城乡居民基本医保制度问题及对策 本文关键词：医保，对策，城乡居民，制度
城乡居民基本医保制度问题及对策 本文简介：摘要从整合城乡居民基本医疗保险制度的目标定位入手，分析了黑龙江省整合城乡居民基本医疗保险制度启动阶段存在的参保率下降、地区发展不均衡、上级医院就诊率激增、重复参保等诸多现实问题，介绍了先期开展整合的试点省市的先进经验并加以借鉴，提出了顶层制度设计、统一管理体制、建立信息共享平台、整合医疗卫生资源等完
城乡居民基本医保制度问题及对策 本文内容：
摘要从整合城乡居民基本医疗保险制度的目标定位入手，分析了黑龙江省整合城乡居民基本医疗保险制度启动阶段存在的参保率下降、地区发展不均衡、上级医院就诊率激增、重复参保等诸多现实问题，介绍了先期开展整合的试点省市的先进经验并加以借鉴，提出了顶层制度设计、统一管理体制、建立信息共享平台、整合医疗卫生资源等完善对策。
关键词基本医疗保险；城乡居民；制度整合；黑龙江
1目标定位
黑龙江省是我国农业大省，农村居民所占比例仍然较大，黑龙江省城镇人口数量缓慢增长，城镇化进程悄然进行。2016年，黑龙江城乡居民人均可支配收入分别达到24203元、11095元，收入差距不容忽视。因此，统筹城乡医疗保险、均衡城乡医保待遇仍然是目前黑龙江省整合城乡居民基本医疗保险的重中之重。基于黑龙江省的客观情况，先行将城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗并轨，在条件成熟的情况下，进一步将城镇职工医疗保险纳入整合范围，将城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗并轨，建立一体化的城乡居民基本医疗保险制度，最终实现缩小城乡差距、城乡居民享有同等的社会福利、促进城乡协调发展的目标。
2存在的问题
2.1保险统筹重复性
黑龙江省目前实施的医保制度中，除新农合由卫生健康部门管理外，另外两项保险由人社部门负责，不同的管理部门使用不同的信息网络平台，二者并不兼容。这就使得农村进城务工人员、农村户籍的在校生既能投保本乡镇的新农合医保，又可以参保所在城市的城居保，产生重复参保的问题。财政补助上信息不通，产生重复补贴问题。两套系统运行又需要两套人员负责经办工作，因而产生重复建设、增加投入成本的问题。
2.2保险覆盖有限性
按照中央的统一部署，实现城乡基本医疗保险一体化意味着医保覆盖人群的扩大，从形式上来看是原城居保的参保人与原新农保的参保人之和。但是实际情况却并非如此。首先，整合两项基本医疗保险制度后，原有的重复参保人群需要剔除，其只能参加一项保险，这是一部分参保人数的下滑。其次，原有的农村合作医疗是以家庭作为参保主体，相当于一个家庭承担保险费用，而在整合后以个人作为参保主体的情况下，相当于增加了农村家庭的保险费用负担，这就产生了因负担过大而不愿参保的问题，增加了断保的风险。
2.3待遇失衡问题凸显
从黑龙江省的经济整体情况来说，地市之间存在明显差异，因而在保费标准和保险待遇上也存在着不同。这种差异表现为：同一地区城居保的费用标准和保险待遇与新农合保险制度上的差异，不同地区城居保与新农保制度的差别。这种差异性的存在，使得整合前保险待遇不公的问题尤为突出，而整合之后这种差异性仍然存在，但是其问题就表现为不同地区或相同地区不同来源的群众对保险费用负担的反映。如果不能妥善处理，可能会导致群众不理解而引发群访的风险。
2.4医疗卫生资源分配不均
整合两项基本医疗保险制度后，由于消除了城乡二元差异，提升了群众保障待遇，农村居民就医选择范围扩大。但是如果缺乏相关的分级诊疗措施设置，这种突然释放的就医需求就会大量涌入上级医院，造成上级医院门诊和住院就诊的压力。同时，由于城乡医疗资源配备的差异客观存在，在单纯限制就诊报销比例的情况下，可能会带来社会矛盾激化的问题。
3已开展省份实践经验
3.1发挥顶层制度设计优势
以天津市为例，天津市政府以管理职能和办事机构为抓手切入医保改革，将新型农村合作医疗的管理职能从卫生行政部门整合到劳动保障部门，理顺了管理体制，提升了工作效率。其后，天津市政府通过《天津市城乡居民基本医疗保险规定》和《天津市城乡居民基本医疗保险规定实施细则》等地方性立法，使城乡一体化的居民基本医疗保险制度体系改革有明确的法律制度保障。在具体制度设计上，统一联网服务，建立“一站式”服务网络[1]，有效地解决了重复性问题。
3.2提高基金统筹层级
