血量（肱骨干骨折100-800ml、尺桡骨骨折50-400ml、骨盆骨折500-5000ml、股骨干骨折300-2000ml、
胫腓骨骨折100-1000ml）评估伤肢末梢血运、感觉和运动情况。
2、了解患者对骨折治疗的认识及心理反应。

【护理措施】
1、术前护理
（1）拟急症手术者禁食，遵医嘱完成术前准备。
（2）行牵引者要保持牵引的正确方式和有效效能。
2、术后护理
（1）了解术中及麻醉情况，监测生命体征等。
（2）饮食：麻醉清醒且无恶心、呕吐后，患者进食高蛋白、高维生素、高热量、富含钙及易消化的食物，鼓励病人多喝水、多食维生素和水果。
（3）术后抬高患肢，并注意患肢血运。
（4）观察伤口渗血、渗液的量颜色、性质及引流情况。
【健康指导】

1、指导患者进行功能锻炼。
2、定期门诊复查以了解病情变化及转归。八、脊柱骨折护理常规
【概念】
脊柱骨折分椎体与附件两部分，脊柱骨折可并发脊髓或马尾神经损伤。
【护理评估】
1、评估受伤的部位和搬运方式。
2、评估肢端血液循环情况，如有无剧烈疼痛、肿胀、麻木感、皮肤温度有无降低，上下肢的感觉运动功能是否正常。
3、了解患者对骨折的认识及心理反应。
【护理措施】
1、术前护理
（1）饮食：进食高蛋白、高维生素、清淡的食物。忌烟酒。
（2）拟手术治疗时，积极做好术前准备和术前指导。
（3）体位：需绝对卧床，睡硬板床，防止脊柱再骨折或骨折移位，根据脊髓受压情况，将肢体按功能位放置，防止肌肉萎缩、关节畸形。必须移动和翻身，均应轴线翻身法。
（4）牵引患者按牵引护理常规。
（5）心理护理和生活护理：有针对性地对患者进行心理疏导，协助患者进行生活护理。
2、术后护理
（1）了解术中及麻醉情况，监测生命体征等。
（2）观察引流和四肢的感觉、运动、反射和括约肌功能；颈胸椎骨折的患者密切观察呼吸情况。
（3）肢体血液循环不良时，略抬高患肢，高于心脏水平。
（4）留置伤口引流管的患者，按引流管护理常规。
【健康指导】
1、注意休息，活动时注意安全，防止再次损伤。
2、根据损伤部位指导患者术后3～6个月内下床活动时带颈围、腰围或支架，半年内避免从事重体力劳动。九、创伤性高位截瘫护理常规
【概念】
由于椎体的移位或碎骨片突出于椎管内，使脊髓或马尾神经产生损伤，导致瘫痪。
【护理评估】
1、评估受伤的时间、原因、部位和搬运方式等。
2、评估有无高热、大小便失禁、便秘、压疮、坠积性肺炎等并发症。
3、评估患者对功能残疾的认识、承受力及心理状态。
【护理措施】
1、搬运患者时注意保护局部，妥善固定，防止加重损伤。
2、帮助患者平卧硬板床，有条件者垫气垫床，2-3小时翻身1次，防止压疮。
3、保持呼吸道通畅。鼓励患者深呼吸、用力咳嗽;助其勤翻身、轻叩胸背部，促进肺膨胀和排痰;遵医嘱予雾化吸入，必要时吸痰。
4、严密观察呼吸情况，出现呼吸闲难者，备气管切开包于床旁，必要时行气管切开。
5、截瘫早期留置尿管，持续引留尿液，2-3周后改为每4-6小时开放1次，以训练膀胱反射或自律收缩功能。
6、每天做肌肉按摩和活动关节，预防肌肉萎缩和关节固定畸形发生;足部用软枕使踝关节保持90°位置，预防足下垂畸形。
7、给予心理支持，注意多与患者交流，鼓励患者树立战胜疾病的信心。
8、做好基础护理和日常生活护理。
【健康指导】
1、指导患者生活自理，预防烫伤。慎用热水袋，床上擦浴、洗脚等水温应低于正常人，温度控制在50℃。
2、鼓励患者进行四肢瘫痪者的功能训练，有助于预防关节僵硬及肌肉萎缩。逐步训练翻身、坐轮椅等功能训练。十、椎间孔镜术护理常规
【概念】
在X线监控下插入椎间盘镜或特殊器械，切除或吸出椎间盘以达到减轻椎间盘内压力和缓解症状的效果。
【护理评估】
1、评估双下肢感觉、运动、有无肢体麻木、疼痛、大小便功能障碍。
2、了解患者对疾病的认识及心理反应。。
【护理措施】
1、术前护理。
（1）腰腿疼痛严重的患者，遵医嘱应用止痛剂。
（2）卧硬板床休息，卧位时的椎间盘承受的压力比站立降低50%。
（3）心理护理，关怀鼓励病人，消除对疾病的恐惧，使其产生安全感，充满信心的接受手术。
2、术后护理
（1）监测生命体征及下肢感觉、运动、肢体麻木、疼痛、大小便情况。
（2）注意轴线翻身，保持脊柱成一直线，避免脊柱扭曲。
（3）观察穿刺处有无出血皮下血肿及脑脊液外漏。
【健康指导】
1、术后3个月内不得喝酒、不得过劳、最好不要吃“发物”，如羊肉、海鲜，避免感冒、受凉。
2、半年内不得从事长期弯腰或长时间蹲着的工作或活动，如开长会，拔草等，半年内不得长时间玩电脑游戏，上网或长时间打牌等。十一、PVP与PKP护理常规
【概念】
在局麻或全麻下，经椎体前方（颈椎）、侧方（胸椎）及椎弓根（腰椎）将一定内径的套管针刺入椎体，注入混有造影剂的骨水泥，使其沿骨小梁分布至整个椎体，达到增强椎体强度的目的。PVP指经皮椎体成形术，PKP指经皮椎体后凸成形术。
【护理评估】
1、评估受伤的部位和搬运方式。
2、评估肢端血液循环情况，如有无剧烈疼痛、肿胀、麻木感、皮肤温度有无降低，上下肢的感觉运动功能是否正常。
3、了解患者对骨折的认识及心理反应。
【护理措施】
1、术前护理。
（1）饮食：进食高蛋白、高维生素、清淡的食物。忌吸烟。积极做好术前准备和术前指导。
（2）体位：需绝对卧床，睡硬板床，防止脊柱再骨折或骨折移位，轴线翻身。
（3）心理护理，关怀鼓励病人，消除对疾病的恐惧，使其产生安全感，充满信心的接受手术。
2、术后护理
（1）观察生命体征：有无一过性低血压、意识障碍呼吸困难、呛咳和胸部不适。
（2）观察疼痛是否加重，胸背部及下肢放射痛，双下肢软瘫及双下肢感觉运动情况。
（3）观察患者切口有无渗血、渗液有无皮下血肿及脑脊液漏外漏。
【健康指导】
1、指导患者避免再损伤。避免弯腰、长期站立或上举重物等动作，保持正确坐姿，佩带腰围3个月。
2、避免长时间保持同一姿势，在保持正确姿势的前提下，逐渐恢复一般轻体力工作，半年内禁止重体力活动。十二、高血压护理常规（详见第三章第三节）
十三、糖尿病护理常规（详见第七章第二节）
十四、危重患者护理常规（详见第二十六章）
第十四章
神经外科护理常规一、神经外科疾病一般护理常规
1、评估病人受伤时间、受伤部位、病人的意识状态及瞳孔变化。
2、饮食：指导患者进食高蛋白、高维生素、高热量及易消化的食物鼓励患者多饮水，多食维生素和水果。
3、体位：根据病情正确安置患者体位，保持患者呼吸道通畅，呕吐时头偏向一侧，保持身体关节功能位。
4、病情观察：监测生命体征，意识状态，瞳孔变化，出入量，发现异常及时报告医生。采取适当的护理措施，准确、及时做好记录。
5、预防并发症：活动受限，长期卧床者，注意预防压疮，坠积性肺炎、泌尿系感染和深静脉栓塞等并发症。
6、引流管的护理：各种引流管切勿扭曲，折叠，受压，保持引流通畅。
7、心理护理：了解患者的心理状态，做好心理护理。
【健康指导】
1、加强营养。
2、保持良好的心情。
3、预防再次脑损伤。

4、加强功能锻炼。
二、颅内压增高护理常规
【概念】
指在安静状态下，侧卧位腰椎穿刺测得的脑脊液压力。成人>1.96kPa(200mmH2O);儿童>0.98kPa(100mmH2O)。
【护理评估】
1、病人头痛、呕吐的程度及休息状况。
2、引起颅内压增高的各种诱因是否及时解除。
3、病人生命体征、瞳孔、意识状态的改变。
【护理措施】
1、给与心理护理，消除病人对疾病的恐惧心理。
2、预防各种引起颅内压增高的诱因：保持大便通畅，避免用力排便。保持呼吸道通畅，避免用力咳嗽；环境安静舒适，减少不良刺激。
3、抬高床头15-30°，利于脑部血液回流，减轻脑水肿。
4、给与持续低流量吸氧，改善脑部缺氧症状。
5、严密观察头痛、呕吐状况及生命体征、意识障碍的变化，有异常及时通知医生。
6、严格控制液体摄入量，详细记录24小时出入量。
7、未明确诊断前禁用冬眠药物及吗啡类止痛药，以免影响病情观察。
【健康指导】
1、指导病人多食水果、蔬菜，防止便秘；
2、减少对病人的探视，避免病人情绪过度激动；
3、告知病人颅内压增高各种诱因的预防措施。三、颅底骨折护理常规
【概念】
是指颅骨受到暴力作用致颅骨结构的改变。
【护理评估】
1、有无颅内感染的迹象。
2、有无颅内出血、颅内压增高、颅内压低综合征。
【护理措施】
1、严密观察生命体征，及时发现病情变化。
2、病人取平卧位或半坐卧位，头偏向患侧。
3、保持局部清洁，每日两次清洁、消毒外耳道、鼻腔或口腔，消毒棉球不可过湿，以免液体逆流入颅。劝告病人勿挖鼻、抠耳。
4、预防颅内逆行感染：脑脊液漏者，禁忌堵塞、冲洗鼻腔、耳道和经鼻腔、耳道滴药，禁忌做腰椎穿刺。脑脊液漏严重者，严禁经鼻腔吸痰或放置鼻胃管。
5、注意有无颅内感染的迹象：如头痛、发热等。
6、避免颅内压骤升：嘱病人勿用力屏气、排便、咳嗽、擤鼻涕、打喷嚏。
7、遵医嘱按时给予抗生素和破伤风抗毒素。
【健康指导】
1、指导病人避免颅内压骤然上升的动作。
2、指导病人预防颅内感染的方法四、颅内血肿护理常规
【概念】
是颅脑损伤中最多见、最严重、可逆性的继发性病变。由于血肿直接压迫脑组织，引起局部脑功能障碍及颅内压增高，若不及时处理，可导致脑疝危及生命。
【护理评估】
1、病人意识状态。
2、病人有无颅内压增高、脑疝等并发症。
3、术后血肿复发的可能性。
【护理常规】
1、严密观察病情、观察病人的意识状态、生命体征、瞳孔等变化，及时发现颅内压增高的迹象。
2、颅内压增高者，积极采取措施降低颅内压，同时做好术前准备。
3、术后注意病情变化，判断颅内血肿清除效果并及时发现术后血肿复发迹象。
4、术后放置引流管应采取头低足高位。保持引流通畅，注意观察引流液的性质和量。
5、术后不使用强力脱水剂，亦不严格限制水分摄入，以免颅内压过低。
【健康指导】
1、加强营养，进食高热量，高蛋白，富含维生素、纤维素的饮食。
2、指导患者勿牵拉、扭曲、折叠引流管，保持引流通畅。五、脑震荡护理常规
【概念】
指头部受到撞击后，立即发生一过性脑功能障碍，经过较短的时间可自行恢复。
【护理评估】

1、病人头痛的性质与程度。
2、病人有无恶心、呕吐、眩晕等症状。
【护理措施】
1、向病人讲解疾病的有关知识，缓解其紧张情绪，加强心理护理。
2、疼痛明显者遵医嘱给与镇静、镇痛药物。
3、少数可能合并颅内血肿的病人，密切观察其意识状态、生命体征及神经系统体征。
4、嘱病人保证充足的睡眠，适当进行体能锻炼。
【健康指导】
1、介绍疾病相关知识，使病人从思想上消除“后遗症”的紧张和焦虑，保持心情愉快。
2、指导病人加强营养，多食健脑食品（如动物脑、栗子、核桃等）。
六、蛛网膜下腔出血护理常规
【概念】
多种病因所致脑底部或脑及脊髓表面血管破裂的急性出血性脑血管病，血液直接流入蛛网膜下腔，称为蛛网膜下腔出血。
【护理评估】

1、病人的意识状态。
2、病人头痛的程度。
3、病人対疾病的认识和心理反应。
【护理措施】
1、绝对卧床休息4-6周，遵医嘱给予止痛镇静剂。
2、保持大便通畅。
3、观察生命体征及恶心呕吐等变化，做好抢救准备。
4、如癫痫发作遵医嘱给予抗痉剂。
5、遵医嘱使用脱水药时注意观察水电解质平衡，急性期可使用大量止血剂和钙通道阻滞剂尼莫地平等。
6、做好出院指导，如不要情绪激动，过度劳累，女病人1-2年不要分娩等。
【健康指导】
1、指导患者进行高蛋白、高热量、高维生素饮食，多食水果蔬菜，多饮水，保持大便通畅。
2、指导患者戒烟酒，加强功能锻炼。七、脑出血术后护理常规
【概念】
指原发性非外伤性脑实质出血。
【护理评估】
1、病人的意识状态。
2、病人脑出血的位置和量。
【护理措施】
1、严密观察生命体征的变化，有异常及时报告医生。
2、有血肿腔引流的患者注意观察引流液的颜色、量，引流袋每24小时更换一次。
3、观察肢体活动情况。
4、注意血压情况，遵医嘱给予准确及时的处理。
5、不能进食者术后3-5天开始鼻饲，注意观察有无消化道出血。
6、保证各种药物按时输入。
7、做好基础护理。
【健康指导】
1、指导患者养成正确的排便习惯，多吃富含纤维素的水果和蔬菜。
2、高血压患者，遵医嘱按时规律服药。
3、肢体偏瘫者，加强肢体功能锻炼。八、脑挫裂伤护理常规
【概念】
是常见的原发性脑损伤，可发生于着力部位，也可在对冲部位。包括脑挫伤和脑裂伤，前者指脑组织遭受破坏较轻，软脑膜完整；后者指软脑膜、血管和脑组织同时有破裂，伴有外伤性蛛网膜下腔出血。由于两者常同时存在，合称脑挫裂伤。
【护理评估】
1、病人有无意识障碍，及其程度及持续时间。
2、病人生命体征、瞳孔及神经系统体征的变化，有无颅内压增高和脑疝症状。
【护理措施】

1、严密观察病情变化及瞳孔变化，必要时专人监护。
2、采取侧卧位，保持呼吸道通畅，给予间断吸氧。
3、若病人呈昏迷状态且呼吸道分泌物较多，宜早行气管切开，及时吸痰。
4、抬高床头15-30，以利颅内静脉回流，降低颅压。
5、瘫痪病人定时翻身更换体位，按摩受压部位，以改善血液循环。
6、不能进食者，给予鼻饲饮食，满足机体的营养需要。
7、注意观察病人有无癫痫的发生。
8、有失语的病人应与病人有效的沟通，及时满足病人的生活需要，并帮助病人语言功能锻炼。
9、视野缺损的病人加强生活护理，外出时应专人陪伴，防止摔伤。
10、注意观察病人的头痛性质及程度，如头痛一度好转后又复加重，提示颅内可能有血肿发生，及时报告医生处理。
11、严重脑挫裂伤病人常因躁动、四肢强直、高热、抽搐而病情加重，应查明原因给予及时有效的对症处理。
12、注意观察病人生命体征的变化，有无复合伤的发生。
13、出现脑膜刺激征的病人，应将其安置在避光的病室，避免外界刺激，使病人情绪稳定。
14、严重脑挫裂伤者可采用冬眠疗法、亚低温治疗及巴比妥疗法。
【健康指导】
1、指导患者坚持服用抗癫痫药物至症状完全控制后1-2年，逐步减量后才能停药。
2、指导患者进行语言、运动等功能训练。九、气管切开护理常规（详见第二十二章第十二节）
十、脑疝护理常规
【概念】
颅内占位病变导致颅内压增高到一定程度时，颅内各分腔之间的压力不平衡，脑组织从高压区向低压区移位，部分脑组织被挤入颅内生理孔隙中，导致脑组织、血管及颅神经等重要结构受压和移位，出现严重的临床症状和体征称为脑疝。
【护理评估】
1、密切观察脑疝的前驱症状，及早发现颅内压增高。
2、评估GLS意识障碍指数及反应程度。
3、观察瞳孔的变化。
4、观察生命体征的变化。
【护理措施】
（一）急救护理
1、立即建立静脉通路，同时快速静脉滴注脱水药，并配以激素应用。
2、协助做好手术准备：根据医嘱立即备皮、备血，行药物过敏试验，准备术前和术中用药等。
3、消除引起颅内压增高的附加因素。
（1）迅速清除呕吐物及呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，昏迷患者必要时行气管切开。
（2）保证氧气供给，防止窒息和吸入性肺炎。
（3）保持正常稳定的血压，从而保证颅内血液的灌注。
（4）高体温、水电解质紊乱和酸碱失衡等因素均可进一步使颅内压升高，应予以重视。
（5）呼吸骤停者，在迅速降颅压的基础上按脑复苏技术进行抢救。
呼吸支持：气管插管或气管切开，加压给氧，予呼吸气囊或呼吸机支持呼吸。
循环支持：如心跳停止立即行胸外心脏按压，保持心脏泵血功能。
药物支持：遵医嘱给予呼吸兴奋剂，升压药，肾上腺皮质激素等综合对症处理。
（6）严格记录出入液量，注意电解质平衡的情况。
（二）术后护理
1、与手术室护士进行认真交接，检查意识、瞳孔及生命体症的变化，查看皮肤情况，查看手术记录，了解手术经过。
2、体位：术后6h内去枕平卧，头偏向健侧或半侧卧位将床头抬高15°-30°每2h更换体位一次。
3、准确执行脱水治疗，记录24小时出入液量，保持水电解质平衡。
4、保持呼吸道通畅，拍背协助排痰，及时清除口、鼻腔及气道内分泌物；昏迷患者头偏向一侧，以免舌后坠及呕吐时误吸。
5、鼻饲者在注射前抬高床头15°以防食物返流入气管引起肺部感染。
【健康指导】
1、介绍疾病的相关知识，消除病人及家属的紧张焦虑心理。
2、有神经系统后遗症的病人，调动他们的心理和躯体的潜在代偿能力，鼓励其积极参与功能训练。十一、高血压护理常规（详见第三章第三节）
十二、糖尿病护理常规（详见第七章第二节）
十三、危重患者护理常规（详见第二十六章）
第十五章
胸泌外科护理常规
一、泌尿外科一般护理常规
一、术前护理常规
1、协助完成术前检查、治疗。
2、做好心理护理，向患者解释手术目的及注意事项、解除恐惧心理，配合治疗和护理。
3、协助病人卫生处置，备皮。
4、指导术前禁饮食，做好肠道准备。
5、术前晚酌情给镇静药。
6、术前半小时执行麻醉前用药，准备麻醉床。
二、术后护理常规
1、根据麻醉要求协助患者取合适卧位，6小时病情平稳后采取患侧卧位或半卧
(绝对卧床者除外)。
2、饮食护理：一般小手术及腔镜手术病人听诊肠鸣音正常,进水后无不适后指导患者进食，并多饮水，大手术及开放手术患者术后应暂禁食水，待肠功能恢复后，先试进水,无不适后,指导患者进营养丰富的半流质，逐渐过渡为普通饮食。
3、引流管护理常规
（1）观察引流液的量、性质，如有异常报告医师。
（2）固定好引流管：防止引流管扭曲、受压或脱落。
（3）防止感染：进行各项操作应严格无菌操作，做好会阴护理，指导多饮水。
4、病情观察：
（1）护士应了解患者麻醉方式及术中情况，观察患者生命体征的变化。
（2）观察手术切口有无出血、渗液。
5、并发症的预防：
（1）泌尿系感染：留置尿管的患者每日会阴护理两次，每日或每周更换引流袋，严格无菌操作,鼓励病人多饮水。
（2）预防下肢深静脉血栓、压疮及肺部感染：凡大、中手术后患者，做好基础护理和保持皮肤的完整性，鼓励病人翻身，咳痰，早日下床活动。
（3）腹胀的预防及护理：向患者讲解腹胀的原因，按摩腹部，在床上勤翻身，早日下床活动，必要时给予开塞露塞肛刺激排气。二、良性前列腺增生症护理常规
【概念】
由于前列腺腺体平滑肌或纤维组织的不同程度增生，致患者出现一系列临床症状者称前列腺增生症。
【护理评估】
1、据其一般状况及辅助检查，评估其心、肝、肾功能。
2、据其排尿困难及尿频情况，评估其前列腺增生症。
3、评估尿潴留发生的频率，判断膀胱肌受损情况。
4、评估老年人心理承受能力，判断焦虑因素。
5、评估尿路梗阻时间与程度，判断肾功能不全的程度。
【护理措施】
（一）术前护理
1、泌尿外科术前护理常规。
2、术前戒烟酒，注意适当休息，避免受凉、辛辣食物，以防前列腺突然充血，引起急性尿潴留。
3、指导行缩肛锻炼及有效咳嗽。

（二）术后护理1、泌尿外科术后护理常规。
2、预防膀胱痉挛：指导行缩肛锻炼，多饮水。
3、防止术后出血：指导进食易消化粗纤维食物以保持大便通畅，预防便秘并指导勿做增加腹压的动作如蹲便、久坐等。
4、膀胱冲洗的观察：注意是否有恶心、呕吐、烦躁等症状，冲洗速度随尿色调整。
【健康指导】
1、预防出血：注意休息，三个月内避免剧烈运动及久坐久走，保持大便通畅。
2、排尿功能训练：若有溢尿现象，应经常做缩肛锻炼。
3、自我观察：若尿线逐渐变细，甚至出现排尿困难，应及时复诊。术后可能仍会有排尿异常现象，应多饮水。
4、术后一月内禁止性生活。三、前列腺癌护理常规
【概念】
发生于前列腺的恶性肿瘤称前列腺癌。
【护理评估】
1、保持排尿通畅。
2、出血减少或停止，出血倾向能及时发现。
3、患者无感染。
4、患者焦虑减轻。
【护理措施】
1、术前护理：同泌尿外科术前一般护理常规。
2、术后护理
（1）密切观察生命体征及全身情况。
（2）体位：麻醉期过后可半卧位，术后一天可下床轻微活动。
（3）饮食：肠蠕动恢复后可先试进水，无不适后进食流质饮食，逐渐恢复普通饮食。
（4）观察伤口有无出血、水肿及敷料浸湿或脱落，并及时处理。
【健康指导】
1、戒烟，清淡饮食。2、遵医嘱实行放化疗。
3、注意会阴部清洁干爽。
4、定期复诊，不适随诊。四、膀胱肿瘤护理常规
【概念】
膀胱肿瘤是发生于膀胱各层组织的泌尿系最常见的肿瘤。
【护理评估】
1、病人能表述尿路感染的临床表现，能主动参与和配合做好尿管护理。如发现尿路感染，能及时发现、及时处理。
2、病人能够表述出血的临床表现，学会如何观察病人情况变化，病人发生出血征象，能及时被发现及时处理。
3、病人主诉焦虑减轻或消除，主动配合医护人员进行相关检查和治疗。
【护理措施】
（一）术前护理
1、按泌尿外科手术前常规护理。
2、观察血尿程度，控制尿路感染，鼓励患者多饮水。
3、饮食护理：指导多食高蛋白、易消化的食品，改善一般状态，必要时给予输血补液。
4、行膀胱全切回肠代膀胱的病人，术前3天无渣饮食，术前晚及术晨清洁灌肠。
（二）术后护理
1、泌尿外科手术后护理常规。
2、泌尿外引流管护理常规。
3、保持切口敷料清洁干燥、固定。
4、注意尿色变化，准确记录24小时尿量。
5、代膀胱手术后观察代膀胱乳头颜色了解血运情况，观察有无回缩现象。回肠代膀胱导管术后2-3周拔除，改用集尿袋，观察有无渗漏，局部保持清洁干燥，并指导患者熟悉和学会使用集尿袋。
【健康指导】
1、加强营养，增强体质。
2、戒烟，避免密切接触致癌物质。
3、保留膀胱者定期行膀胱灌注，预防复发，定期复查膀胱镜。
4、指导佩戴集尿袋者学会自我护理。五、肾肿瘤护理常规
【概念】
肾肿瘤是发生于肾脏的肿瘤。
【护理评估】
1、切口一期愈合无感染。
2、尿液正常，无出血。
3、皮肤无破损，弹性完好。
4、理解有关疾病的健康保健知识，情绪乐观，主动配合术前准备和术后治疗护理。
5、了解手术治疗过程，心理压力减轻，愿意接受手术，情绪稳定，安全度过手术治疗期。
【护理措施】
（一）术前护理：按泌尿外科手术前常规护理。
（二）术后护理
1、泌尿外科手术后常规护理。
2、引流管护理同外科引流管护理常规。
3、准确记录24小时尿量。
4、全肾切除者，术后24小时可鼓励下床活动，肾部分切除者，应绝对卧床2-4周，以防出血和肾下垂。
【健康指导】
1、加强营养，增加体质。
2、嘱以后用药应避免应用肾功能损害药物。
3、肾癌术后要继续生物治疗1-2年。
4、定期复查。六、泌尿系结石护理常规
【概念】
泌尿系结石是肾结石、输尿管结石、膀胱结石、尿道结石病的总称。
【护理评估】
1、评估疼痛的程度与种类。
2、评估有无血尿。
3、评估术后有无感染发生。
4、评估病人对肾结石相关知识的了解程度。
【护理措施】
1、放置双J导管行ESWL治疗泌尿系结石护理常规
（1）膀胱刺激征：经抗感染、解痉、自行调整体位等措施处理后症状逐渐消失。
（2）血尿：指导多饮水，起到内冲洗作用，大多可自行好转。
（3）疼痛：减少引起腹压增高的因素，及时排空膀胱，必要时遵医嘱应用解痉止痛药。
（4）活动：放置双J管者应避免剧烈活动，体外碎石后应多饮水、多活动以促使结石下排。
2、肾盂切开取石术护理常规
（1）术前护理：按泌尿外科手术前常规护理。
（2）术后护理：
①按泌尿外科手术后常规护理。
②术中肾脏完全游离者，术后应卧床休息1-2周。
③注意观察尿液颜色，有无血尿发生。
④注意切口渗出情况，术后如有漏尿，应及时更换敷料，以免切口感染。

