篇一：心脏康复及二级预防
心脏康复与二级预防
丁荣晶
循证医学时代的到来和冠心病血运重建技术的发展，使冠心病患者的预后显著改善，死亡率已呈下降趋势。但在我国，心血管危险因素的流行趋势仍然严峻，患病年轻化，心血管疾病发病率快速攀升，心血管疾病带病生存人数不断增加，这些患者不仅劳动能力下降，而且需更多医疗服务维护，给家庭和国家带来巨大经济负担和劳动力损失。如何使我国心血管疾病患者尽可能恢复正常生活和工作，使患者活得有尊严，避免心血管事件再发、反复住院和英年早逝，更合理控制医疗费用，是临床医学目前最值得研究的话题之一。国外心血管疾病预防和控制经验可我们借鉴。20世纪30年代后期，美国结束了有史以来的最大经济危机，冠心病及其它心血管疾病开始在人群中“泛滥”,开始了与心血管疾病的斗争，到1980年代后期，美国冠心病死亡率较1960年代下降50%。人们逐渐认识到通过手术治疗和药物治疗并不能有效持久改善心血管病患者预后，通过综合干预改变患者的不良生活方式，帮助患者培养保持健康的行为习惯，控制心血管疾病的危险因素，坚持循证药物治疗，可使患者生理、心理和社会功能恢复到最佳状态，在延长患者的寿命同时显著提高患者的生存质量。这就是现代心脏康复的精髓。
关于心脏康复的发展，西方国家积累了大量的经验和数据，建立了很多康复模式。大量临床研究证据显示，心脏康复能够延缓动脉粥样硬化进程，降低再发冠状动脉事件风险和反复住院率，降低医疗费用，延长健康寿命。欧洲心脏病学学会、美国心脏协会和美国心脏病学会，均将心脏康复列为心血管疾病治疗中最高级别I级推荐。
国内心脏康复发展开始于上世纪80年代，但由于人们对心脏康复缺乏重视，而且心脏康复专业性强，流程相对复杂，存在一定操作风险，康复模式与肢体康复完全不同，经过30年发展后，仍处于早期阶段，心脏康复的发展明显滞后于肢体康复，90%的医院没有开展心脏康复。而同期，日本、美国、欧洲各国都已认识到心脏康复对冠心病患者预后的重要价值，均将心脏康复纳入医疗保险范畴，实现了三级医院-社区-家庭的心脏康复体系。为了促进我国心脏康复工作开展，提高我国心血管防控水平，本篇讨论心脏康复发展历史及演变、心脏康复内容及模式以及我国心脏康复发展存在的问题等。
心脏康复发展历史及演变
一、心脏康复发展历史
最早的心脏康复主要针对急性心肌梗死的治疗。1912年，美国Herrick医生描述了急性心肌梗死的临床特征，并制订医嘱要求心肌梗死患者绝对卧床2个月，理由是避免体力活动导致心肌梗死后室壁瘤、心力衰竭、心脏破裂和心源性猝死。30年代后期，Mallory医生及其助手描述了心肌梗死的病理学演变，指出冠状动脉发生闭塞后心肌从最初缺血坏死到形成稳定的瘢痕需6周时间，进一步强化了当时临床盛行的心肌梗死后严格卧床 6-8周的常规。临床医生普遍认为急性心肌梗死患者需日夜看护，任何动作都由护士帮助，避免患者自发用力及活动。长达半个世纪这种规定被大多数专科医生谨小慎微遵守。心肌梗死患者做任何费力的活动都受到长时间限制，甚至无限期延长，心肌梗死患者想恢复正常工作的机会非常渺茫。 医学的进步同人类社会的进步遵循同样规律，需不断对已公认的问题提出挑战，进行深入研究，并不断修正。在心肌梗死长期卧床治疗盛行的年代，少数医生对上述认识提出了挑战。20世纪30年代Redwood、Rosing和Epstein发现，延长卧床时间会导致体力减退、步行时心动过速、直立性低血压、血栓栓塞、肺活量下降、负氮平衡和治愈时间延迟。而体力活动可使心率减慢、收缩压下降，并增加氧利用和身体耐力。
20世纪40年代后期大量文献对延长卧床效果提出质疑。Levin和Lown建议急性心肌梗死患者采用“椅子疗法”，即在心肌梗死后第1天让患者坐在椅子上1～2小时，其生理基础在于，下肢下垂导致静脉回流减少，减少每搏输出量及心脏做功。今天看来这一解释并不准确，用坐位的方法并不能减轻心脏做功量，实际上坐位耗氧量比卧位稍大，但这种耗氧量增加可被早期活动的益处所抵消，因此仍可说，Levin和Lown在临床实践中的变革不仅放宽了心肌梗死患者绝对卧床时间，而且启动了心脏康复的新纪元。
1944年， Dock证实坐位较卧位的心脏获益来自避免长期卧床导致血栓栓塞、肌肉萎缩、骨密度降低、胃肠功能紊乱、泌尿道并发症和血管舒缩功能不稳定。他建议患者使用床边便桶，但应减少用力、避免瓦氏（Valsalva）动作。20世纪50年代，以急性心肌梗死患者早期活动为基础的心脏康复概念雏形初现。Newman及其同事将早期活动定义为急性心肌梗死后第4周，每天2次，每次2~5分钟散步活动。1956年，Brunmer等让患者在急性心肌梗死后2周内开始早期活动。1961年，Cain报告了心肌梗死早期实施活动计划的安全性和有效性。此时专科医生已逐渐认识到，没有并发症的急性心肌梗死患者早期活动不仅无害，而且在预防卧床并发症方面有益。Boyle、Hutter和Bloch等的对照试验也证实，梗死早期活动计划对心绞痛、再梗死、心力衰竭或死亡事件无明显影响。1964年，鉴于心肌梗死后康复治疗取得的进展，世界卫生组织（WHO）成立了心血管病康复专家委员会，肯定了心脏康复疗法。 1973年，Wenger研究小组总结了住院期间心脏康复方案，首次发表了以运动疗法为主的急性心肌梗死康复14步疗程，主要在住院患者中实施，即I期心脏康复（住院期康复）。患者的住院时间为10-14天，有较充足的时间按照I期康复程序，逐渐增加体力活动量，以达到能适应出院后的体力活动的需求。1982年该方案经美国心脏协会审定，成为急性心肌梗死患者住院标准化治疗的一部分。
