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针灸如何治疗吞咽障碍 本文关键词：针灸，吞咽，障碍，治疗
针灸如何治疗吞咽障碍 本文简介：摘要：吞咽障碍是脑卒中的常见并发症之一，严重影响患者的生活质量，甚至危及生命。针灸治疗吞咽障碍历史悠久，对其病因的认识从脏腑及其归属经络的内因扩展到与风、痰、火等外邪夹杂，病机由“脾脉微急”“肾虚”逐渐发展到“风痰上扰、肾气亏虚、精血亏耗、血虚风动、肝阳化风、心经火热、脾肾积热”。病位也从单一的脾、
针灸如何治疗吞咽障碍 本文内容：
摘要：吞咽障碍是脑卒中的常见并发症之一，严重影响患者的生活质量，甚至危及生命。针灸治疗吞咽障碍历史悠久，对其病因的认识从脏腑及其归属经络的内因扩展到与风、痰、火等外邪夹杂，病机由“脾脉微急”“肾虚”逐渐发展到“风痰上扰、肾气亏虚、精血亏耗、血虚风动、肝阳化风、心经火热、脾肾积热”。病位也从单一的脾、肾、心等发展到肝胆、肝肾、心肾、心脾、脾胃、肺胃等多个脏腑。选穴规律从单独的局部选穴逐渐演变为穴位组合，再到循经、辨证选穴。针灸方法也从点刺出血逐渐多样化、综合化。针灸治疗吞咽障碍疗效已得到证实，探索针灸治疗吞咽障碍的源流及其机制，因人制宜，辨证施治，旨在更好指导临床。
关键词：吞咽障碍；针灸治疗；病机；治法
吞咽是人类最复杂的行为之一，目前尚不清楚感觉运动系统如何调整吞咽运动,但是其变化往往是在舌骨和咽喉部吞咽运动期间观察到的[1]。由于舌、咽喉等结构是吞咽和发声共用的器官，所以吞咽功能障碍也常致构音障碍。古代常把食管原因造成的吞咽障碍称为“噎嗝”，“噎”是为吞咽之时梗噎不顺，“嗝”指饮食格拒不入或食入即吐，叶天士形容为“食管窄隘使然”，而咽喉部疾患及中风后导致的吞咽障碍，古代病名则记载有“喑痱”“喉喑”“舌蹇”“舌强”“喉痹”“中风舌本病”等。吞咽障碍可引起营养不良、脱水、电解质紊乱、气道阻塞、吸入性肺炎等并发症，严重影响患者的生活、生存质量，甚至危及生命[2]，本文通过系统总结古代医籍中对吞咽障碍的相关记载，探讨其机理，以期更好地指导临床。
1春秋战国时期
对吞咽障碍的初步认识——由脾、肾或经络病变引发，并初步探讨病机及针灸治法。《灵枢·邪气藏府病形》中记载“脾脉……微急为膈中，食饮入而还出，后沃沫[3]”。《素问·脉解》云：“内夺而厥，则为瘖痱，此肾虚也，少阴不至者，厥也[4]”。《素问·阴阳别论》载：“一阴一阳结谓之喉痹[4]”。《灵枢·寒热病》“暴瘖气哽，取扶突与舌本出血[3]”。《素问·缪刺论》又云：“客于手少阳之络，令人喉痹舌卷……刺手中指次指爪甲上[4]”。详述咽喉各部的生理功能，且认识到吞咽障碍与构音障碍密切相关。《灵枢·忧愤无言》中云：“咽喉者，水谷之道也。喉咙者，气之所以上下也。会厌者，音声之户也。口唇者，音声之扇也。舌者，音声之机也。悬雍垂者，音声之关也。颃颡者，分气之所泄也。横骨者，神气所使，主发舌者也[3]”。而《灵枢·热病》则记载：“痱之为病也，身无痛者，四肢不收，智乱不甚，其言微知，可治，甚则不能言，不可治也[3]”。
2秦汉魏晋时期