⑤引流管护理同泌尿外科引流管护理常规。
3、经输尿管镜钬激光碎石手术

（1）术前护理：同泌尿外科术前护理常规。
（2）术后护理：
①泌尿外科术后护理常规。
②多饮水，每日2000-3000ml，起到内冲洗作用。
【健康指导】

1、大量饮水，每日2000ml以上。

2、根据结石成分调节饮食。

3、遵医嘱用化石药物。

4、定期复诊。七、精索静脉曲张护理常规
【概念】
精索的蔓状静脉丛扩张、伸长、弯曲称为精索静脉曲张。
【护理评估】
1、有阴囊酸胀，下坠感或坠痛。
2、疼痛可在站立后加重，平卧休息后减轻，并可向下腹部，腹股沟及腰部放射。
【护理措施】
1、术前护理：同泌尿外科术前护理常规。
2、术后护理
（1）同泌尿外科术后护理常规。
（2）预防出血，术后卧床24
h避免剧烈运动,观察切口有无渗血,渗液。
【健康指导】
1、注意休息,生活要有规律,保持心情舒畅,
避免疲劳。术后半年避免过度活动、禁止性生活。
2、注意会阴部清洁卫生,防止逆行感染。
3、按时拆线、复查。八、睾丸鞘膜积液护理常规
【概念】
鞘膜积液是围绕睾丸的鞘膜腔内液体积聚超过正常量而形成的囊状病变。
【护理评估】

一般无不适，积液较多时可有钝痛及牵扯感。
【护理措施】
1、术前护理：同泌尿外科术前护理常规。
2、术后护理：
（1）泌尿外科术后护理常规。
（2）观察切口情况，注意是否有阴囊水肿、瘀血。
【健康指导】
1、注意休息,生活要有规律,保持心情舒畅,
避免疲劳。术后半年避免过度活动、禁止性生活。
2、注意会阴部清洁卫生,防止逆行感染。
3、按时拆线、复查。九、泌尿系统损伤护理常规
【概念】
泌尿系统损伤系高空坠落撞击、交通事故、刀刺伤、打击伤等导致肾输尿管、膀胱尿阴囊睾丸等处损伤。
【护理评估】
询问病人受伤史，观察病人目前身体状况，进行护检及参考辅助检查资料，作出护理评估。
【护理措施】
1、严重损伤者应严密监测生命体征。
2、绝对卧床休息，保暖，注意皮肤色泽及肢体温度，必要时给予休克卧位。
3、观察血尿变化。
4、建立静脉通路，按医嘱补充血容。
5、休克患者，在病情稳定后还应卧床休息3-4周为宜。
6、密切观察有无出血及尿外渗情况。
7、留置导尿或膀胱造瘘者，按常规护理。
【健康指导】
1、指导患者定期行尿道扩张术，以避免尿道狭窄。
2、自我观察：若发现有排尿不畅、尿线变细等现象，可能为尿道狭窄，应及时来医院诊治。十、胸外科一般护理常规
（一）术前护理常规
1、按外科一般住院病人护理常规护理。
2、术前遵医嘱做好肠道准备。
3、术前一天晚测量体温一次，如超过37.3℃，应报告医生。
4、术前做好病人的心理护理，注意病人情绪。
5、术前一晚观察睡眠情况，必要时按医嘱用药。
6、术后除按一般外科术后准备外，还要准备吸痰器、吸痰管等抢救用物。
（二）术后护理常规
1、按外科一般住院病人护理常规护理。
2、详细了解手术过程情况，尤其是胸腔引流液量和胸腔引流瓶底水量标记。
3、观察神志及生命体征变化。
4、吸氧并保持呼吸道通畅。
5、麻醉清醒后无休克者，采用半卧位。
6、注意保持胸腔引流管通畅，定时挤压引流管，观察引流液颜色和量。每小时引流量超过100ml，连续4---6小时或突然流出100ml以上，提示有活动性出血的可能，应立即报告医生。
7、观察患者疼痛情况，必要时遵医嘱使用止痛药。
8、遵医嘱给予雾化吸入。
9、胸腔引流管拔除后，应鼓励患者下床活动，并适当做患侧肩、肘关节活动。
10、除消化道手术外，术后6小时无恶心、呕吐、腹胀等胃肠道情况，可喝水，术后第一天给流质或半流质饮食。如病人进食量不足，报告医生。十一、胸腔闭式引流护理常规
【概念】
胸腔闭式引流是将引流管一端放入胸腔内，而另一端接入比其位置更低的水封瓶，以便排出气体或收集胸腔内的液体，使得肺组织重新张开而恢复功能。
【护理措施】
1、妥善固定，保持管道的密闭。
（1）随时检查引流装置是否密闭及引流管有无脱落。
（2）水封瓶长玻璃管没入水中3-4cm，并始终保持直立。
（3）搬动病人或更换引流瓶时，需双重夹闭引流管，以防空气进入。
（4）引流管连接处脱落或引流瓶损坏，应立即双钳夹闭胸壁引流导管，并更换引流装置。
（5）若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，消毒处理后，用凡士林纱布封闭伤口，并协助医师做进一步处理。
2、严格无菌操作，防止逆行感染。
（1）引流装置应保持无菌。
（2）保持胸壁引流口处敷料清洁干燥，一旦渗湿及时更换。
（3）引流瓶应低于胸壁引流口平面60-100cm，以防瓶内液体逆流入胸膜腔。
（4）按规定时间更换引流瓶及无菌生理盐水，更换时严格遵守无菌操作规程。
3、维持引流通畅。
（1）病人取半坐卧位。
（2）定时挤压引流管，防止引流管阻塞、扭曲、受压。
（3）鼓励病人做咳嗽、深呼吸运动及变换体位，以利胸腔内液体、气体引出，促进肺膨胀。
4、胸腔引流的观察与记录
（1）注意观察长玻璃管的水柱波动，一般情况下水柱波动约4-6cm，水柱无波动提示引流管不通畅或肺已完全扩张。
（2）观察引流液体的量、性质、颜色，并准确记录。
5、体位与活动:最常采用的体位是半坐卧位，病情稳定时，病人可在床上或下床活动。
6、引流管的拔除及注意事项
（1）拔除指证：引流48-72小时后，24小时引流量小于50ml，脓液小于10ml，无气体溢出，病人无呼吸困难，听诊呼吸音恢复，X线检查肺膨胀良好，可拔除胸管。
（2）拔管方法：在拔胸管时先嘱病人深吸一口气，在吸气末迅速拔管，并立即用凡士林纱布和厚敷料封闭胸壁伤口，外加包扎固定。
（3）拔管后注意观察病人有无胸闷、呼吸困难、引流管口处渗液、漏气、管口周围皮下气肿等，并给予处理。
【健康指导】
1、指导病人有效咳嗽咳痰。
2、下床活动时引流瓶保持直立位，始终保持引流瓶的液平面低于胸腔60厘米以上。
3、防止引流管的脱落。
十二、肋骨骨折护理常规
【概念】
肋骨骨实质连续性或完整性中断，称为肋骨骨折。
【护理评估】
1、评估病人疼痛的性质、程度。
2、评估所用止痛药物的作用。
3、评估胸廓的有无反常运动。
【护理措施】
1、现场急救。
2、维持呼吸功能。
3、病情观察，预防感染。
4、补充血容量，维持正常心输出量。
5、减轻疼痛与不适，给予心理护理。
【健康指导】
1、注意休息，勿做剧烈活动。
2、饮食指导：多进食高蛋白食物，以增加抵抗力，促进康复；多进食粗纤维食物，保持大便通畅。
3、加强呼吸功能锻炼。
4、遵医嘱按时用药。
5、出院后定期复查，如出现突然咳嗽、咯血、呼吸困难等不适应及时就诊。十三、气胸护理常规
【概念】
胸外伤时肺组织、支气管破裂或胸壁伤口与胸膜腔相通，或者是肺泡自发破裂导致空气进入胸膜腔，形成气胸。
【护理评估】
1、评估病人呼吸道是否通畅。
2、评估呼吸困难的症状及体征。
3、评估气管的位置，气管偏移是张力性气胸的表现之一。
4、评估并检查胸壁有无明显的开放性损伤，是否导致气体进入胸腔。
5、评估胸片情况以判断胸腔引流管放置的位置是否正确，气胸情况有无改善。
6、评估有无皮下气肿。
【护理措施】
1、保持呼吸道通畅。
2、保持胸腔闭式引流通畅。
3、遵医嘱给予吸氧，观察病人血氧饱和度及面色，有无呼吸困难。
4、病人血压平稳后可取半卧位。
5、保持室内空气湿润，定时给予雾化吸入，利于痰液排出。
6、鼓励病人咳嗽、咳痰和深呼吸。
7、剧烈疼痛病人可遵医嘱给予止痛剂并密切观察病人有无呼吸抑制。
8.提供安静环境，向病人解释治疗过程和治疗计划减轻病人的焦虑程度。
【健康指导】
1、指导并劝告病人戒烟。
2、指导并鼓励病人深呼吸及有效咳嗽，以促进肺复张。
3、采取半卧位，必要时吸氧。
4、预防上呼吸道感染，避免剧烈咳嗽。
5、介绍胸腔闭式引流的必要性和重要性，并告知其注意事项。
6、饮食宣教
鼓励多进食高蛋白，高纤维素食物。
7、保持大便通畅，两天以上未解大便需采取措施。
8、痊愈后一月内应避免剧烈活动，避免抬举重物，避免长时间屏气。
9、出院后定期复查，如有突然胸闷、憋喘等应及时就诊。十四、肺癌护理常规
【概念】
肺癌多数起源于支气管粘膜上皮，因此也称为支气管肺癌。
【护理评估】
1、营养状况：有无贫血、低蛋白血症。
2、重要器官功能：有无伴随性疾病，如糖尿病、冠心病、高血压、慢性支气管炎等。
3、生命体征是否平稳，麻醉是否清醒，呼吸状况是否良好，动脉血氧饱和度是否满意，呼吸音是否清晰，胸腔闭式引流通畅与否，有无伤口渗血，皮下气肿。
4、主动咳嗽的能力、效果如何，有无胸闷、气紧、呼吸浅快、肺部湿啰音等。
5、食欲是否改善，睡眠如何，自我感觉是否良好。
6、康复训练和早期活动是否配合，对出院后的继续治疗是否清楚。
【护理措施】
1、术前护理
（1）心理护理。
（2）咯血、咳痰时要吐入规定容器内，以便于观察量及性状。
（3）剧烈咳嗽、痰多，或伴有发烧说明合并肺部感染，需控制感染后才能进行手术。
（4）呼吸道准备
戒烟，有意识的进行深呼吸及有效咳嗽的训练。
（5）保持口腔清洁，及时处理口腔慢性感染及溃疡。
（6）加强营养，进食高热量、高蛋白、丰富维生素、易消化的食物，提高机体抵抗力。
2、术后护理
（1）胸外科一般术后护理。
（2）胸腔闭式引流护理常规。
【健康指导】
1、鼓励病人戒烟。
2、指导病人注意口腔卫生。
3、指导病人进行康复锻炼，练习深呼吸，有效咳嗽。
4、告诉病人术后24小时内会叫醒做各种动作，不可能长时间休息，应尽量利用机会做短暂休息。
5、向病人说明各引流管目的、注意事项及可能引起的不适。
6、出院指导：
（1）告诉病人回家数周内应坚持进行呼吸运动及有效咳嗽。
（2）注意保持口腔卫生，避免呼吸道感染，鼓励戒烟。
（3）保持良好的营养状况，每天有充足的休息与活动。
（4）定期复查，如有不适及时就诊。
（5）化疗病人定期复查白细胞和肝功等。十五、食管癌护理常规
【概念】
食管癌是发生于食管粘膜上皮的恶性肿瘤。
【护理评估】
1、术前
（1）营养状况，体重下降情况，有无贫血、脱水或衰竭。
（2）饮食情况，有无吞咽困难、呕吐，目前能进的饮食种类。
（3）疼痛部位，性质及改善程度。
2、术后
（1）胸腔闭式引流及胃肠减引流量和性质。
（2）对康复训练是否配合，对出院后的继续治疗是否清楚，是否掌握饮食调理的原则。
【护理措施】
1、术前护理
（1）心理护理。
（2）营养支持：根据病人情况应用不同的方式保证病人营养。
（3）保持口腔卫生。
（4）呼吸道准备：对吸烟者术前应劝其戒烟，指导并训练病人腹式深呼吸和有效咳嗽。
（5）胃肠道准备。
①术前一周遵医嘱给予病人分次口服抗生素溶液可起到局部消炎抗感染作用。
②术前三日改流质饮食，术前一日禁食。
③结肠代食管手术病人，术前3-5日口服抗生素，术前2日进食无渣流质，术前晚行清洁灌肠后禁饮食。
④手术日晨常规留置胃管，备好十二指肠营养管。
2、术后护理
（1）监测并记录生命体征。
（2）呼吸道管理：观察呼吸频率和节律，听诊双肺呼吸音是否清晰，有无缺氧征兆。每1-2小时鼓励病人深呼吸、吹气球。痰多咳嗽无力的病人必要时给予吸痰或行纤维支气管镜吸痰或气管切开吸痰，气管切开后按气管切开常规护理。
（3）按胸腔闭式引流管护理常规，保持引流通畅，观察引流液颜色、性状并记录。观察有无活动性出血、食管吻合口瘘、乳糜胸，发现异常，及时报告医生并协助处理。
（4）饮食护理
①术后禁食期间不可下咽唾液，以免感染造成吻合口瘘。
②术后持续胃肠减压，禁饮食，经十二指肠营养管肠内营养。
③根据吻合口情况，一周以后酌情指导患者先试饮少量水，如无不适，指导患者开始进食全流质饮食，逐渐过渡到普通饮食，应注意少量多餐，细嚼慢咽，防止进食量过多，速度过快。
④避免进食生、冷、硬食物（包括硬的药片和带骨刺的肉类、花生和豆类等），以免导致后期吻合口瘘。
⑤应嘱病人饭后2小时内勿平卧，睡眠时将枕头垫高。
（5）胃肠减压护理
保持胃管通畅，妥善固定，防止脱出。严密观察引流量、性质、气味并准确记录。
（6）并发症护理
①吻合口瘘：多发生于术后5-10日，表现为呼吸困难、胸腔积液、全身中毒症状，包括高热、血白细胞计数升高，休克甚至脓毒血症。术后应严密观察有无上诉症状，若诊断成立，应迅速处理。
②乳糜胸：多发生于术后2-10日，少数可在2-3周出现。病人表现为胸闷、气急、心悸，甚至血压下降。术后应严密观察有无上诉症状，若诊断成立，应迅速处理。
【健康指导】
1、向病人说明手术治疗的必要性，明确必要的术前检查和准备是手术成功的重要保证。
2、饮食指导。
3、指导病人取半卧位。