与Mallory医生描述的心肌梗死病理学演变观点相一致的现代概念是心肌梗死后的心肌重构。由于心肌梗死和非梗死组织的重构，推测不适当的体力活动可能加剧室壁瘤形成。Jugdutt等回顾分析发现，实行高强度运动训练的广泛前壁心肌梗死患者确实容易出现室壁瘤形成，而适度体力活动仍使心肌梗死患者获益。1993年Gianuzzi等报道一项多中心临床研究，结果证实前壁心肌梗死后1-2个月内出现左心衰竭的患者左室容易发展成为局限性或全心扩大，而运动训练对这种左心功能损害没有影响。随后有系列研究证实急性心肌梗死患者接受适当强度的运动训练临床获益且安全。因此，对于没有急性并发症的心肌梗死患者，即使是广泛前壁心肌梗死，也可从体力训练受益，而对左室大小和形态没有额外不良影响。
二、心脏康复模式的演变
随时间推移，急性心肌梗死救治技术不断提高，心肌梗死住院时间逐渐缩短，从70年代中期平均住院14天到80年代的10天，到21世纪初无并发症的心肌梗死患者住院时间缩短为4-5天。住院时间缩短使急性心肌梗死住院期间14步疗程不能逐步按计划完成，这就需临床医生适应目前心肌梗死治疗需要，重新设计住院期间和出院后患者的心脏康复计划，建立完善的出院患者家庭、医院或社区规范的康复计划愈加必要。出院后的多种康复计划始于1960年代中期，实际是I期康复的直接延续。Hellerstein等开创了院外心脏康复的先河，提出心肌梗死患者出院后在严格的医疗监测下运动训练，通过连续心电监测和运动监管保证运动康复安全和有效，此即目前的II期康复。随后以健身房和以社区为基础的康复计划开始流行，接受过II期康复的患者可在健身房或社区康复，最初医生志愿为患者监护，并证明这种方式安全有效，成为目前III期康复的雏形。1980年代危险分层概念得到广泛应用，家庭康复计划得以推广，使低危患者可直接参与社区或家庭康复，即III期康复。
目前心脏康复的标准模式包括：院内I期康复、院外监护下II期康复和社区家庭III期康复。 第I期(院内康复期)
为住院期的冠心病患者提供康复和预防服务。本期康复目标是：缩短住院时间，促进日常生
活能力及运动能力的恢复，增加患者自信心，减少心理痛苦，减少再住院；避免卧床带来的不利影响（如运动耐量减退、低血容量、血栓栓塞性并发症），提醒戒烟并为Ⅱ期康复提供全面完整的病情信息和准备。
（二）第Ⅱ期（院外早期康复或门诊康复期）
一般在出院后1～6个月进行。经皮冠状动脉介入术（PCI）、冠状动脉旁路移植术（CABG）后2~5周常规进行。与第Ⅰ期康复不同，除患者评估、患者教育、日常活动指导和心理支持外，这期康复计划增加了每周3~5次心电、血压监护下的中等强度运动，包括有氧代谢运动、抗阻运动及柔韧性训练。每次持续30~90 min，共3个月左右。推荐运动康复次数为36次，不低于25次。因目前我国冠心病患者住院时间控制在平均7 d左右，因此I期康复时间有限，Ⅱ期康复为冠心病康复的核心阶段，既是Ⅰ期康复的延续，也是Ⅲ期康复的基础。
（三）第Ⅲ期（院外长期康复）：也称社区或家庭康复期
为心血管事件1年后的院外患者提供预防和康复服务。是第Ⅱ期康复的延续。这个时期，部分患者已恢复到可重新工作和恢复日常活动。为减少心肌梗死或其他心血管疾病风险，强化生活方式改变，进一步的运动康复是必要的。此期的关键是维持已形成的健康生活方式和运动习惯。运动的指导应因人而异，低危患者的运动康复无需医学监护，仍为中危或高危患者的运动康复中仍需医学监护。对患者的评估十分重要，低危患者及部分中危患者可进入Ⅲ期康复，高危患者及部分中危患者应转上级医院继续康复。纠正危险因素和心理社会支持仍需继续。
虽然目前临床上仍在沿用标准的心脏康复程序：院内I期康复、院外监护下II期康复和社区家庭III期心脏康复。心脏疾病的社区和家庭康复已引起国际上的重视。一些学者认为多数心脏病患者可在社区水平得到良好康复。目前已积累的丰富资料证实，低危患者在社区和家庭康复运动安全有效。家庭康复的优点是易操作，节省患者费用和时间，依从性好，缺点是对安全性有一定顾虑。目前研究显示，只要认真选择好适应证人群，安全性可得到保证。鉴于我国心脏康复发展处于起步阶段，很多医院没有心脏康复运动和监护设备，为促进我国心脏康复的发展，家庭康复不失为一种值得借鉴的模式。值得提出的是，我国社区家庭康复模式还没有规范的研究证据，国外的家庭康复计划由护士定期到家中访视，每4-6周到医院由医生做一次评估。而我国，大医院的护士也没有时间到家中访视患者。社区医生和护士有可能担当起这个角色，但如何和大医院协调，共同制定患者的康复处方，社区医护人员如何接受培训，是否需要康复师资质，以及参加家庭康复人群的适应证，如何制定社区和家庭康复运动处方，如何保证安全性，如何监控和评估患者，随访计划和执行人员等均需进一步研究。
