小儿病毒性肺炎的研究治疗进展 本文简介：
小儿病毒性肺炎的研究治疗进展摘要：本文综述了中医药治疗小儿病毒性肺炎的古代文献记载和历代医家的论述和现代中医药工作者对本病的研究和治疗方法，对治疗小儿病毒性肺炎的时代沿革和机制探索，治疗方法及其疗效和科学性进一步明确。关键词:病毒性肺炎;中医药研究和治疗;小儿；综述小儿肺炎是儿科常见病,又是威胁我国
小儿病毒性肺炎的研究治疗进展 本文内容：
小儿病毒性肺炎的研究治疗进展
摘要：
本文综述了中医药治疗小儿病毒性肺炎的古代文献记载和历代医家的论述和现代中医药工作者对本病的研究和治疗方法，对治疗小儿病毒性肺炎的时代沿革和机制探索，治疗方法及其疗效和科学性进一步明确。
关键词:
病毒性肺炎;
中医药研究和治疗;
小儿；
综述
小儿肺炎是儿科常见病,
又是威胁我国儿童健康的严重疾病,
无论发病率还是病死率均居首位[1]。由于本病严重威胁儿童健康成长,
世界卫生组织(WHO)
将其列为3
种重要的儿科疾病之一。在小儿肺炎中,
病毒性肺炎占有相当大的比例。小儿病毒性肺炎为肺系外感热病，属祖国医学“咳嗽”“肺炎喘嗽”“哮喘”及西医小儿急性下呼吸道感染范畴，为儿科最常见多发性疾病，占小儿发病人数的80-90％．国家卫生部制定的《小儿肺炎防治方案》中明确指出:诊断为病毒性肺炎，不怀疑有细菌继发感染者，可应用中医治疗〔2〕现代中医工作者对本病的病因病机、辨证论治等多方面作了大量的研究工作，许多成果运用于临床治疗小儿病毒性肺炎疗效显著,
现就小儿病毒性肺炎的中医药的研究治疗进展以及中药在剂型及给药途径等方面有所创新,
现综述如下。
1.古代文献记载及历代医家对本病的论述
中医学对病毒性肺炎的描述散见于古代文献的肺系疾病中。如《素问·通评虚实论》中记载帝曰：“乳子中风热，喘鸣肩息者，脉如何？”岐伯曰：“喘鸣肩息者，脉实大也，缓则生，急则死”描述了婴儿外感风热后所致的喘鸣证候，与呼吸道合胞病毒、腺病毒等所致的喘憋性肺炎极为相似。《素问·刺热篇》说：“肺热病者，先翕然，厥起毫毛，恶风寒，舌上黄，身热。热争则喘咳，痛走胸膺背，不得太息，头痛不堪，汗出而寒”。文中所说的肺热病与病毒性肺炎症状有相似之处。《万氏秘传片玉心书·惊风门》说：“如小儿腹胀喘满、胸膈气急、两胁煽痛、陷下作坑、两鼻窍张、闷乱、咳嗽作渴
、声嘎、涎痰壅塞、大小便闭，此马脾风也。若不急救，或不识症，死在旦夕。宜先用牛黄夺命散下之，后用白虎汤平之”。
??