4、指导病人深呼吸、有效咳嗽并告知其意义。
5、保持口腔卫生。
6、劳逸结合，保证充分睡眠。术后不宜早期下蹲大小便，以免引起体位性低血压或发生意外。
7、康复指导
清醒后即开始做肩部被动运动，术后一日可主动运动。
8、定期门诊复查，坚持后续治疗。十六、高血压护理常规（详见第三章第三节）
十七、糖尿病护理常规（详见第七章第二节）
十八、危重患者护理常规（详见第二十六章）第十六章
妇科护理常规
一、妇科疾病一般护理常规
1、热情接待患者，安置病床，做好入院指导，通知医师。
2、测量生命体征，建立病历。
3、一般病人给普通饮食，特殊病人应遵医嘱。
4、有阴道出血者应观察出血量及排出物。
5、白带异常者应观察其性质、气味、颜色、量。
6、注意外阴清洁，可行坐浴或阴道冲洗，但阴道出血者禁用。
7、危重病人要备好急救物品。
腹部手术前后护理常规
（一）术前护理
1、做好心理护理，解释疾病知识及注意事项，消除顾虑，配合治疗。
2、做好术前准备：备皮、配血等。
3、术前一日晚流食，术日晨禁饮食。
4、术前一日晚及术日晨遵医嘱分别灌肠。
5、术前一日晚遵医嘱给予镇静剂。
6、手术日测量生命体征，术前30分钟留置导尿管，排空膀胱。遵医嘱给予肌肉注射术前用药。
7、备好麻醉床及所需物品。
（二）术后护理
1、护士床头交接病人，测量生命体征，了解术中情况，观察腹部伤口有无渗血、渗液。
2、体位：硬膜外麻醉和腰麻者去枕平卧6小时，全麻者去枕平卧头偏向一侧以防呕吐物吸入呼吸道，保持呼吸道通畅。
3、留置尿管，每日擦洗会阴1-2次，保持尿管通畅，观察尿量颜色。
4、饮食：术日禁食，禁糖、奶1-3天。
5、术后伤口疼痛者，遵医嘱使用止痛剂。
6、鼓励病人早期下床活动。二、异位妊娠护理常规
【概念】
当受精卵于子宫体腔以外着床称异位妊娠，或称宫外孕。
【护理评估】
1、仔细询问病史，对有关发病高危因素给予高度重视。
2、评估患者有无感染迹象。
【护理措施】
（一）手术治疗护理
1、去枕平卧，保暖、禁食、吸氧。
2、建立静脉通路，备血，做好术前准备，包括腹、阴部备皮，留置尿管。
3、严密监测体温、脉搏、呼吸、血压，注意腹痛及阴道出血情况。
（二）非手术治疗护理
1、禁食或按医嘱给饮食，忌生冷、油腻。
2、绝对卧床休息，注意腹痛及阴道出血情况，保持外阴清洁。
3、定时测血压、脉搏、呼吸，发现内出血征象时，立即通知医生。
4、备血，做好手术准备。
5、减少突然改变体位和增加腹压，禁灌肠，禁用镇痛剂，保持大便通畅。
6、遵医嘱给予药物治疗。
（三）做好宣传教育工作，保持良好卫生习惯。
（四）预防感染
遵医嘱应用抗生素。
【健康指导】
1、注意卫生，减少盆腔炎发生，发生急性盆腔炎时应彻底治疗。
2、再次妊娠最好在术后半年至一年后。三、子宫肌瘤护理常规
【概念】
子宫肌瘤是女性生殖器最常见的良性肿瘤，多见于30-50岁的妇女。
【护理评估】
1、评估阴道出血情况、白带有无异味及有无腹痛。
2、评估贫血程度。
【护理措施】
1、高热量、高蛋白、高维生素的饮食，纠正贫血。
2、执行腹部手术前后护理常规。
【健康指导】
1、术后1个月返院复查，3个月内禁止性生活，半年内避免体力劳动。
2、肌瘤摘除术后避孕两年。四、卵巢肿瘤护理常规
【概念】
卵巢肿瘤是女性生殖器最常见肿瘤。卵巢恶性肿瘤是女性生殖器三大恶性肿瘤一，死亡率高，居妇科恶性肿瘤首位。
【护理评估】
1、评估肿块发现的时间、生长速度及有无并发症。
2、评估疼痛的程度、性质和部位。
【护理措施】
1、提供高营养、易消化饮食。
2、按腹部手术护理常规。
【健康指导】
1、做好随访及预防保健知识。
2、治疗后性生活指导及康复，卵巢良性肿瘤术后一个月复查，如未全切子宫一个月可以恢复性生活，卵巢癌术后三个月阴道残端愈后即可过性生活。五、宫颈癌护理常规
【概念】
宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤，多发生于40-60岁。
【护理评估】
1、评估病人疼痛的程度及性质。
2、评估病人有无接触性出血。
【护理措施】
1、做好心理护理，使病人积极配合治疗。
2、做好术前术后护理。术后严密观察生命体征及阴道出血情况，保持各引流管通畅，观察引流液的量及性状；尿管长期开放5-7天，并每日更换引流袋，冲洗会阴每日两次。拔尿管前三天应定时开放以训练膀胱功能，拔管后24-36小时测残余尿，如残余尿在100ml以内可继续观察，100ml以上需继续留置导尿管。
【健康指导】
1、加强宣传教育，普及宫颈癌知识，使适龄妇女积极防癌普查，做到早期发现，早期诊断，早期治疗。
2、解除患者的恐惧心理，树立战胜疾病的信心。
3、针对有关发病因素，进行健康知识教育，采取预防措施，以减少宫颈癌的发生。六、子宫脱垂护理常规
【概念】
子宫从正常位置沿阴道下降，宫颈外口达坐骨棘水平以下，甚至子宫全部脱出于阴道口外，称为子宫脱垂。
【护理评估】
1、评估脱出物表面有无溃疡、糜烂。
2、评估病人子宫及膀胱脱出的程度及诱发或加重子宫脱垂的因素。
3、评估排尿的量、次数和性状。
【护理措施】
1、嘱病人卧床休息，合理安排日常活动。
2、勤洗会阴，保持会阴清洁。
3、需手术者，做好术前准备
术前5天开始进行阴道准备，Ⅰ度子宫脱垂病人应每天坐浴2次，一般采取1:5000的高锰酸钾；对Ⅱ、度子宫脱垂的病人特别是有溃疡者，行阴道冲洗后局部涂40%的紫草油或含抗生素的软膏，并勤洗内裤。注意冲洗液的温度，一般在41-43℃为宜，冲洗后带上无菌手套将脱垂的子宫还纳于阴道内，让病人平卧于床上半个小时；积极治疗局部炎症，按医嘱使用抗生素及局部涂含碘激素的软膏。
4、术后护理
术后应平卧7-10天；留置尿管10-14天；避免增加负压动作，如蹲、咳嗽等；每日行外阴擦洗；应用抗生素预防感染。
【健康指导】
术后一般休息3个月，半年内避免重体力劳动，禁止盆浴及性生活，术后2个月、3个月分别到医院复查。七、侵蚀性葡萄胎及绒毛膜癌护理常规
【概念】
当葡萄胎组织侵入子宫肌层或转移至子宫以外，即为侵蚀性葡萄胎。绒毛膜癌是一种高度恶性的肿瘤，绝大多数绒癌继发于葡萄胎、流产和足月分娩后。
【护理评估】
1、评估阴道出血量。
2、评估腹痛的部位、性质、程度。
【护理措施】
1、严密观察阴道出血量，定时测量生命体征，并记录，必要时做好手术准备。
2、做好心理护理，减轻病人恐惧心理。
3、做好治疗配合
化疗者按化疗护理，手术治疗者按腹部手术前后护理。
【健康指导】
1、注意保持外阴清洁以防感染，节制性生活，落实避孕措施。
2、检测血、尿HGG值第一年内每月随访一次。1年后每三个月随访一次，持续至3年，再每年1次至5年。八、前庭大腺脓肿护理常规
【概念】
前庭大腺脓肿是指由于前庭大腺急性化脓性炎症时，腺管开口因肿胀或渗出物凝聚阻塞，脓液不能外流，积存而形成脓肿。
【护理评估】
评估外阴发热等感染征象。
【护理措施】
1、急性期卧床休息。
2、疼痛剧烈时，可按医嘱给予镇痛剂。
3、脓肿切开术后，观察局部引流条填塞情况，每日外阴用温开水洗两次，保持清洁、干燥。
4、每日更换伤口引流条一次。伤口愈合后每日坐浴两次。
【健康指导】
1、注意个人卫生，保持局部清洁。
2、脓肿治愈后可恢复性生活，经期禁坐浴。九、功能失调性子宫出血护理常规
【概念】
由于神经内分泌功能失调引起的异常子宫出血，称功能性子宫出血，（简称功血），分为无排卵型功血和排卵型功血两类。
【护理评估】
1、是否过度劳累，有无贫血貌。
2、身心状况。
【护理措施】
1、做好心理护理，保持良好情绪，积极配合治疗。
2、出血期护理
（1）贫血患者必须卧床休息，注意观察生命体征。
（2）估计出血量并及时记录。
（3）对需施行刮宫术者，应做好刮宫用物和病人的准备。
（4）遵医嘱给予消炎药物以防感染。
3、药物治疗的护理：嘱患者坚持用药，一般需3个月经周期。
【健康指导】
1、注意保持外阴清洁。
2、加强营养，纠正不良饮食习惯。
3、使用性激素治疗时，必须严格遵医嘱，准时按量，坚持服药。十、急性盆腔炎护理常规
【概念】
女性内生殖器及周围的结缔组织、盆腔腹膜发生炎症时称为盆腔炎。
【护理评估】
1、评估引起急性盆腔炎的主要诱因。
2、评估下腹疼痛程度、性质。
【护理措施】
1、卧床休息，取半卧位以利于脓液积聚于子宫直肠陷凹而使炎症局限。
2、遵医嘱给予抗生素及中药治疗。
3、体温超过38℃给予物理降温。
【健康教育】
讲解疾病知识和经期卫生知识。十一、化疗病人护理常规
【概念】
化疗是指药物经血液直接进入或经肠道吸收间接进入全身循环，达到手术治疗及放射治疗无法彻底消灭的残留细胞及转移性癌症的目的。
【护理措施】
1、做好心理护理，减轻恐惧、焦虑。
2、严格控制探视，避免交叉感染。
3、观察口腔有无牙龈出血及口腔溃疡的发生，有无出血倾向。
4、观察大小便性状及次数，记出入量。
5、观察有无肝、肾损害症状发生。
6、联合用药应根据药物的性质排出先后顺序，注意保护静脉。
7、防止外渗，如发生药物外渗应立即停止，遵医嘱局部封闭。
8、根据药物性质合理安排用药时间。
【健康指导】
1、注意卫生，加强营养。
2、告知患者用药可能出现的毒副反应。
3、定期复查、体检、化验血象及肝、肾功能，以利于下次治疗的顺利进行。十二、高血压护理常规（详见第三章第三节）
十三、糖尿病护理常规（详见第七章第二节）
十四、危重患者护理常规（详见第二十六章）第十七章
产前护理常规
一、产前一般护理常规
1、每日测体温脉搏一次，胎膜早破、放水囊、体温在37、5℃以上者，q4h测体温，高热者按高热护理常规。
2、嘱孕妇左侧卧位；计数胎动，早、中、晚各一次，每次1小时；遵医嘱给予孕妇吸氧，每日2次，每次30分钟；每2小时听胎心1次或遵医嘱，每次1分钟。
3、收集血、尿标本，送常规检查。
4、每周过体重一次。
5、记录大便次数，3日无大便者给缓泻剂。
6、严密观察病情变化及治疗反应，发现阴道流液、出血、下腹部疼痛等异常情况及时通知大夫。阴道出血、流液者保留排出物及会阴垫以留观察。
7、生活不能自理者，如阴道出血
、流液、发烧、重度贫血、腹部术后及长期保留导尿管时，每日清洁外阴2次。
8、危重昏迷者，按重病及昏迷护理常规。
9、临产时送待产室，如有早破膜，若胎儿先露未入盆；臀位而胎膜已破者用平车送至待产室。宫口开大3cm以上者应禁止灌肠。二、第一产程护理常规
【概念】
又称宫颈扩张期。指从临产开始直至宫口完全扩张即开全为止。
【护理评估】
1、预产期、孕产史等。
2、生命体征及二便情况。
3、胎儿宫内情况。
4、宫缩、宫口扩张、胎先露下降、胎膜破裂等产程进展情况。
5、心理状况及疼痛耐受性。
【护理措施】
1、潜伏期1-2小时、活跃期每15-30分钟听胎心一次，每次数一分钟。听胎心在宫缩停止15秒后开始。小于120次/分或大于160次/分均提示胎儿窘迫，应立即给予吸氧、变换体位(左侧位)通知医生。
2、潜伏期每1-2小时、活跃期每15-30分钟摸一次宫缩,注意宫缩强度,持续时间与间隔时间。
3、监测记录生命体征，每4小时测体温、脉搏、呼吸、血压一次。若有异常酌情增加测量次数。
4、潜伏期每4小时查阴道一次，活跃期每间隔2小时查一次并及时画产程图。如有异常，及时检查并通知医生。
5、破膜后立即听胎心，注意羊水性质、色、量、并记录。
6、鼓励产妇少量多餐,易消化,高热量食物、保持液体量。
7、鼓励产妇每2-4小时排尿一次,避免膀胱充盈,影响宫缩及胎先露下降。
8、初产妇宫口扩张小于4cm,经产妇小于2cm可行温肥皂水灌肠。
9、做好心理护理。三、第二产程护理常规
【概念】
又称胎儿娩出期，从宫口开全到胎儿娩出的全过程。
【护理评估】
1、胎先露下降和胎儿宫内情况。
2、会阴局部条件。
3、心理状态。
【护理措施】
1、密切监测胎心，每5-10分钟听一次胎心,必要时持续胎儿监护，发现异常,及时吸氧并通知医生。
2、指导产妇用力、做好心理护理,使产妇建立自己分娩的信心。
3、做好接产准备,初产妇宫口开全、经产妇宫口扩张4cm，送至分娩室，注意无菌操作。
4、建立一条静脉通道。
5、接产（按接产操作常规）。四、第三产程护理常规
【概念】
又称胎盘娩出期，从胎儿娩出到胎盘胎膜娩出，即胎盘剥离和娩出的全过程。
【护理评估】
1、新生儿评分、体重等。
2、胎盘胎膜是否完整。
3、软产道有否裂伤。
4、宫缩阴道流血情况。
5、产妇身心状态。
【护理措施】
1、做好新生儿护理，清理呼吸道、保暖、断脐、肌注维生素K1、按脚印、系腕带、按母亲手印。
2、协助胎盘胎膜娩出，检查胎盘及胎膜是否完整。
3、检查软产道是否有裂伤,发现裂伤立即缝合，如有异常及时汇报医生。
4、按摩子宫预防产后出血。
5、产后母婴观察2小时，每隔15分钟、30分钟、1小时、2小时观察记录产妇血压、脉搏、子宫收缩、宫底、阴道流血量、是否膀胱充盈、会阴阴道血肿等情况。新生儿生命活力、脐带有否渗血、大小便情况。
6、及时更换会阴垫、协助产妇进饮食。
7、协助产妇和新生儿进行皮肤接触和早吸吮。
8、填写各种表格，护送产妇和新生儿回病房。五、妊娠期高血压护理常规
【概念】
是妊娠期特有的疾病，包括妊娠期高血压、子痫前期、子痫、慢性高血压并发子痫前期以及妊娠合并慢性高血压。
【护理评估】
1、妊娠20周后高血压、水肿、蛋白尿。
2、有无头疼、视力改变、上腹不适等症状。
3、有无抽搐、昏迷。
【护理措施】
1、卧床休息，取左侧卧位，保持病室安静，必要时置暗室，避免一切刺激。
2、给予高蛋白、高维生素饮食。
3、密切监护母儿状态，有无头疼、视力改变、上腹不适等症状，每日测体重。
4、按医嘱准确记录出入量、测血压、胎儿监护等。
5、间断吸氧。
6、应用硫酸镁严格控制滴速，备好10%葡萄糖酸钙。注意有无镁离子中毒症状。如腱反射减弱或消失，呼吸<16次/分，尿量<600ml/日，三项中出现一项症状或导致胎动减弱或消失，应停止用药，通知医生。
7、严密观察宫缩、胎心情况，有产兆时送待产室。警惕胎盘早剥及胎儿宫内窒息发生。
【健康指导】
1、低盐高蛋白饮食。
2、注意休息，以左侧卧位为主。
3、加强胎儿监护，自数胎动，定期产检。六、胎膜早破护理常规
【概念】
临产前发生胎膜破裂，称为胎膜早破。
【护理评估】
1、妊娠周数。
2、胎膜破裂时间。
3、是否有宫缩及感染征象。
4、胎儿宫内情况及羊水状况。
【护理措施】
1、按产前一般护理常规
2、胎先露未衔接的孕妇绝对卧床，抬高臀部，保持外阴清洁，平车移动病人。
3、监测胎心，胎动，做好孕妇的心理护理。
4、q4h测体温、脉搏。
5、密切观察产妇宫缩、阴道流液性状和血白细胞计数。
6、破膜12小时以上者给予抗生素，预防感染；足月妊娠胎膜早破12小时未临产，予以药物引产。
7、注意孕妇尿潴留的发生。
【健康指导】
1、重视妊娠期卫生保健，积极参与产前保健指导活动。
2、妊娠后期禁止性交；避免负重及腹部碰撞。
3、宫颈内口松弛者，卧床休息，于14-16周行宫颈环扎术。
4、补充足量的维生素及钙、锌、铜等微量元素。七、妊娠期糖尿病护理常规
【概念】
妊娠期首次发病或发现的糖尿病，包含了一部分妊娠前已患有糖尿病但孕期首期被诊断的病人。
【护理评估】
1、有无糖尿病史和糖尿病家族史。
2、有无糖代谢紊乱综合征。
3、孕期血糖控制情况。
4、有无霉菌性阴道炎。
5、有无肾脏、心血管系统及视网膜病变等合并症情况。
6、估计胎儿大小。
【护理措施】
1、加强围产期保健，及早发现。实行饮食控制与胰岛素治疗，控制血糖水平。教会产产妇如何注射胰岛素并能自觉控制饮食。
2、加强对产妇及胎儿的监测，防止胎死宫内，教会产妇自测胎动的方法。
3、分娩时行胎心监测，注意巨大儿和难产儿，警惕产后出血出血的发生，定时观察产妇的子宫收缩和出血情况。
4、产时和产后需根据血糖水平随时调整胰岛素用量。使用胰岛素应严格核查制度，防止低血糖的发生。
5、根据需要使用地塞米松促进胎肺成熟，做好新生儿的抢救准备工作。
6、糖尿病患抵抗力差，易受细菌和真菌感染，保持良好的修养环境，产时产后给予抗生素预防感染，并注意口腔及皮肤的清洁卫生。
7、加强新生儿的观察与护理，注意呼吸情况，保暖，加强哺乳，预防低血糖的发生。
8、鼓励产妇母乳喂养，可降低产后血糖水平。
【健康指导】
因妊娠期糖尿病患者易发生糖尿病，建议产妇产后于内科随诊，便于及早发现及早治疗。八、子痫护理常规
【概念】
在子痫前期的基础上出现抽搐发作，或伴昏迷。
【护理评估】
1、发作状态、频率、持续时间、间隔时间及神智情况。
2、有无唇舌咬伤、摔伤甚至骨折、窒息或吸入性肺炎。
【护理措施】
1、取平卧位，头偏向一侧。取出活动假牙，及时吸净呼吸道分泌物和口腔内呕吐物，保持呼吸道通畅。备好抢救物品，置于床旁卓上备用。
2、专人护理，密切观察病情变化，做好病情记录。各种护理、治疗要集中一次做完，操作时动作要轻柔，减少对病人的刺激。
3、昏迷时暂禁饮食，做好口腔护理。备好床挡，防止发生意外。
4、严密病情变化，如体温、脉搏、呼吸、血压、观察抽搐次数及持续时间，间隔时间，严格记录出入量。
5、应用硫酸镁治疗时，应注意有无中毒症状。
6、观察宫缩、胎心及阴道流血情况，慎防发生胎盘早剥。
7、为终止妊娠做好准备，并做好母子抢救准备。
【健康指导】
1、掌握识别不适症状及用药后不适反应。
2、做好家属的健康教育。九、前置胎盘护理常规
【概念】
孕28周后若胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口处，其位置低于胎儿先露部时，称为前置胎盘。
【护理评估】
1、孕期有无无痛性、无诱因、反复阴道流血症状。
2、患者的一般情况与出血量的关系，如面色、脉搏、血压
【护理措施】
1、按产科一般护理常规
2、保证休息，减少刺激，绝对卧床，间断吸氧，禁做阴道检查和肛诊。
3、纠正贫血，多食高蛋白及含铁丰富的饮食。
4、监测生命体征，及时发现病情变化。
5、监测胎儿宫内情况。
6、按医嘱及时完成实验室检查项目，并交叉配血备有。
7、预防产后出血和感染。
【健康指导】
1、指导围孕期妇女避免吸烟、酗酒等不良习惯。
2、避免多次刮宫、引产或宫内感染。
3、减少子宫内膜损伤或子宫内膜炎。十、产后出血护理常规
【概念】
指胎儿娩出后24小时内阴道出血量超过500ml者。常见于子宫收缩乏力、软产道裂伤、胎盘因素、凝血功能障碍。
【护理评估】
1、与产后出血相关的健康史、孕产史等。
2、正确评估产后出血量。（常用称重法、容积法、面积法）
3、生命体征与中心静脉压。
【护理措施】
1、若有产后出血应保持镇静，积极配合医师抢救。
2、立即建立两条或两条以上有效静脉通道，用套管针，备好抢救物品，
遵医嘱给予宫缩止血剂，按摩子宫。监测血压、脉搏，寻找出血原因，预防休克。
3、必要时配血、备血。
4、积极预防产后出血。
（1）胎儿娩出后给产妇静脉滴注缩宫素20u。
（2）检查胎盘胎膜完整性。
（3）有宫颈或软产道裂伤，应积极配合医师缝合。
（4）产前做好凝血功能检查。
（5）产后加强巡视，发现阴道出血多，报告医师及时处理。
5、预防感染，应用抗生素，保持外阴清洁。
6、加强营养，纠正贫血，增强抵抗力。
7、加强生活护理，预防晕倒摔伤。
【健康指导】
1、观察子宫复旧及恶露情况，明确产后复查的时间、目的和意义。
2、提供避孕指导，产褥期禁止盆浴，禁止性生活。
十一、胎盘早剥护理常规
【概念】
妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离。
【护理评估】
1、阴道流血情况。
2、腹痛的程度、性质，孕妇的生命体征和一般情况。
【护理措施】
1、按产科一般护理常规。
2、协助产妇取卧位，开放静脉通道，配血，吸氧，测血压、脉搏，听胎心，检查凝血功能及肾功能。
3、注意腹痛、出血情况，观察腹痛性质、程度，用有色笔在腹部标出宫底位置，指示宫底高度变化，了解内出血情况，保留会阴垫以查看阴道出血量及凝血功能。
4、监测生命体征，注意休克早期症状，应密切观察全身出血倾向，准备充足的抢救物品及药品，警惕DIC的发生。
5、密切观察产程进展及胎心情况，做好急诊手术准备及新生儿抢救准备工作。
6、预防感染，保持外阴清洁，合理使用抗生素。
7、关心体贴产妇，给予心理支持，消除其恐惧、紧张心理，配合治疗与护理。
【健康指导】
1、加强营养，纠正贫血。
2、保持外阴清洁，预防感染。
3、根据产妇情况给予母乳喂养指导。十二、早产护理常规
【概念】
是指妊娠满28周至不满37足周之间的分娩者。
【护理评估】
1、评估可致早产的高危因素
2、宫缩频率、强度、持续时间。宫颈管长度。
【护理措施】
1、加强孕期检查，避免重体力劳动，积极治疗妊娠并发症，宫颈内口松弛者应与妊娠14-16周做宫颈内口环扎术，妊娠晚期避免性生活。
2、卧床休息，一般取左侧卧位，如已破水，先露未定，应抬高床尾。破膜12小时应给与抗生素，预防感染。
3、避免刺激和干扰，尽量不做或少做阴道、肛门、腹部检查，必要时动作轻柔。
4、应用抑制宫缩药物。
5、为避免早产儿发生非透明膜病，可在分娩前地塞米松6mg，q12h,连用2日。
6、加强饮食调理，给予高营养、高热量、易消化饮食。
7、临产后通知儿科医师，准备辐射床、气管插管及其它抢救用品。
8、分娩时应做会阴侧切，缩短第二产程，预防早产儿颅内出血，胎儿娩出后立即肌肉注射维生素K1。
9、做好产妇的心理护理和健康宣教。
10、婴儿按早产儿护理常规。
【健康指导】
丈夫及家人给予提供心理支持，保持良好的心态。十三、过期妊娠护理常规
【概念】
凡平时月经周期规则，妊娠达到或超过42周尚未临产，称为过期妊娠。
【护理评估】
1、了解病史。
2、了解胎动、胎儿监护情况。
【护理措施】
1、立即住院，取左侧卧位，吸氧。
2、仔细核对预产期，判断胎盘功能，根据胎盘功能及胎儿情况决定终止妊娠的方法，做好引产及剖宫产的准备。
3、做好抢救新生儿准备工作。
4、临产后严密监护胎儿宫内安危，注意宫缩强弱及频率，注意催产素用量及滴速，可预防性吸氧，有羊水及胎儿变化时尽快结束分娩。
【健康指导】
加强产科有关知识的宣传教育。
十四、危重患者护理常规（详见第二十六章）第十八章
产后护理常规
一、产褥期护理常规
1、产妇入母婴同室后立即测体温、脉搏、呼吸、血压，按摩子宫，观察恶露、会阴伤口等情况，发现异常及时报告医师。
2、为产妇提供一个空气清新、舒适、安静的环境，病房温度20-24℃，相对湿度55%-65%，上下午各通风30分钟；保持床单元的干净、整齐。
3、回病房后进半流质，后进普食；剖宫产禁食6小时后进米汤等汤类食物，肠蠕动恢复后逐渐进普食；进食高蛋白，高热量，高维生素易消化饮食，多饮汤类，适当补充维生素和铁剂。
4、产后4小时内鼓励产妇排尿，剖宫产保持尿管引流通畅；多吃蔬菜和含纤维素食物，保持大便通畅。
5、鼓励产后6-12小时轻微活动，于产后第二日室内随意走动；剖宫产12小时取半卧位，24小时下床活动，不能长时间站立及蹲位活动。
6、会阴用0.5%碘伏棉球每日2次擦洗，水肿用50%的硫酸镁湿热敷，遵医嘱给予理疗。
7、乳房护理：
（1）乳房保持清洁、干燥、经常擦洗。
（2）每次哺乳前洗手，用清水将乳头洗净，柔和的按摩乳房，刺激泌乳反射。
（3）平坦及凹陷乳头可以做乳头伸展及乳头牵拉练习。
（4）配戴合适棉质乳罩。
（5）产妇因疾病或其他原因不能哺乳时，应尽早停止哺乳退奶，少进汤汁，必要时遵医嘱用药。
8、指导母乳喂养：
（1）母婴同室，按需哺乳。
（2）开始每次吸吮时间3-5分钟，后逐渐延长不超过15-20分钟。
（3）先吸空一侧乳房再吸另一侧。
（4）每次哺乳后，应将婴儿抱起轻拍背部1-2分钟，排出胃内空气以防吐奶。
（5）乳汁确实不足时，应及时补充按比例稀释的牛奶。
9、做好心理护理。
10、做好健康教育及出院指导。
【健康指导】
1、一般指导。
2、适当活动。
3、喂养指导坚持母乳喂养4-6个月。
4、产后保健操。
5、计划生育指导产后3个月可放环，剖宫产半年。
6、产后42天来院检查。二、正常新生儿护理常规
【概念】
足月新生儿指孕龄满37周至不足42周，体重≧2500g的新生儿。
【护理评估】
1、出生时评估。
2、入母婴同室时评估健康史及身体评估。
3、日常评估。
【护理措施】
1、接待新入新生儿，核对腕带，身份识别，严格三查十对，严密观察生命体征及面色、哭声、四肢、脐部等情况。
2、空气流通，室温24-26℃，相对湿度50-60%。
3、观察生命体征，定时测体温，保持呼吸道通畅，取侧卧位。每次哺乳后，抱起轻轻拍背1-2分钟，避免呕吐、窒息。
4、帮助母乳、混合或人工喂养。
5、接触新生儿前要洗手。
6、每天用75%酒精擦净脐轮残端及周围。
7、及时更换内衣、尿布，大便后用温水洗净臀部。
8、按要求为新生儿进行沐浴，抚触、游泳、听力筛查、疾病筛查、预防接种。
9、做好护理记录。
三、产褥感染护理常规
【概念】
产褥感染是指产褥期内生殖道受病原体侵袭而引起局部和全身的炎性变化。
【护理评估】
1、健康史。
2、身心状况。
3、相关检查。
【护理措施】
1、室内安静、空气清新，每日通风2次，保持床单元的干净整齐，注意保暖。
2、保证产妇充足休息，高热阶段病人嘱卧床休息。
3、密切观察生命体征，尤其观察体温；观察子宫收缩，恶露的颜色、性状、气味；及伤口情况。
4、给予高蛋白、高热量、高维生素易消化饮食，增强免疫力。
5、根据医嘱进行支持治疗。
6、鼓励多饮水，保证足够的液体摄入。
7、高热者行物理降温。
8、做好心理护理。
9、余遵照产褥期护理常规。
10、做好健康教育及出院指导。
【健康指导】
1、加强孕期卫生宣教，保持清洁，加强营养，增强体质，妊娠晚期避免盆浴。
2、产后注意休息。
3、教会自我观察。
4、积极治疗外阴、阴道及宫颈炎症。
5、注意产后卫生。四、产后子宫出血护理常规
【概念】
胎儿娩出后24小时内出血量超过500ml。
【护理评估】
1、健康史。
2、身心状况。
3、相关检查。
【护理措施】
发生产后出血时，应迅速启动应急预案，汇报医生，争分夺秒进行抢救工作。
1、迅速建立两条良好有效的静脉通路，做好输血前准备工作，加快输液速度，遵医嘱输液、输血。
2、密切观察产妇体温、呼吸、脉搏、血压、神志的变化；观察皮肤、粘膜、口唇、指甲的颜色，四肢的温湿度及尿量。
3、按摩子宫，密切观察子宫收缩情况，准确收集并测量出血量，观察颜色及有无凝血块等。
4、密切配合医生积极查找出血原因，及时准确抽取、送取标本。
5、遵医嘱及时准确用药。
6、保持呼吸道通畅，吸氧，监测血氧饱和度。
7、遵医嘱导尿并记录尿量。
8、卧床休息，注意保暖。
9、做好心理护理。
10、遵医嘱应用抗生素预防感染。
11、余遵照产褥期护理常规。
12、做好急救护理记录。
【健康指导】
1、做好心理护理。
2、血色素恢复正常后，鼓励下床活动。
3、指导进行子宫按摩。
4、禁止盆浴、性生活及个人卫生。五、妊娠期高血压护理常规
【概念】
是妊娠期特有的疾病，包括妊娠期高血压、子痫前期、子痫、慢性高血压并发子痫前期以及妊娠合并慢性高血压。
【护理评估】
1、健康史。
2、身心状况：初测血压高者，需休息1小时后再测；留取24小时尿进行尿蛋白检查；查找水肿的原因；孕妇出现头痛、眼花、胸闷、恶心呕吐等自觉症状高度警惕；抽搐昏迷是最严重表现。
3、相关检查。
【护理措施】
妊娠期高血压疾病的预防指导
1、一般护理：
（1）保证休息。
（2）调整饮食需摄入足够的蛋白质、蔬菜补充维生素、铁和钙。
（3）密切观察。
2、用药护理，硫酸镁是治疗子痫前期和子痫的首选解痉药物。
硫酸镁的注意事项：
（1）用药前应监测血压。
（2）膝反射必须存在。
（3）呼吸不少于16次/分。
（4）尿量24小时不少于600ml，每小时不少于25ml。
一旦中毒用10%葡萄糖酸钙解毒。
3、子痫病人的护理
（1）绝对卧床休息，住单间，避免声光刺激，有专人护理。
（2）备好急救物品
准备好舌钳、压舌板、开口器。
（3）严密监测体温、脉搏、呼吸、血压；观察皮肤、粘膜、口唇、指甲的颜色，四肢的温湿度及尿量。
（4）按摩子宫，密切观察子宫收缩情况，观察血颜色及有无凝血块等。
（5）禁食，补液，遵医嘱用药。记出入量。
（6）保持呼吸道通畅，必要时吸氧。
（7）遵医嘱迅速给予解痉、降压、镇静药等治疗（硫酸镁的治疗浓度与中毒浓度相近，注意检测指标---
4个注意事项）。
（8）除去病人衣带、耳环、假牙、松解衣服，加床档以免坠床。
（9）余遵照产褥期护理常规。
【健康指导】
1、饮食指导注意休息。
2、母乳喂养指导。
3、严格避孕。六、妊娠合并心脏病护理常规
【概念】
妊娠合并心脏病（包括妊娠前已患有、妊娠后发现或发生的心脏病）是妇女在围生期患
有的一种严重的妊娠合并症。
【护理评估】
1、病史。
2、身心状况。
3、辅助检查。
【护理措施】
1、尽量住单间，卧床休息，注意保暖，备氧气。
2、密切观察体温、脉搏、呼吸、血压的变化。
3、观察子宫收缩情况。
4、遵医嘱用药。
5、做好会阴护理。
6、进低盐清淡易消化饮食，少量多餐，保持大便通畅。
7、指导母乳喂养，心功能Ⅲ级以上不宜哺乳，给予退奶。
8、余遵照产褥期护理常规
9、做好心理护理及健康宣教。
【健康指导】
1、保证足够休息，减少体力劳动。
2、情绪稳定。
3、避免到公共场所。七、妊娠合并糖尿病护理常规
【概念】
糖尿病是一种全身性慢性代谢性疾病，由于胰岛素的不足而引起糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱，主要表现三多一少。
【护理评估】
1、病史。
2、身心状况。
3、辅助检查。
【护理措施】
1、密切观察生命体征变化。
2、观察子宫收缩情况。
3、遵医嘱监测血糖及用药。
4、做好会阴护理。
5、预防感染，病房温度20-24℃，相对湿度55%-65%，空气流通，上下午各通风30分钟，勤擦浴，勤换衣裤。
6、重症糖尿病不宜哺乳，应退奶。
7、余遵照产褥期护理常规
8、指导母乳喂养。
9、做好心理护理及健康宣教。
【健康指导】
1、饮食指导。
2、做好个人卫生。八、妊娠合并病毒性肝炎护理常规
【概念】
是由多种病毒引起的以肝脏为主的传染性疾病。
【护理评估】
1、病史。
2、身心状况：有无恶心、呕吐、腹胀、全身乏力及发热、皮肤粘膜黄染。
3、辅助检查：血清谷-丙转氨酶升高，血清胆红素﹥17umol/L；尿胆红素阳性等。
【护理措施】
1、观察生命体征变化，观察子宫收缩情况，预防出血。
2、做好会阴护理。
3、加强营养。
4、防止交叉感染。
5、必要时药物治疗。
6、指导母乳喂养，目前主张只要新生儿接受免疫注射，母亲仅HbsAg阳性者可以母乳喂养。不宜哺乳者教会人工喂养知识及技巧。
7、余遵照产褥期护理常规。
8、做好心理护理。
【健康指导】
1、加强个人卫生。
2、新生儿1、6月再次注射乙肝疫苗。
3、母婴定时随访。九、危重患者护理常规（详见第二十六章）第十九章
口腔、耳鼻喉科护理常规
一、突发性耳聋护理常规
【概念】
突发性耳聋简称突聋。突聋是指突然发生，发病时间和发病症状明确而原因不明的感音神经性耳聋，以迷路病毒感染和血供障碍为主。
【护理评估】
1、患者听力下降程度及是否伴有耳鸣症状。
2、了解患者对本病治疗的认识及心理反应。
【护理措施】
1、安慰患者，尊重和同情患者，使患者了解本病的大致情况和治疗方法，并说明本病具有不治自愈的可能性；即使耳聋无法完全恢复，可配戴助听器加以矫正。尽可能减轻病人的思想顾虑，消除其焦虑情绪，使其充分休息，主动配合治疗和护理。
2、及时用药，观察用药反应。
3、禁烟酒，禁用耳毒性药物。
4、观察病情变化，检测血压、听力恢复情况。
【健康指导】
1、讲解预防突聋发生的相关知识，避免引发突聋的各种因素。
2、积极治疗各种耳部疾病，远离噪音环境。二、鼻窦炎护理常规
【概念】
系鼻窦粘膜一般性炎症改变，临床以上颌窦炎最为常见，其次为筛窦炎、额窦炎和蝶窦炎，分为急慢性两种。
【护理评估】
1、患者是否有头痛、鼻塞、流脓涕、是否有嗅觉功能减退或消失及视功能障碍。
2、了解患者对本病治疗的认识及心理反应。
【护理措施】
1、遵医嘱正确使用抗生素和滴鼻剂。
2、术前护理：心理护理和鼻部准备。
3、术后护理：
（1）全麻护理常规至病人清醒后改为半卧位，进流质饮食。
（2）24小时内可以冰袋冷敷鼻部减少出血量，嘱病人吐出口内渗血，以便观察出血量，出血较多时，遵医嘱使用止血药。
（3）遵医嘱应用抗生素，防止感染。
（4）嘱病人不要用力咳嗽和打喷嚏，勿拽出鼻腔填塞物，以减少术后出血。
（5）鼻塞者经口呼吸，做好口腔护理，防止感染促进食欲。
（6）术后24-48小时取出填塞物，取出前嘱病人适当进食，以免恐惧疼痛引起低血糖后晕厥。
【健康指导】
1、指导病人正确滴鼻、鼻腔冲洗、鼻腔引流和正确的擤鼻方法。
2、出院后嘱病人遵医嘱坚持用药，冲洗鼻腔，定期随访，一月内避免重体力劳动。
3、加强锻炼，增强机体抵抗力，防止感冒。
4、生活有规律，劳逸结合；忌烟酒辛辣刺激性食物。三、鼻骨骨折护理常规
【概念】
鼻骨骨折是指鼻骨的完整性和连续性中断。
【护理评估】
1、评估鼻部局部肿胀疼痛、鼻出血及鼻部周围畸形等症状和体征。
2、了解患者对鼻骨骨折治疗的认识及心理反应。
【护理措施】
1、配合医生进行鼻骨复位。
2、遵医嘱正确使用抗生素。
3、鼓励病人多饮水，注意口腔卫生。
【健康指导】
1、指导病人术后注意防护，勿碰触鼻部，以免引起复位失败。
2、鼻腔填塞纱布取出后，短期内避免用力擤鼻、打喷嚏。
3、鼻腔通气不畅者，指导病人正确使用滴鼻剂。四、扁桃体炎护理常规
【概念】
以腭扁桃体炎的非特异性炎症，临床上分为急性慢性两种。
【护理评估】
1、有无咽痛、发热、吞咽困难，血象是否偏高，有无全身症状。
2、了解患者对疾病的认识及心理反应。
【护理措施】
1、指导病人遵医嘱正确用药，并注意观察药物的疗效和副作用。
2、密切观察病人有无发热、关节酸痛，尿液变化等，警惕风湿热、急性肾炎等并发症的发生。
3、手术护理：
（1）向病人解释手术的目的和注意事项，减轻病人紧张心理。
（2）保持口腔清洁，协助医生完善术前准备。
（3）术后患者取平卧位，头偏向一侧保持呼吸道通畅，专人护理。
（4）术后第一天食清凉流质饮食如雪糕、冰块，颌下冰块冷敷，以减少出血。观察是否有频繁的吞咽动作，若有出血及时报告医生。术后当天嘱其不说话，卧床休息。
（5）术后第二天开始，鼓励病人多说话，多进饮食，注意食后漱口，保持口腔清洁。
【健康指导】
1、注意休息和适量锻炼，劳逸结合，生活规律，增强体质和抗病能力。
2、进食前后漱口，以保持口腔清洁。
3、扁桃体切除术后1个月内避免进食粗、硬、及刺激性强的食物。五、鼻出血护理常规
【概念】
鼻出血也称鼻衄，出血可发生鼻腔的任何部位，但以鼻中隔前下方黎氏区为多见。
【护理评估】
1、评估有无鼻出血病史，鼻出血的部位及出血量及生命体征的变化。
2、了解患者对疾病的认识和心理反应。
【护理措施】
1、安慰患者及家属，使之镇静，必要时给镇静剂。
2、测量生命体征。
3、一般取半坐位，将血液吐入容器内，疑有休克时，取侧卧位，及时补液，输血。
4、鼻部或头部给予冷敷，建立静脉通路，遵医嘱及时应用止血药。
5、对初诊患者，可采取初步简易止血措施：指压法等。
6、做好鼻腔填塞和鼻后孔填塞的准备，协助医师进行各种止血措施。
7、给予温凉的半流质或软食。
8、保持大便通畅。
9、要防止患者低头、打喷嚏、用力咳嗽或擤鼻，禁食热烫食物，防止再次出血。
10、做好口腔护理。
【健康指导】
1、出血时勿将血液吞咽下，以免刺激胃部引起呕吐。
2、鼻腔堵塞后，嘱病人卧床休息；抽出鼻腔填塞物后，2小时内宜卧床休息。
3、日常生活有规律，合理饮食，高血压者应坚持按时服用降压药。
4、出院4-6周内，避免用力擤鼻、重体力劳动或剧烈运动。六、急性喉炎护理常规
【概念】
急性喉炎是指声门区为主的喉粘膜急性炎症，是成人呼吸道常见急性感染性疾病之一。
【护理评估】
1、有无声嘶、发热、咳嗽、缺氧、急性喉梗阻等情况。
2、了解患者对疾病的认识和心理反应。
【护理措施】
1、卧床休息，少用声。
2、禁烟酒、刺激性食物。
3、及时准确遵医嘱给予抗生素及激素，密切观察其副作用。
4、观察病情变化，必要时给氧，超声雾化吸入，作好气管切开准备。
5、小儿患者使其安静,减少哭闹，以免加重呼吸困难。
【健康指导】
1、冬季避免到人多拥挤的地方，注意气温变化，预防感冒。
2、感冒后不能随意服用镇咳、镇静药物，以免引起排痰困难，加重呼吸道阻塞。
3、患儿出现犬吠样咳嗽、呼吸困难时，及时就医，以免延误病情。七、鼻中隔偏曲护理常规
【概念】
鼻中隔偏曲是指鼻中隔偏向一侧或两侧，或局部形成突起并引起鼻腔功能障碍。
【护理评估】
1、有无鼻塞、鼻出血、头痛，及鼻窦炎、上呼吸道感染等。
2、了解患者对疾病的认识和心理反应。
【护理措施】
1、术前护理：做好心理护理，减轻患者顾虑积极配合治疗，及时完善术前准备。
2、术后护理：
（1）术后取半卧位利于患者呼吸。
（2）术后给予温凉流食或半流食。
（3）给予局部冷敷，减少出血和疼痛。
（4）预防出血，嘱患者勿用力打喷嚏，打喷嚏时用手捏住鼻翼，勿使纱条脱出。
（5）术后48-72小时逐步取出鼻腔填塞的纱条；按时滴药，勿用力擤鼻。
【健康指导】
1、术后注意保护鼻部勿受外力碰撞，以防出血或影响手术效果。
2、生活有规律，劳逸结合，短期内避免剧烈运动；忌烟酒辛辣刺激性食物。八、气管切开护理常规（详见第二十二章第十二节）
九、腮腺混合瘤护理常规
【概念】
发生在腮腺浅层的良性多形性腺瘤。
【护理评估】
1、评估病人面部肿块及有无面瘫症状。
2、了解患者对疾病的认识和心理反应。
【护理措施】
1、做好心理护理及病情观察。
2、术后观察伤口包扎的松紧度，不可随意松动包扎的敷料，如发现敷料浸湿或污染，立即更换。
3、术后第一天观察创口渗血及呼吸情况，如引流液较多为鲜红色或出现呼吸困难，应立即剪开绷带，妥善处理。
4、术后常规饭前30分钟服用阿托品，以减少唾液腺的分泌。
5、饮食以软食为主，禁食刺激腺体分泌物的食物及药物。
6、饭后漱口，保持口腔清洁，预防感染。
【健康指导】
向患者讲解手术部位需加压包扎5-7天，拆除缝线后仍需包扎3-7天，并注意保护手术部位，避免敷料松脱，定时换药或拆除敷料。十、颌骨骨折护理常规
【概念】
颌面部受外力作用发生在上下颌骨的骨折，多见于面部复合性骨折。
【护理评估】
1、有无张口受限，运动失调及出血、疼痛、麻木、骨折移位等情况。
2、有无颅脑损伤及脑脊液漏情况。
3、了解患者对疾病的认识和心理反应。
【护理措施】
1、严格观察生命体征及病情变化，如有异常立即通知医师给予处置。
2、取半卧位，以减少局部肿胀；重症患者注意变换体位，鼓励咳嗽排痰，防止发生坠积性肺炎及压疮。
3、有引流者观察引流液的性质颜色和量，伤口局部有无异常波动，防止并发症发生。
4、对有脑脊液耳鼻漏的患者，禁止冲洗鼻腔及耳道，禁用棉球填塞，不可用力擤鼻，并给予头高位，保持引流通畅。
5、给予高蛋白，高热量，高维生素流质饮食，保证足够的营养摄入。
6、注意口腔清洁，做好口腔护理。
【健康指导】
1、颌骨骨折由于固定后张口受限，不能咀嚼食物，指导患者从磨牙后区用吸管进流食，且营养丰富，少量多餐。
2、不能用语言表达的可通过手势，表情或用笔写字进行交流。
3、对颌间固定者拆除结扎丝后，需指导患者进行张口练习3-6个月。
十一、高血压护理常规（详见第三章第三节）
十二、糖尿病护理常规（详见第七章第二节）
十三、危重患者护理常规（详见第二十六章）第二十章
眼科护理常规一、眼科疾病一般护理常规
1、应用护理程序对患者实施整体护理。
2、保持病室清洁、整齐、安静、安全、舒适。
3、根据病情遵医嘱给予分级护理及饮食护理。
4、准确执行医嘱，观察药物疗效及副作用。
5、做好基础护理，保持床单位清洁整齐。协助视力障碍、生活不能自理者做好生活护理。
6、密切观察患者的病情变化，发现异常及时报告医师。
7、做好消毒隔离，防止交叉感染。
8、认真及时准确写好各种护理记录。
9、做好健康指导。二、白内障摘除+人工晶体植入术护理常规
【概念】
晶状体混浊称白内障。当各种原因引起房水成分和晶状体囊通透性改变及代谢紊乱时，晶状体蛋白变性，纤维间出现水隙、空泡、细胞上皮增殖等改变，透明的晶状体变为混浊形成白内障。
【护理评估】