现代心脏康复的内涵及演变
1980年代以前，心脏康复的核心以运动训练为主，其目的主要在于恢复及提高患者的功能能力，减少卧床并发症和长期体力活动不足导致的体能下降，减少残疾，促使患者重返工作和社会角色。1970年代世界卫生组织（WHO）多次召开心血管病专家会议，讨论心脏康复发展。提出以下观点：1、体力活动仅是心脏康复的一部分，2、心脏康复是二级预防的一部分，3、非心血管因素如心理、社会和职业因素，在康复的获益中占重要地位。1980年代以后，流行病学、病理学和病理生理学的研究进展，冠心病的发病机制逐渐清晰，其发生和发展取决于多种危险因素，包括高低密度脂蛋白胆固醇血症、年龄、男性、吸烟、高血压、糖尿病、肥胖、体力活动缺乏等。1981年，WHO发表预防冠心病复发和进展的声明：大量的冠心病死亡发生在那些已患冠心病人群中，采取措施预防冠心病病理过程的进展有助于显著减少总体相关死亡率。一次心脏事件后，患者的远期预后受到各种危险因素的影响，而这些危险因素持续存在，将促进动脉粥样硬化持续发展，采取预防措施非常必要，二级预防的概
念提出并获得重视。
运动康复可改善心血管预后已得到研究证实，但纳入其他心血管危险因素治疗（即二级预防）是否可进一步改善预后不明确。1979年Kallio等研究证实心肌梗死患者接受综合康复可减少冠状动脉危险因素，降低心源性猝死风险。1980年代末期O’Connor和Oldridge等分别发表文章，共纳入4000余例心肌梗死患者，接受心脏康复治疗患者随访3年，结果显示总的心源性死亡率下降约25%，减少因心脏病再次入院风险。接受综合心脏康复的患者死亡率低于接受单纯运动康复的患者。1990年Hedback等报道综合心脏康复在降低CABG术后多种危险因素有效。随后，1994年，Haskell等报道SCRIP（the Stanford Coronary Risk Intervention Project）研究结果，采用综合心脏康复方案，包括营养调整、减轻体重、降脂、戒烟、运动指导，明显降低康复组患者再发心血管事件发生率。上述研究结论支持WHO提出的观点以及冠心病发病机制的研究进展，即心脏康复不仅仅是运动康复，应包括减少危险因素、改变不健康饮食习惯、改善心理适应性以及戒烟，改善患者生活质量，至此综合心脏康复理念获得认可。早期心脏康复如今已逐渐演变为既包含康复（恢复和提高患者的功能能力），也包含预防（预防疾病再发和死亡）的双重含义的现代心脏康复。2004年美国心肺康复协会推出《心脏康复与二级预防指南（第四版）》，为前三版《心脏康复指南》（分别出版于1991、1995和1999年）的更新，反映出心脏康复由单纯康复演变为康复与预防结合的过程。 2013年中国康复学会心血管病康复委员会颁布《冠心病康复/二级预防中国专家共识》，明确心脏康复的具体内容包括：1、生活方式的改变：主要包括指导患者戒烟、合理饮食、科学的运动以及睡眠管理。2、双心健康：注重患者心脏功能康复和心理健康的恢复。 3、循证用药：冠心病的康复必须建立在药物治疗的基础上，根据指南循证规范用药是心脏康复的重要组成部分。4、生活质量的评估：生活质量的评估也是心脏康复的组成部分。冠心病康复的目的是提高患者生活质量，使患者尽可能恢复到正常或者接近正常的生活质量水平。 5、职业康复。冠心病康复的最终目标是使患者回归家庭、回归社会。患者病后能不能回归社会，继续从事他以前的工作或病后力所能及的工作是我们必须解决的问题。应指导和帮助患者回归家庭，重返社会。
体力活动减少，出现高脂血症、肥胖、糖尿病等心血管疾病的危险因素，促使心血管疾病发病率增加。心脏康复是防治心血管疾病发生发展的重要措施之一，心脏康复不仅局限于心血管疾病二级预防，逐渐扩大至心血管疾病一级预防，制定针对高危患者的危险因素，如高血压病、肥胖、高脂血症和糖尿病的综合管理。近年研究显示，以运动疗法为基础的心脏康复在心血管疾病的一级预防中发挥着越来越重要的作用。社会老龄化现象加剧，老年人常合并多系统功能障碍如心、肺、脑、骨骼和肌肉病变。要求心脏康复医生有能力处理多系统疾病，帮助他们回归社会。
第三章我国开展心脏康复的必要性和紧迫性
目前我国心血管疾病（冠心病、脑卒中、慢性心力衰竭和高血压）患病人数2.3亿，不仅急性发病人数逐年增加，而且年轻化趋势明显，PCI的患者数量也持续增加，2008年约18.2万，比2007年增长26%，2011年高达34万。面对众多的心血管病急性发病患者和数十万PCI后患者，目前我们重点关注发病急性期的抢救与治疗，对于发病前的预防以及发病后的康复没有得到应有重视，导致大量发病后患者得不到进一步的医学指导，从而反复发病、反复住院，重复冠状动脉造影与血运重建，医疗开支不堪重负。因此，心脏康复/二级预防在
