淋巴结清扫术围手术期护理研究 本文关键词：淋巴结，清扫，护理，手术，研究
淋巴结清扫术围手术期护理研究 本文简介：【摘要】目的探讨经胸乳路径腔镜选择性侧颈区淋巴结清扫术的围手术期护理。方法对20例经胸乳路径腔镜选择性侧颈区淋巴结清扫术患者的围手术期护理进行分析与总结。结果20例患者，手术时间236±34min，手术均顺利完成，无中转开放手术，美容效果好。术中出血量47±38ml，术后留置引流管时间5.3±2.1
淋巴结清扫术围手术期护理研究 本文内容：
【摘要】目的探讨经胸乳路径腔镜选择性侧颈区淋巴结清扫术的围手术期护理。方法对20例经胸乳路径腔镜选择性侧颈区淋巴结清扫术患者的围手术期护理进行分析与总结。结果20例患者，手术时间236±34min，手术均顺利完成，无中转开放手术，美容效果好。术中出血量47±38ml，术后留置引流管时间5.3±2.1天；出现一过性甲状旁腺功能低下4例，一过性声嘶1例，无永久性甲旁减及声音嘶哑；淋巴漏1例，经加压及负压吸引后治愈，术后出血1例，经加压包扎后未行再次手术止血。结论经胸乳路径腔镜选择性侧颈区淋巴结清扫术是可行的，且可达到安全及美容的效果，加强围手术期护理有利于提高治疗效果。
【关键词】侧颈区淋巴结清扫；经胸乳路径；腔镜手术；护理；围手术期
甲状腺癌是当前全球最常见的恶性肿瘤之一，多发于女性且发病率呈逐年上升趋势。其中，甲状腺乳头状癌是最常见的病理类型，占85～95%[1]。虽然总体上甲状腺乳头状癌的临床预后良好，但有相当比例的甲状腺乳头状癌的患者常伴有颈侧部淋巴结转移[2]，这成为肿瘤局部复发、转移以及影响预后的重要危险因素[3]。有效的颈侧区清扫能明显降低术后复发率，改善预后。然而，传统颈侧区淋巴结清扫术后往往留有巨大的手术瘢痕，严重影响美容效果和生存质量。近年来，腔镜甲状腺手术因“颈部无瘢”理念逐渐得到认可并广泛应用于临床。我中心在基于1500余例腔镜甲状腺基础上，于2017年1月～2018年5月期间对20例甲状腺乳头状癌伴侧颈部淋巴结转移采用了经胸乳入路行腔镜下选择性侧颈部淋巴结清扫术（Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ区），现将围手术期护理经验总结如下。
1临床资料
1.1一般资料
2017年1月～2018年5月，我科行胸乳路径腔镜甲状腺全切+中央区淋巴结清扫+选择性侧颈区淋巴结清扫术20例，其中，男2例，女18例，年龄38.25±11.03岁，原发肿块大小0.5cm～3cm，≤2cm者11例，＞2cm者9例。
1.2手术方法
患者仰卧位，取胸乳入路，切除甲状腺病灶后，确定或高度怀疑有侧颈淋巴结肿大，巡回护士偏头余对侧，利于患侧淋巴结清扫，从该起始位置，向上游离至同侧颌下腺下缘水平位置；从胸锁乳突肌的胸骨头和锁骨头锁骨侧起始部打开间隙，将胸骨头和锁骨头肌肉分别向对侧拉开，暴露出该间隙，在颈内静脉表面离断肩甲舌骨肌，沿颈内静脉外缘由下向上分离，注意静脉角处淋巴管，腔镜下用合成夹夹闭，颈内静脉侧分离开后，将颈内静脉拉向内侧，由下向上游离IV，III区淋巴结，游离到III区淋巴结注意保护颈丛神经，继续向上游II区淋巴结，该区注意保护副神经，遂一并完整取出II，III，IV。1.3结果20例患者均成功顺利完成经胸乳路径腔镜选择性侧颈区淋巴结清扫术，术中无中转开放，其中19例清扫单侧，1例清扫双侧。手术时间236±34min，术中出血量47±38ml，术后留置引流管时间5.3±2.1天。出现一过性甲状旁腺功能低下4例，一过性声嘶1例，无永久性甲旁减及声音嘶哑；淋巴漏1例，经加压及负压吸引后治愈，术后出血1例，经加压包扎后未行再次手术止血。术后美容效果好，患者十分满意。