1、评估健康史及对手术的耐受性，了解发病年龄、职业、用药史、外伤史及家族史。

2、评估患者各项检查结果，了解患者视觉功能及是否合并有眼压增高、视神经萎缩等。

3、评估心理状况及社会支持情况。
【护理措施】

1、术前护理
（1）按内眼手术前护理常规。
（2）年老体弱者观察患者的生命体征及全身情况，如有异常及时报告医师。糖尿病者控制好血糖。
（3）配合医师准备合适的人工晶体，术前l小时遵医嘱给术眼滴散瞳眼药水。
（4）给予心理护理，减轻患者的焦虑与恐惧，增强对手术的信心。

2、术后护理
（1）按内眼手术后护理常规。
（2）取仰卧位休息，限制头颈部活动，避免低头及头部震动。
（3）术眼遮盖眼垫，防止碰撞眼球，遵医嘱滴抗生素眼药水。
（4）了解麻醉方式及手术情况，密切观察病情变化，出现术眼疼痛剧烈等异常时通知医师及时处理。
（5）协助做好患者生活护理及健康教育。
【健康指导】

1、术后3～6个月避免重体力劳动，避免剧烈运动和低头时间过久，定期门诊复查。
2、掌握正确的滴眼药水方法。保持大便通畅。三、青光眼护理常规
【概念】
当眼球的压力超越了眼球的内部组织，特别是视神经所能承受的限度，引起视神经损害和视野缺损时，称为青光眼。
【护理评估】

1、询问患者健康史、既往史及家族史，有无远视眼、暴饮暴食、气候突变等诱发青光眼的因素。

2、评估有无头痛、眼胀、视物模糊等眼压高症状，了解视功能、眼压、视野检查等结果。

3、评估心理状况及社会支持情况。
【护理措施】

1、术前护理
（1）按内眼手术前护理常规。
（2）睡眠时抬高枕部，衣服宽松，衣领不宜过紧。
（3）禁烟酒、浓茶。1次饮水量不超过300ml。
（4）密切观察患者有无头痛、眼胀、虹视、雾视等高眼压先兆，协助完善各项专科检查，如视功能、眼压、视野检查等。
（5）遵医嘱给予降眼压类药物及观察用药后反应。闭角型青光眼者，禁用散瞳药及血管扩张类药，以免瞳孔散大引起眼压升高。
（6）给患者讲解手术方式、过程、配合要点及术前注意事项，做好心理疏导，保持精神愉快，防止情绪过分紧张，以免诱发青光眼急性发作。
（7）术前需用药控制病情者，密切观察用药反应。静脉输入甘露醇必须快速滴入，年老体弱者要注意脉搏、呼吸的变化，以防发生意外；滴入缩瞳剂后压迫泪囊2～3分钟，以减少药物的全身吸收，防止中毒；出现眩晕、气喘、心率增快、多汗是毛果芸香碱的中毒表现，此时应立即通知医生处理；眼压高时，禁止擅自服止痛药，以免掩盖病情。

2、术后护理
（1）术后适当卧床休息，保持头部固定，取仰卧或健侧卧位，避免过度低头、弯腰、咳嗽、打喷嚏等，以防眼内出血。
（2）宜进食清淡、易消化、营养均衡的饮食，保持大便通畅，防止便秘。
（3）严密观察病情变化，原发性青光眼术后，须注意非手术眼有无青光眼发作，如有症状，立即报告医生。
（4）遵医嘱手术眼滴扩瞳药，非手术眼滴缩瞳药以防青光眼急性发作。滴药时严格执行查对制度，分清手术眼和非手术眼，以免滴错眼药。
【健康指导】

1、嘱咐患者遵医嘱用药并告知用药注意事项。

2、保持大便通畅，保证充足的睡眠，避免长时间暗处工作及生活。
3、定期复查，保持愉悦心情。四、翼状胬肉护理常规
【概念】
在睑裂部出现三角形肥厚的球结膜及结膜下组织尖端向角膜呈三角形侵入，形似翼状故称翼状胬肉。
【护理评估】
1、年龄、职业、长期受阳光风沙、烟尘高度刺激、翼状胬肉复发情况。
2、视力、胬肉是否遮挡瞳孔，有无散光及眼球运动受限。
【护理措施】
1、讲解疾病有关知识，指导自我护理。
2、了解其心理，鼓励患者接受手术。
3、严格无菌技术操作。
4、术后7天拆除结膜缝线。
【健康指导】
1、做好疾病的宣教工作。
2、做好疾病的预防，如野外外出工作时，戴防护眼镜。
3、讲解手术可能出现的合并症，如术后复发可占30%-40%比例及注意事项，取得医患配合。
4、做好出院指导定期复查。五、眼球破裂伤及角膜穿通伤护理常规
【概念】
眼球破裂伤及角膜穿通伤是指因受暴力作用或锐利物的刺入、切割造成眼球壁组织损伤或破裂的一种严重眼外伤。
【护理评估】

1、详细了解受伤的时间与程度，致伤物的性质及污染程度。

2、评估患者的健康史，了解目前有无眼部疼痛、视物模糊、头痛等症状与体征。

3、评估患者的心理状态。
【护理措施】

1、术前护理
（1）治疗原则是缝合伤口恢复眼球的完整性，防止感染和并发症。按内眼手术术前护理常规，做好急诊手术准备。
（2）遵医嘱全身及局部应用抗生素、糖皮质激素、破伤风抗毒素及止血药物等。
（3）感染性眼内炎者，行玻璃体注射抗生素及糖皮质激素或行玻璃体切割术。
（4）视功能及眼球外形恢复无望需行眼球摘除术者，做好心理护理。
（5）遵医嘱给予镇静剂，用无菌眼垫遮盖患眼。

2、术后护理
（1）按内眼手术术后护理常规。
（2）进营养丰富易消化饮食。
（3）观察有无眼痛等不适，伤口疼痛给予止痛药，头痛、术眼疼痛剧烈者评估有无感染可能，以便及时处理。预防交感性眼炎的发生。
（4）保持大便通畅，术后2天无大便者给予通便处理。
（5）全身及局部应用抗生素，预防感染。
（6）术后14天后根据伤口愈合情况拆线。
【健康指导】

1、指导患者遵医嘱用药并告之用药注意事项。
2、定期门诊复查。六、眼球化学烧伤护理常规
【概念】
化学物品的溶液、粉尘或气体进入或接触眼部造成眼部损伤，称为眼部化学伤。
【护理评估】

1、详细了解眼部受伤的时间，致伤物名称、性质、浓度、量以及与眼部组织接触时间的长短。

2、评估症状与体征，了解角膜、结膜烧伤程度及全身情况；观察结膜囊有无残存的固体化学物质。

3、了解心理及社会因素。
【护理措施】

1、急救处理：争分夺秒彻底冲洗结膜囊，选择具有中和性质的冲洗液持续冲洗结膜囊30分钟以上，以清除可能存留在结膜囊的固体化学物质。酸性眼化学伤者球结膜下注射1～2m1的5％磺胺嘧啶钠溶液；碱性眼化学伤者注射1～2ml维生素C；严重碱化学伤者行前房穿刺术。

2、遵医嘱应用抗生素，预防继发感染。

3、每日换药时用玻璃棒分离结膜囊，并涂大量抗生素眼膏，以防睑球粘连。

4、伤眼滴0.55％依地酸二钠及半胱氨酸以中和烧伤后产生的胶原酶，预防角膜穿孔。

5、晚期对并发症进行治疗，如手术矫正眼睑畸形，治疗继发性青光眼、并发性白内障及角膜白斑等。

6、做好患者的心理疏导，使患者更好地配合治疗。
【健康指导】

1、指导患者及家属正确的滴药方法。

2、告知晚期并发症的预防及处理方法，嘱定期复查。七、斜视护理常规
【概念】
斜视是指两眼不能同时注视目标，属眼外肌疾病。
【护理评估】

1、评估患者弱视、屈光不正的程度及各项临床检查结果。

2、评估患者的年龄、配合程度及心理社会支持情况。
【护理措施】

1、术前护理
（1）按外眼手术术前护理常规。
（2）术前滴抗生素眼药水，清洁结膜囊。
（3）因牵拉眼肌术中常感觉到不适，指导患者自我控制及配合方法，以利手术顺利进行。
（4）全麻患者术前禁饮食；局麻患者术晨可进清淡软食，不要过饱,以免加重术中术后恶心呕吐症状。
（5）做好心理护理，向患者讲解手术方式、过程、术中配合及注意事项，消除患者的紧张、焦虑情绪。

2、术后护理
（1）术后双眼包扎，闭目休息，尽量少转动眼球，以免加重术眼疼痛及影响伤口愈合。解除包扎后，注意用眼卫生，不要过度用眼，保证充足睡眠。
（2）观察病情变化，疼痛剧烈者遵医嘱给予止痛药；恶心呕吐严重者行对症处理，遵医嘱给予口服或肌内注射维生素B6或氯丙嗪。
（3）每天清洁术眼，遵医嘱使用抗生素、激素眼药水及眼膏。
【健康指导】

1、遵医嘱用药并告之用药注意事项。

2、弱视者在医师指导下行弱视训练；屈光不正者视力稳定后及时配镜治疗。
3、定期门诊复查。八、眼底荧光血管造影术护理常规
【概念】

将能散发出荧光的物质快速注入静脉，用蓝光照射，使其在眼内血液循环中被激发出荧光，让眼内组织显影，再用高速照相机拍摄、录像或数字摄影。
【护理评估】1、询问患者有无视力下降，了解其病情。排除肝、肾疾病。
2、询问患者有无过敏史。注射前先行荧光素钠皮试，结果呈阴性时方可行该项检查。
3、了解患者的心理反应，有无紧张、焦虑等情绪。
4、检查行眼底荧光血管造影术所需用物是否齐全：包括皮肤消毒剂、无菌注射器、20％～25％荧光素钠注射液、消毒棉签等。另外，常用过敏性休克抢救药品及用物完备，包括肾上腺素、地塞米松等。
【护理措施】

1、行眼底荧光血管造影术前向患者和家属解释造影术的目的、操作步骤及注意事项，解除患者顾虑，取得合作。

2、给予患者充分扩瞳。

3、协助患者取坐位或卧位。

4、实施眼底荧光血管造影术。
（1）按静脉注射操作要求，由肘静脉缓慢注射20％～25％荧光素钠3ml行眼底血管造影，在注射同时进行眼底照相。
（2）注意用药过程中和注射后的反应。注射荧光素钠后20-30分钟内，患者常有恶心、呕吐或伴有眩晕症状，一般很快消失。极少数患者有荨麻疹、瘙痒或其他过敏反应，必要时遵医嘱用药治疗。
【健康指导】
告知患者注射荧光素钠后皮肤和小便均会出现非病理性的颜色改变，不用紧张。一般皮肤黄染6～12小时后方可消退，24～36小时内小便会呈明显黄色，随后逐渐变淡至恢复正常。九、眼内异物护理常规
【概念】
眼异物伤是常见的眼外伤，异物多为磁性金属物，也有非磁性的铜、铅、玻璃、碎石、竹木刺等。
【护理评估】

1、健康史及受伤的时间与方式，致伤物的性质及污染程度。

2、详细了解临床症状、体征，评估患者对手术的耐受性。

3、了解患者的心理状态，有无紧张、害怕等。
【护理措施】

1、术前护理
（1）按内眼手术术前护理常规。
（2）观察眼球创口大小和部位，了解眼压的变化，观察有无虹膜脱出和嵌顿，以及瞳孔变形或偏位，检查视力的变化，发现异常及时报告医生处理。
（3）眼球内有铁质、铜质等异物及眼组织严重损害者，尽早取出异物。
（4）遵医嘱给予抗生素等药物以预防感染。
（5）作好心理护理，减轻焦虑及紧张情绪。

2、术后护理
（1）按内眼手术术后护理常规。
（2）观察病情，观察有无眼痛等不适。伤口疼痛给予止疼药；头痛、术眼疼痛剧烈者评估有无感染可能，以便及时处理。
（3）遵医嘱全身及局部应用抗生素，预防交感性眼炎的发生。
（4）球壁及后极部异物或视网膜脱离者，按视网膜脱离术后护理。

【健康指导】1、遵医嘱用药并告之用药注意事项。
2、定期门诊复查。十、准分子激光治疗近视护理常规
【概念】
用准分子激光通过对角膜瓣下基质层进行屈光性切削，从而降低瞳孔区的角膜曲率，达到矫正近视的目的。
【护理评估】
1、评估患者眼部专科检查结果，如屈光度数等，以判断是否在适应证范围内。
2、评估患者对手术的认识和心理状况。
【护理措施】
1、术前护理
（1）适当休息，进食清淡、易消化、营养均衡的食物，忌烟、酒，少吃刺激性食物。
（2）术前3天滴用抗生素眼药水，每日3次。
（3）术前l天洗头、沐浴、更衣，手术当日不化妆、不用香水。
（4）向患者讲解手术方式、术中的配合要点及注意事项，做好心理护理，消除患者的紧张、焦虑情绪。

2、术后护理
（1）术眼戴保护眼罩24小时，防止碰撞术眼。切勿揉眼，避免剧烈活动。
（2）饮食清淡，勿食辛辣刺激性食物。
（3）滴抗生素眼药水3天，激素眼药水1个月。
（4）保持大便通畅，避免大便时用力。
【健康指导】

1、遵医嘱用药并告之用药注意事项。

2、交待患者术后1周内不看电视、书报，1个月内不游泳。
3、定期门诊复查。
十一、高血压护理常规（详见第三章第三节）
十二、糖尿病护理常规（详见第七章第二节）
十三、危重患者护理常规（详见第二十六章）第二十一章
急诊科护理常规一、颅脑损伤护理常规
【分类】
按病变的部位分类
1、头皮损伤
分为头皮裂伤、头皮下血肿、头皮大面积撕脱伤等。
2、颅脑损伤
分为颅顶部骨折和颅底部骨折。
3、脑损伤分为脑震荡、颅内血肿、脑挫裂伤、脑干损伤等。
按伤情分类为
1、轻型颅脑伤
2、中型颅脑伤
3、
重型颅脑伤
4、
特重型颅脑伤
【护理评估】
1、脑震荡
意识丧失的时间常在半小时以内，有“近事遗忘”现象。
2、脑挫裂伤
有器质性改变的损伤，常伴头痛、呕吐和蛛网膜下腔出血，瘫痪，失语和神经定位征，血压波动较大。
3、颅内血肿
损伤导致颅骨的板障出血，或者是硬脑膜和脑内动脉、静脉、静脉窦、毛细血管等的出血。
【护理措施】
1、控制伤口出血。
2、防止伤口感染，用消毒敷料包扎伤口，切忌在现场拔出致伤物，以免引起大量出血。
3、有休克者立即进行扩容性休克。
4、昏迷患者保持呼吸道通畅，防止发生窒息。二、多发性创伤护理常规
【概念】
指同一致伤因子引起的人体两处或两处以上的解剖部位或脏器受到损伤且至少有一处是危及生命，称之为多发伤。
【护理评估】
1、死亡率高。
（1）第一死亡高峰：伤后数分钟内为即时死亡。
（2）第二死亡高峰：伤后6小时到8小时。
（3）第三死亡高峰：伤后数日至数周。
2、休克发生率高。
3、低氧血症发生率高：90%的多发伤患者可发生低氧血症。
4、漏诊率高：占12%～15%。
5、并发症多。
6、出现治疗矛盾：最常见的为颅脑损伤合并休克患者。
【护理措施】

原则：先救命后救伤。
1、把握生命体征。
2、对生命体征的变化作出迅速的反应。
3、详细询问病史，仔细进行体格检查。
4、施行各种辅助检查，以明确诊断。
5、施行确定性治疗，如手术等。
三、腹部创伤护理常规
【分类】
腹部创伤可分为闭合性损伤和开放性损伤两类。
【护理评估】
伤员处于精神紧张状态、面色苍白、出冷汗、呼吸困难、脉搏加快、血压下降、最后出现休克。
1、腹痛。
2、恶心、持续性呕吐，吐出物大多为胃内容物及胆汁。

3、持续性腹胀多在伤后晚期出现。
4、胃肠道大出血。
【护理措施】
1、严密观察生命体征的变化。
2、输液、输血、维持水电解质平衡。
3、及早应用有效、足量的抗生素以控制感染。
4、胃肠减压、禁食。
5、止痛、镇静，诊断未明者禁用止痛药物。
6、预防和治疗呼吸道、泌尿系等并发症。
7、注意体位引流和胃肠功能的恢复，促进炎症早日局限，吸收。
8、手术患者配合医生做好术前准备如配血、备皮、心电图等。四、四肢、脊柱创伤护理常规
【分类】
可分为闭合性的创伤和开放性的创伤。
【护理评估】
1、疼痛、压痛与传导痛，一般伤员都能明确指出骨折疼痛的部位，骨折部位有局限性压痛。
2、畸形。
3、异常活动和骨擦音。
4、局部肿胀及瘀斑。
5、功能障碍。
【护理措施】
1、伤口处给予包扎和止血。
2、临时固定伤肢，以便于搬运。
3、骨盆骨折的病人首先必须纠正休克。
4、脊髓骨折的病人要注意正确的搬运方法，使用硬板，要求动作一致，平抬平放，绝不可使颈部或躯干弯曲和扭转。五、犬咬伤护理常规

