农村长期护理保险制度研究 本文关键词：保险制度，护理，长期，农村，研究
农村长期护理保险制度研究 本文简介：【摘要】农村作为我国经济社会发展的薄弱地区，理应在社会保障制度上给予更高的关注。长期护理保险制度能从生活照料和医疗护理方面保障老年人的晚年生活质量，化解我国农村老年人因失能、失智带来的社会风险。本文从分析农村长期护理保险制度开展的必要性出发，结合农村长期护理保险制度实施的困境，对长期护理保险制度在农
农村长期护理保险制度研究 本文内容：
【摘要】农村作为我国经济社会发展的薄弱地区，理应在社会保障制度上给予更高的关注。长期护理保险制度能从生活照料和医疗护理方面保障老年人的晚年生活质量，化解我国农村老年人因失能、失智带来的社会风险。本文从分析农村长期护理保险制度开展的必要性出发，结合农村长期护理保险制度实施的困境，对长期护理保险制度在农村筹资，服务给付等几方面提出具体建议，旨在加快农村地区长期护理保险制度建设的征程。
【关键词】老年人；社会保障；长期护理保险制度；农村；医养结合
长期护理保险（以下简称长护险）作为我国应对老龄化社会逐渐加深的主要措施之一，已于2012年成功在青岛开展试点。2016年，人社部印发《关于开展长护险制度试点的指导意见》［1］，正式开启了我国长护险制度建设的征程，在南通、广州、荆门、上海等15个城市开始试点，北京作为首善之地，海淀区和石景山区也分别在2016年和2017年展开试点。根据各试点城市发布的长护险实行办法来看，目前，仅有6个城市和地区即上海、青岛、南通、苏州、石河子、北京市石景山区将农村划入长护险的保障范围。在国家经济、社会高速发展的大背景下，国家应将改革发展的果实“普惠”给人民，且农村失能、失智、空巢老人更应是我国社会保障的重点对象。目前，我国农村虽然已建立养老保险、医疗保险、社会救助等一系列福利保障制度，但各政策之间仍有空白，且补偿水平较低，难以满足农村居民日益增长的卫生服务需求。长护险和新型农村合作医疗保险、新型农村社会养老保险从保障人群、目的、补偿方式等方面均存在差异（见表1），总的来说，长护险侧重于老年人的生活照料和基本医疗照顾两方面。同时，由于亲情模式、家庭结构的变化、慢性病患病率的提高以及其他福利制度滞后的补充，我国农村老人的养老、生活情况则显得更为严峻。
1农村实行长护险的必要性
1.1农村老龄化水平高、失能老年人数量大
中国的老龄化呈现城乡倒置的特点［2］。根据第六次人口普查结果显示，2010年我国老年总人口约1.78亿，老龄化水平约为13.3%，早已超过了联合国规定的老龄化社会的标准；其中，我国农村60岁以上老年人口共0.99亿，农村老龄化水平约为14.98%，比城镇人口老龄化程度高3.3个百分点，同时农村老龄人口约占全部老龄人口的55.9%，比城镇老龄人口多出11.8个百分点［3］。截至2014年，中国60岁及以上的人口数量达到了2.1亿人，占总人口数量的15.5%，而这一数字在2017年达到了2.4亿，占总人口的17.3%［4］。有关数据表明，随着年龄的增长，每增加10岁，失能率几乎会增长一倍［5］。2017年，国务院印发《国家人口发展规划（2016—2030年）》显示，2015年我国农村失能老年人已高达828.9万人［6］，且农村老年人的健康状况远不及城市老人（见图1）［7］。
1.2农村养老保险、医疗保险保障水平低难以承担慢性病带来的压力
慢性病是影响老年人健康和生活质量主要原因之一。据第五次卫生服务项目数据显示，农村老年人慢性病患病率虽低于城市，但近20年来城乡慢性病患病率大幅上升，差距逐渐缩小（见图2）［8］。农村养老保险目前还处于“低水平，广覆盖”的发展阶段，统筹层次和保障水平较低，无法承担由疾病带来的持续性的经济负担。据2014年中国老年社会追踪调查报告显示，城镇职工基本养老金和机关事业单位离退休养老金的中位数分别为每月2400元和2693元，城镇居民社会养老保险的中位数为每月900元；而农村户口老年人养老保险每月发放金额中位数仅为60元，不足人均月支出的1/4，农村超过50%的老年人处于最低收入和较低收入水平［9］。