中国势在必行。
第四章心脏康复适应证的拓宽
由于急性心肌梗死患者I期康复训练有医师的监督、在心电图监护下完成，运动的安全性得到系统保证。随着医疗器械的进步，运动监护设备更加完善，使得中、高危的患者同样可在监测下接受运动训练，甚至不需住院康复治疗。1983年， Aleshin首先开展心肌梗死合并心功能不全康复。1984年，Hellerstein报告接受冠状动脉旁路移植术（CABG）的冠心病患者接受心脏康复训练。
虽然心脏康复最初为急性心肌梗死患者设计，但随着医疗技术进步，急性心肌梗死患者存活率明显增加，带病生存人数增多，心力衰竭发病率逐年增加，而血管紧张素转换酶抑制剂和β受体阻滞剂的应用，心力衰竭患者的死亡率持续下降，等待心脏移植的患者以及使用左室辅助装置的患者增加，这些患者均可从心脏康复中获益。
埋藏式心脏起博除颤器（ICD）的研制及成功用于临床，使一些致命的或潜在致命性心律失常得到控制，减少了心源性猝死的发生。这些患者在植入ICD前后均存在生活质量下降及躯体功能下降问题，均在心脏康复中从运动和心理社会学的支持中受益。
在我国，虽然风湿性心脏病的发病率在下降，但随着人口老龄化进展，老年退行性心脏瓣膜病患者群不断扩大，这部分患者同时合并冠心病的比例也很高，虽然瓣膜病手术与CABG手术患者相比仅是小部分，但冠状动脉与瓣膜联合手术的数量在增加。
心脏康复的益处有大量临床研究证据支持。20世纪80年代的随机对照试验证明，心脏康复能够降低心肌梗死后患者全因死亡率8%~37%和心血管死亡率7%~38%；另有大量研究证实稳定性心绞痛、CABG、PCI、各种原因导致的慢性心力衰竭、心脏瓣膜置换或修复术后以及心脏移植术后患者可从心脏康复项目中获益。大量研究还显示心脏康复能够延缓动脉粥样硬化发展进程，降低急性缺血性冠状动脉事件的发生率和住院率，接受心脏康复的急性心肌梗死（AMI）患者1年内猝死风险降低45%。
因此，心脏康复的适应证逐步拓宽，除心肌梗死以外，稳定性心绞痛、CABG/PCI、心源性猝死存活患者，各种原因导致的慢性心力衰竭，先天性心脏病术后，瓣膜心脏病术后及心脏移植术后的患者，均可从心脏康复程序中获益。
心脏康复的禁忌证包括：不稳定性心绞痛，心功能IV级，未控制的持续心动过速，严重有症状的主动脉瓣或二尖瓣狭窄，肥厚梗阻型心肌病，严重肺动脉高压，静息收缩压>200mmHg或静息舒张压>110mmHg，急性心肌炎或心包炎，血栓性静脉炎，体循环或肺循环栓塞。目前对上述列出的心脏康复禁忌临床情况是否真成为禁忌症，有学者提出质疑，如心功能IV级的患者，有学者进行了极低强度运动康复训练，包括低强度肌肉主动运动和被动运动，发现仍然可临床获益，且有很好的安全性。因此，对上述规定为心脏康复禁忌证的人群，很有必要进一步探索心脏康复模式。
第五章心脏康复的危险分层
急性心肌梗死早期活动的益处和安全性得到肯定后，对冠心病患者运动的顾虑减轻。患者住院时间逐渐缩短，出院后的康复方案也逐渐形成（即Ⅱ期和Ⅲ期心脏康复）。此时的心脏康复，仍以运动训练为核心，对运动安全性考虑仍处于重要位置。1975年Abraham等报道，心肌梗死早期有心绞痛或充血性心力衰竭的患者可从心脏康复中获益，但再发心脏事件和死亡率明显高于无并发症患者，因此，建议推迟这部分患者的活动时间，待病情稳定后在密切监护下逐渐进行适宜活动。1970年代后期，提出运动危险分层的概念。
进行危险评估使用哪些因素，哪种评估模式可有效区分不同危险度患者，危险分层对临床有何指导意义，1980年代进行了大量研究。1985年，Krone等报道，出院前心电图运动试验
篇二：心脏康复新进展(完整)
心脏康复新进展
在过去20年，大量临床研究的开展使心脏康复有着质的飞跃，其涵盖范围由最初的运动治疗，扩展到综合的二级预防策略。数据显示当代心脏康复/二级预防（CR/SP）计划可降低心血管风险和心血管事件发生率，并促进健康生活方式的形成。AHA/ACC在冠心病预防和管理指南中推荐近期发生过心肌梗塞或急性冠脉综合征、慢性稳定性心绞痛、心力衰竭和经搭桥或PCI后的冠心病患者均应参加心脏康复计划（I类推荐）。换瓣术后和心脏移植后的患者也适合参加心脏康复计划。毫无疑问，随着大量临床资料的收集，心脏康复将迎来新的发展。本文将从以下几方面简述心脏康复的新进展，包括心脏康复的应用和其生存益处、运动处方及心脏康复在糖尿病、心力衰竭、肺动脉高压、先天性心脏病和外周动脉疾病管理中的应用。
一、心脏康复的应用和其生存益处
尽管大量证据证明心脏康复是有益的，但其应用率却很低，仅14%-15%心脏骤停生存者和31%冠脉搭桥术后患者参加心脏康复计划。美国心肺康复协会和ACC/AHA共同修订了心脏康复计划。心脏康复计划的参与率低与患者、医疗和卫生保健系统有关。女性、少数民族、老年和社会经济地位低的患者参与率均较低。家庭运动计划和器械辅助并监测下的运动治疗相结合可提高参与率。疾病管理和生活方式干预可通过远程电话、网络、电子邮件和社会传媒进行宣传。这些方法都可以作为心脏康复计划的辅助手段来提高心脏康复的参与率。