历代医家对本病的治则，治法以及遣方用药均有精辟的论述。早在《伤寒论·辨太阳病脉证并治上篇》中就指出：“汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤主之”。麻杏石甘汤功擅清热宣肺，成为后世治疗儿科肺炎喘嗽的基本方剂。如《寿世保元》以本方加细茶名曰五虎汤，治疗外邪袭表之无汗咳喘。《医宗金鉴·幼科心法要诀·喘证门》曰：“暴喘传名马脾风，胸高胀满胁作坑，鼻窍煽动神闷乱，五虎一捻服最灵”，对马脾风的描述很像小儿重症喘憋型肺炎。《麻科活人全书·咳嗽》说：“如肺炎喘嗽，以加味泻白散去人参，甘草主之”。《小儿药证直诀·咳嗽》说：“夫嗽者，肺感微寒，八九月间肺气大旺，病咳嗽者，其病必实，非久病也。其症面赤，痰热，身热，法当以葶苈丸下之”。
2.现代中医工作者对本病的临床研究和治疗
2.1
病因病机学研究
小儿脏腑娇嫩，形气未充，肺常不足，卫外不固，稍有不慎，外邪入侵，致肺气失宣，气逆而上，发为咳嗽。肺气失司，水液输化无权，留滞肺络成痰，又因小儿乃稚阴稚阳之体，外邪人里，易从热化，热邪灼津成痰，痰阻气道，发为咳喘。此时，热附痰则热愈甚，痰受热灼则痰更粘，痰热互结，出现枭张之势。故古人云：肺炎喘嗽肺炎，就是对痰热互结的生动描述。因此痰热是小儿咳喘病的病理产物，又是发病的重要病机，只有在痰热重的情况下，才能导致肺气郁闭不断加重。痰热留阻于肺，肺气壅塞致呼吸不利，咳喘痰鸣，痰热阻滞气机，血脉瘀滞致痰热不得外泄**，又进一步加重痰热之症，故热、痰、气三者互生互长，互为因果形成热盛，痰阻，气闭恶性循环。汪受传〔3〕认为小儿病毒性肺炎的主要发病原因是外感风温邪毒。邪毒初犯于肺之时，患儿常具有风寒或风热束肺、肺气宣肃失司的病机特点，继而痰热奎结、肺气郁闭，形成痰热闭肺证。后期邪毒渐去，正气耗损，表现为阴虚肺热证或肺脾气虚证。徐美龄〔4〕等认为本病病因，外因为感受风温或风寒之邪，内因为脏腑娇嫩、形气未充、卫外不固。邪感于肺，则表现咳嗽，咳甚则伤脉络，进而
瘀血乘肺，严重时致瘀闭肺脉。杨端芬〔5〕认为病毒性肺炎属**温病，此病的发生，是由于温邪耗竭阴液所致。杨振汉〔6〕认为病毒性肺炎是因痰热与血瘀互相作祟，但以血瘀阻滞肺络不通为本，为其基本的共同病机，而痰热内停于肺只是其标。近年来，血瘀在肺炎发病中作用逐渐受到重视，林上助等〔7〕根据肺主气而朝百脉、气为血之帅、气行则血行、气滞则血瘀的理论，认为小儿重症肺炎常因痰热郁肺、闭阻气道、血行不畅而成血瘀之证。帅群等〔8〕认为在风温邪毒作用下，肺气失宣、痰浊内生、痰热蕴结、阻遏气道、热邪熏灼、耗气伤阴、热郁气滞而致血凝痰阻。傅彩彪〔9〕认为，肺气闭塞是小儿肺炎的主要发病机制，且与心、肝、脾、肾密切相关，临证常虚实寒热错杂，分6型治疗等等。
2.2证候学研究
现代中医儿科工作者非常重视小儿肺炎的证候学研究，早在1976年北京召开的小儿肺炎防治座谈会上就将病毒性肺炎分为肺卫表证、肺闭喘咳证、毒热闭肺证和正虚邪恋证〔10〕。文献报道的小儿肺炎中医分型多以国家中医药管理局发布的《中医病证诊断疗效标准》或《中医儿科学》材为依据。但是，随着病原学检测技术不断丰富和对小儿肺炎病因病机认识的不断加深，小儿肺炎中医证治新的观点不断出现。比如扶正祛邪法、活血化疲治疗均取得了显著疗效。但治疗方法上的创新却未带来临床证型认知的变化，日前，临床仍然沿用原有的中医分型标准。中医的理法方药是辨证统一的，治则治法的改变是依据临床证型的变化而确定的。