妊娠期糖尿病性巨大儿预测、并发症及防治 本文关键词：并发症，糖尿病，防治，妊娠期，预测
妊娠期糖尿病性巨大儿预测、并发症及防治 本文简介：摘要： 妊娠期糖尿病(gestationaldiabetesmellitus,GDM)是妊娠期间发生的由多种因素诱发的具有遗传倾向的代谢性疾病，而巨大儿是GDM常见的一种并发症，其对孕产妇以及围生儿的健康可造成严重影响，同时成年后的巨大儿极易患高血压、糖尿病、脂肪肝、缺血性脑卒中等多种慢性疾病。本文
妊娠期糖尿病性巨大儿预测、并发症及防治 本文内容：
摘 要： 妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)是妊娠期间发生的由多种因素诱发的具有遗传倾向的代谢性疾病，而巨大儿是GDM常见的一种并发症，其对孕产妇以及围生儿的健康可造成严重影响，同时成年后的巨大儿极易患高血压、糖尿病、脂肪肝、缺血性脑卒中等多种慢性疾病。本文针对妊娠期糖尿病性巨大儿的病理机制、预测、近远期并发症、防治措施等方面加以综述。
关键词： 娠期糖尿病; 巨大儿; 病理机制; 并发症; 防治;
Abstract： Gestational diabetes,(gestational diabetes mellitus,GDM)happened during pregnancy induced by many factors with genetic predisposition of metabolic disease.Gestational diabetic macrosomia is a common complication of GDM,which has a great impact on maternal and perinatal health.At the same time,adult macrosomia are prone to suffer from hypertension,diabetes,fatty liver,ischemic stroke and other chronic diseases,which pose a great threat to patients' health. This article reviews the pathological mechanism,prediction,short-term and long-term complications,prevention and treatment of gestational diabetic macrosomia.
Keyword： Gestation diabetes; Macrosomia; Pathomechanism; Complication; Prevention;
妊娠期糖尿病（GDM）指妊娠期间发生或首次被发现的糖尿病，其诱发因素较多，且具有一定的遗传倾向，其常见的临床表现为多饮、多尿、妊娠期羊水过多、胎儿过大等。肥胖是糖尿病的重要影响因素之一，近年来，随着人们生活水平的不断提高，孕期妇女通常会出现营养过剩的情况，从而导致孕产妇肥胖率逐年增加，而晚婚晚育政策也导致一部分孕妇为高龄产妇，在多种综合因素的影响下，我国GDM的发病率呈逐年上升趋势，有相关数据显示我国GDM发病率约为5.00%～20.00%[1]。妊娠期糖尿病性巨大儿是GDM较为常见的一种并发症，其不仅可以造成孕妇不良妊娠结局，增加孕妇产后代谢综合征、2型糖尿病以及肥胖等疾病的发病率；同时还对婴儿的生长发育造成长期不良影响。尽管临床已经对GDM孕妇进行严格的血糖控制，但仍有调查显示，GDM患者巨大儿的发生率依然是普通孕妇的3.5倍左右[2]。本文对妊娠期糖尿病性巨大儿的研究进展综述如下。
1 、妊娠期糖尿病性巨大儿的病理机制