2护理
2.1术前护理
（1）入院后患者完成肝肾功、血常规、B超、喉镜等常规检查。手术前1d进行术区备皮，嘱患者清洁皮肤；由于术前B超引导下淋巴结定位是一个很关键的步骤，所以手术前最重要的一点就是帮助手术医生做好颈部标示，有利于手术的准确清扫。（2）心理护理：手术前患者难免有恐惧、紧张等不良情绪，因此，我们应向患者详细讲解手术的危险性、可能发生的并发症、术后恢复过程的注意事项等，让患者做好充分的心理准备，消除其恐惧心理。
2.2术后护理
2.2.1病情观察术毕患者安返病房，将其安置于病床上，取去枕平卧位，遵医嘱持续心电监护、吸氧，密切观察患者的生命体征，特别注意观察患者的切口敷料、引流管及呼吸情况。常规床旁备切管切开包及吸引装置以备急用[4]。2.2.2饮食与活动术后指导患者禁饮禁食，第1天早晨进食温水，无呛咳表现可以继续进食温凉流质饮食，第2天可以进食如面条、混沌之类的软食。术后嘱患者颈部制动，勿大声说话，活动时颈肩应同步。患者术后颈部术区炎症反应可致说话吞咽时手术部位疼痛，嘱患者少发声，尤其注意不要大声说话，避免伤口裂开而影响伤口愈合[5]。2.2.3并发症的观察及护理（1）呼吸困难与室息：呼吸困难与窒息是该手术后最严重的并发症，常发生于手术后48h内，术后应严密监测患者的生命体征，注意观察颈部有无肿胀、皮下气肿，敷料有无浸湿，引流管引流情况，我们术后常规使用止血药物1～2次[6]，（2）神经损伤：如出现声音嘶哑，可能为单侧喉返神经损伤，一般无需特殊处理；如出现呼吸困难、窒息等症状，可能为双侧喉返神经损伤，应做好气管切开后的护理。如患者出现饮水呛咳，则可能损伤喉上神经，可以指导患者进食糊状食物代替流质，本组一过性声嘶1例。（3）甲状旁腺的损伤：术后每天评估患者口周、手足有无麻木感，如果出现手脚抽搐症状．应立即遵医嘱静脉补钙及指导患者补充钙剂，本研究虽然有4例患者发现有一过性的手足、口唇麻木等症状，予口服钙剂后症状可明显缓解，术后2周复查钙离子和甲状旁腺激素恢复症状，考虑为一过性的甲状旁腺功能低下。（4）恶心、呕吐：术后指导患者当其出现恶心、呕吐症状时，应使其头偏向一侧防止窒息，可以指导患者做深呼吸，也可在鼻翼两旁放置生姜片或拧橡片让患者吸入气味，按压合谷穴等[7]。严重时可遵医嘱应用止吐药，本组有5例患者术后出现恶心、呕吐症状，但经护理干预后症状消失。（5）皮下积液：是由于游离皮下间隙的范围较大，脂肪液化形成积液，或者并发感染所致，这时应立既予以局部抽液治疗，每天观察引流液的颜色、性质、量。本组患者未出现该种情况。（6）淋巴漏：是甲状腺癌侧颈部淋巴结清扫术后常见且比较严重的并发症。一般在术后24h~72h内被发现，主要表现为伤口引流出米汤样白色液体或血性引流液混有白色液体，治疗以非手术治疗如无脂饮食、三角巾包扎等为主。本组有1例患者术后出现轻度的淋巴漏，固术后予术区加压包扎压迫，引流量明显减少，2周后淋巴漏得以改善。
作者：熊静 单位：遵义市第一人民医院
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