国外医疗责任保险制度发展经验分析 本文关键词：保险制度，国外，经验，医疗，责任
国外医疗责任保险制度发展经验分析 本文简介：[摘要]我国医疗事故纠纷事件近年来层出不穷,严重影响了正常医疗秩序,损害了患者以及医疗机构的合法利益.医疗责任保险制度的实施与建立,对于一个国家开展医疗卫生事业十分必要.目前,国外发达国家医疗责任保险制度建设较为成熟,而我国医疗责任保险发展势头较弱、存在不少问题,亟待完善.论文对美国、日本、德国及英
国外医疗责任保险制度发展经验分析 本文内容：
[摘要]我国医疗事故纠纷事件近年来层出不穷,严重影响了正常医疗秩序,损害了患者以及医疗机构的合法利益.医疗责任保险制度的实施与建立,对于一个国家开展医疗卫生事业十分必要.目前,国外发达国家医疗责任保险制度建设较为成熟,而我国医疗责任保险发展势头较弱、存在不少问题,亟待完善.论文对美国、日本、德国及英国的医疗责任保险制度发展进行了分析归纳与评述,并从多角度总结出了国外医疗责任保险发展的一系列经验启示,以便我国学习借鉴.
[关键词]医疗责任保险;制度;国外经验;启示
近年来,我国医疗卫生事业快速发展,但“医闹”、“暴力伤医”以及“医疗事故纠纷”等事件依旧层出不穷,严重影响了正常的医疗秩序,并损害了患者以及医疗机构的合法利益.医疗责任保险作为完善医患纠纷调节机制以及建设“平安医院”的重要途径,虽然在我国得到了较快发展,但仍旧存在诸多制度性问题.医疗责任保险制度的实施与建立,对于一个国家开展医疗卫生事业而言至关重要,而参考并探究国外发达国家的医疗责任保险的发展,并对其发展优势进行分析与借鉴,对发展我国医疗责任保险十分必要.本文重点对保险业发达的美国、日本、德国及英国的医疗责任保险制度发展进行了分析与评述,并从多角度总结了国外医疗责任保险发展的一系列经验启示,以便我国学习借鉴.
一、美国医疗责任保险制度的发展
美国是世界第一保险大国,也是目前世界上已知的最早开发并施行医疗责任保险制度的国家[１],并于１９７５年成立了医疗事故保险公司,其医疗责任保险的发展距今约有１００余年的历史.美国将强制医疗责任保险与传统商业保险相结合,属于典型的开展自保型保险模式的国家[２].此外,与我国不同的是,美国的医务人员(单指医生)属于自由职业者,其医务人员可以选择在一家或多家医疗机构工作,加之美国实施的是公费医疗的就医模式,因此其对医务人员及医疗机构的仪器设备要求较高,导致美国的医疗服务费用十分高昂[３].一旦在医务救治过程中产生医疗事故,医疗机构或医务人员需要承担较大的赔偿费用,而其数值往往是医疗机构或医务人员难以承担的金额,因此,美国政府强制要求医务人员或医疗机构自行购买包括医疗责任保险在内的商业保险,并且医务人员购买医疗责任保险是其可以从事医疗事业最重要的标准之一.虽然美国现阶段属于医疗责任保险制度发展较为成熟的国家之一,但是其医疗责任保险的实施也并非一帆风顺的.从医疗责任保险实施之初到其发展较为完善、并趋于成熟,美国共经历过三次医疗责任保险危机,且每次危机都导致美国医疗责任保险制度的发展更为完善.第一次危机导致保险公司提高了保费,进而导致医务人员无力支付高额的保险费用而放弃执业,最终由各州政府推动医疗改革,同意保险公司适当提高保费,并鼓励各地医生团体成立新型专营保险公司以分散风险.同时,设立医疗病患赔偿基金以及设立全资保险公司等经济手段,以推进美国医疗责任保险的改革,并且顺利地度过了此次医疗责任保险危机.美国第二次医疗责任保险危机,是由于大量索赔案件发生导致诸多保险公司濒临破产.造成此次危机的主要原因是,保险公司自身内部发展不协调以及各州法律条款不够完善,因此美国政府对于保险公司以及立法方面都给予了大力支持,立法角度也从单一关注医务人员过失扩大到医疗服务质量、医疗器械是否达标等方面.此次危机为美国医疗责任保险的发展方向,奠定了深厚的制度基础.美国第三次医疗责任保险危机,是由于２０世纪９０年代末期美国经济发展萧条,进而导致保险行业整体低迷,保费持续飙升.全美医疗责任保险平均费率上升高达５０５％,佛罗里达州更是上升了２６５４％这一惊人比例.第三次医疗责任保险危机是三次危机中覆盖面最广、影响最为深远的,危机亦使美国政府意识到其立法的局限性,并且意识到医疗责任保险不再是单一的保险险种,而是关乎美国医疗事业健康发展的重要手段.美国政府这一意识的转变,为美国开展医疗责任保险奠定了最终坚实的基础[４].由此可见,医疗责任保险制度的产生与发展会面临重重困扰与阻碍,唯有在磨砺中不断前进,才可最终实现制度的成熟.直至今日,虽然美国医疗责任保险的发展还存在一些问题,但是美国发展医疗责任保险的历程对于我国开展医疗责任保险,以及面临相似难题时具有举足轻重的借鉴意义[５].