妊娠期糖尿病性巨大儿指的是GDM产妇所产新生儿体重≥4 kg，巨大儿通常会增加孕产妇的难产率、产后出血及软产道裂伤等发生的风险。新生儿体重是新生儿健康状况的重要判定指标之一，对新生儿的营养状况、发育情况都可进行最直观的反映。多项临床研究结果显示[3]，母体糖代谢异常是造成妊娠期糖尿病性巨大儿的重要因素之一。妊娠期糖代谢异常，主要指的是孕妇在孕24周～28周餐后血糖处于持续高水平状态，而高浓度的糖通过胎盘内丰富的血运可直接进入胎儿体内，不受胎盘屏障的阻碍。血糖浓度上升可直接刺激胎儿的胰腺β-细胞增生，从而释放胰岛素，使胎儿过早产生非生理性成人型胰岛素，从而导致胎儿出现高胰岛素血症。胰岛素的存在起到促进胎儿生长的作用，同时还可以阻止脂肪分解，促进糖的转化以及蛋白质合成，而高胰岛素血症会加重这些情况。有相关文献显示[4]，血糖控制较好的GDM孕妇相比于血糖没有得到较好控制的GDM孕妇，分娩出巨大儿的概率较小。同时瘦素、胎儿胰岛素、免疫反应性成纤维细胞因子、营养过剩、胎盘自身调节机制、胰岛素样生长因子Ⅰ、Ⅱ和其相应的结合蛋白等有可能是导致妊娠期糖尿病孕妇分娩出巨大儿的相关因素。
2 、妊娠期糖尿病性巨大儿的预测
2.1、 腹部检查
采用腹部检查法对胎儿的体质量进行评估时，多使用腹部触诊以及对宫底高度进行测量的方法，其结果受到孕妇自身腹壁厚度和羊水的影响，因此准确率较低。临床上通常对孕妇进行连续宫高测量，同时将结果绘制成图文的形式对胎儿体质量进行评估，采用此种方法可大大提高评估准确率。罗来敏[5]的胎儿体质量计算公式最符合采用腹围、宫高来预测胎儿体质量：胎儿体质量=2 900+0.3×宫高（cm）×腹围（cm）。
2.2 、物理检查
目前，针对胎儿体质量测定方法以及测定公式选择方面，学术以及临床上还没有形成统一的标准，不同机构以及不同地域之间存在较大的争议。由于对不同情况下采用的计算公式没有进行特定的设计，因此采用公式对胎儿体质量进行测定时，可能会引起较大的误差。超声检查是目前临床运用最广、最直接、最快捷以及最有效的物理学检查方式，其可快速准确地了解胎儿的生长发育情况，同时对胎儿体质量进行监测。一般GDM胎儿的头周径比非GDM胎儿小；GDM胎儿的腹周径和肩周径都比非GDM胎儿大。许多学者以腹周径为主要指标，双顶径、股骨长这两项为辅助指标来预测妊娠期糖尿病性巨大儿，其不足之处主要为阳性预测率偏低[6]。临床上为了减少或者避免这种误差，通常对胎儿进行多项指标超声综合测量。临床上还有研究者采用X线断层摄影技术进行测量，同时还可测量孕妇的骨盆径线来预测胎儿体重，在保证X线放射剂量对胎儿不造成影响的条件下，阳性预测率可以达到78%[7]。
2.3、 生化检查
在进行胎儿体质量评估时，可通过测量孕妇血清中的一些生物学指标水平进行预测，通过控制这些血清指标水平可有效预防胎儿在子宫内过度生长。有报道表明，糖化血红蛋白（HbAlc）水平是影响GDM产妇母婴结局的重要因素之一，高糖化血红蛋白的GDM孕妇巨大儿发生率明显高于低糖化血红蛋白孕妇。因而，临床常采用糖化血红蛋白水平对妊娠期糖尿病性巨大儿的发生可能进行预测。
有研究结果表明[8]：孕妇空腹血糖（FPG）异常是妊娠期糖尿病性巨大儿发生的主要影响因素之一，所以葡萄糖耐量、FPG等均可作为预测妊娠期糖尿病巨大儿的指标。胰岛素水平可直接影响胎儿在子宫内的生长发育情况，血清C肽水平可直接对胎儿的胰岛素水平造成影响，又因为血清C肽水平与FPG存在很高的关联性，所以FPG水平控制对妊娠期糖尿病性巨大儿的发生情况最为重要。此外，还有研究显示[9]，类胰岛素样生长因子1、2水平的上升与糖尿病性巨大儿的发生率有着十分密切的联系，所以脂联素也可以作为预测巨大儿的一个有效指标。
2.4 、孕妇体质量指数
