胃上部癌根治术淋巴结清扫现状 本文关键词：淋巴结，清扫，根治，现状
胃上部癌根治术淋巴结清扫现状 本文简介：【摘要】淋巴结清扫是胃癌手术达到D2根治的关键，更与患者的预后息息相关。从开腹联合脾切除到腹腔镜下保留脾脏的脾门淋巴结清扫，No．10组淋巴结清扫始终是进展期胃上部癌根治术的难点所在。虽然有研究证实胃上部癌根治术清扫脾门淋巴结可取得好的短期疗效但目前仍缺乏高级别的循证医学证据，而且脾门区域淋巴结解剖
胃上部癌根治术淋巴结清扫现状 本文内容：
【摘要】淋巴结清扫是胃癌手术达到D2根治的关键，更与患者的预后息息相关。从开腹联合脾切除到腹腔镜下保留脾脏的脾门淋巴结清扫，No．10组淋巴结清扫始终是进展期胃上部癌根治术的难点所在。虽然有研究证实胃上部癌根治术清扫脾门淋巴结可取得好的短期疗效但目前仍缺乏高级别的循证医学证据，而且脾门区域淋巴结解剖复杂，盲目的清扫，常易造成不必要的损伤，甚至导致严重的并发症。胃上部癌根治术中脾门淋巴结清扫不同学者对手术安全性、手术入路、是否联合脾切除、脾血管后方淋巴结是否常规清扫，仍有较多争议。本文将从脾门淋巴结清扫的现状、腹腔镜下不同手术入路、脾门淋巴结清扫的争议等方面综述目前对胃上部癌根治术中脾门淋巴结的研究情况。
【关键词】胃肿瘤;淋巴结;胃切除术;淋巴结切除术
一、脾门淋巴结的基础知识
目前D2根治术是目前国际上公认的胃癌的标准术式。其中脾门淋巴结是进展期近端胃癌行根治手术必须完成清扫的淋巴结［1］。而脾门解剖位置较深以及血管结构复杂，因此清扫该区域淋巴结是胃上部癌根治手术的难度和重点。大宗数据表明，脾门淋巴结转移率大约在10%～20%;位于小弯侧的T1～T2期肿瘤几乎没有No．10组淋巴结转移;当肿瘤分期较晚、肿瘤位于大弯侧以及肿瘤≥6cm时，脾门淋巴结转移率会相对升高。脾门淋巴结阳性是胃癌患者生存率的独立影响因素，当该区域淋巴结阳性时，患5年生存率明显下降。根据胃周淋巴结引流规律，No．4s和No．10淋巴结发生转移最具有相关性［2-3］。使得术中行No．4s淋巴结活检成为可能;但是由于缺乏更多的临床研究数据及术中诊断淋巴结是否转移的技术支持，使得精准的行脾门淋巴结清扫困难重重。
二、脾门淋巴结清扫的现状
1．是否联合脾切除:Brunschwig等［4］曾提出近端胃癌根治术加联合脾胰体尾切除完成脾门区淋巴结清扫，而随后大宗研究数据表明采用该术式患者术后并发症发生率及死亡率较高;且相比于保留胰腺的脾切除清扫脾门区淋巴结的手术方式，并没有明显提升患者生存率;因此该术式仅用于肿瘤直接侵犯胰腺的患者。故此种术氏逐渐被保留胰腺的脾切除清扫脾门区淋巴结术式替代应用于D2胃癌根治术中［5］。而随着近年来研究的深入，脾脏对于免疫功能甚至抗肿瘤具有重要的作用，不断有学者提出切除脾脏应慎重;在清扫脾门淋巴结时是否需要联合切除脾脏，存在不同的观点。主张脾切除的学者认为:胃上部癌有明确的脾门淋巴结转移以及伴有高危因素时，保脾清扫术会导致脾门淋巴结残留而无法达到根治，通过脾切除可获得根治。而主张保留脾脏的学者认为:脾脏对机体的免疫功能，尤其在抗肿瘤方面有极其重要的作用，应尽可能在术中保留脾脏。有学者研究表明，脾切除后会影响某些T细胞、NK细胞活性、IL-2的分泌，从而减弱机体抗肿瘤作用［6］。国外学者对比研究了近400例胃癌患者是否联合脾切除，结果表明在并发症发生率上脾切除组较高，尤其感染性并发症更为明显［7］。近期有前瞻性随机研究对254例脾切除患者与251例保脾患者行对比分析，其5年生存率75．1%比76．4%，脾切组增加了术中出血量［8］。研究结果显示，脾切除并不能改善患者远期生存率，目前公认的脾切除指征是肿瘤直接侵犯脾脏。2．保留脾脏脾门淋巴结清扫:1994Kaminishi［9］首次将保留脾脏脾门淋巴结清扫术应用于开放手术中，随后此术式不断被众多学者重视，且不断推广并创新。其中应用较为广泛的有解剖立体化的脾脏托出式脾门淋巴结清扫［10］。2008年韩国学者Hyung等［11］首次报道了腹腔镜保脾的胃上部癌根治术的可行性，近年来腹腔镜保脾的脾门淋巴结清扫在进展期胃上部癌根治术的应用越来越广泛［12］。3．腹腔镜下脾门淋巴结清扫的不同入路:由于脾门区域血管变异较多且解剖位置较深等因素，腹腔镜下脾门淋巴结清扫的手术难度及风险极大;需具有非常熟练的外科医生操作，同时要求对脾门周围血管的解剖有充分认识。盲目的行脾门区域淋巴结清扫，会带来术中难以控制的出血等情况。众多学者在临床探索中总结了通过不同入路及方式来完成腹腔镜下脾门淋巴结清扫。(1)右侧入路:Hyung等［11］主要采取右侧入路，以胃大弯侧向脾门游离大网膜为起点，贴着脾脏表面离断胃网膜左及胃短血管，完成No．