【概念】
被犬咬伤后，其唾液中些有的治病病毒，可引发狂犬病。狂犬病又称恐水症，是由狂犬病病毒引起的一种人畜共患的中枢神经系统急性传染病。
【护理评估】
1、症状：伤口周围麻木、疼痛、恐水、怕风、咽喉痉挛，最后导致昏迷、循环衰竭甚至死亡。
2、体征：有利齿造成的深而窄的伤口、出血、伤口周围组织水肿。
【护理措施】
1、预防和控制痉挛，保持呼吸道通畅。
2、补液和营养支持。
3、预防感染。
4、健康教育。
（1）宣传狂犬病的预防措施，加强对犬的管理。
（2）教育儿童不要接近、抚摸或挑逗猫、犬等动物，以防发生意外。
（3）被犬或其他动物咬伤后，尽早彻底进行伤口处理及注射狂犬病疫苗。六、急性酒精中毒护理常规
【概念】
急性酒精中毒是由一次饮入过量酒精或酒类饮料引起的，中枢神经系统由兴奋转为抑制的状态。
【护理评估】
1、有饮酒病史
2、症状轻重与饮酒量分为三期：兴奋期、共济失调期、昏睡期。
3、患者呼出气及呕吐物均有酒味。
4、血、尿中可测得乙醇。
【护理措施】
1、轻者一般不需治疗，自行康复。
2、重症患者应迅速催吐。
3、呼吸浅表患者给高流量吸氧。
4、静脉注射50%葡萄糖100ml。
5、对烦躁不安、过度兴奋者可用小剂量安定肌注，避免用吗啡。
6、严重者可给予透析治疗。
7、严密观察病人生命体征，瞳孔及神志的变化，并做好病情及出入量记录。
【健康指导】
不可过量饮酒。七、一氧化碳中毒护理常规
【护理评估】
1、有接触一氧化碳的病史。
2、根据中毒的程度临床可分为轻、中、重度。
（1）轻度中毒：头痛、头昏、恶心、呕吐、心悸、乏力、神志一般清醒，碳氧血红蛋白为10%～20%。
（2）中毒中毒：面色发红、脉速、表情冷漠、行动不灵便，碳氧血红蛋白为30%～40%。
（3）中毒中毒：昏迷、四肢张力增高，腱反射亢进，出现病理反射，
可发生惊厥，碳氧血红蛋白为50%。
【护理措施】
1、立即将病人搬离中毒现场至新鲜空气中，注意保暖。
2、纠正缺氧，鼻导管吸氧，严重中毒者用面罩高浓度吸氧或者高压氧舱治疗。
3、密切观察病人的生命体征、神志及瞳孔的变化，准备好急救器材。
4、预防并发症（1）预防脑水肿。
（2）预防坠积性肺炎。
（3）预防褥疮发生。
（4）绝对卧床休息，做好心理准备.八、急性有机磷中毒护理常规
【分类】
有机磷农药常见的有敌百虫、乐果、对硫磷、内吸磷。
【护理评估】
1、患者由于违反操作规程或防护不周而引起中毒。误服、自服或污染食物而引起中毒。
2、急性中毒12小时内发病。
3、进行中毒可分为三级。
4、病人的衣服、呼出的气体、排泄物及分泌物具有大蒜样臭味的特征。
5、血胆碱酯酶活力降低，中毒为正常值的50%～70%。
6、尿中可见出有机磷农药代谢产物。
【护理措施】
1、迅速清除毒物，防止继续侵入体内。
2、立即给足量特效解毒药。
3、对症处理。
4、病情观察。
5、加强心理护理。
【健康指导】
1、加强劳动保护，定期体检。
2、严格遵守操作规程。九、急性心肌梗死护理常规
【概念】
心肌梗死是指在冠状动脉的基础上，发生冠状动脉供血急剧减少或中断，是相应的心肌持久而严重的缺血所致。
【护理评估】
1、心前区疼痛的剧烈程度。
2、血清心肌酶观察峰有无提前。
3、心电图的演变过程
观察抬高的S--T段有无下移。
【护理措施】
1、常规护理
（1）休息：保持病室安静。
（2）给氧：持续吸氧3—7天。
（3）饮食：低盐、低脂肪，易消化饮食，少量多餐，、忌烟酒。
（4）建立静脉通路。
2、专科护理
（1）疼痛的护理：积极采取止痛措施，
（2）活动指导：可根据病情分为三个阶段。第一阶段绝对卧床休息。第二阶段为床上活动阶段。第三阶段为离床活动。
（3）防止便秘。
（4）病情观察。
【健康指导】
1、环境适宜。
2、饮食选择：选择低胆固醇、低动物脂肪、低热量、低糖饮食，多吃蔬菜、水果，保持大便通畅。
3、合理安排日常活动：逐步增加活动量。
4、心理卫生
保持良好的情绪，树立战胜疾病的信心。5、医疗护理的配合：指导病人正确的用药方。十、心前区疼痛护理常规
【概念】
心前区疼痛是指由各种化学因素或物理刺激支配心脏，主动脉或肋间神经的感觉纤维引起的心前区或胸骨后疼痛。
【护理评估】
1、心前区有无不适感。
2、病人对活动的反应，活动后有无异常。
3、休息后体力是否容易恢复，疼痛消失。
【护理指导】
1、心理护理
调整情绪，使病人消除对疾病的恐惧感。
2、减轻疼痛，预防复发，创造良好的休息环境，按医嘱给予镇定剂、止痛药。十一、心脏骤停护理常规
【概念】
心脏骤停是指心脏突然停止跳动，有效泵血功能消失，引起全身严重缺氧、缺血。
【护理评估】
1、心音消失
2、脉搏摸不到，血压测不出。
3、意识突然丧失或伴有短阵抽搐。
4、呼吸断续，呈叹息样，后即停止，多发生在心脏停博后30秒内。
5、瞳孔散大。
6、面色苍白兼有青紫。
【护理措施】
1、急救措施
（1）立即胸外按压及进行口对口人工呼吸，并建立有效的呼吸通道，开放静脉通道。
（2）进行心电监测
（3）维护呼吸功能，及时给予气管插管使用人工呼吸机。
2、复苏后的处理
（1）复苏后血压过低，可给予升压药。
（2）心脏骤停后，预防发生脑水肿。
（3）及早预防肾功能衰竭。
（4）及时纠正酸中毒，以免影响呼吸功能。
（5）防治继发感染，去除病因，防止再次发生心脏停跳。十二、急性脑梗塞护理常规
【概念】
脑梗塞是由于脑供血障碍使脑组织缺血缺氧，引起脑组织坏死软化。
【护理评估】
1、言语是否清楚，能否与人进行有效的交流。
2、主观上对疾病的反应是焦虑、悲观，还是平静。
3、日常活动是否受限。
【护理措施】
1、常规护理
（1）心理护理。（2）卧位：平卧位。
（3）定时翻身，防止压疮的发生。
（4）饮食：低脂、低盐、高蛋白、高维生素饮食。
2、瘫痪肢体的护理
（1）避免患肢受压。
（2）按摩患肢。
（3）施以相应的康复锻炼。
3、病情观察：血压和病情的变化。
4、危重期的处理
（1）绝对卧床休息，平卧位。
（2）头置冰袋，降低脑代谢，保护脑细胞。
（3）持续低流量吸氧。
（4）保持呼吸道通畅，防止窒息，将头偏向一侧。
（5）有上消化道出血者应给予止血药和胃黏膜保护药，并注意血压的变化。
（6）留置尿管，注意尿量、尿色性质的变化。
（7）中枢性高热的病人可身下置冰毯、酒精擦浴物理降温。
（8）按时快速输入脱水剂，降低颅内压，防止脑疝。十三、脑出血护理常规
【概念】
指非外伤性脑实质的出血，约占全部脑卒中的20%—30%,死亡率高，常见原因有高血压合并动脉硬化，先天性脑血管畸形、动脉瘤、血液病等。
【护理评估】1.意识障碍。2.语言沟通障碍。3.偏瘫。

【护理措施】
（一）常规护理
1、活动
忌行走或头部剧烈运动，应卧床2—4周。
2、饮食
低盐低脂的食。
3、心理护理。
（二）特殊护理
1、颅高压护理
（1）体位：颅内压增高者，床头抬高15度—30度，头偏向一侧。
（2）降温：若体温高，给予头置冰袋、冰帽等物理降温措施。
（3）保护脑细胞。2、大小便护理
（1）对有尿潴留者，禁止膀胱区加压按压，防止血压升高。
（2）尿失禁者，注意更换尿布、床单、防止发生压疮。
（3）瘫痪的护理
注意肢体摆放及功能锻炼。
（4）病情观察：瞳孔，意识，生命体征，保持呼吸道通畅。
【健康指导】
1、环境：创造安静，舒适的环境。
2、饮食：以清淡、易消化、低盐。低脂的食物为主。
3、日常活动。
4、心理护理。十四、蛛网膜下隙出血护理常规
【概念】
颅内血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔统称为蛛网膜下腔出血。分自发性、损伤性。
【护理评估】
1、头痛：头痛的部位、性质、病人有表示疼痛的行为。
2、焦虑：病人很少说话、烦躁、无法控制，不能休息，入睡困难。
3、便秘：病人的排便规律，是否经常有便秘，是否使用泻药。
【护理措施】
1、头痛的护理
剧烈头痛不能忍受者应使用止痛剂，绝对卧床4～6周。
2、血压增高的护理
避免一切能引起血压增高的因素。
3、心理护理。
【健康指导】
1、环境：创造安静，避光，通风好的病室环境，利于患者休息，限制陪、探视人员。
2、饮食：食物给予易消化、高纤维素，低盐、低脂的食物。
3、日常活动：避免剧烈活动。
4、医疗护理措施的配合。十五、呼吸困难护理常规
【概念】
呼吸困难是呼吸是由异常的不舒适感，病人主观上感到空气不足、呼吸费力，客观上可有呼吸频率、节律的改变及辅助呼吸肌参与呼吸运动等体征。
【护理评估】
1、病史：（1）起病的缓急（2）诱因（3）伴随症状（4）严重程度（5）心理反应
2、身体评估：（1）神志（2）面容与表情（3）呼吸的频率、深度和节奏
【护理措施】
1、气体交换受损
（1）病情观察。
（2）环境与休息：保持病室的环境安静舒适、空气洁净和温湿度适宜。
（3）保持呼吸道通畅。
（4）氧疗和机械通气的护理。
（5）用药护理：遵医嘱应用支气管舒张剂、呼吸兴奋剂等。
（6）心理护理
2、活动无耐力
（1）保证充分的休息。
（2）呼吸训练。
（3）逐步提高活动耐力。
【健康指导】
1、卧床休息，避免因活动所造成呼吸困难等不良后果。
2、配合氧疗，了解氧疗在疾病治疗中的作用，同时注意不要自行调整氧流量。（1-2升/分）
3、饮食上以高蛋白、高维生素，易消化饮食为宜。呼吸困难严重时，宜少食多餐。
4、尽可能地将痰液咳出，并在护士指导下，进行有效咳嗽，掌握咳痰的技巧。
5、预防感冒、戒烟，戒酒。十六、昏迷护理常规
【概念】
是指意识完全消失，施以刺激不可能唤醒。昏迷又分为浅昏迷、深昏迷。常以某些反射的存在或消失作为判断昏迷深度的指标
【护理评估】
1、严密观察生命体征、瞳孔大小、对光反应。
2、评估意识障碍指数及反应程度，了解昏迷程度，发现变化立即报告医生。
3、观察患者水、电解质的平衡，记录24小时出入量，为指导补液提供依据。
4、注意检查患者粪便，观察有无潜血反应。
【护理措施】
1、建立并保持呼吸道通畅。
2、保持静脉输液通畅：严格记录所用药物及量。
3、
保持肢体功能位。
4、促进脑功能恢复。
5、维持正常排泄功能。
6、维持清洁与舒适：取出义齿、发卡、每日进行口腔护理。
7、注意安全：躁动者应加床档。
8、预防肺部感染和压疮。
【健康教育】
1、取得家属配合，指导家属对患者进行相应的意识恢复训练，帮助患者肢体被动活动与按摩。
2、心理护理：关心鼓励患者，使患者认识到自己在家庭和社会中存在价值，以增加战胜疾病的信心。十七、腹痛护理常规
【概念】
临床上一般将腹痛按起病缓急、病程长短分为急性与慢性腹痛。急性腹痛多由腹腔脏器的急性炎症、扭转或破裂，空腔脏器梗阻或扩张，腹腔内血管阻塞等引起；慢性腹痛的原因常为腹腔脏器的慢性炎症、脏器包膜的张力增加、消化性溃疡、胃肠神经功能紊乱、肿瘤压迫及浸润等。
【护理评估】
1、病史：腹痛发生的原因或诱因。
2、身体评估。（1）全身情况:生命体征、神志、神态、体位、营养状况。
（2）腹部检查。
3、实验室及其他检查。
【护理措施】
1、疼痛：腹痛
（1）腹痛的监测。
（2）非药物性缓解疼痛的方法。
（3）用药护理。
（4）生活护理。
2、焦虑：有针对性地对病人进行心理疏导，稳定情绪，有利于增强病人对疼痛的耐受性。【健康指导】
1、生活规律，避免精神过度紧张和情绪波动，过度劳累，睡眠充足，保暖防外感。
2、腹痛与饮食的关系极大。饮食失调，进食无定时，饥饱不均，或进食过冷、过热和刺激性食物、常可诱发和加重疼痛。
①饮食以软、烂、细和少食多餐为原则。粗糙、硬固或过酸、过咸、生冷、油腻等食物损伤胃气不宜食用。?

②土豆、红薯等易致肠道胀气应慎用。
3、腹痛发生时、及时救医诊治、不要拖延。
十八、发热护理常规
【概念】当体温雕节中枢受致热原作用或本身功能紊乱时，使人体体温升高超过正常范围的高限时，称为发热，当腋下温度超过38.5
℃口腔温度超过39℃或直肠温度超过39.5℃时为高热
【护理评估】
1、病史
注意病人发病的地区，季节，接触史等流行病学特点。
2、身体评估
评估病人的生命体征。
3、实验室及其他检查

血常规检查，粪便常规检查和病原学检查尤为重要。
【护理措施】
1、严密监测病情变化。
2、采取有效降温措施：通常应用物理降温方法，高热惊厥病人可遵医嘱采用冬眠疗法或亚
冬眠疗法，用药过程中避免搬动病人，观察生命体征，特别是血压的变化，保持呼吸道通畅。
3、加强基础护理
休息，卧床休息，以减少耗氧量
4、补充营养和水分。
5、口腔、皮肤护理。
【健康宣教】
1、卧床休息，保持室内清洁通风。
2、多饮水，应吃清淡、易消化的流质或半流质，不要吃油腻刺激性食物。
3、出汗多时要及时更换衣裤、床单等，注意保暖。
4、当您体温超过38.5摄氏度时，要用温水全身擦拭，或用酒精擦拭大血管处，进行物理降温。遵从医生和护士的指导吃药。年老体弱者不能一次降温太低或出汗太多，以防虚脱。
5、若您体温未超过38.5摄氏度时，无需用药物降温，只需物理降温。
6、定时监测体温变化。
7、高热病人要注意保持口腔清洁。十九、淹溺护理常规
【概念】
淹溺是人淹没于水中，水充满呼吸道和肺泡引起窒息，病人可发生血液渗透压改变，电解质紊乱，组织损伤等，最终导致呼吸心跳停止而死亡，
【护理评估】
1、患者常出现昏迷，呼吸和心跳微弱甚至停止。
2、鼻腔、口腔充血性泡沫或污泥，肢体冰冷，寒颤。
3、有肺水肿发生。
【护理措施】
1、现场急救。
（1）立即清除口鼻中的污泥、杂草、以保持呼吸道通畅。
（2）心肺复苏。
2、医院进一步救治。
（1）迅速脱去浸湿的衣服，擦干身体，注意保暖。
（2）继续胸外按压或电击除颤。
（3）保持呼吸道通畅，吸氧，必要时行气管插管。
（4）建立静脉通路，应用抗生素，预防肺部感染。
3、严密观察生命体征的变化，控制液体滴速，做好抢救治疗护理记录。
4、做好心理护理工作。二十、电击伤护理常规
【概念】
电击伤称触电，是由于一定量的电流或电能量通过人体引起的组织损伤和功能障碍。
【护理评估】
1、有触电的病史。
2、轻者有头晕、心悸、四肢无力、惊慌、呆滞、面色苍白。
【护理措施】
1、立即使患者脱离电源。
2、心肺复苏，并建立心脏监护。
3、建立静脉通道使用药物治疗。
4、严密观察病人生命体征和神志的变化，做好急救工作。
5、局部创面给予清创，包扎处理，预防破伤风和感染。
6、心理护理
【健康指导】
1、做好预防知识宣教。
2、大力宣传被电击后切断电源的方法，以免加重电击伤。二十一、危重患者护理常规（详见第二十六章）
第二十二章
ICU护理常规一、ICU一般护理常规
ICU是对危重病人进行集中加强监护场所，ICU的护理均属特级护理。ICU由经过专门训练的护理人员，利用较先进的医疗设施及技术对患者进行24小时持续监护。
1、执行相关专科疾病护理常规。
2、对于高热、昏迷、休克等病人执行相关症状护理常规。
3、密切观察病人的生命体征、意识、瞳孔、SPO2等，每小时记录特护记录一次，病情变化随时记录。
4、常规采用氧气驱动雾化吸氧，按医嘱调节氧流量（吸氧浓度）。对于低流量吸氧的病人可采用鼻导管吸氧。保持面罩、鼻导管清洁，每周更换面罩、鼻导管，湿化瓶、雾化罐。
5、病情需要协助医生进行深静脉置管术（股静脉、颈内静脉、锁骨下静脉），做好导管护理，保持穿刺局部清洁、无菌状态，每日0.5%碘伏溶液消毒局部并更换透明敷贴，一旦污染随时更换，记录护理的时间。如怀疑导管相关性感染、堵管、穿刺侧肢体肿胀等情况时，立即拔除导管。怀疑导管相关性感染时取导管前段5cm进行细菌培养。
6、做好基础护理，预防护理并发症：
（1）如病情无特殊要求，病人床头抬高30-45°。
（2）口腔护理每日2~3次，对能经口进食的病人进餐前后协助其漱口，保持口腔清洁、无异味。
（3）外阴护理：每日2次为女病人会阴擦洗（女病人大便后行会阴擦洗）、为男病人尿道口擦洗。
（4）对留置尿管的病人，做好外阴护理，必要时遵医嘱膀胱冲洗，每半月更换尿管一次。
（5）每2小时翻身、叩背一次，鼓励病人深吸气、咳嗽、咳痰，并行皮肤护理，预防褥疮发生，每日2次对病人进行被动肢体活动和功能锻炼。
（6）每日为病人床上擦浴两次，保证病人皮肤清洁，无异味、无血迹、药迹、胶布痕迹等，指（趾）甲短、男病人胡须短。
7、做好人工气道管理：
（1）气管插管：每日更换胶布、寸带、牙垫，妥善固定气管插管，每班检测气囊压力，保持适当的压力水平，气囊压力≤18mmHg。保证有效的插管刻度。
（2）气管切开：每班以0.5%碘伏溶液消毒局部皮肤并更换无菌敷料。若为金属套管每班更换内套管1次。
（3）按需吸痰，严格无菌操作技术，选择合适的吸引压力和吸痰管。吸引接头及保护套每日更换，保持其清洁。如果痰液不宜吸出，遵医嘱雾化吸入。
8、对于机械通气的病人，执行机械通气护理常规，遵医嘱按时检测动脉血气分析，密切观察病人呼吸改善情况及呼吸机的工作状况，做好人工气道的管理。
9、保持各种引流管通畅，观察各种引流物的量及形状并准确记录，执行各种引流管的护理常规。
10、保证病人的合理营养，按医嘱给予饮食，协助病人进食；不能经口进食的病人遵医嘱置鼻饲管，按医嘱按时行鼻饲流质，鼻饲中严密观察病人的反应，注意有无返流、呛咳等。胃管每2周（据说明书要求）更换一次，妥善固定，防止脱出。
11、对于昏迷、躁动、拔管倾向、意识不清的病人必要时给予适当约束，防止自伤和意外拔管。加强与病人和家属的沟通，及时了解其感受或需求，做好心理护理。
12、病人转科或出院时，整理登记病人的个人物品，交于病人家属清点并签字。病人在转科途中保留一路静脉通路，输入常规液体（禁止输入高浓度钾、血管活性药物等），由一名医生和护士全程护送，途中持续吸氧、监测SPO2和心率，必要时备抢救箱。二、休克护理常规
【概念】
休克是机体受到强烈的致病因素侵袭后，导致有效循环血量锐减，组织血液灌流不足引起的以微循环障碍、代谢障碍和细胞受损为特理性病理性综合症，是严重的全身性应激反应。
【护理评估】
1、严密观察患者生命体征变化。
2、评估患者精神状态、皮肤色泽、温度、是否有出血点、瘀斑、口唇、甲床有无发绀，四肢是否厥冷，了解微循环灌注情况。
3、评估水电解质及酸碱平衡，如有无口渴、恶心、呕吐、皮肤弹性改变，呼吸气味和节律改变等。
4、对于创伤性休克着，评估伤口出血；感染性休克者，重点观察体温；心源性休息者，观察心率及心律的变化。
【护理措施】
1、绝对卧床休息，避免不必要的搬动，患者取中凹卧位，抬高头胸部约10-20°,抬高下肢约20-30°，有利于气道通畅，改善缺氧症状，并利于下肢静脉血回流，增加回心血量。
2、保暖，防止寒冷加重微循环衰竭。
3、吸氧，保持呼吸道通畅。有义齿者，取出义齿；抽搐频繁着，使用牙垫，防止咬伤舌头；必要时行气管插管或气管切开，及时吸痰拍背，防止吸入性肺炎。
4、保持静脉输液通畅，建立两条通路，以利于血容量的补充和用药及纠正水、电解质紊乱，酸中毒。心源性休克患者控制输液速度，减轻和防止肺水肿发生。
5、应用血管活性药期间，密切观察疗效并防止液体外渗。
6、留置导尿，评估每小时尿量，如每小时在15ml以下，应及时报告医生处理，必要时记录每小时出入量。
7、对躁动患者使用床档或约束带，防止坠床。
8、做好基础，预防并发症的发生。
9、给予高热量，高维生素的流质饮食，不能进食者或给予鼻饲。
【健康指导】
1、安抚和鼓励患者，使其树立战胜疾病的信心。
2、与家属沟通，取得其理解与配合。三、压疮护理常规
【概念】
压疮是指身体局部长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血、缺氧、营养缺乏，致使皮肤失去正常功能而引起的组织破损和坏死。
【护理评估】
1、了解患者的营养状态。
2、了解局部皮肤状态。
3、了解压疮的危险因素。
【护理措施】
1、压疮的预防
（1）根据病情使用压疮危险因素评估表评估患者。
（2）对活动能力受限或长期卧床患者定时变换体位或使用充气床垫或者采取局部减压措施。
（3）保持患者皮肤清洁无汗液，衣服和床单位清洁干燥无皱褶。
（4）大小便失禁患者及时清洁局部皮肤，肛周可涂皮肤保护剂。
（5）高危人群的骨突处皮肤，可使用半透膜敷料或者水胶体敷料保护，皮肤脆薄者慎用。
（6）病情需要限制体位的患者，采取可行的压疮预防措施。
（7）每班严密观察并严格交接患者皮肤状况。
2、压疮的护理
（1）避免压疮局部受压。
（2）长期卧床患者可使用充气床垫或者采取局部减压措施，定期变换体位，避免压疮加重或出现新的压疮。
（3）压疮Ⅰ期患者局部使用半透膜敷料或者水胶体敷料加以保护。
（4）压疮Ⅱ～Ⅳ期患者采取针对性的治疗和护理措施，定时换药，清除坏死组织，选择合适的敷料，皮肤脆薄者禁用半透膜敷料或者水胶体敷料。
（5）对无法判断的压疮和怀疑深层组织损伤的压疮需进一步全面评估，采取必要的清创措施，根据组织损伤程度选择相应的护理方法。
（6）根据患者情况加强营养。
【健康指导】
1、患者由于疾病和疼痛的原因不能活动，长时间保持一个姿势难免造成压疮。护士应与患者交谈，告知活动的重要性，鼓励患者适当变换体位，必要时遵医嘱使用止痛药。
2、一旦发生压疮，患者长期卧床，失去生活的自理能力，易产生抑郁、忧虑、恐惧心理，害怕家属嫌烦、嫌脏，放弃对自己的治疗。因此，对患者要耐心、周到、关心、体贴，同时多与患者交谈，帮助患者树立战胜疾病的信心。四、中心静脉导管护理常规
【概念】
中心静脉指心脏较近的大静脉主要是指双侧颈内静脉和锁骨下静脉；中心静脉压（CVP）是指右心房或胸段腔静脉压力，其变化可反映血容量和右心功能，是临床观察血液动力学的主要指标之一，以指导临床液体输入及治疗的作用。
【护理评估】
1、评估患者中心静脉导管固定情况，导管是否通畅。
2、评估穿刺点局部和敷料情况；查看贴膜更换时间、置管时间。
【护理措施】
1、中心静脉导管的维护应由经过培训的医护人员进行。
2、出现液体流速不畅，使用10ml注射器抽吸回血，不应正压推送液体。
3、输入化疗药物、氨基酸、脂肪乳等高渗、强刺激性药物或输血前后应及时冲管。
4、无菌透明敷料每3天更换1次，纱布敷料常规每日更换1次；出现渗血、出汗等导致的敷料潮湿、卷曲、松脱或破损时应立即更换。
5、注意观察中心静脉导管体外长度的变化，防止导管脱出。
【健康指导】
1、告知患者保持穿刺部位的清洁干燥，如贴膜有卷曲松动或贴膜下有汗液、渗血及时通知护士。
2、告知患者妥善保护体外导管部分。五、脑出血护理常规（详见第四章第二节）
六、颅脑损伤护理常规
【概念】
颅脑损伤是常见的外科疾病，可分为头皮损伤、颅骨损伤和脑损伤，三者可单独或合并存在。根据脑损伤发生的时间和机制可分为：原发性脑损伤和继发性脑损伤。前者主要有脑震荡、脑挫裂伤，后者主要有脑水肿和颅内出血。
【护理评估】
1、评估患者的生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压、瞳孔、神志及尿量。
2、观察有无头痛、呕吐等，注意呕吐物的性状。
3、观察是否有脑疝的形成，如出现两侧瞳孔不等大、脉搏缓慢、意

