外科学进展-张笑倩-2017120840 本文简介：
腹腔镜胆囊切除术后肩痛的防治研究进展2017120840护理学院张笑倩摘要:肩痛是腹腔镜胆囊切除术后的常见并发症，目前发生机制尚不明确，推测其可能的发生原因是碳酸对于膈神经的直接刺激和气腹张力对膈肌的牵拉作用。发生肩痛的危险因素主要包括患者的体位，术后持续时间和个体因素等。其有效的防治措施有降低气腹
外科学进展-张笑倩-2017120840 本文内容：
腹腔镜胆囊切除术后肩痛的防治研究进展
2017120840
护理学院
张笑倩
摘要:
肩痛是腹腔镜胆囊切除术后的常见并发症，目前发生机制尚不明确，推测其可能的发生原因是碳酸对于膈神经的直接刺激和气腹张力对膈肌的牵拉作用。发生肩痛的危险因素主要包括患者的体位，术后持续时间和个体因素等。其有效的防治措施有降低气腹压力，排出气腹内残余的CO2，减少CO2吸收和区域神经阻滞等。但是以上各个方法均存在不足和争议。腹腔镜术后肩痛仍需要进一步研究，以期能够找到更加简单有效的方法来减少其发生率，减轻其严重程度。
关键词:
腹腔镜胆囊切除术;肩痛;防治;文献综述
The
Prevention
and
Therapy
of
Shouder
Pain
after
Laparoscopic
Cholecystectomy:A
Reveiw
Abstract:Post-laparoscopic?shoulder
pain
frequently
follows
a?laparoscopic
cholecystectomy.
The
mechanism
of
the
shoulder
pain
is
uncertain
which
may
probably
include
the
irritation
or
injury
of
the
phrenic
nerve
by
the
CO2?pneumoperitoneum?or
the
over-stretching?of?the
superior
hepatic
ligaments
due?to?CO2?insufflation.The?body
position,duration
of
the
operation,the
individuality
are
be
seen
as
the
risk
factors
of
the
shoulder
pain
these
years.Then
several
ways
have
been
put
forward
to
reduce
the
incidence
of
the
shouder
pain
after
laparoscopic
cholecystectomy
such
as
using
low-pressure
pneumoperitoneum,
Draining
residual
intraperitoneal
CO2,reducing
the
absorbtion
of
CO2
,
blocking
the
phrenic
nerve
and
so
on.However,each
of
the
way
is
remain
controversial
which
reminds
us
that
more
attention
should
been
paid
to
the
shouler
pain
after
the
laparoscopic
cholecystectomy
to
find
a
better
way
to
solve
it.
Key
words:
laparoscopic
cholecystectomy;
shouder
pain;
prevention
and
therapy;
reveiw
腹腔镜胆囊切除术以其康复速度快，住院时间短等优势而被临床广泛应用。虽然与开腹手术相比，腹腔镜术后的疼痛轻且持续时间短，但是极少在开腹手术后存在的肩痛成为影响腹腔镜术后患者康复的常见并发症[1]。有报道指出腹腔镜胆囊切除术后肩痛的发生率为21%-80%[2]，成为困扰患者术后舒适的因素之一，也成为临床上迫切需要解决的问题。本文旨在对腹腔镜胆囊切除术后肩痛的防治措施进行综述，为今后更好的预防腹腔镜胆囊切除术后肩痛的发生提供依据。