同样，现今对小儿肺炎的证型演变基本认识还是疾病初期病在表(风寒闭肺、风热闭肺)，疾病急性期病在里(痰热雍肺、毒热闭肺)，疾病缓解期邪祛正虚(肺脾气虚、阴虚肺热)，危重症可见心阳虚衰、内陷厥阴等。这些证的演变规律是临床实践的经验总结，但缺乏大样本系统的观察和科学的分析，而且对于证的演变时限及临床证型辨证标准还很模糊。探索不同病原小儿肺炎在中医证型的分布规律、不同病原小儿肺炎中医证型分布特点也相当重要。多年来,中医对小儿肺炎的辨证论治一直是在宏观层面上进行的,但是随着各种检测手段的不断丰富,人们对疾病的认识更加深入,人们对小儿肺炎的分类诊断已由原来的借助临床症状、体征和胸片进行临床诊断走向对治疗有直接指导意义的病原学诊断。同时人们开始认识到不同病原肺炎临床表现的中医证型并不一样,比如,支原体肺炎以高热、剧烈咳嗽为主的肺部实热证明显,而RSV肺炎以喘憋为主,肺气闭塞显著,腺病毒肺炎早期出现热入心营之证等。因此,不同病原肺炎的治疗原则,选方用药也有差异,弄清不同病原肺炎的临床证型分布特点,对于微观辨证与宏观辨证相结合具有重要意义。探索不同病原小儿肺炎中医证型分布的研究,可应用聚类分析方法,分别对不同病原(细菌性、支原体、各类病毒)肺炎进行证型聚类,观察其证型分布规律;以及logistic回归分析不同病原肺炎各证型中症状的贡献率,来确立该病原肺炎中医证的辨证标准。
各医家根据各自的学术观点及临床经验不同，又有不同的辨证分型方法。汪受传〔11〕通过对75例病毒性肺炎临床证候分析，发现痰热壅肺证占80.0%，风热犯肺证占8.0%，肺脾气虚证占5.3%，阴虚肺热证占4.7%，风寒袭肺证占2.7%。阎田玉〔12〕总结小儿呼吸道合胞病毒肺炎的经验，将其辨证分为四型:气滞血瘀、痰涎壅阻型;气血凝滞型;气滞血癖、邪留肺胃型;邪犯经脉、热结耗津型。此外，“十五”国家科技攻关计划项目“中医药治疗病毒性肺炎疗效评价方法研究”从学术界公认和显示中医药特色出发,提出了从疾病疗效评价、证候疗效评价、合并证发生率与合并用药率评价、安全性评价和卫生经济学评价5个方面,建立中医药治疗小儿病毒性肺炎评价指标体系的构想,并结合临床研究结果对此进行了探讨〔13〕。但总体说来对小儿病毒性肺炎证候特点研究工作还相对较少，各家观点还不够统一，观察样本小。对小儿病毒性肺炎的证候特点缺乏系统科学的分析总结，还远远不能满足目前的临床及科研工作需要。因此，我们认为，从小儿肺炎病程病情探求中医证型演变规律，对小儿肺炎的标准化诊疗，提高临床疗效有重要意义。因此，对小儿肺炎临床证候分型的重新认知与科学规范，对提高临床中医或中西医诊治小儿肺炎将是十分重要的。
3.治疗学的研究
汪受传等[14]认为小儿病毒性肺炎病机多属痰热闭肺,
其对480
例住院患儿临床调查分析表明:病毒性肺炎的病原有呼吸道合胞病毒(RSV),
腺病毒3、7
型,
流感病毒A、B,
副流感病毒1、2、3
等。其中痰热闭肺证是最为常见的证型。并报道经病原学确诊的病毒性肺炎痰热闭肺证患儿
360
例,以利巴韦林为对照,
进行清肺口服液(
主方为麻杏石甘汤)
治疗该证型有效性和安全性的盲法、分层区组随机、平行对照、多中心的临床研究。经1
个疗程(
10
d)
治疗,
试验组痊愈率51.52
%,
痊愈显效率89.62
%;
对照组痊愈率28.70
%
,
痊愈显效率73.92
%
。清肺口服液疗效显著优于对照组(
P
<0.01)
。试验组在恶寒、紫绀、小便异常、四肢异常、咳嗽、咯痰、痰鸣、气促、鼻煽、肺部湿性啰音消失、出汗、食欲异常的改善方面及肺部X
光透视异常病例恢复率方面优于对照组,