识模糊、剧烈头痛，喷射状呕吐等。
【护理措施】
1、绝对卧床休息，宜抬高床头15°-30°，头偏向一侧，以利于颅内静脉回流，减轻脑水肿。
2、给予氧气吸入，改善脑缺氧，使脑血管收缩，降低脑血流量。
3、饮食与补液?
控制液体摄入量，不能进食者，成人每日补液量不超过2000ml，保持每日尿量不少于600ml。神志清醒者，可给予普通饮食，但需适当限盐，注意防止水、电解质紊乱。
4、遵医嘱应用脱水、利尿剂，控制液体总摄入量。应用脱水剂时，静脉输注速度应按要求执行，并防止液体外渗或外漏。
5、严密观察病情，通过观察病人意识状态，生命体征，瞳孔形状、大小和对光反射了解治疗效果和及早发现脑疝。
6、预防并发症，避免压疮、关节僵硬、肌肉挛缩、呼吸道和泌尿系感染等并发症。
7、术后护理：
（1）做好上述护理。
（2）引流管的护理：正确标识，保持引流装置连接、位置正确，密闭、无菌、通畅，妥善固定，防止脱出。观察记录液颜色、性质、量，异常及时通知医生。
（3）观察颅内出血、感染、癫痫、应激性溃疡等并发症。
8、防止颅内压骤然升高的护理。
（1）劝慰患者安心休养、避免情绪激动，意识不清躁动患者遵医嘱镇静，以免血压骤然升高而增加颅内压。
（2）保持呼吸道通畅?
及时清除呼吸道分泌物和口腔内呕吐物；舌根后坠者放置口咽通气道；防止颈部过曲、过伸或扭曲；对咳痰困难且痰液不易吸出者，应报告医师并配合医师尽早行气管切开术；定时为患者翻身拍背。
（3）避免剧烈咳嗽和便秘?
颅内压增高患者因限制水分摄入及脱水治疗，可能出现大便干结，遵医嘱给缓泻剂以防止便秘。对已有便秘者，遵医嘱予以开塞露或低压小剂量灌肠，必要时，戴手套掏出粪块。
【健康指导】
1、向患者讲解诱发本病的相关因素，避免复发。
2、合理安排作息时间，保证充足的休息。
3、多吃水果，保持大便通畅。
4、保持良好的情绪。
5、预防感冒。七、急性心力衰竭护理常规
【概念】
急性心力衰竭指心衰的症状和体征急性发作或急性加重的一种临床综合症，临床上以急性左心衰竭较为常见，多表现为急性肺水肿或心源性休克，是严重的急危重症。
【护理评估】
1、评估可能引起患者急性心衰的原因，了解既往病史。
2、监测患者的血压、心率、呼吸频率及深度、有无气促等。
3、观察患者是否咳粉红色泡沫痰，评估患者的出入量是否平衡。
4、评估患者缺氧的程度，如有无烦躁不安等意识障碍、皮肤黏膜颜色有无发绀等。
5、评估患者对疾病的认知程度和心理状态，有无紧张、恐惧、害怕等情绪。
【护理措施】
1、协助患者取端坐位，双腿下垂，以利于呼吸和减少静脉回心血量。
2、急性心衰期暂禁食；病情好转并稳定后，宜低盐（每日摄入量＜5g即小于1平勺）、清
淡饮食。
3、给予高流量氧气吸入。6-8L/min。病情严重者应给与机械通气。
4、迅速建立静脉通路，遵医嘱用药。
（1）吗啡：静脉缓推或皮下注射，可使患者镇静，减少因躁动而带来的额外心脏负担，同时扩张小血管，减轻心脏负担。但肺水肿伴颅内出血、神志障碍、慢性肺部疾病时禁用。
（2）快速利尿剂：呋塞米20-40mg静脉注射，用药后观察尿量及血钾变化。
（3）血管扩张剂:可选用硝普钠、硝酸甘油或酚妥拉明。严密监测血压，根据血压调整剂量。
（4）洋地黄制剂：西地兰静脉给药，适合用于有心房颤动伴有可快速心室率并已知有心室扩大伴左心室收缩功能不全者。对急性心梗患者，在急性期24小时内不宜用洋地黄类药物。
5、持续心电监测，准确记录出入量。必要时监测中心静脉压。
6、给予心理支持，安慰患者，避免精神过度紧张。
【健康指导】
1、针对患者可能发生心力衰竭的诱因，给予针对性的预防指导。
2、指导患者在药物治疗的过程中如出现头痛、恶心、出汗等应及时报告医护人员。
3、指导患者遵医嘱服药，定期复查。八、急性肾衰竭护理常规
【概念】
急性肾衰竭是多种原因引起的短时间内（数小时至数周）肾功能急剧下降而出现的临床综合症，主要表现为含氮代谢废物蓄积，水、电解质和酸碱平衡紊乱及全身各系统并发症。
【护理评估】
1、评估患者健康史，了解既往病史及治疗经过，有无出血，休克等因素或感染史。
2、评估患者排尿情况。
3、评估患者呼吸、意识、血压、心律、体重的变化，观察水肿情况变化，贫血程度。
4、了解辅助检查结果如尿常规，血液肌酐、尿素氮、血钾检查结果等。
【护理措施】
1、绝对卧床，以减轻肾脏负担。
2、应给予高热量、高维生素、低盐、低蛋白、易消化饮食。
3、准确记录每日液体出入量，每日检查有无水肿加重。
4、做好皮肤、口腔护理。
5、留置导尿管，记录出入量。
6、血钾高于正常值时，停用所有含钾药物和高钾饮食。
7、透析患者执行血液净化护理常规。
【健康指导】
1、向患者讲解饮食方案，患者及家属懂得合理营养。
2、患者加强自我保健，稳定情绪。
3、如有感染或创伤及时有效的就医。
4、预防感冒，劳逸结合。九、呼吸衰竭护理常规
【概念】
呼吸衰竭简称呼衰，指各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致低氧血症伴（或不伴）高碳酸血症，进而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合症。若在海平面、静息状态、呼吸空气条件下，动脉血氧分压（PaO2）〈60mmHg，伴或不伴二氧化碳分压（PaCO2）〉50mmHg，并排除心内解剖分流和原发于心排血量降低等因素所致的低血氧症，即可诊断为呼吸衰竭。
【护理评估】
1、评估呼吸衰竭的程度、类型及神志、血压、呼吸、脉搏、尿量等。
2、评估患者原发病情况及既往病史。
3、评估患者血气分析情况。
4、患者的心理状态。
【护理措施】
1、应卧床休息，取半坐卧位。
2、纠正患者缺氧状态，合理用氧。Ⅰ型吸衰竭者，高浓度吸氧，一般流量为4-6L/分以上。Ⅱ型吸衰竭者，持续低浓度低流量吸氧。给氧方式可用鼻导管或面罩等。严密观察给氧效果，如呼吸困难缓解，心率下降，发绀减轻，表示给氧有效，若面色潮红，意识障碍加重，烦躁，提示二氧化碳潴留加重，应报告医生，遵医嘱应用呼吸兴奋剂、无创或有创通气。
3、呼吸道管理
（1）观察呼吸型态，听诊双肺呼吸音，痰液颜色、性质、量。
（2）保持呼吸道通畅、按需吸痰。
（3）促进排痰：体位引流、翻身叩背、雾化吸入。
（4）人工气道：合理湿化气道、保证气囊压力。
4、病情观察：意识、生命体征、测CVP、记出入量，监测电解质、血气分析。
5、对一般疗法无效者，需做气管插管、气管切开或辅助呼吸时，护士应做好术前准备及术中配合工作。
6、使用呼吸机者执行机械通气护理常规。
7、病情危重长期卧床应做好基础护理，预防并发症。
8、给予高热量，高蛋白，高维生素，易消化的流质或半流质饮食。
【健康教育】
1、指导患者及家属学会家庭氧疗的方法，及注意事项。
2、预防呼吸道感染，根据季节更换衣服。
3、戒烟，减少对呼吸道粘膜的刺激。
4、饮食采取少量多餐。进高蛋白、高维生素、易消化软食。
5、坚持适当的室外活动，增强免疫力。十、有创机械通气护理常规
【概念】
有创机械通气是指通过建立人工气道（经鼻或口气管插管、气管切开）进行的机械通气方式，是借助呼吸机建立气道口与肺泡之间的压力差形成肺泡通气的动力，并提供不同氧浓度，以增加通气量，改善换气改善或纠正缺氧、二氧化碳潴留和酸碱失衡，防止多脏器功能损害。
【护理评估】
1、评估患者目前病情、生命体征、意识与精神状态，缺氧的表现程度与原因；评估局部情况，包括口唇、鼻尖、耳廓、甲床等皮肤粘膜颜色、发绀程度；评估呼吸时有无张口、抬肩、鼻翼扇动、“三凹征”；评估呼吸的频率、节律和深浅度变化。
2、评估呼吸机性能，使用前用模拟肺检测呼吸机的性能是否良好，评估供氧、负压装置、抢救车、抢救药物是否齐全。
3、评估环境是否清洁，有无烟火、易燃品等。
【护理措施】
1、向患者说明使用呼吸机的必要性以取得合作。
2、将呼吸机与患者连接。根据病情调节呼吸机的参数及模式，锁定操作按钮并做好记录。
3、严密观察病情变化，及时掌握呼吸机监测的各项指标和血气分析结果，了解缺氧的改善情况，合理调整呼吸机参数。
4、评估呼吸机的运行状态，了解常见的报警及其原因，及时报告及处理。
（1）每分钟通气量报警。
①上限报警：常表现为病情变化，呼吸频率增加、患者躁动、过度换气所致。
②下限报警：常见于呼吸机和患者之间的管路松脱或湿化器加水后松动漏气、气管套管上的气囊破裂或囊内充气不足导致气管套管与气管壁之间漏气。还可见于患者憋气，使用辅助呼吸模式时患者呼吸量不足等原因。
（2）气道压力报警
①上限报警：见于呼吸道分泌物阻塞、呼吸道痉挛、气管插管位置不当、螺纹管扭曲，患者咳嗽或体位改变、气管或肺塌陷、气胸等。
②下限报警：见于螺纹管与患者断开、螺纹管漏气等。
③氧浓度报警：常见于氧气供应故障，氧电池不足。
④电源报警：断电。迅速接人工呼吸气囊辅助呼吸，专人守护，并迅速与配电室联系，产找断电原因，以便迅速恢复电源。
5、做好患者脱机的护理
（1）遵医嘱试脱机，连接氧气吸入。
（2）询问患者的感觉，有无气促、憋气和呼吸困难，观察口唇有无发绀并记录。
（3）密切观察呼吸、心率、心律、血压，经皮动脉血氧饱和度的变化并专人守护。
（4）拔管前注意保护气管插管，防止脱管，以备患者病情变化时接用呼吸机。
（5）脱机宜在日间，脱机困难者晚间继续带机。白天首先试脱机半小时，其后逐渐增加脱机时间至完全脱离呼吸机。
（6）注意观察患者脱机后病情变化，保持呼吸道通畅。一旦发现患者气促、呼吸困难、口唇发绀等立即通知医师并及时处理。
6、呼吸机的管理
（1）呼吸机管道使用一次性，每周更换1次，污染随时更换。
（2）湿化器内液体每天更换1次。
（3）终末消毒：管道弃掉、湿化装置用500mg/l含氯消毒剂浸泡，擦拭呼吸机外体、电源线，各出入气阀和连接部按规范的消毒灭菌程序处理。
【健康指导】
1、向患者及家属讲解机械通气的原理、目的及意义。
2、向患者及家属说明呼吸机工作时会有规则的送气声和为安全设置的报警声，不必惊慌。
3、应用面罩呼吸机进行辅助呼吸时，会影响语言的交流，对有交流能力的患者，指导应用口型、手势、书写等表达自己的不适和需要。
4、对于意识清醒的患者，告诉其不用担心呼吸机会突然停止而无法呼吸，医务人员会守护在床旁，及时发现和处理。
5、交待患者脱机的程序和配合要求。十一、心肺复苏术后护理常规
【概念】
心跳呼吸骤停和意识丧失是临床最紧急的危险情况，针对这一情况采用一系列人工急救措施，使患者迅速建立有效地循环和呼吸，恢复全身血氧供应，促进脑功能的恢复，称为心肺复苏。
心肺复苏分为：初级心肺复苏和高级心肺复苏。初级心肺复苏即基础生命支持，包括胸外按压、开放气道、人工呼吸、除颤前三者简称为CAB三部曲。
【护理评估】
1、严密监测生命体征，意识状态，瞳孔等变化。
2、准确评估尿量，尤其是每小时尿量。
3、评估患者皮肤是否完好。
4、评估患者的心理反应，有无恐惧、害怕等。
【护理措施】
1、给予心电监护，严密观察生命体征、意识、瞳孔等变化，判断昏迷程度，出现异常立刻通知医生。
2、持续吸氧，机械通气者执行机械通气护理常规。
3、抬高床头15°～30°，促进脑部血液回流，减轻脑水肿。

4、保持呼吸道通畅。气管切开或插管者按气管切开或气管插管护理常规护理。

5、亚低温治疗，控制肛温在33℃～35℃之间，并及早使用冰帽，保护脑组织。遵医嘱给予脱水剂、激素、促进脑细胞代谢等药物，从而减轻脑缺氧，降低颅内压，防止脑水肿。
6、留置导尿，记录24小时出入量，注意每小时尿量变化。
7、做好基础护理，防止压疮和皮肤冻伤。
8、保持肢体功能位，预防肢体畸形，足下垂。
9、做好随时抢救的准备。
【健康指导】
1、安抚和鼓励患者，使其树立战胜疾病的信心。
2、与家属沟通，取得其理解与配合。十二、气管切开护理常规
【概念】
气管切开术就是将病人气管前臂切开通过切口放入适当大小的套管，病人通过套管呼吸。
【护理评估】
1、评估患者目前病情、生命体征、意识与精神状态，特别注意听诊双肺呼吸音、有无痰鸣音。评估患者对自身疾病及气管切开的认识；有无紧张、焦虑、恐惧等。
2、评估气管切开用物是否齐全，包括气管切开包、型号大小合适的导管、急救车、负压吸引装置是否完备，镇静剂、肌松剂、局部麻醉剂等抢救用物是否齐全。
3、评估环境是否清洁、明亮。
【护理措施】
1、向患者说明气管切开的必要性及配合事项。
2、患者取仰卧位，两肩部间垫一沙袋或被服等，以便于气管切开。

3、配合医师进行气管切开，并了解患者耐受情况，及时吸痰，保持呼吸道通畅。

4、气管切开后检查系带是否合适，每日更换套管周围敷料2-3次，保持清洁、干燥，及时更换潮湿、污染的敷料。
5、外套管固定带应打死结，松紧度以通过一指为宜。若为金属套管每班更换内套管1次。必要时给予保护性约束，防止患者自行拔管。
6、鼓励和指导患者有效咳嗽、排痰，注意无菌操作，做好气道湿化，痰液粘稠不易咳出随时做雾化吸入，做肺部听诊。
7、注意伤口出血及切口周围有无皮下气肿、纵隔气肿、气胸等并发症。
8、做好拔管前后的病情观察，拔管前先试行堵管。当痰液减少、呼吸及咳嗽功能明显恢复，病情稳定，试行堵塞内套管1-2天；如无呼吸困难和缺氧征象，再行完全堵塞套管2-4天；如果患者发音良好，呼吸、排痰功能正常，自觉呼吸通畅，即可考虑拔管。拔管后，继续观察呼吸情况，一旦出现呼吸困难及时报告医师。
9、气管切开后要定时做痰培养和药物敏感试验。
【健康指导】
1、向家属说明，气管切开后因咳嗽、吞咽动作和进行机械通气时，套管前端极易擦伤气管前壁粘膜而致气管渗血，甚至可磨破气管前壁及其附近的无名动脉，引起大出血和危及患者生命。
2、对意识不清且躁动患者，向其家属说明，医护人员会采取适当的保护性约束，以防患者自行将套管拔出的危险。
3、向患者交待拔管前后注意事项。
4、向患者解释插管后不能语言交流，指导应用口型、手势、书写等表达自己的不适和需要。十三、脑室、硬膜外、硬膜下引流的护理
【概念】
脑室引流是指经颅骨钻孔侧脑室穿刺后放置引流管，将超过正常容量的脑脊液、血液引流至体外；硬膜下（外）引流是指将硬膜下（外）血肿或积液引流至体外。
【护理评估】
1、评估患者意识、瞳孔、生命体征及头痛、呕吐等情况。
2、观察引流管内液面有无波动，引流液的颜色、性状、量。
3、观察伤口敷料有无渗出。
【护理措施】。
1、保持引流管通畅，观察脑室引流管波动情况，标识清楚，防止引流装置受压、打折、扭曲。
2、脑室引流瓶（袋）入口处应高于外耳道10～15cm；
硬膜外、硬膜下引流管根据颅内压情况置于床面或遵医嘱调整。
3、留置脑室引流管期间，保持患者平卧位，如要摇高床头，需遵医嘱对应调整引流管高度。
4、适当限制患者头部活动范围，患者躁动时，可酌情予以约束。
5、记录24h引流量。
6、定时更换引流装置。

7、脑室引流管拔管前遵医嘱先夹闭引流管24～48h，观察患者有无头痛、呕吐等颅内高压症状。
8、引流液量及颜色突然改变时，及时通知医生给予处理。
9、引流早期（1～2h）特别注意引流速度，切忌引流过快、过多。
【健康指导】
1、告知患者及家属置脑室、硬膜外、硬膜下引流管的意义。
2、告知患者及家属留置脑室、硬膜外、硬膜下引流管期间安全防范措施，如：不能随意移动引流袋位置，保持伤口敷料清洁，不可抓挠伤口等。
3、翻身时，避免引流管牵拉、滑脱、扭曲、受压；搬运患者时将引流管夹闭、妥善固定。十四、急性肺损伤/急性呼吸窘迫征护理常规
【概念】

急性呼吸窘迫综合症是急性肺损伤的严重阶段，两者为同一疾病过程的两个阶段。ALL和ARDS是由心源性以外的各种肺内、外致病因素导致的急性、进行性呼吸衰竭，临床上以呼吸窘迫和顽固性低氧血症为特征，肺部影像学表现为非均一性渗出性病变。
【护理评估】
1、评估引起ALL/ARDS的原因或高危因素：如中毒、重症肺炎、严重休克、急性胰腺炎、严重非胸部创伤。
2、评估患者是否存在呼吸窘迫：呼吸频率改变或呼吸困难，伴有明显口唇和指端发绀，大汗，且进行性加重，不能用常规的氧疗方法改善。
3、评估患者动脉血气变化。

4、评估患者氧合指数：ALL时动脉血氧分压/吸入氧分数值（PO2/FiO2）≤300，ARDS≤200。
5、评估患者心理状况。
【护理措施】
1、平卧位或半卧位，根据医嘱给予俯卧位。
2、保持气道通畅，改善通气功能。及时清除气道分泌物，加强气道湿化，严重低氧者给予密闭式吸痰。
3、必要时给予气管插管或气管切开，给予机械通气，执行相应护理常规。
4、心电监测，必要时测中心静脉压或血流动力学监测。

5、记录出入量，记录每小时出入量，合理安排静脉输液，避免引起肺水肿。
6、应用血管活性药物，严密监测血液动力学变化，及时调整用量。
7、加强营养和代谢支持。
8、加强患者心理护理，了解患者的需求及不适，提供必要的帮助。
【健康指导】
1、积极治疗原发病，预防上呼吸道感染，避免受凉。
2、保持生活规律，增强机体抵抗力。
3、指导患者合理膳食。
4、如有咳嗽加重、痰液增多和变黄、气急加重等，及早就医。十五、弥散性血管内凝血护理常规
【概念】
弥漫性血管内凝血是由多种致病因素激活机体的凝血系统，导致机体弥漫性微血栓形成、凝血因子大量消耗并继发纤溶亢进，从而引起全身性出血、微循环障碍乃至单个或多个器官功能衰竭的一种临床综合症。
【护理评估】
1、评估是否存在易引起弥散性血管内凝血的基础疾病：感染性疾病、恶性肿瘤、妊娠并发症、创伤、手术、休克、重症胰腺炎等。
2、评估出血倾向如患者出现自发性、多发性、部位遍及全身，皮肤、黏膜、伤口及穿刺部位；或出现内脏出血、颅内出血等。
3、评估休克或微循环衰竭的表现，如血压下降、四肢厥冷、少尿、呼吸困难、发绀及神志改变。
【护理措施】

1、患者绝对卧床休息。
2、预防和去除病因，尽早抗休克、抗感染、纠酸、解除微动脉痉挛等。
3、病情允许，尽快给予肠内营养，尽早恢复胃肠黏膜的功能，防止肠道菌群移位及胃肠功能紊乱。
4、加强基础护理：做好口腔、皮肤护理。
5、有广泛性出血倾向时，对症处理。

6、密切观察患者疼痛的部位、密度及性质，并给予适当的措施进行缓解。
7、严密监测各脏器的功能，及时发现和预防MODS的发生。

8、应用抗凝剂期间，密切观察出血症状是否好转或加重，关注实验室检查结果。若出血加重，凝血时间等指标明显延长应立即停药观察4-6小时，必要时应用药物(鱼精蛋白)对抗肝素，并视病情决定是否补充血小板及凝血因子。观察并发症的出现：如颅内出血、消化道出血。
9、评估患者及家属对疾病的反应，缓解患者及家属的压力和焦虑情绪。
【健康指导】
1、指导患者积极治疗相关疾病。
2、做好心理护理，缓解病人的不良情绪，提高战胜疾病的信心，主动配合治疗，保证充足的休息和睡眠。
3、根据病人的饮食习惯，提供可口、易吸收、富含营养的食物，少量多餐。
4、循序渐进的增加运动，促进身体的康复。十六、高血压护理常规（详见第三章第三节）
十七、糖尿病护理常规（详见第七章第二节）
十八、危重患者护理常规（详见第二十六章）
第二十三章
手术室护理常规一、局麻病人护理常规
【适用手术】
眼、耳、鼻部手术、囊肿切除、伤口缝合

【用物准备】
2%利多卡因

一次性注射器
【手术配合】
1、病人进入手术间，立即给予心电监护，并将首次测的血压、脉搏记录在手术巡回记录单上。
2、根据手术需要，安置体位，约束病人。
3、持病人病历与手术医生核对病人信息、手术名称和部位。
4、开启局麻药，将安瓿的标签向上，配合术者抽吸局麻药，与术者一道再次查对药名，无误后方可使用。
5、提醒术者每次注药前都要回抽，以防局麻药注入血管内。
6、掌握局麻药的极量：2%利多卡因最大用量＜400mg/人次。

7、对有高血压、冠心病、肝肾功能不全、休克、恶病质、甲亢的病人，局麻药内不能加入肾上腺素。
8、观察病人有无局麻药中毒的症状，经常询问病人有哪些不适，以利早期发现，对症处理。
9、严格遵守保护性医疗制度，避免大声谈笑。
二、全麻病人护理常规
【用物准备】
负压吸引器
抢救器械及药品
【手术配合】

1、给药前持病人病历与麻醉医生、手术医生共同核对病人信息，手术名称、部位；对小儿、昏迷、意识不清的患者，核对其腕带。
2、约束带固定患者四肢以防坠床，注意束缚不可过紧，以免阻断血流，甚至造成骨折。
3、建立两条静脉通道连接三通有利于静脉给药。
4、连接负压吸引器，准备好急救药品和器材。
5、提醒麻醉医生检查患者口腔有无活动的义齿将其取出。
6、麻醉诱导及插管时，在床旁看护，密切注视插管情况，随时准备抢救，直至气管导管固定接上呼吸机。
7、麻醉诱导或苏醒时，关闭手术间门，停止不必要的交流，保持室内安静。
8、麻醉诱导或苏醒时，在床旁看护，避免因病人烦躁引发的坠床和管道脱出。
9、全麻过程中，注意保护患者权益和舒适，避免难堪或受伤。
10、若全麻插管仅有1名医生，协助麻醉医生备齐物品，如气管导管、喉镜、牙垫、插管钳、润滑剂等，剪好固定胶布。
三、大隐静脉高位结扎术护理常规
【麻醉方式】
腰硬联合
【手术器械】
阑尾器械＋剥脱器
【手术体位】
仰卧位
【手术切口】
腹股沟韧带大腿内侧卵圆孔直切口或斜切口
【手术配合】1、洗手护士提前20分钟手，整理好手术器械台。

2、消毒手术皮肤、铺单，消毒范围包括下腹部及大腿、小腿必要时全下肢均需消毒。
3、递22号刀切开皮肤，皮下组织电凝止血。
4、切开股下筋膜、弯钳分离大隐静脉及其分支4号丝线结扎。

5、高位结扎大隐静脉、剥离器剥脱大隐静脉，在腹股沟处结扎近端大隐静脉。远端静脉口由蚊式钳牵引将剥离器放入血管内，沿血管走行向下送至不能通过处，用刀切开皮肤寻找血管并切开，露出剥离器，长7号线将血管，剥离器一同结扎抽取静脉直至将全部剥离。
6、逐层缝合伤口：中圆针1号线间断缝合皮下组织，中皮针1号线缝合皮肤，纱布覆盖伤口。术后用弹性绷带及棉垫加压包扎患肢。四、甲状腺大部切除术护理常规
【麻醉方式】
全身麻醉
【手术器械】
甲状腺器械
【手术体位】
肩下垫枕
，颈部过伸位
【手术切口】
颈部按皮纹作弧形切口
【手术配合】
1、消毒手术皮肤、铺单：洗手护士提前20分钟刷手，整理好手术器械台，协助铺无菌单。
2、递22号刀切开皮肤，皮下组织及颈阔肌弯钳钳夹，电刀止血。
3、游离皮瓣艾力斯钳提起皮瓣边缘，用10号刀或电刀游离。
4、保护切口：暴露术野两块小单，皮针4号线，布巾钳固定保护切口，暴露术野。
5、切开筋膜，颈前肌群，弯钳钳夹、剪断，4号线结扎。
6、分离甲状腺上下极：用大圆针7号丝线做腺体贯穿缝合以牵引瘤体米氏钳分离，4号线结扎，血管处用“花生米”钝性分离，弯钳钳夹
，10号刀或电刀切断。7、处理甲状腺上下动脉、
中静脉：弯钳钳夹
10号刀切断，4线结扎，必要时小圆针1号线缝扎或双重结扎。
8、分离并切断峡部两把长弯钳钳夹峡部：7号线结扎后切断。
9、次全切除甲状腺组织：中弯钳夹腺体，10号刀切除腺体，蚊式钳止血
、1号线结扎。
10、小圆针
1号线间断缝合甲状腺包膜。
11、冲洗伤口，用中圆针4号线间断缝合颈前肌及筋膜，视手术情况置橡皮片或负压引流管。
12、缝合皮下组织及皮肤，覆盖伤口：圆针1号线缝皮下组织，皮针1号丝线间断缝皮或3-0
prolene线行皮内缝合。
五、腹股沟斜疝修补术护理常规
【麻醉方式】
腰硬联合
【手术器械】
阑尾器械
【手术体位】
仰卧位

【手术切口】
腹股沟韧带中点上方2cm处至耻骨结节
斜切口
【手术配合】
1、消毒皮肤铺单：递卵圆钳夹碘伏棉球消毒皮肤，递一球状小单置于阴囊下，协助术者铺单。
2、切开皮肤、皮下组织：切口两侧各置一块干纱布，递22号刀，有齿镊切开皮肤，电刀切开皮下组织。
3、显露腹股沟疝管：递中弯钳提起腹外斜肌腱膜，组织剪剪开，显露腹股沟韧带的内面和联合腱。
4、游离精索：递橡皮管提拉游离精索，将精索游离至内环口。
5、游离疝囊：递中弯提起睾提肌，电刀纵行切开，显露疝囊。
6、处理疝囊：递中弯钳提起疝囊壁，组织剪剪开，将内容物还纳至腹腔，用湿纱布剥离疝囊至颈部，递8*20圆针7号丝线在疝囊颈处做内荷包缝合，递组织剪剪去多余的疝囊。
6、修补内环：递甲钩拉开腹内斜肌，显露内环裂孔，递6*14圆针4号丝线修补。
7、修补腹股沟管
（Bassini法）：递8*20圆针7号丝线加固腹股沟管后壁，在精索前缝合腹外斜肌腱膜。

8、缝合伤口：清点器械、纱布、缝针，依次缝合腹外斜肌腱膜、皮下组织、皮肤，伤口贴覆盖伤口。
六、无张力疝修补术护理常规
【麻醉方式】
局麻或腰硬联合麻醉
【手术器械】
剖宫产器械
疝补片
【手术体位】
仰卧位

【手术切口】
腹股沟韧带中点上方2cm处至耻骨结节
斜切口
【手术配合】
1、消毒皮肤铺单：递卵圆钳夹碘伏棉球消毒皮肤，递一球状小单置于阴囊下，协助术者铺单。
2、切开皮肤皮下组织：切口两侧各置一块干纱布，递22号刀，有齿镊切开皮肤，电刀切开皮下组织。
3、显露腹股沟疝管：递中弯钳提起腹外斜肌腱膜，组织剪剪开，显露腹股沟韧带的内面和联合腱，范围以补片置入为宜。
4、游离精索：递橡皮管提拉游离精索，将精索游离至内环口。
5、游离疝囊：递中弯钳提起睾提肌，电刀纵行切开，显露疝囊。
6、处理疝囊：递中弯钳提起疝囊壁游离，将疝囊送回腹膜前间隙。
7、无张力疝修补：递疝托置入内环，3-0可吸收线固定，递补片平铺于腹股沟后壁，3-0可吸收线固定。
8、缝合伤口：清点器械、纱布、缝针，依次缝合腹外斜肌腱膜、皮下组织、皮肤，纱布覆盖伤口。七、阑尾切除术护理常规
【麻醉方式】
连续硬膜外
【手术体位】
平卧位
【手术切口】
麦氏切口
【手术器械】
阑尾器械、
棉签3根
、
2%碘酊
【手术配合】