而养老机构收住一个需要全护理的老人成本基本均在3000元以上，我国有超4000万失能半失能老人的养老及医疗问题直接影响约1亿户家庭［10］。同时我国针对农村居民的医疗保险由于设置了起付线、最高支付标准、可报销目录等条件，农民在看病过程中仍要负担沉重的医疗费用。虽然对贫困户、“五保户”等需要救助的人员，政府兜底对其实行医疗上的救助，也仅是补偿部分医疗费用支出并未触及日常照料护理服务，对老年人提供的现金补贴、养老保障等福利支出也十分有限。健康状况尚可的老年人尚需子女或者孙子女供养，农村失能、失智老人的医疗、护理、照料费用更是整个家庭的经济负担。
1.3计划生育、人口流动加剧了农村老年人养老困境
受上世纪70年代开展的计划生育政策影响，我国家庭规模逐渐缩小，我国家庭户规模从1953年的4.33人/户下降到了2010年的3.10人/户［11］。虽然目前已全面放开人口控制，实行“全面二孩”政策，但人口结构改变周期长，短时间内无法缓解我国的老龄化危机。据第五次卫生服务调查数据显示，城市地区依靠配偶照顾的比重更大，而农村地区则依靠子女或孙子女照顾的比重更大，但随着大规模农村青年劳动力涌入城市，客观上导致了我国农村家庭结构的改变，进一步加大了我国城市和农村老龄化的差距，增加了我国农村老年人养老保障的风险。据有关学者研究，人口流动推迟了育龄妇女的生育年龄，降低乡城流动人口在二孩及更高孩次递进生育的概率［12］，农村老年抚养比系数将进一步上升。
2实施长护险的困境
2.1缺乏相关的法律法规的保障
法律法规的制度保障是长护险制度得以长期稳定可持续发展的前提。目前，我国长护险正处于试点探索阶段，各地虽在筹资比例、筹资范围、筹资模式等方面出台了各自的做法，但没有出台明确的法律将筹资体制进行确定，政策缺乏连续性、法律效力不高，难以形成长效的支持体系。与老年人有关的法律也甚少，目前仅有《宪法》《婚姻法》《老年人权益保护法》等几部法律对老年人的权益做出法律解释和保护。同时，从操作层面上来看，由于各地经济社会发展水平、政府财政水平、老龄化程度不一样，很难从法律层面对制度安排进行统一。
2.2长护险农村筹资困难
长护险筹资主要包括个人、政府、社会3个部分，但每个部分筹资均存在一定的困境。据有关学者预测，我国长期护险费用2030年将突破10000亿元，达到12933亿元，到2050年达到38497亿元［13］，如何为长护险筹集到充足、稳定的资金，是整个长护险可持续发展的关键。据调查，农村老年人在每一个年龄段对照护的需求比例均远高于城市老年人［14］。居民收入水平是决定其购买力的决定因素。但农村地区人均收入远低于城镇，个人缴费压力较大，且农村居民今年在医疗保健上的支出比列占总消费支出的比重也逐渐增大，很难进一步增加农村居民个人负担。同时，受城乡二元体制影响，我国政府对农村地区卫生财力投入一直存在不平衡的现象。据相关学者调查，政府对农村卫生投入总量虽显著增长，但相比经常性财政支出仍然不足，且在不同年份间政府卫生投入波动较大［15］。2003—2018年农村居民人均可支配收入从2690元增涨至14617元；而城市居民人均可支配收入从8405元增涨至36396元，城市居民人均可支配收入一直处于农村的2倍甚至3倍以上［16］。从人均医疗卫生费用来看，2005年城市居民人均消费为1126.36元，农村为315.83元；2014年城市居民人均卫生费用为3588.31元；农村为1412.21元；2005年城镇居民人均消费性现金支出医疗保健支出为600.85元，农村居民人均消费性现金支出中医疗保健支出为168.09元；2014年城镇居民人均消费性现金支出中医疗保健支出为1038.49元，农村居民人均消费性现金支出中医疗保健支出为614.91元；城市居民虽然人均医疗卫生费用一直高于农村，但从卫生消费支出构成来看却是农村医疗卫生费用占其消费支出比例增长速度高于城市医疗卫生消费支出构成比［16］。
