皮肤恶性肿瘤边界方法研究进展 本文关键词：恶性肿瘤，研究进展，边界，皮肤，方法
皮肤恶性肿瘤边界方法研究进展 本文简介：摘要：皮肤恶性肿瘤的首选治疗方式是手术切除，精准确定边界对于彻底切除肿瘤、保护健康组织具有重要意义。本文综述了目前常用的判断皮肤恶性肿瘤边界的方法，包括外科医生视触判断、术前术中病理学检测、莫氏手术、影像学检查等，也对反射共聚焦显微镜、光学相干层析成像、近红外荧光成像等处于试验探索中的新方法进行了归
皮肤恶性肿瘤边界方法研究进展 本文内容：
摘要：皮肤恶性肿瘤的首选治疗方式是手术切除，精准确定边界对于彻底切除肿瘤、保护健康组织具有重要意义。本文综述了目前常用的判断皮肤恶性肿瘤边界的方法，包括外科医生视触判断、术前术中病理学检测、莫氏手术、影像学检查等，也对反射共聚焦显微镜、光学相干层析成像、近红外荧光成像等处于试验探索中的新方法进行了归纳总结。
关键词：皮肤恶性肿瘤；肿瘤边界；手术范围
皮肤恶性肿瘤包括皮肤基底细胞癌、鳞状细胞癌、乳外Paget"s病、黑色素瘤、隆突性皮肤纤维肉瘤等，手术彻底切除是目前治疗该类疾病的最普遍手段[1]。而此类肿瘤多发生于头面部、四肢等重要功能和形象部位，明确肿瘤边界以便尽可能少地切除肿瘤周边健康组织，对患者生理和心理的复健具有重要意义。随着肿瘤学、组织病理学和影像学、分子生物学、计算机科学的迅猛发展，肿瘤边界的确定逐步迈向精准阶段。笔者结合既往文献报道、临床工作实际和最新研究方向，对皮肤恶性肿瘤边界的确定方法作一综述。
1外科医生的视触判断
皮肤恶性肿瘤一般肉眼可见，并可以触摸到大小、质地、层次、活动度，便于视诊触诊判断。外科医生依据临床经验作出肿瘤性质和边界的判断，并结合不同肿瘤类型和部位，适当扩大切除范围。该方法直观、便捷、操作性强，是目前最传统、应用最广泛的方法。但是该方法过度依赖术者的经验，主观性强，部分肿瘤呈蟹足样生长或存在卫星灶，单纯扩大切除范围破坏性巨大，而且可能依然无法切除彻底。美国国立综合癌症网络(NCCN)2018版指南指出[2]，对于低危的皮肤基底细胞癌(躯干和四肢部＜20mm，颊部、额部、头皮、颈、胫前＜10mm，边界清晰，原发，结节型或浅表型)，推荐扩大4mm切除；对于高危的皮肤基底细胞癌(躯干和四肢部≥20mm，颊部、额部、头皮、颈、胫前≥10mm，面中部、眼睑、眶周、鼻、唇、耳及周围、颞部、生殖器、手足，边界不清，复发，既往放疗，免疫抑制患者，侵袭性生长，伴有神经周围浸润)，需要更宽的临床切缘(具体未给出)，并建议在关闭创面前必须行手术切缘评估。针对皮肤鳞状细胞癌，NCCN2018版指南指出[3]，直径＜2cm的边缘清晰的鳞癌病灶，扩大4mm切除，在超过95%的病例中能实现完整切除肿瘤；直径＞2cm的低危病灶，切缘宽度需达到6mm，才可在95%的病例中获得组织学干净的切缘；对于高危部位(头皮、耳、眼睑、鼻、唇)或伴有其他高危特征(组织学分级≥2，侵犯皮下组织)的皮肤鳞状细胞癌，直径＜1cm、1~1.9cm以及≥2cm的病灶分别需要至少4mm、6mm以及9mm宽的切缘。针对乳外Paget"s病，有研究报道，切缘与病灶的距离(＜1cm与≥1cm)对是否复发没有明显影响[4]；也有研究推荐，对初次治疗的表皮内外阴Paget"s病应切除病灶至筋膜层，切缘距病灶2cm[5]。