以重庆市为例，整合前原新农合全部实行县级统筹，整合后居民基本医疗保险全部实行市级统筹，抵御风险能力和互济共助能力显著提升。城乡居民医保实现城乡统筹和市级统筹后，参保居民可在重庆市3000多家医院、8000多家药店、10000多家村卫生室就医购药，实现联网即时结算[2]。这大大方便了群众就医需求，同时有效解决了事后报销无钱付费的问题，增加了基本医疗保险的吸引力。
3.3分步骤实施整合方案
整合城乡基本医疗保险必然要统一筹资政策，但是各地区经济发展不平衡是客观存在的现实问题，如果不考虑这一点可能会因群体间缴费负担不均衡而引发矛盾。对此各地在统一制度方案的基础上，一般采取分步骤推进实施方案、平滑解决地区差异的做法[3]。如天津市“两步走”的方法，先整合管理机构再整合城乡居民医疗保险制度；浙江“渐进式”方法，采取自基层开始、自易突破点开始的方法，从试点到逐步推进整合[4]。这些做法有效降低了制度推进的阻力，避免了渠道不畅的问题。对于地区差异，从制度衔接上找突破。
3.4推行医疗保险改革组合模式
在整合医保制度的同时，积极发挥医保的杠杆作用，参保人员在全市所有二级及以下医保定点医院和参保区县内所有医保定点医院，可自由选择就医；跨区县到三级定点医院就医实行“先备后付”，即先向医保经办机构报备，否则降低一定比例的医保待遇。通过提高基层医院就诊的报销比例、降低基层医疗卫生机构起付线、适当拉大不同等级医疗机构报销比例等做法，引导基层群众小病在社区、大病进医院。
4建议
4.1构建信息共享平台
2016年11月26日，黑龙江省政府制定的《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》，已明确由各级人社部门作为并轨后的城乡基本医疗保险主管单位，并组建独立的城乡居民基本医疗保险办事机构，由人社部门管理。首先新农合数据库的数据信息应补充完善，完善按人头的数据信息内容。将原有的城居保数据库和新农保数据库予以合并，形成综合的城乡医保数据库，剔除多重投保人员，并对尚未参保的人员资料予以掌握。将城乡居民基本医疗保险数据库与城镇职工医疗保险数据库合并，形成黑龙江省城乡居民基本医疗保险数据库。
4.2无差别医保覆盖
在整合城居保和新农合时，将城镇职工医保以外的所有省内居民都作为保险对象，实现人人有医保。第一，原新农合以家庭为单位参保，并非人人皆保，整合后的城乡居民基本医疗保险应当考虑到这一问题，在过渡阶段允许以家庭为单位参保，随着经济发展水平的提高和对医疗保险认识的增强，逐步过渡到以人为单位参保[5]；第二，对城镇困难居民和婴幼儿、中小学生、大学生等特殊人群参保，应有政策倾斜，通过降低或免除个人缴费负担、由政府或医疗救助基金承担全部统筹的方式予以保障；第三，对在我省居住1年以上的外省籍人员，在户籍地未投保，也未在我省投保的，申请参保的，应当予以许可在我省参保。
4.3筹资标准多档设计
在全省范围内应实行统一的筹资政策和筹资标准，群众无论来自哪个地区，到哪个医院就医，所享受的政策是相同的。但是，针对黑龙江省经济发展不均衡的省情，在设计统一的统筹标准时，不能搞一刀切，在提高统筹层级到市（地）统筹基础上，应建立多档筹资标准，并与相应的保障待遇挂钩，允许群众在条件允许时，补充差额由较低的保险档位转换到较高的保险档位，逐步缩小缴费标准的差距。
4.4整合医疗卫生资源
整合城乡居民基本医疗保险后，提高了统筹层级，意味着群众可选择的定点医院增多了，药品目录统一后，原有的新农合保险人群可报销的药品范围扩大了，这就有必要完善分级诊疗制度，加强基层医院首诊的政策引导，减轻三级医院就诊的压力。具体措施包括：取消乡镇卫生院、社区医院的医保报销起付金，提高基层医院就诊的报销比例，完善基层医院门诊报销制度，适当拉大基层医院和三级医院报销比例差值，完善转诊制度；完善统一药品目录后基层医院和定点医药零售机构的药品配备。
参考文献
[1]徐爱好.张再生.完善天津基本医疗保险制度的建议[J].宏观经济管理，2015（7）：78-80.
[2]代安琼.重庆对城乡医疗救助基本医疗保险制度相衔接的探索[J].中国卫生事业管理，2012（3）：190-192.
[3]唐昌敏，付晓，张霄艳，等.城乡居民医疗保险制度整合的必要性和可行路径分析[J].中国卫生经济，2016，36(5):38-40.
[4]肖柳珍.制度供给视角下的基本医疗体制改革之决策[J].中国医院管理，2017，37（9）：4-6.
[5]谢宇，于亚敏，佘瑞芳，等.我国分级诊疗发展历程及政策演变研究[J].中国医院管理，2017，37（3）：24-27.
作者：瞿平 张雪 张赫楠
城乡居民基本医保制度问题及对策 来源：网络整理
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