4s组淋巴结清扫;以脾动脉为中心，从胰腺上缘向脾门推进，完成No．10、No．11组清扫。(2)内侧入路:Okabe等［13］主张术者自右向左游离大网膜，离断胃网膜左及胃短血管，完成脾门区域淋巴结清扫，再离断食管，游离胰体尾清扫No．11组淋巴结;此入路能通过血管整体走向来更精准的清扫淋巴结。(3)胰后入路:李国新等［14］主张以胰后间隙为起点，游离脾静脉分支，由右向左裸化脾动脉。沿着脾动脉逐步至脾门，完成淋巴结清扫。此入路暴露更加充分，能较好的处理出血等问题。(4)左侧入路:黄昌明［15］提出左侧入路，并总结了著名的“黄氏三步法”:在助手充分暴露下，主刀逐步清扫脾脏下极、脾动脉干区、脾脏上极区淋巴结，以此完成脾门区域淋巴结清扫。黄氏三步法主刀与助手分工明确，避免了反复牵拉导致的损伤以及手术耗时，使得手术更安全、更有效的进行。目前尚缺乏对各项入路的对比研究，以及患者存在个体化差异，哪种路径更适合腹腔镜下脾门淋巴结清扫，需要进一步的临床实践探索与研究来证实。
三、脾门淋巴结清扫的争议
1．脾门淋巴结清扫与否:有学者认为，脾门淋巴结转移是不可治愈因素;甚至有学者认为，当脾门淋巴结阳性时，根据胃周淋巴结引流规律，多伴有腹主动脉等远处转移;因此将脾门淋巴结归为远处转移，故提倡进展期胃癌可不进行脾门淋巴结清扫［16-17］。相关的ＲCT研究显示，近端胃癌行D1+较D2根治术术后并发症发生率更低，(9．4%比48．6%，P＜0．01)［18］;同时有学者对胃上部癌患者行D2根治术清扫No．10组淋巴结与否进行回顾性分析，220患者接受标准D2根治术VS223例行D2根治术未清扫No．10组淋巴结，患者5年生存率差异无统计学意义(P＞0．05)［19］。然而，有研究表明一旦胃癌患者伴有脾门淋巴结转移，远期预后明显下降，故对于这部分患者，清扫No．10组淋巴结是必要的［20］。随着外科技术及器械发展，黄昌明等不断改善腹腔镜保脾的脾门淋巴结清扫手术操作，并在短期内取得了很好的效果［21］。陈凛等认为［22］，为了更好的提高患者远期生存率及生存质量，应该对患者实行个体化方案，选择性的行脾门淋巴结清扫。关于腹腔镜保脾的脾门淋巴结清扫与否，目前仍缺乏大样本的前瞻性随机对照试验等高级别循证医学证据，脾门淋巴结清扫的策略需更进一步的完善。2．腹腔镜下脾门淋巴结清扫的安全性:脾门淋巴结清扫无论在开腹还是腹腔镜下进行，术中避免脾脏损伤及出血等都是手术的难点所在。传统开放手术难以暴露较深的脾门区域，清扫过程中易损伤脾脏，导致难以控制的出血;虽然腹腔镜可在一定程度上改善此问题，但是腹腔镜下脾门淋巴结清扫需要术者较熟练的掌握操作技术以及对解剖的充分了解。对于年轻的外科医生来说，需要度过长时间的学习曲线来掌握该技术［23］。腹腔镜下保留脾脏的脾门淋巴结清扫手术的安全性，一定程度上取决于术者的操作技术、团队协作、患者体型等因素。目前研究表明，腹腔镜下脾门淋巴结清扫手术在短期内是安全可行的并取得较好的疗效。且随着外科器械及外科技术的不断发展，不断有学者将其应用于临床实践［21］。3．脾门血管后方淋巴结是否清扫:脾门血管后方淋巴结与脾血管、胰腺、肾前筋膜等重要组织相毗邻，操作空间狭窄，术中极易损伤重要组织。王伟等［24］对53例患者行脾血管后方淋巴结清扫，1例患者脾血管后方淋巴结病检提示阳性。53例患者总的术中并发症发生率为9．4%(5/53)，4例患者在术中裸化脾血管时发生出血，1例有脾实质损伤;总的术后并发症发生率为11．3%(6/53)，出血、吻合口出血及胰瘘各1例，4例肺部感染。黄昌明在对68例患者清扫脾血管后方淋巴结研究时发现，清扫脾血管后方淋巴结虽然能增加淋巴结清扫数目，但是增加了手术时间，并未改善患者预后;同时病检提示无1例脾血管后淋巴结阳性;他建议只有当脾门血管后方有明显肿大淋巴结且具有一定操作空间时行该区域淋巴结清扫［25］。目前关于是否对该区域淋巴结常规清扫还缺乏循证医学证据，而在行该区域淋巴结清扫应慎重，避免过度清扫导致不必要的损伤。
四、结语及展望
近端进展期胃癌在腹腔镜下行脾门淋巴结清扫，目前仍处于不断完善中，其远期疗效尚缺乏大宗数据证实。脾门淋巴结清扫是腹腔镜下胃上部癌根治术的难点和重点，不仅需要术者具有熟练的腹腔镜操作，更需要对脾门血管的解剖特点有充分的认识。随着腹腔镜器械的发展，3D腹腔镜以及达芬奇机器人被应用于腹腔镜胃癌根治术中［26］。外科器械的发展，对脾门淋巴结清扫与否有更进一步的推进作用，需要技术娴熟的外科医生来进一步探究。
作者：金芝祥 王道荣
胃上部癌根治术淋巴结清扫现状 来源：网络整理
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