医院医疗保险管理与信息化的应用 本文关键词：医疗保险，信息化，医院，管理
医院医疗保险管理与信息化的应用 本文简介：【摘要】随着我国医疗制度改革，医保政策的不断完善，医院管理者和患方都对医院医保提出了新的要求。本文探讨了医院利用信息技术进行医保管理与服务的新模式，借助信息技术提升医院医保管理与服务效率，从而提高医院整体管理与服务水平。【关键词】信息化Informatization；医院Hospital；医保Mcd
医院医疗保险管理与信息化的应用 本文内容：
【摘要】随着我国医疗制度改革，医保政策的不断完善，医院管理者和患方都对医院医保提出了新的要求。本文探讨了医院利用信息技术进行医保管理与服务的新模式，借助信息技术提升医院医保管理与服务效率，从而提高医院整体管理与服务水平。
【关键词】信息化Informatization；医院Hospital；医保Mcdicalinsurancc
1资料与方法
1.1临床资料
资料来源于天津市第三中心医院医疗保险办公室管理与服务工作站。采集医院2015～2017年医保联网数据。包括门急诊医保联网数据、住院联网数据、住院病种付费数据、天津市医保服务平台数据、全国异地就医联网数据、天津市门诊医生工作站UKEY系统数据、笔者所在医保办管理数据库数据。
1.2方法
1.2.1医保管理与服务分析通过对笔者所在医院的调研，发现医保办的工作尚存在于“手工”阶段，在管理方面，数据从其它处室获得，然后通过Excel等软件手工汇总统计，因各处室统计口径存在差异，故获取数据来源不明、准确率不能保证、不具备实时性。包括各险种人次人数、各险种发生金额等等；在服务方面，患者报销比例咨询、医保额度及个人账户余额咨询、报销目录及限定症咨询等等，都单纯靠工作人员的经验去分析判断，存在重大不准确性和服务空白。1.2.2信息系统医保管理与服务模块的建立1.2.2.1医保管理模块1.2.2.1.1财务运营系统包括“医保总额支付及指标完成情况查询系统”进行总体情况分析，涵盖了人次、人数及比，人次均费用、自费率、床日均费用，各险种发生费用、统筹应支付费用、大额救助应支付费用等等。分为协议年度内直方图对比、协议年度间对比趋势图、指标完成及超标情况明细三部分，可以与人社局提供的清算数据进行对比，核实数据的准确性，确保医院利益。“异地联网患者筛查及返款查询系统”2017年9月1日正式开始全国异地就医住院联网，该系统筛查出在院及出院“异地患者”，对其基本信息进行记录，主要是筛查出时间段内，自费患者中，“出生省份”、“身份证号”、“现住址”、“手机及座机”、“联系人住址”等信息，判断出“疑似异地住院患者”加以标注显示。以及当前异地患者清算审核支付情况，包括已清算情况、未清算情况，和发生金额、应回金额、拒付金额等，且按批号汇总，使医保管理人员和财务人员一目了然。1.2.2.1.2医保管理绩效考核系统包括“医保各险种拒付查询系统”医保拒付分析是医保办一贯的重点工作，该系统的应用，使拒付工作有了质的飞跃。将手工时代的拒付分析转换成数据，存入医保办管理数据库，自动分析拒付原因，按科室、人员统计数量、金额等，并产生考核报表。随着数据积累，可以使考核人员，把每月独立的拒付串起来，从而以金额、数量，分析出那些是拒付的重点，系统已数量和金额占比的形式反馈。“门特办理业务查询汇总系统”门诊门特登记工作，是天津市医保督察工作重点，如何直观的反映出医院门特登记工作的总体情况，使管理人员一目了然，合理的配备工作重点成为重要环节。该系统可使实时统计出，时间段内，我院医保窗口办理的门特业务情况，包括总体完成数据，还可以统计出业务分类明细，包括各种门特病情况，例糖尿病笔数等。