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药物性肝损伤临床特点及临床药学服务 本文关键词：临床，药学，损伤，药物性，服务
药物性肝损伤临床特点及临床药学服务 本文简介：药物性肝损伤（DILI）是指药物及其代谢产物的毒性作用引发的肝脏损伤，据报道，约有10%～50%的成人转氨酶升高由DILI引发，而DILI也被认为是导致急性肝功能衰竭的重要原因[1]。我院于2015年12月起进一步优化药学服务策略，将基线资料评估、全程用药教育、出院用药教育应用于临床药学服务，虽然与
药物性肝损伤临床特点及临床药学服务 本文内容：
药物性肝损伤（DILI）是指药物及其代谢产物的毒性作用引发的肝脏损伤，据报道，约有10%～50%的成人转氨酶升高由DILI引发，而DILI也被认为是导致急性肝功能衰竭的重要原因[1]。我院于2015年12月起进一步优化药学服务策略，将基线资料评估、全程用药教育、出院用药教育应用于临床药学服务，虽然与药学服务实施前相比，患者DILI发生率由13.92%降至6.37%，但DILI仍未得到完全控制。此次研究旨在全面了解DILI的临床特点与危险因素，从而指导临床药学服务模式的进一步优化，现将研究方法与结论报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料将我院2015年12月～2018年3月收治的675例患者纳入此次回顾性分析，患者治疗前肝功能指标均处于正常范围内，于我院接受药物治疗及相应药学服务；排除既往有外伤性肝损伤病史者，合并自身免疫性疾病、甲状腺功能亢进、恶性肿瘤、肝硬化、呼吸衰竭及心、肾功能障碍者，以及妊娠、合并严重营养不良者。675例患者中，男289例，女386例，年龄24～79岁，平均（42.95±10.81）岁，科室分布：消化科224例，肝胆外科196例，老年病科112例，血液科97例，呼吸科31例，其他15例。1.2研究方法1.2.1诊断依据参照DILI临床诊治指南（2015年版）推荐的RUCAM量表，对药物与肝损伤的因果关系进行综合评估[2]：（1）评估DILI及其类型：①肝细胞损伤型：谷丙转氨酶（ALT）≥3倍正常上限，R值≥3；②胆汁淤积型：碱性磷酸酶（AKP）≥2倍正常上限，R值≤2；③混合型：ALT≥3倍正常上限，AKP≥2倍正常上限，2＜R值＜5；④肝脏生物化学检查异常：ALT和AKP未达到上述标准，判断此例肝损伤的类型为混合型。（2）评估药物与肝损伤的因果关系：药物与发生肝损伤的时间关系为初次给药后5～90d内，停药后AKP峰值与正常上限间差值于180d内下降≥50%；合并年龄≥55岁等危险因素；已知伴随用药有肝毒性且给药时间与发病时间吻合；排除甲乙丙戊病毒感染、酒精中毒、近期急性低血压病史等6种其他病因；可疑药物肝毒性已在说明书中标注。参照Hepatox在线评估，患者得分达到5分即意味着急性肝损伤的发生与药物间关系为“可能”。1.2.2临床特点分析统计675例患者DILI发生率，整理其引发DILI的药物种类及比例，总结DILI临床特点。1.2.3影响因素分析按照DILI发生情况，将患者分别纳入发生组、未发生组，计算其DILI发生率并比较两组患者年龄、性别、合并症等临床资料，运用Logistic多因素回归分析，归纳影响DILI发生的相关危险因素，基于分析结果总结临床药学服务模式优化思路。1.3统计学分析所有数据采用SAS9.4统计软件进行分析。计数资料以[n（%）]表示并采用χ2检验，等级资料采用Mantel-Haenszel卡方进行检验。计量资料以（χ—±s）表示，组间比较采用t检验或wilcoxon秩和检验，危险因素分析采用Logistic多因素回归分析方法。P＜0.05表示差异有统计学意义。
2结果