二、日本医疗责任保险制度的发展
日本医疗责任保险制度较为健全,实施的是自愿性的商业保险模式,主要包括公共机构责任险以及职业责任险,二者分别针对医疗机构以及医务人员而设立[２].在日本,医疗纠纷问题较为常见,但发生医疗纠纷事故时,解决其的主要手段是向日本医师协会(JapaneseMedicalAssociation,简称JMA)进行调解.并且日本医师协会联合多家损害保险公司,共同建立了医生职业责任保险制度(JMA保险),JMA会员的医疗过失可由保险公司进行赔偿,如此保险制度可使患者与医务人员都能得到高效、快速且公平的处理[１].其JMA保险具体的理赔流程为:执业医务人员向JMA以口头或书面形式告知医师协会有患者会提出索赔的事故,JMA在收到执业医务人员的通知后,首先核实该医务人员是否购买JMA保险业务;其次,JMA内的专家将会分别从医学、法学、经济学等多角度进行鉴定核查,并在征求损害双方当事人后,将鉴定结果以书面形式告知双方,内含双方损害赔偿方案以及具体的赔偿金额.在JMA由接到医务人员告知直至整个索赔过程结束,这一过程执行全程保密政策,目的在于保证整个理赔过程的公平性[２].综上所述,日本实施的是完全自愿的医疗责任保险投保模式,执业医务人员可以自行选择投保JMA保险,也可以投保其他商业保险来保障其权益[６].日本医疗责任保险模式中最显著的特点,就是保险双方完全自愿,其事故纠纷处理高效快捷,并且十分专业.
三、德国医疗责任保险制度的发展
德国采纳的是以法定保险为主,私人保险为辅的保险模式,其中法定保险即国家强制必须投保的责任保险,而私人保险可自愿选择是否投保[２].在德国,执业医务人员必须购买医生责任保险与医疗事故保险两个险种,其中医生责任保险规定,在发生医疗事故时,国家会有专门的调查仲裁机构介入,即调停委员会(Schl－ichtungsstelle)与鉴定委员会(Gutachterkom－mission),并且保险公司会根据调查结果对损害方进行索赔,其全程不需要医疗机构及医务人员过多参与,进而在一定程度上避免了医闹事件的产生.此外,与日本相类似的是,德国也存在类似的医生协会,在德国执业的医务人员若要投保医疗责任保险,则必须要先加入医生协会,在发生医患纠纷时,医生协会介入并指派协会下属的调停委员会介入进行调解,进而履行上述纠纷的处理过程.同时,德国医疗责任保险的承保范围十分广泛,患者在医疗机构如厕时因意外引起的摔伤等人身伤害,均可以要求医疗机构进行赔偿.由此可见,德国与日本均采用协会与保险机构互助合作的模式来实施医疗责任保险制度,在一定程度上使国家医疗纠纷与医疗事故处理更为高效,大大缩短了损害方获得保险赔偿的时间.
四、英国医疗责任保险制度的发展
英国医疗机构的设立与我国有一定相似之处,首先英国医疗机构大多数为公立性质,其医疗机构与执业医务人员之间多为雇佣关系,二者之间通过签署劳务合同,来实现医务人员为该医疗机构工作,并为患者提供救助服务.同时,英国采用综合互助保险制度,将强制保险制度与自愿保险制度相结合,实行互助医疗责任保险[７].由于英国隶属于欧洲高福利国家之列,因此英国政府通过税收给予英国医疗事业大量支持,医疗机构的赔偿费用完全由政府承担,其医疗责任保险亦由政府代为购买.而医生维权联合会、医生保护协会和国民医疗服务诉讼委员会等三家英国非营利性机构[２]将会为医疗机构提供互助性的医疗责任保险.在发生医疗纠纷时,通过政府提供的经济援助以及上述３家非营利性机构提供的专业支持与法律援助,使得英国的医疗纠纷得到了最为公平的解决.并且,纠纷解决过程中的一切赔偿与法律费用,均不需要医疗机构自行承担.英国的互助性医疗责任保险制度,最大程度地维护了医疗机构与执业医务人员的权益,并在一定程度上实现了社会、医疗机构、公众等三方的互利共赢态势.