“门诊残余药与UKEY使用率查询系统”大处方造成的残余药不光增加了患者负担，同时也增加了医保基金的浪费，成为社会保险部门考核医保联网医师的重要指标。该系统应用于医生门诊残余药督察，统合了残余药与处方管理，使问题更突出，横向纵向联系紧密，大大便捷了管理人员。1.2.2.1.3医保管理社保督察系统包括“患者个人担负情况查询系统”可使实时统计出，门诊及住院患者费用数据，按每位患者基本情况汇总，可以自动计算出人次、总金额、均次费用、个人负担、药占比等数据，按需统计、灵活高效的信息化手段，弥补了医保办这方面管理空白，使医保管理与考核可以获得实时参数。“分解住院督察系统”是对在院病人的数据信息进行筛查，分析首次出院、再次住院、再次出院、最后入院时间，按天津社保规定，如果间隔不足7天的，判定疑似分解住院，需要重点督察。针对住院中，先医保住院14天，后办理出入院，自费7天，再办医保入院，这种分解住院情况，进行系统筛查，用红色渲染突出该类患者为“高度疑似”，由督察人员，于“事中”提示相关科室，在“出错”前修正。“自费告知督察系统”是系统自动分析并汇总，在院病人单笔费用超300元的数据信息，调出具体收费条目，去临床科室抽查自费告知书签署情况。“门诊重复诊疗督察系统”用于筛查门诊一次就诊“开具多次诊疗”情况，可以根据医生编码或患者姓名，灵活的查询出疑似违规的情况，显示出患者就诊科室、就诊医生、险种、物价类别等。通过筛选，找出疑似重复收费的诊疗项目，与开具医生核实具体情况，根据实际情况指导医生处理该类问题，并汇总一线情况反馈给监督部门，实现有效的沟通，避免一些不必要的“误解”。“门诊特殊说明使用督察系统”是指门诊医生工作站一旦使用“特殊说明”，智能审核就会失效，不再判断患者用药情况，故很容易引起“拒付”及对医生医保资质的质疑，该系统可以按照时间段实时调取，门诊医生录入药品“特殊说明”记录，从而判断是否有违规情况，补充了该项工作的督察空白。“医生超范围行医督察系统”是人社局对疑似超行医范围行医、人次超出就医能力等问题，要求进行自行督察并提供数据进行核对。针对提出质疑的问题，建立该系统，可以在时间段内，查询医生开具的各项收费汇总及明细，反馈医生自开药问题、本院职工开药问题、医生多点执业问题等等。1.2.2.1.4医保管理管理数据采集系统包括“医保各险种费用组成查询系统”该系统自动计算所选时间段内，各险种的运营情况，包括人次人数、总金额、纯自费部分、门槛费部分、统筹部分、各种救助与补助部分等结算数据。与社保提供的月“审核清算表”核对，确保医院权益。“患者费用按项目统计数据采集系统”通过收费名称关键字或出院诊断关键字，实时统计出住院患者费用中涉及关键字的所有项目，按科室、险种分析出项目例数、均次费用、均次材料费、均次个人担负费用等等，还包括患者基本信息，包括年龄、性别、单位、居住地等信息。该系统采集出的数据，为单病种付费、人头付费、Drgs付费等，新的医保付费模式提供了调研数据，也使医保办相关工作有了数据支撑，更便于科室间的交流沟通，让数据说话。“病种费用统计与筛查系统”统计出“统筹申请金额”、“医院申请合计”、“实收起付标准”等重要财务数据，对社保提供“支付二号表”进行有效解读。测算单病种结算方式下，各科室及病区费用结构及组成情况，收费明细及金额都是什么。医保管理人员利用这些基础数据，针对性的采取措施，降低患者费用，有利于降低平均住院费用、降低检查材料费等工作开展。“门诊单纯购药查询及与门诊量对比系统”按查询日期实时调取单纯购药患者信息与当日门诊量进行对比，产生对比直方图，直观的观察到，每日单纯购药情况、门诊量情况及其比值。