进一步描述了吞咽障碍的临床表现，张仲景首提“舌难言”为中风之危重症候。《金匮要略》：“邪入于藏，舌即难言，口吐涎[5]”，《针灸甲乙经》：“暴喑不能言，喉嗌痛，刺风府……暴喑气哽，喉痹咽痛不得息，食饮不下，天鼎主之[6]”。进一步补充了吞咽与经络、腧穴的相关性，选穴仍以局部为主。《针灸甲乙经》：“风府，一名舌本[6]；廉泉…舌本下，阴维、任脉之会[6]；舌下肿，难以言，舌纵涎出，廉泉主之[6]”，并沿承《灵枢》所载：“足少阴之正……散之上肝贯心，以上侠咽，出颐颔中……；足阳明之正……上循咽，出于口……；足太阴之正……上络与咽，贯舌本……；手少阴之正……上走喉咙，出于面……；手心主之正……出循喉咙……；手阳明之正……上循喉咙，出缺盆……；手太阴之正……上出缺盆，循喉咙[6]”及“任脉者……至咽喉，上颐循面入目；督脉者……入喉，上颐环唇[6]”；又云“喉痹不能言，取足阳明；能言，取手阳明[6]”，认为喉痹乃手足阳明病变。
3隋唐时期
此时期多认为“舌强不语”责之心脾二脏受邪，首提“风痱”之名，针灸方法多样化。《诸病源候论》：“喉痹者，喉里肿塞痹痛，水浆不得入也[7]；脾脉络胃，夹咽，连舌本，散舌下。心之别脉系舌本。今心、脾二脏受风邪，故舌强不得语也[7]；风痱之状……时能言者可治，不能言者不可治[7]”。《千金方·诸风》记载：“夫风痱者，卒不能语口噤，手足不遂而强直者是也[8]”及“风痱者，身无痛，四肢不收，志乱不甚，言微可知则可治，甚则不能言不可治[8]”。《千金方·诸风》亦载“治久风、卒风……或半身不遂，或口噤不言，涎唾自出……即灸神庭一处七壮，穴在当鼻直上发际是[8]；半身不遂，失音不语者，灸百会、风府[8]”及《千金方·七窍病》“治舌卒肿，满口溢出如吹猪胞，气息不得通，须臾不治杀人，急以指刮破舌两边，去汁即愈[8]”。同时，《千金方》[8]与《外台秘要》[9]均沿承《诸病源候论》中观点：“今心脾二脏受风邪，故舌强不得语也”。对“喉痹”一病进行专门针灸选穴论治，出现穴位组合，配合循经选穴、辨证选穴。《千金方·针灸下》：“天鼎、气舍、膈俞，主喉痹哽噎，咽肿不得消，食饮不下……；璇玑、鸠尾，主喉痹咽肿，水浆不下……三里、温溜、曲池、中渚、丰隆主喉痹不能言[8]；三里……喉痹不能言，胃气不足[8]”。
4宋金元时期
选穴范围更加广泛，但是局部穴位如风府、廉泉仍是主要穴位，《明堂灸经》中记载：“廉泉，在颔下结喉上舌本间。灸三壮。主舌下肿难言，舌疭涎多，咳嗽少气，喘息，呕沫，口噤，舌根急缩，下食难[10]”。《针灸资生经》：“廉泉，治舌下肿，难言…舌根急缩下食难；中冲、治舌强。阴谷、治舌纵涎下…天突,治舌下急…窍阴、治舌强。大迎治舌强…哑门主舌强。风府主舌急[11]”。百家争鸣，认为此病与风邪、肾虚、心火、相火、痰火等有关。《圣济总录》载：“中风舌强不语者，盖脾脉络胃侠咽、连舌本，心气所通。今风邪客搏，则气脉闭塞不利，所以舌强不能舒卷[12]”。《医说》中记载：“噎者，乃噎塞不通，心胸不利，饮食不下也。各随其证而治之[13]”。《素问玄机原病式》：“所谓物寒脉，则能鸣者，水实制火，火不克金也。其或火旺水衰，热乘金肺，而神浊气郁，则暴喑无声也[14]”。同时亦云“喉痹，不仁也，俗作闭，犹闭塞也。火主肿胀，故热客上焦而咽嗌肿胀也[14]”。《黄帝素问宣明论方》云：“内夺而厥，舌喑不能言……肾脉虚弱，其气厥不致，舌不仁[15]”。李东桓[16]曰：“火与元气不两立，一胜则一负。盖元气一虚，则相火随起，而喉等异病作矣”，认为喉痹责之于相火。而张子和[16]云：“喉痹病，大概痰火所致……又甚者，以针刺去血……”。
5明清时期