1
肩痛的发生机制
关于腹腔镜胆囊切除术后肩痛的发生机制目前尚不清楚，现被广泛接受的有以下两种。
1.1
碳酸对于膈神经的直接刺激作用
肩部疼痛的解剖学基础是由于支配膈神经和肩部皮肤的神经的同源性，当膈神经受到刺激时，会反射性的引起肩部的疼痛。而在腹腔镜过程中需要建立气腹，一般使用CO2气体，当术后腹腔内有CO2残留时，积聚在腹腔中CO2与水作用生成的碳酸，对于膈神经有着直接的刺激作用。因此在麻醉作用消失后便出现了肩痛的现象[3]。
1.2
气腹张力对膈肌的牵拉作用
我国学者王振显[4]等在其研究中通过O2置换CO2发现，肩痛的发生率并不减轻，因此并不能单纯用碳酸来解释疼痛的原因。其作用的机制可能是高气腹压对膈肌作用产生了牵拉的作用，造成肌纤维和血管的断裂，炎症介导因子释放，同时分布在膈肌中央部腹膜上的膈神经受到了刺激而产生了肩痛。气腹压力的大小与肩痛的发生密切相关，但是有研究证明肩痛的程度与气腹作用的时间无关[5]。
2
危险因素
2.1
体位
腹腔镜手术体位可以影响术后肩痛的发生率
[6]。在腹腔镜手术时上肢外展，会牵拉肩部肌肉，韧带和神经，引起肩痛。有研究发现上肢外展＞90°时会伤害臂丛神经，增大肩痛的发生率。而上肢外展60-70°比外展80-90°的患者术后肩痛疼痛减轻，因此建议手术中上肢外展角度应该在60-70°之间[7]。也有学者在研究中发现，术后早期采用头颈下垫软枕并抬高床头10°-15°的低半卧位配合呼吸训练，能够有效减少术后肩痛的发生率和严重程度[8]。
2.2
手术持续时间
有研究证明，手术持续时间越长（＞45min），术后肩痛的发生率和疼痛程度越高[9]。但是也有学者在比较两组手术持续时间不同的患者术后肩痛的发生率时发现没有统计学差异[10]。因此手术持续时间对肩痛的影响还需进一步探究证明。
2.3
个体因素
疼痛是一种很主观的感受，因此个人的因素如对疼痛的耐受等对术后肩痛的严重程度有较大的影响[11]。因此很多研究者都提出通过对患者进行心理的干预来减轻术后的肩痛[12]。有学者在研究中发现，相比男性患者，女性在术后显示出更严重的疼痛程度因为较低的疼痛阈值[9]。
3
防治措施
3.1
降低气腹压力
有许多研究证实，与标准气腹压（12-16mmHg）相比较，低气腹压（9-10mmHg）可以降低肩痛的发生频率和程度。这是由于较低的气腹压可以减少对膈肌的牵拉并且减轻CO2
产生的酸性环境对于膈肌的刺激作用，同时减少CO2的残留[13]。但是关于低气腹压是否会减少有效手术区域，影响器械操纵和手术视野仍然存在争议。一项2014年对于1092个参与者的关于腹腔镜胆囊切除术气腹压的meta分析中指出，有90%的人可以成功的在低气腹压中完成手术，但是没有任何证据能够证明低气腹压的安全性，尤其是患有心肺疾病的患者[14]。2016年的一篇关于低气腹的系统综述中也提出低气腹手术的主要优势在于能够降低手术后疼痛，关于其安全性和适用性仍然需要进一步证明[15]。Hemanga
K.
[2]等则在其研究中通过对手术医生的调查发现，所有低气腹压手术的患者都可以顺利完成手术，并且手术时间，胆囊穿孔的发生率，结石溢出率在低气腹压和标准气腹压手术中没有差别，提出低气腹手术是安全的。但同时研究指出，对于肥胖等特殊人数，气腹压需要充分暴露其腹腔中脏器。
3.2
排出腹腔内残余的CO2
有研究中指出，术后肩痛的程度与残余的C02的量密切相关，并且建议手术者应该尽可能的排出腹腔内残余的C02[16]。Ibrahim
Atak[17]等在其实验中将患者分为两组，一组在手术结束前主动抽出膈肌下气体，另一组不做主动的抽吸，得出手术结束前抽吸气体可以减少腹腔气体残留，降低术后肩痛的发生率。除此之外，国内外许多研究提出“水排气法”即在手术结束前通过盐水注入来排除腹腔里残余的CO2。有研究证明使用“水排气法”减轻术后肩痛的效果优于使用负压吸引管[18]。但是2012年Youn