针对恶性黑色素瘤，NCCN建议对于原位癌推荐的临床切缘为0.5~1.0cm；肿瘤厚度≤1.0mm者，推荐切缘为1.0cm；厚度1.0~2.0mm者，推荐切缘为1~2cm；厚度2.0~4.0mm者，推荐切缘为2.0cm；厚度＞4mm者，推荐切缘为2cm(切除建议是基于术中测量的临床边缘，而不是病理学测量的边缘)[6]。另外，切缘可根据解剖或功能方面的个体化考虑而做出调整。由于黑色素瘤易向淋巴结扩散，所以淋巴结的检查和清扫极为重要，前哨淋巴结是评估患者生存和预后的最重要指标。针对隆突性皮肤纤维肉瘤，由于其不规则生长，单纯的扩大切除效果并不理想。一项研究发现，在原发肿瘤周围扩大1cm切除，微观肿瘤残留率为70.7％；扩大2cm，微观肿瘤残余率为39.7％；扩大3cm，残余率为15.5％；扩大5cm，残余率为5.2％；即使扩大10cm切除，也无法清除某些肿瘤的微观病灶[7]。一篇系统回顾汇总扩大切除后的复发率为7.3%[8]。NCCN指南建议实施至少2cm宽切缘的扩大切除术，并检查肌筋膜或骨膜来确定是否达到病理学无瘤切缘[9-10]。
2术中肿瘤边缘取样冰冻组织病理学检查
在切除肿瘤后、闭合或修补创面前，确定没有肿瘤的残存是至关重要的。冰冻组织病理学检查能够在术中短时间内提供细胞水平的性质判定，在无法开展莫氏(Mohs)手术或不适合Mohs手术的情况下，是术中评估肿瘤是否切除彻底的重要方法。一项纳入150个鳞癌和基底细胞癌病理的研究证实，冰冻切片与作为金标准的常规永久切片相比，准确率在97.7%[11]。除HE染色外，一些特殊抗体染色可以在复杂病例或周围炎症影响的病例中标记肿瘤细胞。如广谱细胞角蛋白抗体AE1/AE3、MNF116和AE1/AE3+PCK26用于标记基底细胞癌的边缘；MART-1和HMB-45用于黑色素瘤的边缘分析[12-14]。但是也有研究报道，对于通过冰冻切片分析确定切缘阴性的皮肤鳞癌，永久石蜡切片分析发现有10%-20%为切缘阳性。冰冻检查不准确主要是由于外科医生术中取样误差，病理技师切片取样误差，冰冻切片本身的准确性误差，病理医生诊断偏差或无法诊断[14]。
3莫氏(Mohs)手术
Mohs显微手术是一种保留组织的精确皮肤肿瘤清除方法。Mohs手术对于不对称生长、偏心生长的肿瘤边界的确定具有重要意义；还可以最大限度地保留正常组织，有较为满意的美容和功能结果，特别适合于头面颈部等形象部位。根据NCCN2018版指南[2-3]，Mohs手术是治疗高危皮肤鳞癌、高危基底细胞癌的首选外科技术，因为其能在术中对100%的切缘进行分析评估。其流程主要包括切除标记病灶、切取创面四周及基底的薄层组织、病理切片制作和判读、阳性部位再次扩大切除、直至切片阴性、创面关闭。经过Mohs手术治疗的鳞癌治愈率达到96%(原发)和77%(复发)，基底细胞癌的5年复发率为1.0%(原发)和5.6%(复发)，原发隆突性皮肤纤维肉瘤复发率为1.1%[2-3,8,15]。但是，Mohs手术需要病理医生术中配合；手术时间大大延长，特别是如果制作永久石蜡切片耗时更长，需要短期内多次手术；对于大的、广泛的、涉及过深结构(如骨骼、腮腺等)的肿瘤或不能使用局麻的患者，实施Mohs手术较困难[16]。
4活检标图