心脏康复过程中可能发生的不良心血管事件也是限制患者参与的一个重要因素。Medicare报道了关于心脏康复计划的疗程数与心血管终点事件的关系，共入组30161名近期行冠脉搭桥术、心梗或急性冠脉综合征的冠心病患者，均至少参加一个疗程的心脏康复治疗。结果显示参加36个疗程的患者比参加24个、12个和1个疗次的患者死亡风险分别下降14%、22%和47%，心梗风险分别下降12%、23%和31%（见图1）。然而，仅有18%患者完成了36个疗程。这种剂量依赖性强调了患者持续进行心脏康复治疗的重要性。一项回顾性研究（入组2395名经皮冠状动脉介入治疗后的患者，其中40%参加了心脏康复计划）显示全因死亡率降低与参加心脏康复计划有关，虽然文中并未提及对心源性死亡率或心梗发生率的影响。
这些研究结果进一步支持临床指南中对心脏康复计划的推荐，同时也支持医疗保险和医疗补助中心制定相应的补偿政策。
图1 心脏康复计划的疗程数与累积死亡率的关系
二、运动处方
标准的运动处方包括有氧运动和抗阻运动。持续或间歇性中等强度运动训练（最大心率的50%-80%）是被推荐的有氧运动方式。Wisloff等将27名心梗后心衰（平均EF29%）患者随机分为高强度间歇有氧运动组和标准的中等强度持续运动组。高强度间歇运动组按高强度（90%-95%）和中等强度（60%-70%）轮替方式进行运动，每个循环3-4分钟，每次运动40分钟，每周3次。结果显示高强度间歇运动组峰值耗氧量（VO2peak）增加的更多（46% vs 14%, P<0.001）。 在冠脉搭桥术后患者中有同样的发现。
随着冠心病患者中超重和肥胖的发生率增加，心脏康复计划还起着控制体重的作用。传统的运动方案中能量消耗是适中的（700-800Kcal/wk）。对于肥胖患者，高耗能运动训练（3000-3500Kcal/wk）能进一步降低风险。一项随机对照试验将74名合并超重或肥胖的冠心病患者随机分为高耗能运动组和传统运动组，5个月后与传统运动组相比，高耗能运动组的体重（8.2 vs 3.7kg，P<0.001）、体脂（5.9 vs 2.8kg，P<0.011）和腰围（-7 vs -5cm，P=0.02）减少更明显，并且血脂也得到改善。总的来说，运动训治疗使代谢综合征的患病率由59%降至31%。
三、其他应用
（一）糖尿病
随着超重和肥胖的流行，糖尿病的患病率也随之增加。运动治疗对糖尿病患者的益处包括促进血糖控制、减少体脂和体重指数、降低降糖药物的需求和改善运动耐量。2009年AHA糖尿病治疗指南中推荐2型糖尿病患者每周至少进行150分钟的中等强度有氧运动（I类）或有氧和抗阻相结合的运动训练（I类）。HART-D（The Health Benefits of Aerobic and Resistance Training in Individuals with Diabetes，有氧运动和抗阻运动在糖尿病患者中的疗效差异）对不同运动方式的疗效差异进行研究，将262名少运动的糖尿病患者（平均HbA1c7.7%）随机分为有氧运动、抗阻运动和联合运动组。联合运动组患者HbA1c有一定的改善（-0.34%，95%CI-0.64%～0.03%,P=0.03）。既往研究已证实，这种联合运动方式增强了有氧和抗阻运动方式的协同作用。
然而，相对不断增长的2型糖尿病的数量来说，这种器械辅助的系统的运动计划是有限的。一项荟萃分析（包含47个随机对照试验和8538个研究对象）评估了建议体育锻炼和系统的运动训练的差别，结果显示进行有氧和抗阻联合运动的患者其HbA1c明显改善（-0.89%，95% CI：-1.26%～0.51%），而那些接受运动锻炼建议和饮食咨询的患者其HbA1c也有同样的改善（-0.58%）。因此，健康咨询和家庭运动计划为糖尿病患者提供更有效的方式。
（二）收缩性心力衰竭
2009年ACC/AHA在成人心衰诊断和管理指南中建议运动治疗是收缩性心力衰竭患者改善临床状况的辅助治疗方法（I类）。HF-ACTION是目前关于心衰运动治疗的最大的临床研究，入组了2331名NYHA II-IV级的中度以上心衰患者（EF<35%），随机分到运动组（36个疗程中度强度运动，随后进行家庭运动计划）和对照组，平均随访30个月。初级联合终点（全因死亡率或住院率）无明显下降（危险比0.93，P=0.13）。调整多个死亡率预测指标（心肺运动试验测试时间、LVEF、Beck抑郁评分和房颤病史）后，初级终点事件在一定程度上有所下降（危险比0.89，P=0.03），其他分析显示两组间的死亡率无统计学意义的差异（16% vs 17%）。在3个月、1年时，与对照组比，运动组的最大耗氧量均有一定的改善（分别增加了0.6和0.2ml/kg.min）。运动组患者自感健康状况改善也更明显。但是，这些结果还需考虑到运动组运动达标率低，仅30%患者每周的运动时间能达标。此外，至少有8%对照组患者在随访过程中进行运动锻炼。这些重要的影响因素可能导致运动组运动耐量的改善受到一定限制，同时可能减小两组间的差异。