2.3社会慈善组织、宗教组织、非营利机构等社会力量是长护险资金的重要来源
长期以来，我国社会力量参与农村基层卫生服务建设积极性不高，参与不足，长护险无论从筹资还是服务提供方面均离不开社会组织的支持。医疗援助在美国长护险制度中占有举足轻重的地位。目前，美国老年人长期护理服务使用者中约30%的人享受免费医疗救助待遇，且每年医疗援助费用占卫生总费用的20%以上［17］。长期护理服务的服务体系主要包括服务提供的内容、护理服务机构、护理服务人才等几个部分，但目前我国护理保险服务体系并未建立，农村长期护理服务体系建设更为严峻。2.3.1护理服务方面目前农村医养服务内容单一，服务提供的范围还停留在仅供老年人日常交流娱乐上面，长期照护服务所包含的日常照料如喂饭、穿衣、洗浴、如厕、下楼，临床护理服务如测量血压、吸氧、血糖检测、生命体征检测，康复治疗如协助肢体活动、医疗辅助器具的使用、帮助给药，以及精神慰藉等服务的提供非常有限。2.3.2公办机构方面政府在农村地区卫生服务财政投入不足，导致床位和设施在农村和城镇之间分配不均，且医疗服务利用率不高，导致医疗卫生服务实施效果并不明显，存在一定的资源浪费。并且我国农村养老机构的设施并不完善，缺乏必要的治疗室、诊疗室、药房等，专业医生、护理人才也相当缺乏，无法为老年人提供慢性病的治疗和康复服务。同时，村卫生室、社区护理中心等基层卫生机构多将医疗资源用于救助急性病患者，对于患慢性病、长期失能、半失能老人的治疗和救助，无论是从“医”还是“养”的层面均过于忽视。2.3.3民营机构方面农村对民营机构的吸引力不强。为追求利润和降低成本，目前市场上高端养老服务民营机构和设施简陋的机构较多，形成两极分化的局面，真正适合老年人照料护理服务的中段养老机构并不多，加之农村机构养老对民间资本吸引力不强，人才招工困难、利润低、建设周期长等原因，真正符合农村老年人养老标准的机构寥寥无几。
3建议措施
3.1政府应建立健全监督考核机制，强化责任意识
农村居民相比城市居民更需要政府的扶持。政府对农村“五保”老人、特殊困难老年群体等人群具有“供养”“和实施“医疗救助”的责任。但目前我国农村多数乡、镇政府在农村卫生服务提供方面责任意识淡薄、卫生服务项目经费难以落实，必须建立相应的监督和绩效考核机制，保障长期护理服务的质量。将老人的满意度、基层卫生服务机构服务质量纳入政府、村、社区干部年度绩效考核，由第三方对居家照护养老、社区互助养老、机构养老的运营进行评价，将结果反馈给上级相关部门，并接受大众监督。
3.2扩大长护险资金筹资渠道，分步建立多元筹资机制
长护险资金的筹措问题是我国建立长护险制度的首要核心问题，也是长护险资金得以筹集的基础和前提。借鉴国外部分已经建立长护险国家的筹资经验，可以考虑采用政府、家庭、个人、社会共同筹资的模式。据调查显示，我国居民心理也认同这样的筹资模式［18］。农村长护险筹资渠道应包括新农保基金、农村医疗保险基金、个人缴费、政府财政、家庭缴费、社会这几方面。从短期来看，目前农村医疗保险基金尚有结余，可从医疗保险基金划入部分支持长护险的启动和建设，从中期来看，当经济社会进一步发展，将养老保险基金结余部分划入长护险基金，将“养老项目”并入长期护理服务，避免因长期与医疗保险基金挂钩产生的服务项目单一的问题，最终适时长护险的筹资体制独立于医疗保险基金，成为单独缴费的一个险种，保证长护险基金的充足和稳定性，巩固长护险的保值力度［19］。同时政府应改善民间投资环境，鼓励社会资源参与农村卫生服务供给，吸收大量社会资本，发挥财政资金宏观调控的作用，引导资金流入农村，重视市场的作用，发展政府购买，公建民营，改善民间投资环境。做到适时扩大筹资渠道，调整缴费水平，增大政府财政补贴、扩大社会筹资来源，与时俱进，转变筹资机制，形成多层次、多渠道、多元化的筹集模式。
3.3构建多样化的长期护理服务模式，形成居家养老-社区养老-机构养老的长效互动机制