五、国外医疗责任保险制度的经验启示
纵观我国责任保险的发展历程,虽然目前责任保险的涵盖范围十分广泛,且服务涉及社会各个领域,但是仍与政府及公众的期望相去甚远[８].因此,萃取并借鉴国外发达国家的医疗责任保险制度的发展经验,对发展完善我国医疗责任保险制度意义重大.而国外医疗责任保险制度相对成熟,综合来看对我国主要有以下四方面的发展经验启示:
(一)施行强制医疗责任保险制度的启示
通过对上述四个国家的医疗责任保险制度进行分析可以看出,国外大多数发达国家都采取了强制执行的医疗责任保险制度模式.美国将强制医疗责任保险与传统商业保险相结合,强制要求医务人员或医疗机构自行购买包括医疗责任保险在内的商业保险[３];德国采纳的是以法定保险为主、私人保险为辅的保险制度,且执业医务人员必须购买医生责任保险与医疗事故保险两个险种;英国也将强制保险制度与自愿保险制度相结合,实行互助医疗责任保险.而我国目前对于医疗责任保险仍采用自愿投保模式,大多数医疗机构不仅没有投保医疗责任保险,甚至部分医疗机构也没有投保包含“意外险”在内的商业保险.笔者认为,我国可以借鉴上述四个国家的经验,采纳“法定保险”与商业保险相结合的方法,规定具有“医疗机构执业许可证”的医疗机构必须投保医疗责任保险,同时实行弹性商业保险制度,即在国家规定的某几类与医疗机构或医疗事故及纠纷等相关的险种中,由各医疗机构根据其经营情况,再自行决定需要购买哪一类或几类额外的医疗责任保险.同时,由国家卫生健康委员会对投保险种较多的医疗机构提出书面形式的表彰等,以此来规范我国医疗卫生事业的发展,并以此促进保险行业包括险种设计、内部经营管理、核赔纠纷处置等方面的不断完善,以此实现多方共赢的良好局面.执业医务人员都需要借助并依托医疗机构才得以实现其职业理想,没有医务人员,医疗机构也无法正常运作.因此,迫切需要实施强制医疗责任保险来切实保护医疗机构与医务人员的权益,并在发生医疗事故时,将二者从沉重的赔付负担中解脱出来.
(二)尽快健全相关法规制度,完善我国医疗责任保险制度
保险业对于法律的依赖性较强[９],在发生医疗事故纠纷时,完善的法治环境与立法措施,可以高效快速地对责任认定方进行过错认定,公平性、权威性都有足够的保障.在此,美国政府对保险公司及立法方面给予了大力支持,立法角度也不仅仅局限于关注医务人员过失,而是将范围扩大到了医疗服务质量、医疗器械是否达标等方面.而目前我国立法制度尚不完善[１０],医疗纠纷的调解与理赔等工作,仍需参考«医疗事故处理条例»以及«侵权责任法»等相关法规.因此,我国可以借鉴美国的发展经验,通过立法扩大医疗事故纠纷方面相关对象等的范围,以及医疗事故或纠纷的原因等,来不断健全我国医疗责任保险制度的发展.
(三)健全完善医师协会等第三方机构,高效解决医患纠纷
除美国外,一些发达国家如日本还通过建立医师协会等专业性强的非营利性组织,并通过与保险公司合作来制定相对合理的责任保险运营模式,并在出险时快速、高效地对医患纠纷进行处理.结合我国现有国情,由于我国医疗责任保险的理赔以及医疗纠纷的调解工作,仍需参考«医疗事故处理条例»以及«侵权责任法»等相关法规,在对事故过错方进行责任认定时,往往也由医疗机构出具医疗事故鉴定书,交由保险公司及第三方调解机构进行参考,所以其缺乏一定的公平性.因此,可以选择一些试点城市建立类似医师协会等第三方调解机构,使其在发生医患纠纷时,可以保证公平且专业地处理相关纠纷事件.
(四)承保对象范围较大的启示
参考美国的医疗责任保险模式,任何从事医疗卫生事业的医务人员均需要投保医疗责任保险,而我国目前对于医务人员参保医疗责任保险的要求,仅局限于医院等大型医疗机构上.但据统计数据显示,截止到２０１７年底,我国共有医疗卫生机构９８６６４９家,而医院(含综合医院、中医医院及专科医院等)仅有３１０５６家,占比３．１５％,基层医疗卫生机构(含社区卫生服务中心(站)、乡镇卫生院、村卫生室及门诊部(所)等)９３３０２４家,占比９４．５６％[１１].同时,对于执业医务人员,截止到２０１７年底,我国共有卫生人员１１７４８９７２人,卫生技术人员(含执业(助理)医师、执业医师、注册护士及药师(士)等)８９８８２３０人,乡村医生和卫生员９６８６１１人[１１],分别占比７６．５０％和８．２４％,因此,在我国基层医疗卫生机构占比较大的国情下,我国可以效仿美国的医疗责任保险运营制度,将投保医疗责任保险的对象范围扩大,投保对象从正式医务人员扩展到在医疗机构实习的医生、护士等.如此一来,可以解决基层医疗卫生机构在发生医疗事故纠纷时的解决与赔偿等问题,同时,对于提高基层医疗卫生机构医务人员的执业水平也有一定的积极作用.总而言之,国外发达国家的医疗责任保险制度模式有许多优点,值得我国去学习借鉴.但是在参考借鉴他国制度时,也要考虑我国的实际国情,进而在不断摸索中前进,最终制定出符合我国特色的医疗责任保险制度.
作者：唐金成 张杨 单位：广西大学商学院
国外医疗责任保险制度发展经验分析 来源：网络整理
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