对于一些范围较大、可能存在卫星灶的皮肤恶性肿瘤，如乳外Paget"s病，或不能接受Mohs手术的患者，以及无法开展Mohs手术的医疗机构，采用围绕肿瘤进行活检、标出活检阴性图，可以帮助在术前确定肿瘤边界的大致范围。基本流程如下，从病变XX向四周画数条放射线，在放射线上取病变肉眼边界以外的1cm、2cm的点进行病理活检，如果病理结果提示某点为阳性，则在该放射线方向上进一步扩大至3cm点、4cm点再次活检，直至阴性结果。将距肉眼边界最近的阴性点互相连接，作为肿瘤的切除范围。一项纳入17例乳外Paget"s病共107个活检方向的日本研究表明，有8例的术后切缘可以观察到Paget细胞，但是只有1名患者出现肿瘤复发(随访期为10~75个月)，复发率为5.9%，低于Mohs手术和扩大切除的平均复发率(分别为16%和33%~60%)[17-18]。该方法的优势在于操作简便、易于执行，导致的并发症较少，且复发率与Mohs手术相当。不足之处在于方法尚未形成规范，具体应检查多少个方向、相邻活检点的距离是多少、术后切缘病理发现少量散在的肿瘤细胞是否应另行切除等问题，仍需进一步研究。另外，对于病变肉眼边界不清楚、周围皮肤不佳的情况，可能需要多次活检。
5影像学检查
计算机断层扫描(CT)对于评估肿瘤的范围、是否侵袭破坏骨质、突破眼眶、淋巴结分期等方面具有重要意义。与MRI相比，它可以在几十秒内提供头颈部的1.25mm薄层扫描，对金属仪器或植入物没有影响，而且成本较低，但它的电离辐射对胎儿和儿童具有潜在威胁[19-20]。磁共振成像(MRI)具有更高的分辨率，是软组织成像的首选方式，经常用于评估肿瘤是否浸润至脂肪层、肌层，敏感度甚至优于超声[21-23]。笔者团队通过对比观察MRI、肿瘤标本、病理切片发现MRI对肿瘤主体边界显示准确，对突破主体边界、向远端浸润的散在、小范围瘤体也具有良好的提示作用[24]。而且MRI还是评估肿瘤是否侵袭神经或沿神经蔓延的最敏感成像方式[21]。但是，MRI成像范围与肿瘤实际大小的确切关系、高场强MRI(4T、7T)在肿瘤方面的应用等课题仍有待进一步研究[20]。超声和超声引导下穿刺活检对于评估肿瘤是否发生转移具有较高的敏感度和特异度。高频超声已经开始用于评估原发性非黑色素瘤皮肤癌的形态和深度。超声检查无创、无痛、操作简便、仪器便携，但超声高度依赖操作者的技术和水平，对一些深层次病变探查效果一般[19-20]。正电子发射断层扫描(PET)对高代谢肿瘤的淋巴结转移的敏感性和特异性最高，分别为90%~97%和94%~99%[25]。术后复发的肿瘤由于纤维化和正常解剖结构改变，可能使CT或MRI扫描的结果模糊不清，而通过PET可以检测到复发的、代谢活跃的病变组织[20]。但是它对生长缓慢的肿瘤，如基底细胞癌效果一般[19]。
6皮肤镜与反射共聚焦显微镜联合使用
激光反射共聚焦显微镜的原理是低功率激光照射不同折射率的组织微结构，反射不同光线，再根据成像对比度，对组织良恶性进行判断。成像深度在250~350μm，水平分辨率在0.5~1μm，垂直分辨率为3~5μm，与组织病理切片类似[26-27]。该方法适用于非侵袭性皮肤肿瘤的边界判断；对于非色素性基底细胞癌等浅表肿瘤的边界确定的准确性高；术前使用可以提前确定手术切除范围。操作流程一般为，皮肤镜确定病变边界后扩大约2mm切开皮肤，反射共聚焦显微镜观察切口情况，如果切口阴性(切缘2mm以内没有肿瘤特征)则沿该线继续切除，若切口为阳性则扩大切除范围[28]。不足之处在于，如果病变组织较大、切缘需要全面评估，则必须沿初步确定的切口逐个视野进行扫描观察，时间将会大大延长；切口出血会影响成像效果；成像深度有限，侵袭超过真皮的肿瘤将无法成像；只能评估垂直方向上的切缘，不能评估基底部。