目前农村养老模式按提供服务者来分主要包括5种：亲情模式、市场模式、友情模式、自愿者模式、福利模式［20］。将老年人居住环境考虑进5种照料模式中可将长护险服务模式分为4种，即：居家养老、社区互助养老、营利组织机构养老、非营利组织的医疗援助。每种养老模式针对的服务对象各有侧重，提供服务的做法也各有不同。居家养老：居家养老是我国目前主要的养老模式，我国自古以来讲究“孝道”、“重视血缘、地缘”，同时农村深受“养儿防老”等传统思想观念的影响，非正式照料的居家养老在长护险服务模式中挤出效应明显［21］。针对行动不便的五保户、特困户、残疾人，可以合理利用闲散劳动力，培养其护理知识，提高照护水平。为减轻家庭护理照料负担，向家庭看护者发放工资。同时，护理服务人员、全科医生、村卫生室可供随访和建档，上门服务等服务，如青岛对农村老年人实行巡护，每周定期对居家养老的老人检查身体，进行必要的医疗护理服务［22］。同时，政府应对居家养老服务做出政策支持，如针对居家养老人员多给付实物，如医疗器材，辅助用具等；通过购房减税等优惠政策鼓励子女等家庭成员与老年人共同生活或就近居住等［23］。社区互助养老：社区互助养老旨在借助村、社区内的专业照顾和非专业照顾，为社区老人或居家老人提供日间照料、居家护理、精神慰藉等服务。其具有低成本、广受益等特点，同时能解决部分农村闲散劳动力就业问题。针对健康状况尚佳的老年人，政府可通过利用部分原有的村卫生室、日间照料中心、老年俱乐部等养老场所，招聘部分村社区内失业的人员或留守妇女等，在本地区内为老年人提供日间照料，实现“邻里互助”。也可通过建立时间银行实现养老服务储备，如德国，18岁以上的年轻人可以利用自己的闲暇时间到老年服务场所进免费行服务，将服务时间计入个人档案，当自己有护理需求的时候可以提取出来，形成一种互惠互助的模式，提高个体的参与社会养老、助老的积极性［24］。对老年人自身而言，也可通过成立“敬老协会”等形式，自己种植蔬菜等生活必需品，组织文娱活动，发挥主观能动性，互帮互助，维持基本生活。营利组织的机构养老：营利组织机构养老将定位在中高端长期护理服务，当老年人的子女或其他家人在经济条件允许的情况下可选择营利机构养老。政府应鼓励营利机构组织参与农村长期护理服务建设，通过采取一系列行政和财政措施，如降低农村养老准入门槛，简化审核程序、加大财政补贴、减免税收等形式降低其经营成本，旨在为老年人提供更高质量、内容丰富的长期护理服务。非营利组织的医疗援助：农村贫困户较多，完全依靠政府和个人难以实现长护险服务的落实，保障有需求者的需要。政府应鼓励非营利的福利院、敬老院、老人疗养院、康复中心以及非营利的医院、保健中心、红十字会等机构，对五保户、特困户、孤寡老人等“三无”老人、“五保”老人、残疾老人进行援助，通过募捐、慈善捐赠、以及招募志愿者服务为农村老人提供长期护理服务。同时政府应加大农村基本卫生服务投入，完善护理建筑设施、提高援助力度和范围，完善基本生活起居、文化娱乐、康复理疗等基本生活和护理服务设施。
3.4推进全科医生制度发展，培育专业的护理服务人才
全科医生掌握较为全面专业的初级卫生服务技能，作为连接我国基层卫生诊疗和次级卫生诊疗的纽带，在为农村等基层人群的长期护理服务方面起着不可替代的作用，能为农村老年人提供上门服务、疾病预防筛查，康复理疗等一系列长期护理服务，将农村老年人的日常生活照料及基本卫生服务解决在所生活的社区之内［25］。同时政府应鼓励培育专业的护理人才，如鼓励村医再教育，同时增加其培训补贴、鼓励大专院校、部分本科和重点大学开设老年护理学科，改善护理人员福利待遇，做到持证上岗，旨在为老年人的长期照护提供更加专业的服务。作者贡献：陈玫、孟彦辰负责文章的构思与设计；陈玫进行研究的实施与可行性分析、数据收集、数据整理、统计学处理、结果分析与解释、撰写论文、文章的质量控制及审校对文章整体负责，监督管理、论文修订。
作者：陈玫 孟彦辰
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