相关研究[10]认为孕期体质量增加过多与妊娠期糖尿病性巨大儿的发生有着密切的关系。还有研究表明[11]，在GDM孕妇中，体质量增长率较小的孕妇巨大儿的发生率要明显低于体质量增长率较大的孕妇。
3 、妊娠期糖尿病性巨大儿的近远期并发症
3.1、 肩难产
妊娠期糖尿病性巨大儿处于不正常发育状态，从而导致胎儿躯干以及头部发育不对称，与正常新生儿相比，其肩与头、胸与头的比例明显增加，双顶径又较双肩径小，所以极易发生肩难产。有相关数据显示[12]，肩难产在自然分娩中的发生率约为0.2%～3.0%。巨大儿出生时的体重范围在4000～4199g,4 200～4 399 g,4 400～4 499 g，其相对应的肩难产的发生率分别为2.00%,4.00%,6.00%，当出生体重≥4 500 g时，肩难产发生率>20%。
3.2、 新生儿呼吸窘迫综合征
新生儿呼吸窘迫综合征是指新生儿出生后不久即出现进行性呼吸困难、呼吸衰竭、吸气三凹征等症状。在GDM孕妇中，胎儿血糖升高、胰岛素代偿性升高，直接抑制胎儿肺泡表面活性物质。而分娩后，胎儿失去母体供养，血糖下降，促使胎儿体内儿茶酚胺分泌增加，导致胎儿出现低氧血症，从而诱发胎儿出现呼吸窘迫综合征。有数据显示[13]，巨大儿呼吸窘迫发生概率明显高于正常新生儿，大概为正常新生儿的3倍左右。因此，妊娠期糖尿病性巨大儿在分娩时为了避免胎儿围生期窒息，通常选择剖宫产。
3.3、 低血糖症
妊娠期糖尿病巨大儿低血糖症的发生率明显高于正常新生儿，当新生儿体重>4 500 g，其低血糖症的发病率是正常新生儿的7倍。在GDM孕妇中，胎儿血糖升高造成胎儿胰岛素代偿性升高，长期过度刺激胎儿胰岛素释放使其出现胰岛素血症。而产妇分娩后，母体供养中断导致胎儿葡萄糖水平急剧下降，而胰岛素水平一时难以恢复正常，这会导致新生儿发生低血糖症。且新生儿低血糖会造成中枢神经系统发育障碍，从而导致永久性神经损伤以及神经系统后遗症[14]。
3.4、 围生儿死亡
产妇分娩后母体供养中断导致胎儿葡萄糖水平急剧下降，而胰岛素血症尚未改变，胰岛素水平过高，致使胎儿氧耗上升，而分娩期胎儿长期处于高糖状态下，红细胞释氧能力较差。因此，在胎盘供养失去后，极易出现新生儿死亡的情况。
3.5、 肥胖症与糖尿病
肥胖症与糖尿病属于妊娠期糖尿病性巨大儿的两种远期并发症，对新生儿长发育、生活质量等可造成非常不利的影响。据报道，青少年时期肥胖症的发生，与母体孕前体重、羊水胰岛素含量等均有不可分割的关系。因此，正常新生儿肥胖症以及糖尿病发生率要明显低于GDM产妇分娩新生儿。
3.6 、新生儿肥大型心肌病
新生儿在母体内长期受高糖环境影响，自身胰岛素分泌增加形成高胰岛素血症，其心室壁、心室间隔等心脏结构会发生纤维增生而出现心肌增厚的病理改变。所以控制好产妇血糖，可有效避免新生儿出现肥大型心肌病。
4、 妊娠期糖尿病性巨大儿的防治措施
如何降低妊娠期糖尿病性巨大儿发生率是临床上急需攻克的一个难题，目前针对患有GDM的产妇，主要通过饮食控制的方法对血糖进行控制，其次通过运动锻炼等方式进行控制，若产妇血糖持续不下降，则需要采用胰岛素治疗，从而降低妊娠期糖尿病性巨大儿的发生率。健康教育是现代医疗重点治疗理念之一，因此，对备孕孕妇普及孕前、产前相关知识，同时定期进行孕期检查，可以及时检测出相关危险因素，从而达到早发现、早治疗的目的。资料表明[15],GDM孕妇使用胰岛素可有效降低巨大儿的发生率。针对患GDM风险较高的孕妇，应尽早做好GDM的预防措施，同时要做好妊娠期预测，定期进行检查，以便及时发现问题并采取相应措施，从而获得最大程度的预防以及治疗效果。总之，不能通过饮食控制以及运动疗法来有效控制血糖水平的GDM孕妇，可以采用胰岛素进行血糖控制，以降低巨大儿的发生率。
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