随着分级诊疗、医联体大环境的不断深入，医院如何应对，先要做到知己，该系统的建立从“单纯购药”群体观察慢病管理及患者来院就医周期、频率等情况，分析我院病种付费、分级诊疗和医联体对我院的影响，从而作为管理者决策依据。“各险种门诊挂号数量占比查询系统”、“门诊患者全市各区县分布占比查询系统”两个系统都是患者人群分析应用，实时统计时间段内，门诊各险种就医情况及占比，包括总人次、医保人次、非医保人次、各险种人次、各种门特病人次，以及所在地域。根据就医人群数量的多少，方便管理者调整医保管理方向，完善总额指标策略，重点督察相关险种。“三目医保对应核查及医保备案筛查系统”医保三目管理是医保办长期的必做工作，目录的对应的对与错，直接影响着老百姓与医院、医院与社保基金的权益。鉴于重要性，建立了该系统，包括药品目录核对、诊疗及服务目录核对，涉及名称、价格、单位和各险种对应的一致性。1.2.2.2医保服务模块1.2.2.2.1患者报销政策查询服务包括“门诊患者医保卡额度、门槛费及个人账户余额查询系统”、“门诊患者报销差价核实系统”，该软件通过挂号id或姓名，调取患者时间段内就医情况，用以分析患者就医过程中遇到的问题，例如，医保限价问题（医院收费大于医保报销价格）、医保有未完成交易无法刷卡问题等等。1.2.2.2.2患者咨询服务系统包括“门诊患者交费情况核实系统”、“门诊门特病用药限定查询系统”、“住院及出院患者信息查询系统”、“就医患者个人基础信息查询”。医保服务模块在窗口的应用，大大提高了接待的效率，从而降低了纠纷情况的发生，结束了窗口接待“两眼一摸黑”无从下手的时代，可以即时的发现“问题”，指导患方一次性把问题解决，避免了相关部门间“无意识”扯皮情况的发生。
2结果
利用医院医保信息化数据，建立软件应用，从预警、督察、考核、宣教多方面入手，积极建立起智能监管和考核教育相结合的长效精准管理；为减轻就诊压力，建立服务于一线窗口的医保服务软件，增加了患方幸福指数。
3讨论
3.1在执行过程中疑难问题解决与分析
在管理系统的应用中，因为医保局、卫计委和医院，在统计标准上存在差异，例如人次人数按出院时间、入院时间、中心结算时间、上传时间等统计，造成数据的不一致，需要在考核中标注统计标准。
3.2医保信息化管理系统实际意义及优点
在管理方面，弥补了医院医保管理的空白，使医院管理更趋于科学、完善，大大减少了医院医疗资源的浪费，从而缓解了“管理难”的各种问题。在服务方面，通过对患者信息的调用，大大减轻了服务人员的工作量，提高了对患者服务效率，节约了医患时间，缓解了“看病难”的社会问题。
3.3存在不足和展望
因为医保改革不断加深，考核管理政策及标准不断更新，所以医保信息化对系统工程师依赖程度很大，要有专门的工程师不断的研发，这对于国内医院的医保办，很难实现。“点形成网，网形成平台，平台集成了大数据，这是信息化建设的历史也是必然趋势”，这也是医保信息化发展的趋势，形成医保局、卫计委、发改委、物价局、联网各家医院等等机构统一的信息化平台，从而实现大数据化的官方信息化管理服务系统。
参考文献
[1]张庆涛.《加强医保信息化建设深化医院医保精细化管理》,中国卫生产业,2016,05.
[2]李红艳.《计算机技术在医疗保险中的应用》,青岛医药卫生,2005,02.
[3]陆波.《全流程医保信息化管理的开发与应用分析》，信息与电脑(理论版),2018,01.
作者：梁成 单位：天津市第三中心医院医疗保险办公室
医院医疗保险管理与信息化的应用 来源：网络整理
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