7光学相干层析成像
光学相干层析成像(OCT)的基本原理是不同组织细胞微结构产生不同的背向散射光，通过数据处理增加对比度，获得不同组织结构。该技术能够提供皮肤＞1mm以深的微结构，如表皮真皮连接、汗管等，横向分辨率＜7.5μm[29]。该技术目前主要用于诊断和监测非黑色素瘤皮肤癌，并已经建立了基底细胞癌的OCT诊断标准[30-31]。该项技术的优点包括无创，实时，准确率高。使用OCT诊断的准确率为87.4%，而临床评估的准确率为65.8%，皮肤镜的准确率为76.2%[32]。部分文献报道，OCT对于基底细胞癌诊断的特异性为75%，灵敏度为96%。此外，动态OCT能够监测浅表和真皮深层的血管，可用于区分皮肤肿瘤和炎症性皮肤病，或比较痣与黑色素瘤中的脉管系统的差异，可能有助于黑色素瘤的早期诊断[29,33]。该技术也存在一些缺点：分辨率有限，无法观察细胞结构；为获得垂直和正面视图的组合等更重要的信息，需要在6mm×6mm区域中进行高达120次的扫描；相比于皮肤镜，OCT对其他皮肤肿瘤的诊断标准还不够完善，在肿瘤边界确定方面的研究更少，需要进一步探索[29-30,32-33]。
8近红外荧光成像技术
近红外荧光成像技术的基本原理是近红外荧光染料与靶组织上的肽、抗体或糖等基团化学耦合或通过毛细血管渗漏作用进入存在细胞膜缺陷的肿瘤细胞内，在近红外光(波长为750~900nm)的激发下产生荧光，经光谱仪观测或被传感器收集成像[34-35]。目前经美国食品和药品管理局批准的唯一可注入人体的近红外荧光染料是吲哚菁绿，它没有受体特异性，术前将其注射入患者体内，通过血管和淋巴管的压力，扩散至肿瘤内。该方式可以术中实时进行监测，既可以做在体成像、肿瘤原位显影，也可以做离体成像；成像深度较大，可以达到5~10mm；肿瘤组织产生的荧光被传感器收集后，可以进行量化，与本底进行更精确的对比分析。但因吲哚菁绿没有受体特异性，所以荧光不会优先富集于肿瘤组织内；观察需要暗场，不利于术中观测；成像精细度一般，实验中最高分辨率为1mm；对于炎症性改变、淋巴水肿、病毒感染等可能产生假阳性结果[34-36]。
9结语
精准确定肿瘤的边界在肿瘤治疗中至关重要。通过医生视触判断、参考指南扩大切除的方法，简单粗糙、准确性差、破坏性大，但最易操作，是临床上最常用、最基本的方法。活检标图、冰冻病理学检查、Mohs手术均可以提供细胞水平的性质判断，但需要病理医生的配合协作，可根据肿瘤种类、患者耐受度、手术时限、病理学科能力进行选择。术前的CT扫描、MRI扫描、超声等方法早已用于测量肿瘤的大小、位置、侵袭情况等，但对肿瘤形态的精细重建还远远不够，随着高分辨率CT、高场强MRI、高频超声的开发应用，成像分辨率将进一步提高。术中的反射共聚焦成像、光学相干层析成像、近红外荧光成像等技术，作为多学科交叉的新技术刚刚应用于皮肤肿瘤手术，给传统的手术方式增加了新理念，也为手术医生增加了一副“火眼金睛”，不过成像的特异性、精确性有待提高。
作者：姜伟乾 陶然 韩岩 单位：解放军总医院第一医学中心
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