涌现大量医籍从不同角度探讨吞咽障碍，对此病认识更加多元化——风痰上扰、肾气亏虚、精血亏耗、血虚风动、肝阳化风、心经火热、脾肾积热等均可致舌强不语，而病位则涉及到肝胆、肝肾、心肾、心脾、脾胃、肺胃等。《医学纲目》载：“肝者，中之将也，取决于胆，咽为之使，故以喉咽入肝胆部[17]”。《景岳全书》载：“舌强不能言，心肾经病[18]”。《万病回春》云：“风中脏者……或舌强不语、痰涎壅盛[19]”。《金匮翼》载：“河间云：内夺而厥，谓肾脉虚弱，其气厥不至舌下，则舌喑不能言……舌强不能语，虽语而蹇涩不清，痰涎风气所为也[20]”。《医林绳墨》载：“涎痰壅盛，则舌强而难吞[21]”。《杂病源流犀浊》记载：“风痱病由脾实者，由膏粱过甚之故[22]”。《临证指南医案》载：“风中廉泉，舌肿喉痹，麻木厥昏，内风亦令阻窍……故肝阳偏亢，内风时起[23]”。《类证治裁》云：“舌为心脾肝肾四经所系，邪中其经，则痰涎闭其脉道，舌机不掉[24]”。《百症赋》载：“哑门、关冲，舌缓不语而要紧。廉泉、中冲，舌下肿疼堪取[25]”。《针灸大成》：“合谷主喉痹，面肿，唇吻不收，喑不能言，口噤不开；舌强难言：金津、玉液、廉泉、风府；咽喉肿痛，闭塞，水粒不下；合谷、少商兼以三棱针刺手大指背头节上甲根下，排刺三针”[26]。各医籍分章节专门论述“喉痹”等病，而《重楼玉钥》为咽喉疾患症治专著，为临床治疗吞咽障碍提供了很好的指导。《针灸逢源》：“喉痹……曲池、合谷、三间、关冲、风府、天突、丰隆、隐白、窍阴；舌强，中风痰滞，每有此症,哑门、三间、中冲、行间[27]”。《类经图翼》：“风池治中风不语[28]”，以及《针灸集成》：“风府主治中风舌缓，暴喑不语[29]”，可见此时期医家仍然重视局部选穴治疗吞咽障碍。《重楼玉钥》云：“盖喉咙为息道，咽中下水谷，其喉下接肺之气。一云喉中三窍者，非果喉中具三窍，则水窍与气各从一窍而俱下；一有风邪、热毒蕴积于内，传在经络，结于三焦，气凝血滞，不得舒畅，故令咽喉诸症种种而发。苟非见症随治，则风痰愈盛，热毒日深，渐至喉间紧闭，水泄不通；喉风诸症，皆由肺胃脏腑深受风邪，郁热风火相搏，致气血闭涩，凝滞不能流行，而风痰得以上攻，结成种种热毒。故宜以针法；喉痹，叉喉、缠喉、斗底；天突、廉泉、后顶、风府、风池”[30]。
6现代的认识和治疗
现代学者大多研究卒中后吞咽障碍，认为此病为中风病机基础上的关窍闭阻，神气失导。近年来，许多研究表明针灸治疗吞咽障碍有一定的成效，而临床报道以治疗中风后的吞咽障碍为主。主要方法为：头针、耳针、颈项针、舌针、体针、电针、特色针法、穴位埋线、穴位注射等[31-32]。选穴主要包括局部取穴，以及经络理论指导下的辨证取穴和循经取穴[33]。
7小结
由于吞咽和发声有着共同的动作，所以吞咽障碍除了影响饮食摄入外，常会引起构音不良，古代医家多将其归为噎嗝、舌强、喉痹范畴。病机多水亏火胜，病性为虚实夹杂；后世医家认为本病脏腑涉及心脾肝肾，病机为肝肾虚衰，精气失荣，阴阳失调，气血逆乱导致咽喉门户开合失常所致。经络方面亦则主要与心脾肝肾四经以及任督二脉相关联。由古至今针灸都被广泛用于治疗吞咽障碍，宋朝以前多以单穴治疗为主，宋朝以后则逐渐出现穴位组合治疗。经典记载中穴位选取以天鼎、风府、廉泉、风池、金津、玉液、百会等局部穴位多见。西医方面对于吞咽困难的治疗除了药物、手术康复、无创性脑刺激外，主要依靠康复手段，包括球囊扩张治疗、肌电生物反馈技术、神经电刺激、心理治疗[34]等。加强中医药文献研究，有针对性的综合运用针灸、中药、按摩、精神调养等手段进行辨证论治，做到个体化，充分发挥中医药疗效特色和优势。
作者：游惠 王锋 陈贵全 刘健华 单位：西南医科大学附属中医医院针灸康复科 广东省中医院针灸科
针灸如何治疗吞咽障碍 来源：网络整理
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