Kyoung
Seo[19]指出，盐水输注并不能减轻术后肩痛的发生率和严重程度。Anders
Meller
Donatsky[20]则在其研究中发现，生理盐水输注可以减轻腹腔镜胆囊切除术后肩痛的严重程度，但是不能证明其可以减少术后肩痛的发生率。Karim
Saadati[21]在其实验中对输注普通盐水，碳酸氢钠及不做处理进行比较发现，输注普通盐水和碳酸氢钠可以降低术后肩痛程度且使用碳酸氢钠的效果优于普通盐水。因此关于腹腔镜胆囊切除术使用盐水输注来排除腔内气体残余减轻术后肩痛的有效性仍存在争议，还需进一步的探究。
3.3
减少CO2吸收
患者手术后吸氧能够加快氧气与二氧化碳的交换，促进二氧化碳的排除，从而能降低二氧化碳对膈神经刺激的强度，降低刺激的持续时间，从而能减轻术后肩痛。有研究指出，延长吸氧时间持续（10h-12h）能够增加吸入的氧流量，可以与过多的CO2结合，减少CO2
的吸收，减轻术后的肩痛[22]。甚至有研究提出术后吸氧24h是较适宜的选择[23]。但是在潘晓晶[24]等的研究中发现，术后氧疗6h-10h可以有效改善腹腔镜病人术后的肩痛程度，氧疗作用并不会因为时间的延长而有所增强，这可能是因为随着时间的推移，病人体内的CO2
已经逐渐排出。目前多数观点认为腹腔镜后应进行持续低流量吸氧，但是鞠富霞[25]在其研究中通过比较不同吸氧浓度对于改善腹腔镜后肩痛的影响中却发现，与其他流量相比，中流量吸氧能够有效减轻腹腔镜术后患者的肩痛，减少患者止痛药的使用。有研究发现，术后第一天上午给与5%Sb250ml缓慢滴注联合吸氧可以有效的减轻术后肩痛程度。这可能与小苏打能够使血液中的CO2结合力提高，加速体内CO2代谢，减少CO2吸收有关[26]。
3.4
区域神经阻滞
肩部疼痛的解剖学基础是膈神经和锁骨神经的同源性，由于支配膈肌,和肩部皮肤的神经都位于C3，当CO2对膈神经产生刺激时便会反射性引起肩部的疼痛。根据解剖学特点，有学者提出通过局部麻醉药阻滞膈神经来减少术后肩痛的发生率和严重程度[27]，但是也有学者对此存疑认为局部麻醉药并不能减轻术后的肩痛因为麻醉药物会被腹腔液和术中的冲洗液稀释，同时被腹膜吸收，难以起到防止术后肩痛的作用[28]，2015年一项meta分析通过对39个研究的综合分析指出局部麻醉药物能够有效的控制术后肩痛，肯定了局部麻醉的作用[29]。Myung
Sub
Yi[30]等在其研究中提出在此基础上提出利用超声引导阻滞膈神经并且得出超声引导下的膈神经阻滞可以减少和预防术后肩痛并且不会引起呼吸上的不适并且建议将超声引导膈神经阻滞利用与临床。
3.5
其他
有研究报道，经脐入路的单切口腹腔镜能够减少术后的疼痛[31]，但是2013年关于单切口腹腔镜与传统腹腔镜比较的meta分析中显示，单切口腹腔镜术后24小时疼痛评分略低于传统腹腔镜但是没有统计学意义[32]。有学者提出在术中使用温暖湿润（37℃，90%）的CO2可减轻以肩痛，但是效果仍然存在争议[33]。除此之外，也有采用膝胸卧位[34]，用微波照射[35]，放置排气管[36]等的报道，但是研究的数量较少，效果怎样还需要进一步的验证。
4.
小结
综上所述，腹腔镜胆囊切除术以其住院时间短，康复时间快等优势已经被临床广泛应用，但是术后肩痛的发生困扰着患者和临床工作人员，为了解决这一问题，国内外许多学者一直在致力于术后肩痛的研究，但是目前关于其发生机制仍未得到确切的答案。肩痛的发生是多因素综合作用的结果，可能与体位，手术持续时间及个体因素等有关，这种多因素的复杂性，使得肩痛有多种防治方法且效果不一。今后的研究方向应该在进一步确定腹腔镜术后肩痛机制和原因的基础上，努力找到简单可行的防治方法，减轻患者腹腔镜术后不适，促进患者的康复，提高医疗服务水平。参考文献
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