最近一项研究对37名进展性心衰（NYHA IIIb）患者进行12周的运动训练后患者的纽
约心功能分级、峰值耗氧量和LVEF均改善。尽管如此，对于这些患者仍需进行进一步研究。
（三）射血分数正常的心力衰竭
虽然50%以上的心衰患者射血分数都是正常的，但有循证医学证据的治疗方法却是有限的。现有2个类似的随机临床研究评估了运动训练对于射血分数正常的心衰患者的心衰症状和运动耐量的影响。46名射血分数正常的心衰患者（平均年龄70岁，没有明确的冠脉、瓣膜或肺疾病）随机分到中等强度运动组和对照组。 尽管总的生活质量评分无明显改善（P=0.11），但运动组的峰值耗氧量（2.3±2.2ml/kg.min vs -0.3±2.1ml/kg.min，P=0.0002）和躯体症状生活质量评分（P=0.03）均有改善。Ex-DHF（the exercise training in diastolic heart failure收缩性心衰的运动治疗）研究也有类似的结果。此外，已有心脏彩超证据显
2示左房重构（左房容积指数-4.0ml/m，P<0.001）和左室舒张功能（测定E/e’比）也能得
到改善。
（四）肺动脉高压
肺动脉高压患者经靶向药物治疗后仍存在运动耐量和生活质量的下降。最近有一具有里程碑意义的随机对照试验，对30名重度肺动脉高压（平均肺动脉压力50mmHg）患者进行中等强度运动训练和呼吸训练的风险和获益评估。经过15周的治疗，运动组六分钟步行试验提高了22%，生活质量评分、WHO功能分级和峰值耗氧量（13.2ml/kg.min增加到15.4 ml/kg.min）均有改善。尽管如此，对肺动脉高压这类高风险人群进行运动训练的益处仍需更进一步的研究。
（五）先天性心脏病
过去，先天性心脏病患者是被限制体力活动的。然而，随着外科修补手术的普及，90%以上患者可以存活至成年。虽然目前循证医学证据有限，且大多证据是源于对儿童的研究，美国和欧洲指南均推荐这类患者应参加体育锻炼。最近，Dua等对61名患有先天性心脏病的成年患者进行家庭式步行锻炼，结果发现患者平板运动试验的时间和生活质量评分均有改善。另外，Holloway等对11名患者进行个体化的心脏康复治疗后也得到类似的结果。
（六）外周血管疾病
运动训练对于外周血管疾病患者，尤其是跛行患者，具有确切的疗效。2005年ACC/AHA外周血管疾病管理指南中建议该类患者进行监测或无监测的运动训练（I/IIb类）。尽管如此，监测下运动训练的费用仍未列入医保范围。而家庭运动计划提供了方便。最近一项重要的随机对照研究入组了119名间歇性跛行患者，随机分为家庭运动计划组（使用计步器）、传统的监测下运动训练组和普通治疗组，两个运动组参与度都很高，超过80%。经过12周治疗后，和对照组相比，家庭运动组和监测运动组的跛行开始时间（分别增加了165s和134s）和步行最长时间（分别延长了215s和124s）均有不同程度的改善（P<0.05），但两组间无统计学意义的差异（P>0.05）。因此，这种家庭运动计划应扩张到其他能获益于运动治疗的患者。
四、结论
心脏康复/二级预防计划对冠心病患者是有益的。然而，对于其他有适应症的疾病的相关医疗保险却是滞后的。但随着医疗保险制度的改革，二级预防相关的保险将会增加。随着对收缩性或舒张性心衰、糖尿病、肺动脉高压和先天性心脏病运动治疗效果的进一步评估，相关政策的改变将影响数百万心血管疾病患者，并促进他们成为更健康的群体。全面促进心脏康复/二级预防计划从被推荐到患者参与的整个过程的进行是必不可少的，同时相关临床研究的开展也是必需的。
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篇三：心脏功能康复的理论与方法2
心脏功能康复的理论与方法
一、心脏功能康复面临的问题
现在心脏功能康复成为一门新兴的学科。人们开始认识到冠状动脉粥样硬化患者进行介入治疗放入动脉支架之后仍然要进行心脏功能康复治疗。但是心脏功能康复这门学科面临许多理论上的问题。世界卫生组织将心脏功能康复定义为：尽可能确保心脏病患者拥有良好的身体、精神，社会生活状况所必须的行动总和。患者的心脏功能与其精神状态是密切相关的，二者的相互作用到底如何？在长久的时程内，到底是心功能决定精神心理状态，还是精神心理状态决定心功能？