均有统计学意义。陆秀华等〔15〕用自制化瘀汤(
黄芪、当归、赤芍、川芎、水蛭、鸡血藤、牡丹皮、虻虫)
治疗小儿病毒性肺炎100
例,
其中病原学确诊为呼吸道合胞病毒感染者35
例,
经治疗1
个疗程(
7
～10
d)
,
总有效率为95
%。对照组50
例,
其中病原学确诊为呼吸道合胞病毒感染者8
例,
静脉点滴氨苄青霉素或红霉素,
并加用止咳合(
主要成份为氯化铵等)
治疗1个疗程,
总有效率为88
%。朱莉娜等〔16〕认为小儿生理、病理特点决定了其易患热病而伤及阴津,
多数病毒性肺炎患儿并不是在病程后期才出现气阴不足之象,
而是在病初就出现气阴不足,
治疗应以扶正祛邪为主,
报道病毒性肺炎患儿96
例,
随机分为两组,
治疗组69
例口服扶正抗毒糖浆(
主要成分:
天花粉、沙参等)
,
总有效率98.6
%;
对照组27例静脉点滴病毒唑,
总有效率88.9
%,
两组在咳止天数上有显著性差异(
P
<
0.05)
。潘家华等〔17〕通过动物实验研究发现呼吸道合胞病毒(RSV)肺炎感染期，肺泡炎区出现血浆渗出，癖血后微血栓形成;感染恢复期，微血管内仍有红细胞和血小板凝聚(气虚血疲)。阎田玉〔18〕认为中医血疲证与西医微循环障碍有共同的病理基础与临床表现，观察到腺病毒肺炎患儿早期有唇、舌及两颊暗红，甲皱微循环及凝血功能检查有一定改变。血疲证的研究拓宽了临床思路，为活血化瘀治疗小儿肺炎莫定了基础。万伟祖等〔19〕认为小儿病毒性肺炎的发病以外感邪毒为主，以痰、热为主要病理产物，故治疗上以清肺解毒为主。并用肺毒清(柴胡、僵蚕、紫苏叶、蝉蜕、连翘等)治疗病毒性肺炎60例，其中治疗3天退热率为83%，1疗程后症状缓解90%以上，罗音消失率70%以上。
宋铁玎等〔20〕以清肺饮(麻黄、杏仁、甘草、生石膏、草苗子、黄答等)治疗本病97例，痊愈94例，显著优于口服病毒唑组，退热、平喘、罗音吸收的时间显著短于对照组。杨端芬〔5〕认为小儿病毒性肺炎属中医温病范畴，在病变过程中存在大便秘结等腑气不通的症状，又大肠与肺相表里，故通腑泻下法也是治疗小儿病毒性肺炎的有效方法。增液承气汤出自《温病条辨》，具有甘凉濡润，滋阴增液，软坚降泄，通腑泻热之功效。故杨端芬运用增液承气汤内服治疗小儿病毒性肺炎88例，结果治愈74例，有效n例，无效3例，总有效率达96.6%，取得良好治疗效果。小儿病毒性肺炎的发病外因责之于温毒内侵，内责之于正气虚弱，故小儿病毒性肺炎的发病不仅在恢复期存在正虚，在急性期也存在正虚，故用扶正祛邪的方法来治疗。如温振英等〔21〕临床用扶正抗毒合剂，药用黄芪、元参、沙参、天花粉、黄精等，治疗本病取得了良好效果。刘传珍等〔22〕用清肺扶正祛癖汤，药用桑白皮、黄答、天花粉、黄茂、沙参、丹参等，治疗小儿病毒性肺炎结果优于西药对照组，进一步研究表明，该药具有提高机体免疫功能、抑制多种病菌、改善血液微循环等作用。
4.对本病的实验室试验研究
李辉等〔23〕采用细胞组织培养法观察小儿止咳化痰冲剂的抗RSV作用,发现小儿止咳化痰冲剂具有和双黄连相似的抗RSV作用,其治疗指数分别为16.
7981和15.
8865。贺双腾等〔24〕通过对RSV悬液滴鼻感染后的小鼠进行研究发现,当药物浓度为1/80时,RSV感染组细胞破碎物的放射性降低约55%,说明试验药五虎汤具有减少小鼠肺组织RSV滴度的作用。刘玉华等〔25〕联合应用护肺口服液(主要成分为青黛、白果、地骨皮、钩藤、车前草等)和病毒唑开展体外抗RSV实验,发现二者均有抗RSV作用,病毒唑完全抑制RSV复制的最小浓度为7.