1、消毒手术区皮肤铺无菌单：洗手护士提前20分钟洗手整理器械台，传递无菌单。
2、常规进腹：22号刀切开皮肤，电刀切开皮下脂肪、筋膜、肌肉至腹膜，弯钳夹1号或4号线结扎止血，甲状腺拉钩逐层牵开切
口。两把弯钳提起腹膜，10号刀切开，以长镊子夹盐水纱布放于腹膜开口处，保护腹腔脏器，手术人员洗手。
3、游离阑尾：递长镊寻找阑尾系膜，组织钳提起阑尾，两钳一剪分离阑尾系膜至根部，
4号钳线结扎。
4、切除阑尾：以小圆针4号在阑尾根部做一荷包缝合递直钳夹住根部阑尾，7号线结扎其下端，干纱布一块保护周围组织，22号刀片切断，分别用蘸取了碘酊、酒精
盐水的棉签消毒阑尾根部残端，将残端埋入盲肠，扎紧荷包线
，接触残端的用物均放入弯盘内。
5、逐层关闭切口：洗手护士与巡护护士共同清点用物，递弯钳提起腹膜，小圆针4号线缝合腹膜，再次清点用物，中圆针4号线间断缝合肌肉，筋膜，酒精棉球消毒切口周围，递中圆针1号线缝合皮下，中皮针1号线间断缝合皮肤，再次消毒，
覆盖伤口贴。
八、腹腔镜阑尾切除术护理常规
【麻醉方式】
全身麻醉
【手术器械】
腹腔镜器械
【手术体位】
仰卧位

【手术切口】
A孔：脐内缘上方
B孔：脐水平右侧腹直肌外缘上方1-2cm处
C孔：脐与耻骨联合联合中点左侧1cm处
【手术配合】
1、消毒皮肤铺单：递卵圆钳夹碘伏棉球消毒皮肤，协助术者铺单。
2、腹腔镜器械按使用顺序排列于无菌器械台上：递气腹管、吸引器管、光源线、双极线、套好摄像镜头。
3、建立人工气腹，：于脐内缘上切口，递两把布巾钳提起腹壁，递气腹针插入，递5ml注射器抽生理盐水证实气腹针进入腹腔，连接气腹管注入CO
2
气体，气腹腹压达到12-14mmhg。
4、置入Trocar：取回气腹针，递10mmTrocar置入，插入腹腔镜头，内镜直视下做B、C孔并置入相应Trocar。
5、探查腹腔，提夹阑尾：递分离钳探查腹腔，确定阑尾位置并提起。
6、分离阑尾系膜、动脉：递双极电凝、剪刀剪断，直至阑尾根部。
7、切除阑尾：递结扎线于阑尾根部结扎阑尾，递双极在距结扎远端约0.5cm处电凝，剪断阑尾，由10mmTrocar取出。
8、缝合伤口：检查手术区及阑尾残端有无出血，清点纱布、缝针，排空腹腔内CO2
气体
撤除器械及Trocar，缝合皮下组织、皮肤，递敷料覆盖伤口。
九、胆囊切除、胆总管探查术护理常规
【麻醉方式】
全身麻醉
【手术体位】
平卧位
【手术切口】
腹正中或旁正中切口
【手术器械】
胆囊器械、胆道探条、T形引流管、腹腔引流管
【手术配合】
1、消毒手术区皮肤、铺无菌单：洗手护士提前20分钟洗手，整理器械台、传递无菌单。
2、常规进腹：22号刀切开皮肤，电刀切开皮下脂肪、筋膜、肌肉至腹膜，弯钳夹1号或4号线结扎止血，甲状腺拉钩逐层牵开切口。两把弯钳提起腹膜，10号刀切开，手术人员洗手探查腹腔，生理盐水纱布垫保护切口，自动拉钩或S拉钩暴露腹腔，备深部器械。
3、游离并切除胆囊：艾力斯钳牵引胆囊，弯剪游离胆囊系膜，两钳一剪分离组织及胆囊管，4号钳线结扎，用小直角及胸腔止血钳分离胆囊动静脉并结扎，必要时缝扎，10号刀切开胆囊底浆膜，电刀剥除胆囊，浆膜以小圆针间断缝合。
4、探查胆总管：小圆针4号线于胆总管上做牵引，蚊式钳钳夹，5ml注射器穿刺胆总管，11号刀纵行切开，将探条前端涂石蜡油，由细到粗依次探查胆道，如有结石，用取石钳夹出或刮匙刮除。
5、冲洗、关闭胆总管：用红尿管及生理盐水反复冲洗胆道直至清亮，选择合适T形管做胆道引流，小圆针1号线间断缝合胆总管。
6、冲洗腹腔、放置引流、逐层关腹：洗手护士与巡护护士共同清点用物，递弯钳提起腹膜，0号可吸收线或大圆针7号线缝合腹膜；生理盐水冲洗切口，再次清点用物，大圆针7号线间断缝合肌肉，筋膜，酒精棉球消毒切口周围，递大圆针1号线缝合皮下，大皮针1号线间断缝合皮肤，覆盖伤口贴。
十、腹腔镜胆囊切除术护理常规
【麻醉方式】
全身麻醉
【手术器械】
腹腔镜器械
【手术体位】
平卧位
头高脚低
左侧倾斜15-30°
【手术切口】

A孔：脐内上缘
B孔：上腹正中线剑突下3cm处
C孔：右锁骨中线右肋下缘3cm处
【手术配合】
1、消毒皮肤铺单：递卵圆钳夹碘伏棉球消毒皮肤，协助术者铺单。
2、腹腔镜器械按使用顺序排列与无菌器械台上：递气腹管、吸引器管、光源线、单极线，套好摄像镜头。
3、建立人工气腹，：于脐内缘上方切口，递两把布巾钳提起腹壁，递气腹针插入，递5ml注射器抽生理盐水证实气腹针进入腹腔，连接气腹管注入CO2
气体，气腹腹压达到12-14mmhg。

4、置入Trocar：取回气腹针，递10mmTrocar置入，插入腹腔镜头，内镜直视下做B、C孔并置入相应Trocar。
5、处理胆囊管及胆囊动脉：递分离钳提夹胆囊底部，递电凝钩游离胆囊管与胆囊动脉，递钛夹钳分别在胆囊管近端和远端各施夹1枚钛夹，在胆囊动脉近端施夹2枚钛夹，递电凝钩切断。
6、切除胆囊处理肝床面：递分离钳、电凝钩分离胆囊床，冲洗检查肝床有无出血、胆漏。
7、取出胆囊：将胆囊装入标本袋，连同Trocar一并取出。
8、缝合伤口：检查腹腔无积血，清点纱布、缝针，排空腹腔内CO2
气体
撤除器械及Trocar，缝合皮下组织、皮肤，递敷料覆盖伤口。
十一、右半结肠切除术护理常规
【麻醉方式】
全身麻醉
【手术器械】
剖腹器械、深部组织器械
胃肠吻合器
【手术体位】
仰卧位
【手术切口】

右侧经腹直肌切口或右侧旁正中切口
【手术配合】
1、消毒皮肤铺单：递卵圆钳夹碘伏棉球消毒皮肤，协助术者铺单。
2、切开皮肤、皮下组织：切口两侧各置一块干纱布，递22号刀，有齿镊切开皮肤，递电刀切开皮下组织。
3、常规进腹：递中弯钳2把依次钳夹提起腹直肌前、后鞘、腹膜，递10号刀切口，组织剪剪开。
4、探查腹腔：递腹部拉钩牵开，生理盐水洗手探查；递盐水纱垫、长平镊推开肠管，更换深部手术器械，放置腹腔自动拉钩。
5、显露右侧结肠，切断右侧结肠系膜血管：递中弯钳2把钳夹，组织剪剪断，4号丝线结扎；血管近端双重结扎或加缝扎
6、切除右半结肠：递扣扣钳和肠钳钳夹肠管，10号刀切断；切断肠管及手术刀一并放在弯盘内，递碘伏棉球消毒残端。
7、吻合回肠-横结肠：递6*14圆针1号丝线、中号平镊，吻合肠管或用胃肠吻合器行端-侧或端-端吻合。
8、关闭肠系膜间隙：递6*14圆针1号丝线缝合回肠与结肠系膜间隙。
9、缝合伤口：递温盐水冲洗腹腔，清点器械、纱布、纱垫、缝针，逐层缝合切口、皮肤，纱布覆盖伤口。
十二、半肝切除术护理常规
【麻醉方式】
全身麻醉
【手术器械】
剖腹器械
肝拉钩、肝针
【手术体位】
仰卧位、右肋缘下垫高30°
【手术切口】
右肋缘下切口
【手术配合】
1、消毒手术区皮肤铺无菌单：洗手护士提前20分钟洗手整理器械台，传递无菌单。
2、常规进腹：22号刀切开皮肤，电刀切开皮下脂肪、筋膜、肌肉至腹膜，弯钳夹1号或4号线结扎止血，甲状腺拉钩逐层牵开切口。两把弯钳提起腹膜，10号刀切开，手术人员洗手探查腹腔，生理盐水纱布垫保护切口，肝拉钩或S拉钩暴露腹腔，备深部器械。
3、游离肝脏，切开肝周韧带
递长弯血管钳分离，组织剪剪开，递中圆针4号丝线缝扎或7号线结扎
4、解剖肝门，切开肝十二韧带：递长弯血管钳分离，组织剪剪开近端中圆针4号线贯穿缝扎。
5、分离肝左韧带：切断并结扎递“花生米”钝性分离肝左韧带，递小圆针4号线缝扎。
6、打开肝纤维囊：分离出左肝管及左支门静脉，递10号刀切开。
7、切除肝左叶：电刀切开肝包膜，10号刀切开肝实质，蚊式钳钳夹肝管及血管，4号线小圆针缝扎，标本置于弯盘内。
8、检查出血点大网膜覆盖缝合肝创面：递小圆针
4号线缝合网膜于创面周围或肝针缝合创面。
9、置引流管，逐层关腹：洗手护士与巡护护士共同清点用物，递弯钳提起腹膜，0号可吸收线或大圆针7号线缝合腹膜；生理盐水冲洗切口，再次清点用物，大圆针7号线间断缝合肌肉，筋膜，酒精棉球消毒切口周围，递大圆针1号线缝合皮下，大皮针1号线间断缝合皮肤，覆盖伤口贴。

十三、胃切除术护理常规
【麻醉方式】
全身麻醉
【手术器械】
剖腹器械、深部组织器械
闭合器
【手术体位】
仰卧位
【手术切口】
上腹部正中切口
【手术配合】
1、消毒手术区皮肤、铺无菌单：洗手护士提前20分钟洗手，整理器械台、传递无菌单。
2、常规进腹：22号刀切开皮肤，电刀切开皮下脂肪、腹白线、肌肉至腹膜，弯钳夹1号或4号线结扎止血，甲状腺拉钩逐层牵开切口。两把弯钳提起腹膜，10号刀切开，手术人员洗手探查腹腔，生理盐水纱布垫保护切口，置自动拉钩或S拉钩暴露腹腔。
3、游离胃：切断胃结肠韧带，结扎胃网膜左右血管，切断肝胃韧带，肝十二指肠韧带，结扎胃左右血管直至十二指肠球部。递中弯血管钳钳夹，组织剪剪开，４号线结扎或缝扎。

4、切断十二指肠部：递肠钳、直扣克分别夹十二指肠球部和胃幽门部，22号刀切开，递碘伏棉球消毒十二指肠端，干纱布包裹胃幽门端，注意污染手术的隔离，小圆针4号线全层连续缝合十二指肠残端、递1号线小圆针内翻缝合。
5、切断胃大弯部：递肠钳
、胃钳夹闭胃大弯侧，闭合器自小弯侧夹闭并切断胃体，收回闭合器，1号线小圆针内翻缝合小弯侧，递干纱布保护、递22号刀在肠钳与胃钳间切断，将标本放于污染盘内，碘伏棉球消毒胃残端。
6、胃肠吻合：递两把长平镊提起空肠，递弯肠钳夹闭，对合残端胃与空肠，行肠端侧吻合。
（1）小圆针1号线间断缝合胃肠浆肌层
（2）10号刀切开肠壁吸净内容物，碘伏棉球消毒胃肠腔。
（3）吻合胃空肠，递3|0可吸收线连续缝合胃肠吻合口的粘膜层、肌层、术者更换手套，铺无菌巾于可能污染区，1号线小圆针间断缝合吻合口前壁浆肌层。
7、逐层关腹：洗手护士与巡护护士共同清点用物，递弯钳提起腹膜，0号可吸收线或大圆针7号线缝合腹膜；生理盐水冲洗切口，再次清点用物，大圆针7号线间断缝合肌肉，筋膜，酒精棉球消毒切口周围，递大圆针1号线缝合皮下，大皮针1号线间断缝合皮肤，覆盖伤口贴。十四、乳癌根治术护理常规
【麻醉方式】
全身麻醉
【手术器械】
剖腹器械
【手术体位】
仰卧位
患侧上肢自由体位，肩部垫高
【手术切口】
距肿瘤切缘4-5cm的长形切口
【手术配合】
1、洗手护士提前20分钟刷手，整理手术器械台。
2、消毒手术野皮肤、铺单：消毒范围包括前至对侧锁骨中线，后至
腋后线，上过锁骨及上臂；下过脐平行线；患侧上肢消毒，无菌单包裹。
3、递22号刀切开皮肤，
皮下组织弯钳钳夹，电刀止血
4、游离皮瓣
：艾力斯钳夹皮下组织并提起干纱布垫填塞止血。
5、清扫腋窝淋巴结，上下肢外展90°弯剪10号刀分离，遇血管淋巴结时，蚊式钳钳夹切断
，1
号线结扎。
6、整块切除乳腺、胸大肌、胸小肌：弯钳钳夹血管，4号线结扎或电凝止血。7、冲洗切口，放置引流管，关闭切口：40℃灭菌注射用水冲洗伤口，置引流管，皮针１号线缝合皮肤，缝合时引流管持续负压吸引，伤口用纱布、棉垫加压包扎。
十五、直肠癌根治术护理常规
【麻醉方式】
全身麻醉
【手术器械】
剖腹器械
深部组织器械
自动拉钩
油纱
布带
【手术体位】
截石位
【手术切口】
左下腹直肌或旁正中切口、
【手术配合】
1、消毒手术区皮肤铺无菌单：洗手护士提前20分钟洗手整理器械台，传递无菌单，4号线角针缝合肛门。
2、常规进腹：22号刀切开皮肤，电刀切开皮下脂肪、筋膜、肌肉至腹膜，弯钳夹1号或4号线结扎止血，甲状腺拉钩逐层牵开切口。两把弯钳提起腹膜，10号刀切开，手术人员洗手探查腹腔，置S拉钩或自动拉钩暴露腹腔。
3、切开乙状肠系膜及侧腹膜、分离直肠游离乙状结肠、布带扎紧癌瘤近端，结扎切断痔上动脉、静脉
、游离乙状肠系膜、钝性分离直肠前后壁、切断直肠侧韧带，结扎切断痔中，下动脉，长弯钳钳夹止血用4号或7号钳线结扎或电凝止血。
4、切断乙状结肠，处理残端，肠钳，直扣克钳分别夹乙状结肠近端和远端，22号刀切开中间部分，注意做好隔离，干纱布包裹7号丝线扎紧远端。
5、乙状结肠造口
（1）更换新22号刀切开皮肤，干纱布拭血，电刀切开皮下并止血，中弯钳钳夹肌肉，组织剪断开，4号线结扎，切开腹膜，组织剪扩大。
（2）拉出乙状结肠近端，封闭乙状结肠与侧腹膜间隙，固定乙状结肠。粘膜消毒棉球消毒肠腔，1号线小圆针间断缝合，油沙填充打结、将侧腹膜与乙状结肠缝合固定。
6、会阴部手术
（1）再次消毒会阴，
22号刀切开皮肤，干纱布拭血，电刀切开皮下、筋膜、弯血管钳止血、1号线结扎或电凝止血。
（2）切断肛门尾骨韧带、游离直肠、组织剪剪断、手指分离直肠。
（3）切断肛提肌，游离肛管、直肠并拖出远端：弯血管钳止血
、组织剪剪开，4号线结扎，手指钝性分离，卵圆钳钳夹并拖出乙状结肠，将标本置于标本盘内。
（4）冲洗创面，放引流管，缝合会阴伤口：蒸馏水和生理盐水自腹腔到肛门冲洗，放引流管，皮针1号线间断缝合皮肤，纱布覆盖切口。
7、检查盆底有无出血，修复盆底腹膜，长弯血管钳止血，4号钳线结扎，中圆针4号线间断盆底腹膜。
8、置引流管，逐层关腹：洗手护士与巡护护士共同清点用物，递弯钳提起腹膜，0号可吸收线或大圆针7号线缝合腹膜；生理盐水冲洗切口，再次清点用物，大圆针7号线间断缝合肌肉，筋膜，酒精棉球消毒切口周围，递大圆针1号线缝合皮下，大皮针1号线间断缝合皮肤，覆盖伤口贴，油纱布覆盖假肛，套以人工肛袋。
十六、四肢钢板内固定术护理常规
【麻醉方式】
根据不同部位采取麻醉麻醉方式
【手术器械】
阑尾器械
骨科特殊器械
内固定材料
【手术体位】
平卧位、必要时患侧垫高
【手术切口】
根据不同骨折部位选择不同切口
【手术配合】
1、常规消毒手术区皮肤、铺无菌单：洗手护士提前20分钟洗手，整理器械台、传递无菌单。
2、切开皮肤皮下组织及深筋膜：递22刀切开，弯钳或电凝止血。
3、显露相应的肌肉及神经：沿肌缘作肌膜切口，甲状腺拉钩牵开术野，橡皮片牵引保护神经，递10号刀切开肌膜。
4、暴露骨折端：递四爪拉钩拉开肌肉，骨膜剥离子剥离骨膜，两把胫骨牵开器将周围软组织压向后方使骨折端完全显露。
5、清除髓腔及断端处血凝块：递刮匙刮除血凝块，断端以骨蜡止血。
6、复位后钢板固定：用鹅头钳等器械固定骨折端，选用合适的钻头，电钻打孔，测深器测量深度，选合适螺钉以改锥拧入。
7、确认固定效果后，冲洗伤口，逐层关闭伤口：C型臂下显示，骨折对合完好，彻底冲洗伤口，止血，洗手护士与巡护护士共同清点用物，肌肉及筋膜用0号可吸收线或大圆针7号线缝合，酒精棉球消毒切口周围皮肤，大圆针1号线缝合皮下组织，大皮针1号线缝合皮肤，再次消毒切口皮肤，纱布或伤口贴覆盖。
十七、股骨干骨折带锁髓内钉固定术护理常规
【麻醉方式】
腰硬联合麻醉
【手术器械】
阑尾器械
髓内钉固定器械
电钻
【手术体位】
仰卧位
【手术切口】
大粗隆顶点上方纵行切口5-8cm
【手术配合】
1、消毒皮肤铺单：患肢牵引复位，递卵圆钳夹碘酒、乙醇纱布块消毒皮肤，协助术者铺单，粘贴手术膜。
2、切开皮肤、皮下组织：切口两侧各置一块干纱布，递22号刀，中弯钳切开皮肤、皮下组织，电凝止血。
3、显露大转子顶端外侧：递中弯钳分离臀大肌，递肌肉拉钩牵开肌肉，显露大转子顶端外侧。
4、插入导针：递骨锥钻孔进入髓腔，递弧形球头导针向下插入经过远端骨折部至髁部。
5、扩大髓腔置入髓内钉：递电钻安装髓腔扩大器逐级扩大髓腔，递髓内钉沿导针置入髓腔，C臂透视检查髓内钉位置，拔出导针。
6、安装近端锁钉瞄准器：递骨钻装4、5mm钻头，经近侧孔钻孔，递测深尺测深，拔出套管，递锁钉，改锥拧入。
7、安装远端锁钉瞄准器；在股骨远端锁钉处做1cm切口，同法拧入2枚锁钉；
C臂透视确定锁钉位置及长度。
8、缝合伤口：递生理盐水冲洗检查伤口，清点纱布、器械、缝针，依次缝合肌肉筋膜、皮下组织、皮肤、纱布覆盖包扎伤口。
十八、椎弓根钉棒内固定术护理常规
【麻醉方式】
全身麻醉
【手术器械】
骨科器械
椎弓根内固定器械
内固定材料

【手术体位】
俯卧位
【手术切口】
以病变脊椎为中心做背部正中切口
【手术配合】
1、消毒皮肤铺单：递卵圆钳夹碘酒、乙醇纱布块消毒皮肤，协助术者铺单，粘贴手术膜。
2、切开皮肤、皮下组织：切口两侧各置一块干纱布，递22号刀，中弯钳切开皮肤、皮下组织，电凝止血。
3、显露椎板，横突及上下关节突：递电刀、中弯钳切开深筋膜及骨膜，电凝止血，递甲钩牵开切口。
4、显露患椎及上、下各一个脊椎的椎板
：递Cobb剥离器剥离两侧
骶棘肌，同时递骨膜剥离器、纱布填塞止血，递椎板牵开器牵开。
5、显露两侧横突及上、下关节突：递3mm和5mm咬骨钳交替咬去横突及上、下关节突处软组织。
6、确定椎弓根螺钉的进钉点及方向：递3mm咬骨钳咬去进钉点处部分骨皮质，递开口器钻孔，递定位针插入孔内定向，递中单遮盖手术野，C形臂机透视确认。
7、植入椎弓根螺钉：取出定位针并测量进针长度，递“T”型套筒扳手连接椎弓根螺钉，递与术者置入，需要时递攻丝扩大钻入孔。同法置入其余螺钉，再次透视确认螺钉位置。
8、安放内固定装置，复位：递螺母、棒、扳手、套筒扳手安装内固定，复位并拧紧螺母固定钉棒。透视检查复位情况
9、植骨融合（必要时）：取髂骨、修剪骨块并植骨，或使用人工骨。
10、缝合伤口：递生理盐水冲洗检查伤口，清点纱布、器械、缝针，依次缝合腰背筋膜、皮下组织、皮肤，纱布覆盖伤口。
十九、硬膜下及脑内血肿清除术护理常规
【麻醉方式】
全身麻醉
【手术器械】
开颅器械、骨蜡
、脑棉片、头皮夹、明胶海绵
【手术体位】
仰卧位
【手术切口】
依血肿部位设计相应切口
【手术配合】
1、常规消毒手术区皮肤、铺无菌单：洗手护士提前20分钟洗手，整理器械台、传递无菌单，粘贴切口保护膜。
2、切开头皮：递22刀切开头皮全层达帽状腱膜下层，用头皮夹夹住头皮和帽状腱膜的游离缘。
3、游离皮瓣：分离头皮帽状腱膜瓣，电凝止血，用弹簧钩悬吊皮瓣。
4、开骨瓣：递骨膜剥离子分离骨膜，颅骨钻打孔4-5个，同时用无菌盐水冲洗钻头降低摩擦产生的热量，在相邻两个骨孔间穿入线锯导板，带入线锯并锯开，在锯缝中插入骨撬，撬起骨瓣，骨缘涂骨蜡止血，盐水纱布包好骨瓣。
5、切开硬脑膜：递脑膜钩挑起硬脑膜，11号刀切一小口，递脑膜剪剪开硬脑膜，双极电凝硬膜血管止血，翻开硬脑膜，用脑棉片保护。
6、暴露血肿并清除：如为硬膜下血肿，打开硬膜后可见血肿，清除后双极电凝出血点即可。如为脑内血肿根据影像，脑穿针穿刺定位，双极电凝脑皮层，用脑压板沿脑皮层向深处分离，逐层深入找到血肿，脑棉片保护周围脑组织，用细头吸引器吸除血凝块，双极电凝止血，以无菌生理盐水反复冲洗，确认无新鲜出血。
7、放置游离管，缝合切口：置引流管，递中皮针4号线固定，清点脑棉片，及手术用物，硬脑膜每隔5cm与骨缘处用小圆针1号线悬吊，骨缘下垫长条明胶海绵，小圆针1号线连续缝合硬脑膜，再次清点脑棉片，以中圆针7号线或2-0可吸收线缝合肌肉及帽状腱膜，中圆针4号线或3-0可吸收线缝合皮下组织，酒精棉球消毒切口头皮，中皮针1号线缝合皮肤，纱布覆盖切口，弹力戴头套固定。
二十、肺叶切除术护理常规
【麻醉方式】
全身麻醉
【手术器械】
开胸器械
肺钳、胸腔止血钳
【手术体位】
侧卧位
【手术切口】
后外或前外侧切口
【手术配合】
1、常规消毒手术区皮肤、铺无菌单：洗手护士提前20分钟洗手，整理器械台、传递无菌单，粘贴切口保护膜。
2、切开皮肤、皮下组织、肌肉：递术者22刀切开皮肤，电刀切开皮下组织、肌肉，纱布拭血，中弯钳夹电凝止血。
3、剥离肋骨骨膜：甲状腺拉钩牵开肌肉，肋骨剥离器剥离肋骨，肋间血管用4号或7号线结扎，放置开胸器。
4、切开胸膜：递剪刀，电刀，大血管钳。
5、探查胸腔：递肺叶钳、长镊子，剪刀游离肺叶与周围粘连，4号钳带线结扎出血点。
6、处理肺静脉：递米氏钳游离静脉，助手用胸腔止血钳，夹双4号线穿过游离的血管，两端分别结扎，中间夹胸腔止血钳，弯剪剪断，近端以小圆针4号线贯穿缝合，远端以4号线再结扎。
7、处理肺动脉：同处理肺静脉。
8、切断结扎肺韧带：大弯钳夹住韧带，组织剪剪断，4号钳带线结扎。
9、分离支气管：递胸腔止血钳、剪刀分离支气管到需要长度，大弯钳夹住，自两钳间切断支气管，移走肺组织，碘伏棉球消毒残端，3-0
prolene线缝合支气管残端。
10、彻底检查支气管：胸腔倒入温盐水，检查气管残端是否漏气。
11、检查胸腔内及胸壁有无出血：电凝止血。
12、放置胸腔闭式引流：大角针7号线固定胸腔引流管。
13、关胸：洗手护士与巡护护士共同清点用物，递肋骨合拢器，1号可吸收线或大圆针7号线缝合肋间肌，再次清点用物，中圆针7号线缝合胸壁各层肌肉，酒精棉球消毒切口周围，中圆针1号线缝合皮下组织，大皮针1号线缝合皮肤，再次消毒切口皮肤，覆盖伤口贴。
二十一、腹腔镜精索静脉高位结扎术护理常规
【麻醉方式】
全身麻醉
【手术器械】
腹腔镜器械
【手术体位】
仰卧位