在即时时间横断面上，人的思维感受外界环境刺激或人体免疫系统应对人体内外环境致病因素或神经系统直接感受内外环境致病因素而经由神经内分泌免疫网络体系而引起心脏兴奋性活动增强而使心脏收缩活动增强。心脏收缩活动越强心脏泵血功能就越强。就象比喻鞭子抽得越快，马就跑得越快，但是鞭子不能一直抽，马要有休息的时候。人的精神体质不能总是兴奋，要有休息不得病的时候。人的精神处于安定休息的时候是心脏组织细胞得以修整恢复心肌机能的时候。人的精神心理神经内分泌免疫网络兴奋与休息的良好的时间组合节奏是良好的心功能状态的前提。二者实际上是同一事物的两个方面。具体到某一位患者，他的心功能状态是其精神心理状态的时间效应在即时时间横断面上的表现，他的精神心理状态是其即时时间横断面心功能状态在未来时间长轴上的投映。既没有无精神心理状态的心功能，也没有无心功能状态的精神心理。因此，心脏功能康复并不是单纯的心脏功能康复，必须同时相对应着精神心理和社会功能的康复。不但要改善即时时间断面上的心脏泵血功能，还必须使心脏兴奋休息的时间节奏符合正常的时间规律。心脏兴奋休息的节奏正常，在血管血液机能正常的情况下，肺肝脾肾等人体其它器官组织能够得到正常的血液循环供应，并能形成正常的兴奋休息节奏，而能产生正常的物质代谢功能。这样又为心功能保持正常兴奋休息节奏提供物质条件，而使心脏的正常兴奋休息节奏能够持续。这样心功能的良好状态能够在时间上存在，能够占有时间，有一定的时间积累作用，从而产生精神心理状态。在一定的精神心理状态和一定的心功能的基础上，人脑通过思维对外界环境做工作，与外界环境相互作用。 1
循环作用系统。在这个系统中。部分与整体、整体与外界环境之间到底是如何作用的？有没有一定的秩序和规律呢？我们进行心脏功能康复应从何着手？如何安排时间节奏？要认识和解决这些问题需要应用系统论的原理和方法。对心功能的本质进行根本性的探讨。
二、关于系统论理论的探讨
现在对系统的定义有：“许多各种不同因素的复杂统一体”，“由持续相互作用或相互依赖联结在一起的诸客体的汇集或结合”；“相互作用着的诸元素的综合体”；“相互作用着的各种不同功能单元的总和”；“相互联系而作用着的诸元素的集合”；“相互联系的诸元素组成的整体复合性”。
系统论的原理包括：整体性原理、联系性原理、动态性原理、有序性原理。整体性原理的含义是：只要元素通过一定的作用关系形成一个系统，就必须在整体水平上产生新的性能，也就是系统质，系统质是整体内部任何元素都不能独自产生的，是突然出现的，只要系统存在，这种整体性能就存在，这种整体性能是属性功能行为，不能归结为什么物质实体，不能分割，一旦分割，一旦把组成系统的各元素分割开来，使系统内部的作用运动停止，系统的整体属性即行消失，系统也就不复存在。联系性原理说明：形成系统的各元素之间的相互作用，各元素与整体之间的相互作用，整体与外界环境之间的相互作用，既形成系统的结构，同时又是产生系统整体性能的来源。动态性原理认为系统在内外条件 作用下“有目的”地趋向并保持在一个目标值上。动态性原理揭示了系统在与外界环境持续相互作用的时程内，持续地更新着自己的组成成分，但又同时在一定时间长度内保持着自身的组成结构。是系统结构与相互作用的空间断面在时间轴上的占有。系统的结构和功能可以自我组建、自我维持；系统是这种自我组织、自我调节、自我维持的过程的集合体，系统是其能自我维持时间长度的系统，自我特性一旦不能维持，系统也即消失。动态性原理进一步深化即为有序性原理。它反映系统的自组织过程是有秩序的。系统可以在不同 2
的有序程度上形成稳定，这种稳定是动态的，也是相对于一定时间范围的。系统瓦解。这种稳定也即消失，这种秩序也即消失。有序性形成的机制是“耗散导致有序”，“协同导致有序”和“超循环导致有序”。耗散结构理论认为，开放系统通过与环境交换物质能量和系统内的非线性作用机制，可以从无序走向有序，在高有序度上建立和保持一种活的结构，称为耗散结构。协同导致有序是说系统内部有各种不同时间节奏的变动，即系统整体及内部各子系统及子系统的子系统各自的兴奋运动的节奏并不相同，即其变化参量有慢参量及快参量。但慢参量（即序参量）起支配作用，全部系统的整体及各子系统及子系统的子系统都按照唯一的慢参量的节奏运转。系统内部的运动就是持续地慢参量与快参量相互作用而最终使快参量运动服从慢参量运动节奏的过程。超循环理论在时间积累的角度，说明了有序性形成的过程。在开放系统内，物质的反应循环有反应循环催化循环及超催化循环。催化循环形成各种循环反应的催化剂。超催化循环是以化学循环关系连接各个催化剂而形成一个周期循环，并形成一个时间上的围期，超催化循环中具有一个信息功能系统，循环周期和信息功能系统之间存在相互作用，循环周期可以积累优势性状，一旦出现优势的突变，便进入信息功能系统而成为信息，这种信息的积累具有一旦永久的性质。同时这种信息功能系统又能启动并影响下一个周期循环。这一性质使系统的进化轨道就不再是树枝状的分支状态，而是类似江河水系的汇合归一状态。正是这种进化的综合性，使蛋白质合成形成了使用统一的遗传密码。超循环理论说明了系统本身的结构形成就具有了严格有序的信息，是系统有序进化的空间静态定格，同时也是系统形成后进行有序运动的物质基础，系统的运动是系统形成前的先天信息在现实环境条件作用下对未来时间的放映。从系统一旦生成之时开始，就开始这种过去未来之间的相互作用，这种相互作用在现实环境条件下形成即时的系统质。这种系统质在先天的结构信息有序性的基础上，支配着系统内部有序性的周期循环，这种有序性的周期循环又形成时间效应而与遗传信息相互作用而影响系统质，系统质又与环境相互作用而使系统质发生运动变化，在新的系统质下，又进行着新一轮系统内部的有序运动。系统存在的过程就是持续地进行着这种过去未来相互作用的过程。[2]