2.1DILI发生率675例患者中，共有43例发生DILI，发生率为6.37%，导致DILI的药物以中药为主，其次为抗结核药，分别占44.19%、27.91%（表1）。2.2临床特点43例DILI患者初次给药至DILI时间以0～4周为主，其常见临床包括发力、纳差等，肝细胞损伤型DILI占全部患者的88.37%，轻度DILI者占69.77%（表2）。2.3单因素分析单因素分析示，发生组与未发生组年龄、BMI、吸烟史、饮酒史、既往肝病史、HBsAg阳性率，以及心血管疾病、糖尿病患病率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。2.4多因素分析Logistic多因素回归分析示，BMI≥24kg/m2、吸烟史、饮酒史、既往肝病史、HBsAg阳性以及合并心血管疾病、糖尿病均为导致DILI的独立危险因素（P＜0.05）（表4）。
3讨论
我院于2015年12月起进一步规范临床药学服务，提出了根据患者临床特点实施药学监护的策略，主要包括：①参考《中华人民共和国药典临床用药须知》、《新编药物学》、《药品说明书》及肝病临床治疗指南、肝病临床路径等文献，制定个体化药学服务路径与药学监护计划；②将药物按照对肝脏的损伤分为安全、慎用、禁用三个等级，根据患者实际情况选择用药方案；③根据药物特点进行分类，如抗病毒药、并发症治疗药物、伴发疾病治疗药物等，确保在药学服务过程中能够及时发现重复用药、超剂量用药等不合理用药现象；④实施全程化用药教育，完善药学监护记录与药历书写规范；⑤将患者药学监护计划分类归档；⑥规范出院用药教育、出院药学随访并与药学监护计划一并归档。经过尝试，取得了相对良好的效果。本研究中，对DILI患者临床特点的分析中，可以发现，导致DILI的药物以中药为主，考虑与当前临床关于中药的认知尚存在误区有关，甚至有部分医生仍认为中药无毒副作用，导致中药临床应用时往往未能严格把握配伍禁忌证、药物治疗监测亦存在盲区。除中药外，抗结核药所致DILI占比也高达27.91%，其主要原因为抗结核药物往往具有较大的肝毒性，易引发肝损伤[3]。同时，DILI多发生于患者初次用药后0～4周内，但其临床症状无明显特异性，且易被原发疾病所掩盖，提示临床实践中定期监测患者肝功能尤为重要[4-5]。为进一步掌握DILI的防治对策，此次研究就DILI的危险因素进行了分析，结果显示，BMI≥24kg/m2、吸烟史、饮酒史、既往肝病史、HBsAg阳性以及合并心血管疾病、糖尿病均在DILI的发生发展中扮演了重要角色。基于DILI危险因素分析结果，在临床药学服务模式中应进一步加强药物治疗规范，包括安全评估、护理干预措施、安全监测等，如针对HBsAg阳性、既往肝病史者，给药前应明确药物名称、用法用量及可能出现的不良反应，并缩短用药期间肝功能监测周期；对于肥胖及合并心血管疾病、糖尿病者，应强调用药教育环节的优化，以强化患者健康行为模式，使患者及家属掌握必要的相关知识，达到降低DILI发生率、改善DILI患者预后的目的。此外，临床药学服务不仅涵盖药品治疗前、治疗中服务，还强调治疗后服务，因此，在今后的临床实践中，可借助微信、手机APP等平台，设计用药知识推送、用药依从性指导、用药不良反应上报、用药信息咨询等板块，顺应“互联网＋”浪潮，全面优化临床药学服务。总体而言，在临床药学服务模式优化后，我院DILI发生率得到一定控制，但中药、抗结核药物所致DILI仍时有发生，准确评估患者危险因素、开展个体化药学服务，并将信息化模块加入临床药学服务环节，有望进一步提高DILI防治效果，使临床用药更为安全、有效，也使更多的患者能够自临床药学服务中获益。
参考文献
[1]中华医学会肝病学分会药物性肝病学组.药物性肝损伤诊治指南[J].中华肝脏病杂志，2015，23（11）：810-820.
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[3]李兰花，王利丽.100例药物性肝损伤用药史、危险因素及临床特点探讨[J].肝脏，2017，22（10）：922-924.
[4]陆人杰，朱珊梅，唐风雷，等.424例药物性肝损伤临床特征及相关危险因素分析[J].肝脏，2017，22（3）：235-239.
[5]张华，吕彩霞，武鑫，等.药物性肝损伤314例的临床特征风险因素及预后分析[J].中国药物与临床，2016，16（5）：719-722.
作者：陆东裕 单位：徐州市睢宁县人民医院药剂科
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