【手术切口】
A孔
脐缘上方
B孔
右侧麦氏点
C孔
左侧反麦氏点
【手术配合】
1、消毒皮肤铺单：递卵圆钳夹碘伏棉球消毒皮肤，协助术者铺单。
2、腹腔镜器械按使用顺序排列于无菌器械台上：递气腹管、吸引器管、光源线、双极线，套好摄像镜头。
3、建立人工气腹：于脐内缘上方切口，递两把布巾钳提起腹壁，递气腹针插入，递5ml注射器抽生理盐水证实气腹针进入腹腔，连接气腹管注入CO2
气体，气腹腹压达到12-14mmhg。
4、置入Trocar：取回气腹针，递10mmTrocar置入,插入腹腔镜头，内镜直视下依次做B、C孔并置入相应Trocar。
5、剪开腹膜，分离显露精索静脉：递分离钳、组织剪分离。
6、结扎精索内静脉：较粗大的精索静脉在近端及远端各用4号丝线结扎，在两结之间剪断。
7、缝合伤口：检查手术区有无出血，清点纱布、缝针，排空腹腔内CO2
气体
撤除器械及Trocar，缝合皮下组织、皮肤，纱布覆盖伤口。
二十二、睾丸鞘膜切除翻转术的护理常规
【麻醉方式】
连续硬膜外或腰硬联合麻醉
【手术器械】
甲状腺器械
【手术体位】
平卧位，两腿略外展
【手术切口】
阴囊切口
【手术配合
】
1、消毒手术区皮肤铺无菌单：洗手护士提前20分钟洗手整理器械台，传递无菌单。
2、递10号刀切开皮肤、皮下组织及筋膜，干纱布拭血，蚊氏钳止血0号线结扎或电凝止血。
3、分离睾丸鞘膜壁层：用小弯或组织剪分离。
4、纵行切开睾丸鞘膜壁层用吸引器吸净积液，剪去多余鞘膜，蚊式钳钳夹，0号线结扎或电凝止血。
5、将鞘膜翻转缝合：小圆针1号线剪断缝合。
6、检查有无出血，放置橡皮引流条。
7、缝合筋膜及皮下组织：小圆针1号线间断缝合。
8、酒精消毒切口皮肤，1号线角针缝合皮肤，伤口贴覆盖伤口。
二十三、子宫下段剖宫产手术护理常规
【麻醉方式】
腰硬联合麻醉
【手术器械】
剖宫产器械
【手术体位】
平卧位
【手术切口】
耻骨联合上横切口
【手术配合】

1、消毒手术区皮肤铺无菌单：洗手护士提前20分钟洗手整理器械台，传递无菌单，粘贴手术膜。
2、常规进腹：22号刀切开皮肤，皮下脂肪至腹直肌前鞘，干纱布拭血，两把中弯提起腹直肌前鞘，甲状腺拉钩暴露，弯剪向两侧剪开，上下剥离前鞘与肌层，拉开肌肉显露腹膜，递中弯分离腹膜，弯剪剪开与切口同大。
3、探查腹腔及子宫：置腹壁拉钩显露子宫下段。
4、在子宫下段膀胱反折腹膜下约1cm处先用刀切开子宫，用弯钳刺破羊膜，吸引器吸羊水，以手指向两侧弧形撕开，取出腹壁拉钩。

5、术者一手伸入胎头与子宫切口下缘之间，助手推压子宫底，使胎头沿手掌娩出。
6、娩出胎儿同时挤压鼻部及面部粘液，用吸痰球清除胎儿口腔内羊水，递另一助手两把弯钳及组织剪夹脐带剪断后，胎儿交于台下助产士。
7、用组织钳夹子宫切口上下及左右缘并提起，吸净羊水及血液，缩宫素20u行宫体注射。
8、胎盘娩出置于弯盘内，同时检查胎盘是否完整，用海绵钳夹干纱布块擦拭宫腔，清除残留胎盘组织和胎膜。

9、用1号可吸收线连续缝合子宫肌层及浆膜层，无出血后，检查双侧附件有无异常。
10、逐层关腹：洗手护士与巡护护士共同清点用物，递组织钳提起腹膜，0号可吸收线连续缝合腹膜，再次清点用物，0号可吸收线缝合肌肉及腹直肌前鞘，生理盐水冲洗伤口，干纱布擦拭，酒精棉球消毒切口周围皮肤，
3-0
prolene线行皮内缝合，再次消毒伤口皮肤，覆盖伤口贴。
二十四、经腹子宫切除术护理常规
【麻醉方式】
腰硬联合
【手术器械】
剖腹器械
子宫切除器械
宫颈缝线
【手术体位】
平卧位
【手术切口】
耻骨联合上横切口
【手术配合】

1、消毒手术区皮肤铺无菌单：洗手护士提前20分钟洗手整理器械台，传递无菌单，粘贴手术膜。
2、常规进腹：22号刀切开皮肤，皮下脂肪、筋膜、肌肉至腹膜，弯钳夹4号线结扎止血，甲状腺拉钩逐层牵开切口。两把弯钳提起腹膜，10号刀切开，以长镊子夹盐水纱布放于腹膜开口处，保护腹腔脏器，放置腹腔拉钩，手术人员洗手探查腹腔。
3、递两把大弯钳提起双侧子宫角
4、递两把中弯钳夹住圆韧带并切断：中圆针7号线缝扎。
5、切断双侧骨盆漏斗韧带：两把大弯钳夹住骨盆漏斗韧带并切断，中圆针7号线缝扎，再7号钳带线结扎。
6、中弯钳钳夹膀胱反折腹膜并剪开，将湿纱布垫手指向下推开膀胱。
7、弯扣克、大弯钳夹住双侧子宫动静脉、子宫骶韧带主韧带并切断：中圆针7号线双重缝扎。
8、递干纱布一块，围住宫颈，10号刀在阴道后穹窿切一横口，艾力斯钳提夹切口边缘，剪开阴道并塞入酒精纱布半块，子宫断端用碘伏棉球消毒两遍，0号宫颈线缝合断端。
9、小圆针4号线连续缝合漏斗韧带、圆韧带等断端并包埋在腹膜内。
10、逐层关腹：洗手护士与巡护护士共同清点用物，递弯钳提起腹膜，0号可吸收线缝合腹膜，再次清点用物，大圆针7号线间断缝合肌肉，筋膜，生理盐水冲洗伤口，酒精棉球消毒切口周围皮肤，递大圆针1号线缝合皮下，
3-0
prolene线行皮内缝合，再次消毒伤口皮肤，覆盖伤口贴。
二十五、腹腔镜全子宫切除术护理常规
【麻醉方式】
全身麻醉
【手术器械】
腹腔镜器械
【手术体位】
仰卧位

【手术切口】
A孔
脐缘上方
B孔
右侧麦氏点
C孔
左侧反麦氏点
【手术配合】
1、消毒皮肤铺单：递卵圆钳夹碘伏棉球消毒皮肤，协助术者铺单。
2、腹腔镜器械按使用顺序排列于无菌器械台上：递气腹管、吸引器管、光源线、双极线，套好摄像镜头。
3、建立人工气腹：于脐内缘上方切口，递两把布巾钳提起腹壁，递气腹针插入，递5ml注射器抽生理盐水证实气腹针进入腹腔，连接气腹管注入CO2
气体，气腹腹压达到12-14mmhg。
4、置入Trocar：取回气腹针，递10mmTrocar置入,插入腹腔镜头，内镜直视下依次做B、C孔并置入相应Trocar。
5、举宫：递阴道拉钩撑开阴道，消毒宫颈，递宫颈探条测子宫大小，深度，置入举宫杯。
6、辨认和分离输尿管：递腔镜分离钳分离。
7、切断圆韧带，打开阔韧带：递双极电凝，剪刀切断子宫圆韧带，剪开阔韧带前叶至膀胱反折腹膜。
8、切断卵巢固有韧带及输卵管：递双极电凝输卵管和卵巢固有韧带，剪刀剪断。
9、分离膀胱：递分离钳提起膀胱上方腹膜，分离膀胱子宫颈间隙，递双极电凝，剪断膀胱子宫颈韧带。
10、离断子宫血管：递双极电凝子宫血管，剪刀带电凝剪断。
11、离断子宫骶、主韧带：递双极电凝，弯剪剪断主韧带及骶韧带至阴道穹窿，同法处理对侧。
12、游离子宫：递电钩沿举宫杯缘环切阴道穹窿。
13、关闭气腹、取处子宫：取出阴道填塞纱布块，递组织钳钳夹子宫颈，取出子宫。
14、打开气腹，缝合阴道残端：递腔镜针持，0号可吸收线缝合、
15、缝合伤口：检查盆腹腔，清点纱布、缝针，排空腹腔内CO2
气体撤除器械及Trocar，缝合皮下组织、皮肤，纱布覆盖伤口。
二十六、经腹腔镜子宫肌瘤剔除术护理常规
【麻醉方式】
全身麻醉
【手术器械】
腹腔镜器械

【手术体位】
仰卧位

【手术切口】
A孔
脐缘上方B孔
右侧麦氏点C孔
左侧反麦氏点
【手术配合】
1、消毒皮肤铺单：递卵圆钳夹碘伏棉球消毒皮肤，协助术者铺单。
2、腹腔镜器械按使用顺序排列于无菌器械台上：递气腹管、吸引器管、光源线、双极线，摄像镜头。
3、建立人工气腹：于脐内缘上方切口，递两把布巾钳提起腹壁，递气腹针插入，递5ml注射器抽生理盐水证实气腹针进入腹腔，连接气腹管注入CO2
气体，气腹腹压达到12-14mmhg。
4、置入Trocar：取回气腹针，递10mmTrocar置入,插入腹腔镜头，内镜直视下依次做B、C孔并置入相应Trocar。
5、举宫：递阴道拉钩撑开阴道，消毒宫颈，递宫颈探条测子宫大小，深度，置入举宫杯。
6、注射垂体后叶素：垂体后叶素6单位稀释到20ml，连接到长针头递与术者。
7、剥离肌瘤：递单极电钩切开子宫肌层，暴露瘤体，递抓钳提夹，分离钳剥离瘤体。
8、修复子宫创面：递腔镜持针器0号宫颈缝线缝合子宫创面。
9、取出瘤体：递11号刀将C孔扩大，置入20mmTrocar，递碎瘤器旋切取出瘤体。
10、缝合伤口：检查盆腹腔，清点纱布、缝针，排空腹腔内CO2
气体撤除器械及Trocar，缝合皮下组织、皮肤，纱布覆盖伤口。
二十七、卵巢囊肿切除术护理常规
【麻醉方式】
腰硬联合
【手术器械】
剖腹器械
【手术体位】
平卧位
【手术切口】
耻骨联合上横切口
【手术配合】

1、消毒手术区皮肤铺无菌单：洗手护士提前20分钟洗手整理器械台，传递无菌单，粘贴手术膜。
2、常规进腹：22号刀切开皮肤，皮下脂肪、筋膜、肌肉至腹膜，弯钳夹4号线结扎止血，甲状腺拉钩逐层牵开切口。两把弯钳提起腹膜，10号刀切开，以长镊子夹盐水纱布放于腹膜开口处，保护腹腔脏器，放置腹腔拉钩，手术人员洗手探查腹腔。
3、切除卵巢肿瘤：递两把大弯钳夹住骨盆漏斗韧带所有血管并切断，中圆针7号线缝扎或双重缝扎。
4、包埋残端：输卵管及卵巢固有韧带残端、骨盆漏斗韧带残端以小圆针4号线连续包埋缝合。
5、逐层关腹：洗手护士与巡护护士共同清点用物，递弯钳提起腹膜，0号可吸收线缝合腹膜，再次清点用物，大圆针7号线间断缝合肌肉，筋膜，生理盐水冲洗伤口，酒精棉球消毒切口周围皮肤，递大圆针1号线缝合皮下，
3-0
prolene线行皮内缝合，再次消毒伤口皮肤，覆盖伤口贴。
二十八、腹腔镜卵巢肿瘤剥除术护理常规
【麻醉方式】
全身麻醉
【手术器械】
腹腔镜器械
【手术体位】
平卧位
【手术切口】
脐缘1cm横口，左右下腹部麦氏点各作0、5-1cm横口
【手术配合】

1、消毒手术区皮肤铺无菌单：洗手护士提前20分钟洗手整理器械台，传递无菌单，连接镜头、双极电凝钳、气腹管道。
2、建立CO2气腹：术者用布巾钳抓提腹壁，将气腹针垂直穿刺入腹腔，验证气腹针确定在腹腔中，连接气腹机，调节设备压力12mmHg，流速1L/min。
3、置入穿刺器：收回气腹针，递10mm穿刺器置入,
连接气腹管，插入腹腔镜头，内镜直视下依次做其他两孔并置入相应的穿刺器。
4、暴露肿瘤：递两把分离钳显露卵巢肿瘤。
5、剥除肿瘤：剪刀剪开瘤壁，两把分离钳剥离除肿瘤。
6、止血缝合卵巢：双极电凝止血，0号可吸收线缝合修复卵巢。
7、冲洗创面及腹腔，观察创面出血情况。
8、取出瘤体：将瘤体放入标本袋由穿刺孔取出。
9、缝合伤口：排尽腹腔内CO2，酒精棉球消毒切口周围皮肤，小圆针4号线做皮内缝合，酒精消毒切口皮肤，覆盖伤口贴。

二十九、腮腺摘除术护理常规
【麻醉方式】
全身麻醉
【手术器械】
甲状腺器械
【手术体位】
仰卧位，头偏向健侧
【手术切口】
沿耳屏向下至耳垂再向后越过乳突至咀嚼肌附着处前缘。
【手术配合】
1、常规消毒手术区皮肤、铺无菌单：洗手护士提前20分钟洗手，整理器械台、传递无菌单。
2、切开皮肤、皮下组织、颈阔肌：递10号刀切开，小弯钳或电凝止血，1号线结扎。
3、游离腮腺：组织钳提夹皮瓣边缘，用刀剥离腮腺前缘。
4、切开咀嚼肌筋膜游离面神经等各神经支，结扎腮腺导管：递10号刀切开小弯钳止血，1号线结扎，甲状腺拉钩牵开，剥离器分离，小直角钳夹住腮腺导管两端，1号线双重结扎后切断。
5、切除腮腺：递橡皮条拉开神经，用剥离器剥离后切除腮腺。
6、放置橡皮引流条，缝合伤口：生理盐水冲洗伤口，3-0可吸收线间断缝合肌肉，1号线缝合皮下组织，酒精棉球消毒切口周围皮肤小角针1号线或3-0美容线缝合皮肤，再次消毒伤口皮肤，纱布覆盖，绷带加压包扎。
第二十四章
注射室护理常规
一、发生输液反应的护理常规
【概念】
输液反应是临床采用输液疗法时出现的各种非治疗效应,引起输液反应的因素很复杂,不单是药品质量问题,而是多种因素的综合表现。
输液反应包括：
发热反应、心力衰竭、肺水肿、静脉炎、空气栓塞

【护理评估】
1、病史
（1）起病的缓急。
（2）诱因。
（3）伴随症状。
（4）严重程度。
（5）心理反应。
2、身体
（1）神志。
（2）面容与表情；
（3）生命体征
【护理措施】
1、病人发生输液反应时，应立即撤除当前液体，或保留静脉通路改换输液器和其他液体（暂用抢救车内，后补充）。
2、报告医师并遵医嘱给药，同时做好心理护理，避免患者恐慌。
3、病情严重者，根据需要做好心肺复苏的准备。
4、处理完毕在患者门诊病历上记录患者的生命特征，一般情况和抢救过程。
5、患者病情平稳后，半小时内完成药物不良反应报告和青岛市护理用药不良事件案例调查表的填写。
6、必要时保留输液器和药夜分别送消毒供应中心和药剂科，同时取相同批号的液体，输液药分别送检。
【健康指导】
1、发热病人，根据病情予以物理或药物降温。
2、保持皮肤的清洁干燥，高热病人在退热过程中，应及时擦干汗液和更换衣、被，以防受凉。
3、超高热病人应预防发生惊厥，做好安全防护。
4、急性肺水肿的病人绝对卧床休息，必要时给予镇静剂，及时缓解病人痛苦。
5、急性期禁食，以免增加心脏负担。缓解期进食低盐、低脂、清淡易消化的饮食。
6、指导病人和家属不得随意调节滴速。
?
二、输液过程中患者发生低血糖的护理常规
【概念】
低血糖是指血葡萄糖（简称血糖）浓度低于正常，并出现饥饿感、软弱、出汗、焦虑、心慌、肢体震颤等交感神经兴奋症状或（和）精神失常、恐惧、慌乱、幻觉、健忘、木僵等
脑部症状的一种临床现象，病因多种，发病机制复杂。成年人血糖低于2.8mmol/L(50mg/dl)
时，可认为是血糖过低，但是否出现临床症状，个体差异较大。
【护理评估】
1、病史：
（1）起病的缓急。
（2）诱因。
（3）伴随症状。
（4）心理反应。
2、身体评估：
（1）全身情况:生命体征、神志、神态、体位、营养状况。
（2）腹部检查。
【护理措施】
1、立即平卧于床，如果患者在座椅输液，立即将座椅放平，使其尽量处于平卧位。
2、检测血糖和生命体征并通知急诊医师。
3、立即静脉推注5%葡萄糖20—40ml,或者直接口服5%葡萄糖20—40ml，维持静脉通畅。
4、患者平稳后，采集患者详细资料，是否有糖尿病史，并交代注意事项。在门诊病历做好相关记录。
【健康指导】
1、经常测血糖。
2、胰岛素或口服降糖用应按时按量使用。
3、定时定量进餐；如果您不能按时进餐，应在正常进餐时间吃一点水果、果汁或饼干等
4、运动前后测血糖，如运动后血糖较低及时加餐。
5、任何时间都随身携带含糖小食品，尤其是胰岛素治疗的病友；不要空腹饮酒。三、过敏性休克的护理常规
【概念】
过敏性休克是外界某些抗原性物质进入已致敏的机体后，通过免疫机制在短时间内发生的一种强烈的多脏器累及症群。
【护理评估】
1、用药史。
2、身体评估：全身状况：神志、呼吸、脉搏、血压、瞳孔等。
【护理措施】
1、立即停药（保留静脉通畅，）病人平卧，氧气吸入，注意保暖（加盖被、热水袋）。
2、立即皮下注射0.1%盐酸肾上腺素0.5—1ml，患儿酌减，如症状不缓解，可每隔30分钟皮下或静脉注射该药0.5ml直到脱离危险。
3、根据医嘱给药。
4、发生心跳骤停，立即行胸外心脏按压，同时实行人工呼吸。
5、抢救同时，密切观察体温
脉搏
呼吸
血压
尿量
及其他病情变化，并做好动态记录，病人未脱离危险，不宜搬动。
【健康指导】
1、昆虫刺伤及服用某些药品（特别是那些含青霉素的药品），是最常引发过敏性休克的原因，过敏体质的人，应避免接触。
2、某些食物（例如：花生、贝类、蛋和牛奶）也会引起过敏性反应。对某些特定物质敏感的人，只要在接触到这些物质数分钟后，就会出现反应。
3、做好病人的心理护理，因为病人往往先出现恐惧感，烦躁不安和头晕.
4、尽量减少注射用药，采用口服制剂。
5、用药前请告知过敏史。四、输液过程中患者发生空气栓塞的护理常规
【概念】
空气栓塞是一种起源于肺的气体栓子阻塞脑血管引起的疾病，通常因在周围压力降低时（如从深水向潜水上升时）,膨胀的肺部气体导致肺过度膨胀所致，其常见的特征为疼痛和（或）神经系统症状。
【护理评估】
1、体温变化。
2、咳嗽咳痰情况，痰的颜色、量、性状和胸痛的程度。
3、呼吸困难的程度。
4、精神症状，有无神志模糊，烦躁不安等
【护理措施】
1、立即置病人于左侧头低足高位。
2、停止输液，通知医师，配合抢救。
3、氧气吸入。
4、安慰病人，减轻恐惧感。
【健康指导】
1、绝对卧床休息，经医生允许后方可改变体位，但要注意不能动作过快、过猛。卧床期间大小便均需在床上完成，不要过度屈曲下肢。
2、养成良好的饮食习惯，进食蛋白质、维生素、纤维素含量高的食品，少食用油腻、高胆固醇的食物，禁食辛辣食物。保证每日饮水量，多饮水可以降低血液粘稠度、增加血流速度。
3、请您严格遵从医嘱服药，不要自行停药或减药，以免影响疾病的治疗。五、高热惊厥护理常规（详见第六章第六节）
六、呼吸困难护理常规（详见第二十一章第十五节）
七、腹痛护理常规（详见第二十一章第十七节）
八、发热护理常规（详见第二十一章第十八节）
九、肺炎护理常规（详见第一章第二节）
十、急性上呼吸道感染护理常规（疱疹性咽唊炎）
（详见第六章第二节）
十一、小儿支气管肺炎护理常规（详见第六章第三节）
十二、小儿腹泻护理常规（详见第六章第七节）
十三、眩晕综合征护理常规（详见第四章第九节）第二十五章
血液净化科护理常规一、血液透析病人护理常规
【概念】
血透是将病人血液与含一定化学成分的透析液分别引入透析器内半透膜的两侧，根据膜平衡原理，经弥散对流等作用，达到清除代谢产物及毒性物质，纠正水、电解质及酸碱平衡
【护理评估】
1、评估病人的一般情况，包括生命体征、有无水肿、全身健康状况、有无出血倾向。
2、了解病人的透析方法、透析次数、透析时间及抗凝剂应用情况。
3、检查病人的血管通路是否通畅，局部有无感染、渗血。
【护理措施】
1、透析前向病人介绍透析的有关知识，消除病人的恐惧心理，取得其配合，取血标本送验2、透析过程观察及常见并发症的处理。
3、透析结束及透析间期护理。
①穿刺部位压迫止血。
②询问病人有无头晕、出冷汗等不适。
③测量并记录体重、血压。
④透析间期加强病人的管理和指导。
【健康指导】
1、
遵从尿毒症患者的饮食原则。
2、
血透知识指导。
3、
血管通路护理指导。二、腹膜透析病人护理常规
【概念】
腹透是指利用腹膜的半透膜特性，将适量透析液引入腹腔并停留一段时间，借助腹膜毛细血管内血液及腹腔内透析液中的溶质浓度梯度和渗透梯度进行水和溶质交换，以清除蓄积的代谢废物，纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱。
【护理评估】
1、评估病人的一般情况，包括生命体征、有无水肿、全身健康状况。
2、观察透析管皮肤出口处有无渗血、漏液、红肿。
【护理措施】
1、分离和连接各种管道时要严格无菌操作。
2、透析液输入腹腔前要干加热至37℃。
3、每天测量和记录体重、血压、尿量、饮水量，准确记录透析液每次进出腹腔的时间和液量。
4、保持导管和出口处清洁、干燥。
【健康指导】
1、
遵从尿毒症患者的饮食原则。
2、
腹透知识指导。
3、
腹透管护理指导。三、中心静脉置管护理常规
【概念】
常用的导管有两个腔，静脉腔开口于导管前端，动脉腔开口由数个侧孔构成，用于紧急透析和长期维持性透析内瘘未形成时。
【护理评估】
1、评估病人的一般情况，包括生命体征、有无水肿、全身健康状况。
2、观察导管皮肤出口处有无渗血、漏液、红肿。
【护理措施】
1、透析前充分消毒双腔管，回抽动静脉管通畅后方可上机。
2、如果出现置管侧肢体肿胀或发热，可能为股静脉血栓形成或感染，应及时与医生联系
3、封管：用生理盐水冲洗动静脉管各10ml，动脉注入肝素原液0.9ml，静脉1.1ml,夹好小夹子，拧紧肝素帽，用无菌纱布将管腔包好固定。
【健康指导】
1、沐浴时避免导管出口处皮肤淋湿。
2、此血管供透析专用，不可用于输液、抽血等。
3、避免剧烈活动、牵拉等致导管打折或脱出。四、动静脉内瘘护理常规
【概念】
指经外科手术将表浅毗邻的动静脉作直接吻合，使静脉血管血流量增加，管壁动脉化，形成皮下动静脉内瘘。
【护理评估】
1、观察内瘘是否通畅，可用手触摸吻合口的静脉端，若扪及震颤，则提示通畅。
2、观察内瘘侧肢体皮肤颜色、血运是否正常。
【护理措施】
1、内瘘成形术后抬高术侧上肢至30°以上，以促进静脉回流，减轻肢体肿胀。
2、术后72小时内密切观察内瘘血管是否通畅，手术部位有无出血或血肿。
3、术后第三天开始功能锻炼，促进内瘘早日成熟。
4、穿刺失败形成血肿时及时用75%酒精湿敷。
5、透析结束按压穿刺部位10分钟以上，以彻底止血。
【健康指导】
1、教会病人每天判断内瘘是否通畅。
2、透析当天保持穿刺部位清洁干燥，避免弄湿。
3、避免内瘘侧肢体受压、负重、戴手表，注意睡姿。
第二十六章
危重患者护理常规第二十六章
危重患者护理常规
【概念】
危重患者是指病情危重而且复杂，伴有多脏器功能不全，病情变化快，随时可发生生命危险的患者。
【护理评估】
1、评估患者意识状态、生命体征、皮肤、尿量及病情变化。
2、评估患者辅助检查结果。
【护理措施】
1、危重患者需持续24小时心电与血氧监测，及时测量生命体征并记录，随时记录病情变化。
2、保持呼吸道通畅。清醒病人应鼓励患者咳嗽、拍背，促进有效排痰；昏迷病人头偏向一侧，及时吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。
3、凡使用药物必须遵医嘱，不执行口头医嘱（紧急抢救时按口头医嘱制度执行）。所有药物在使用时都必须三查十对，注意药物的配伍禁忌，注意用药效果及药物副作用的观察。
4、加强临床基础护理。注意眼部护理，保持口腔卫生清洁，做好皮肤护理，减少并发症的发生。

5、协助肢体活动。病情平稳时，应尽早协助患者进行被动肢体运动，同时按摩，促进血液循环，防止并发症的发生。
6、补充营养和水分。协助自理缺陷的患者进食，对于不能进食者，可采用鼻饲或完全肠外营养。对于大量引流或体液丢失者，应注意补充足够的水分。
7、维持排泄功能。协助患者大小便，必要时给予人工通便及在无菌操作下行导尿术。留置尿管者执行尿管护理常规。
8、保持各种导管通畅。应妥善固定、安全放置各种引流管，防止扭曲、受压、堵塞、脱落，保持通畅，同时注意严格执行无菌操作，防止逆行感染。
9、确保患者安全。对谵妄、躁动和意识障碍的患者，要合理使用保护具，防止发生意外；对于牙关紧闭、抽搐的患者，可用牙垫、开口器，防止舌咬伤。
10、心理护理。要表现出对患者的照顾关心、同情、尊敬和接受；在任何操作前均向患
者做有效沟通；鼓励家属及亲友探视患者，向患者传递爱心与支持。
【健康指导】
重视患者各种情况变化，满足患者各种合理的需求，保证患者接受治疗时的最佳生理、心理状态。

护理科护理常规 本文关键词：护理，常规

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