系统的根本性质有三条：一是系统具有空间分界性，即系统与外部环境之 3
间要能明确地分出系统的内部与外部。二是系统具有时间性，即系统占有一定时间，能够在时间上持续一定的长度，系统的子系统之间要形成一个周期性因果循环作用。三是系统具有时空统一性。系统内部因应于时间进行有序运转，形成系统质，形成系统与外界相互作用的能力，这种能力达到一定程度，能使系统保持自身的独立性，又是系统能够保持内部有序运动的原因，即系统能够独立于外部环境形成因果循环而占有时间。因此系统的产生具有有或无的性质，要么系统产生，产生就能持续运转一定的时间，就能占有一定的时间，否则就不产生。因此也可以说，系统的本质就是时间性，就是占有时间。不同的系统只是占有时间的长短不同，内部有序运转的载体不同及系统所处于的关系位置不同。只要系统存在就要按照相同的也就是唯一的规则运转，就要形成时间上的循环规律。如果系统不能维持在时间上的循环规律了系统质就要瓦解，系统也就不复存在。系统的本质是占有时间，但是要相对于一定时间长度的，超过了系统的时间范围。系统也就消失。系统是独立于外界环境的，这种独立也是相对于一定范围的系统只能在其相对应的环境条件下生存（这里只能因生存，因为凡是系统内部就有相互作用，就会按一定顺序运转）。因此，我们又不得不面对另一个问题，就是系统产生时，系统内部的自组织分化生成信息与系统外部环境之间的组合问题。系统的内部自组织分化生成信息与外部环境之间是完全割裂的没有任何关系的呢？还是按照一定规律有机统一的呢？显然是按照一定规律统一的，世界上从来没有出现过一匹马会有一头牛的遗传信息。这个问题看起来可笑，但实质上却拷问了我们的意识体系，就是马为什么叫马，牛为什么叫牛，其实也就是问为什么会有我们这个世界，为什么会有我们这个思想意识体系。要回答这个问题，我们就要思考我们这个世界，我们的思想体系的对立面。有没有没有时间没有空间的世界？有没有没有质量的物体？科学的发展给我们提供了启示，科学认为，我们所处世界为正量空间，即所有的物体的质量都是正的，但是还存在一种空间为负量空间，即其空间的质量是负的。这样我们可以这样设想，我们的世界来自负量空间，我们的思想 由没有思想的体系产生。我们的世界和思想的产生具有有或无的性质，只要产生就按照系统内部唯一的规则运转。正量空间与负量空间，正量思维体系与负量思想体系之间相互转化相互生成。负量空间向正量空间转化时，时间向正的方向前进，时间 4
消耗；正常空间向负量空间转化，则时间向负的方向前进，时间积累。整体的正量空间和负量空间之间的转化，使时间的增量为O，而使时间持续。
三、应用系统论观点认识人体，认识人体内外部作用规律
整体的宇宙是正量空间与负质量空间相互转化的系统，同样具体到一个微小的个体比如一个个体人，同样也无时无刻不在进行着正量空间与负量空间的转化，也无时无刻不在进行着时间的积累与消耗。当一个个体人处于青少年阶段，在精神思维情绪神经内分泌免疫网络体系的作用下，个体人的生理功能全面发育。各种生理代谢及运转的功能及周期性规律增强，交感副交感的功能增强。反映交感副交感功能的客观指标均增大。但当个体人成年衰老之后，由于个体人越来越不能独立于外界环境，个体人的内在生理功能的规律性逐渐降低，再做交感副交感功能检查，反映交感副交感功能的数值指标均下降，下降到一定程度，发生疾病或心脏猝死事件的几率增加。由此，我们当可以说，当个体人处于青少年时期，他的生理功能同期性越来越强，他维持其生理机能的能力也逐渐增强，他可能持续其生命的可能性也越大，这也是一种量，我们借用物体的惯性这一概念，叫它时间惯性。时间惯性有使系统持续一定时间的趋势，就象物体惯性能使物体保持其运动状态一样。 系统内部子系统之间形成前后相互作用的因果时间周期循环，这一循环的周期性的强弱在时间上具有积累作用，形成时间惯性，这就是系统质，这就是系统质的本质。在人这个系统来说，心脏的兴奋休息的周期节奏在时间上积累所形成的时间惯性量，在一定的脑细胞思维能力的基础上形成精神情绪心理状态。一定的精神情绪心理状态则因应外界的自然环境及社会环境，当即时的时间惯性量和精神情绪心理状态量足以应对他所处的环境时，也就是个人的精神意识思维肯定外部及自身内部的状态，并肯定接受自己预料的自身及外部的未来时，人这个系统则因应自然界的周期规律，如日周期规律，季节周期规律等形成自身的植物神经周期规律。例如糖皮质激素，褪黑激素等在一天24小时内都有各自的分泌的高峰与低谷。血压心率在一天中也有各自的周期规律。但是，人体的各个子系统如肝肺脾肾等因应于自然界而产生的周期性兴奋休息节奏是与整体的兴奋周期节律不同，那么，子系统兴奋工作的时间次序怎么安排呢？是同时兴奋工作的，还是逐次开始呢？根据超循环理论，各子系统的功能之间 5
《
心脏病康复方案》
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