80μg/mL,护肺口服液则为5.
00
mg/mL;两药联合应用时,完全抑制RSV复制的病毒唑和护肺口服液的最小浓度分别减少到0.
98μg/mL和0.
63
mg/mL,比单独用药浓度均降低了87.
4%。任现志等〔26〕对清肺口服液的抗病毒作用进行药效学研究,发现清肺口服液对RSV具有抑制作用,并能够诱生小鼠产生内源性干扰素,提高小鼠单核巨噬细胞的吞噬指数。
史利卿等〔27〕研究发现,宣肺解毒颗粒(宣白承气汤加味)能显著降低病毒性肺炎小鼠的肺指数及血凝滴度。龚婕宁等〔28〕研究证实,清肺活血方(忍冬藤、黄芩、鱼腥草、丹参、桃仁、虎杖等)能明显抑制病毒性肺炎小鼠肺指数的升高(P<0.01),减轻肺部病变;能显著对抗病毒性肺炎家兔发热效应,迅速控制炎性病灶。该方还能降低血黏度,提高超氧化物歧化酶的活力,减低病毒性肺炎小鼠和家兔脂质过氧化物的含量(P<0.01)。董梦久等〔29〕研究提示,热必宁颗粒(批号930523、930608)能明显降低感染肺炎双球菌豚鼠的病死率,对肺炎双球菌所致家兔体温升高有显著的抑制作用,对肺炎双球菌有良好的抑菌作用。体外抑菌试验发现,大白鼠血清抑制肺炎双球菌、金黄色葡萄球菌作用最强。阎慧敏等〔30〕探讨肺炎合剂(石菖蒲、郁金、连翘、滑石、青黛、海蛤壳、麻黄、杏仁、金银花、紫苏子、甘草、生石膏)治疗小儿肺炎的疗效机制,足跖致炎法、肉芽肿法证明其有抗炎作用,氨水引咳法证明其有镇咳作用,气管灌洗液酚红比色法证明其有祛痰作用,体外气管螺旋条法证明其有解痉作用,体外抑菌实验最低抑菌浓度:金黄色葡萄球菌为1∶6,大肠杆菌为1∶8,绿脓杆菌为1∶8,乙型链球菌为1∶4,肺炎双球菌为原液。
5.对给药途径及其它疗法的研究
近年来中医药治疗小儿肺炎取得了较好的疗效,由于汤剂能够充分体现中医辨证论治的特点,且生物利用度高,故临床应用仍以汤剂为主。给药途径除传统的中药汤剂及现代的口服液口服外,还有静脉注射、保留灌肠、敷贴、穴位给药、雾化吸入等。非药物疗法如推拿、激光等也有较好的疗效。临床多采用宣肺止咳、清热化痰、活血化瘀、通腑泻热、扶正祛邪及中西医结合等方法治疗,在提高治愈率,降低病死率方面,收到了较好的疗效。今后应将中医宏观辨证与西医微观辨病相结合,采用现代科研手段,尽快研制出便于儿童使用、安全无毒、疗效显著的新技术、新方法,为中医药治疗小儿肺炎做出新的贡献。
综上所述，对于小儿病毒性肺炎的治疗，西医目前缺乏理想的治疗药物，中医临床研究显示出很好的前景，但缺乏大样本、规范化的研究，本病临床发病率高，严重影响儿童健康，所以，对本病的
研究具有广泛的社会需求，迫切的临床需要，学术发展的内在要求，为了充分发挥中医药治疗病毒感染性疾病已有的特色和优势，在保障儿童健康成长的事业中发挥更积极的作用，促进中医药事业的发展，取得广泛的社会效益;为研制治疗小儿病毒性肺炎的有效、安全中药新药打下良好基础，产生广阔的市场，获得良好的经济效益。探索小儿病毒性肺炎的中医证治规律，进行本病临床辨证标准、治疗方法和疗效评价研究，是十分必要的。
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