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事故调查(简讲稿)
时间:2019-04-18 09:48:45 来源:76范文网

事故调查(简讲稿) 本文简介:

一、事故调查程序调查程序为:勘察现场:勘察事故现场是事故调查人员的一项重要调查活动。其目的是为了查明事故造成的破坏情况;发现或判明事故原点;收集物证,以确定事故发生和发展的过程;了解事故概貌,初步确定调查方向和重点。能否及时地、全面地、客观地对事故现场进行勘察,往往是决定全部事故调查成败的关键。所采

事故调查(简讲稿) 本文内容:

一、事故调查程序
调查程序为:勘察现场:勘察事故现场是事故调查人员的一项重要调查活动。其目的是为了查明事故造成的破坏情况;发现或判明事故原点;收集物证,以确定事故发生和发展的过程;了解事故概貌,初步确定调查方向和重点。能否及时地、全面地、客观地对事故现场进行勘察,往往是决定全部事故调查成败的关键。所采用的方法主要有,拍照、摄像、绘图、作勘查记录等。
1.勘察事故现场的主要内容包括:
(1)勘察事故现场,查看列车冲突、脱轨位置、线路破损、火灾爆炸等现状,分析、判明事故原点,简单事故可以确定事故原点。
(2)客运列车事故查证旅客及有关人员伤亡情况;火灾爆炸情况;行包、邮件的损失或损坏情况。
(3)检查货物装载状态。调查列车编组和运行情况。查看货物装载加固状况,超限集重等货物的原状标记线,是否有位移,如有位移要照相,并按《加规》、《超规》的有关规定,测量纪录有关尺寸并对其重心位置,偏移量进行计算。按照《危规》规定检查纪录危险货物的装载、隔离等情况。
(4)专业部门检查机车、车辆、线路、信号等设备技术状态,鉴定破损部件。
(5)查找事故现场物证,如散落、破损部件、碎片,痕迹等以及发生的可疑物,由公安部门负责按照《事规》规定进行拍照或录像。特别是对于不能长时间保存的物证、痕迹应及时采取拍照、摄像的方式予以保留。
(6)在现场搜集到的所有物体应保持原样,不准冲洗擦拭。均应贴上标签,注明地点、时间、管理者。
(7)对于不易移动的物证、痕迹等,应当指定人员进行妥善保护。
(8)注意是否有人为的破坏迹象,主要调查在技术上是否有人为的破坏;在操作上是否有意违反规定而造成破坏性事故;对人为破坏的事故应进行技术鉴定。属于人为破坏的事故,应由有公安参加勘察及立案侦破。
2.听取汇报:就是事故调查组听取事故现场临时调查小组关于事故初步调查情况的汇报。查看先期赶到事故现场的调查人员拍摄的录像和照片,以及收集的各种证据资料,了解事故概貌和调查发现的问题。
3.查证资料:通过查明相关规程、规章、作业标准、管理制度的规定和工作记录,全面了解实际作业情况和管理状况,作为对规、对标、技术鉴定和分析事故原因的依据,是事故调查的一项重要工作。其主要内容有:事故相关的各种行车设备的监测记录;
录音、录像视听资料的记录;有关的规章规定和技术文件资料;反映作业情况的行车登记簿册的登记;反映管理方面的制度、办法和执行情况记录等。
收集的方法主要有:封存、转储、拍照、整理成文字、摘抄等。要记录何人、何时、何地、何种方式收集与保管的。
调查事故关系人:对事故关系人员分别调查,由本人写出书面材料或口头叙述(由事故调查组负责人指定人员代笔记录并经本人签字)。调查事故关系人主要方法是询问,询问事故关系人是事故调查必须进行的主要内容,是事故调查的一项重要工作。通过向当事人、见证人询问作业过程、事故发生经过、事故发生后看到、听到、想到了什么。以了解事故发生过程,为查明事故原因提供依据和调查线索。
询问工作应当依法、有进行两人以上共同进行,并制作笔录,询问完毕后,询问笔录应当交被询问人阅读。被询问人认为记录有遗漏或有差错,有权提出补充或者改正,被询问人应当签字或盖章,进行询问的人也应当在笔录上签字。
询问应坚持个别询问的原则。询问事故当事人和证人一般要求要隔离开来、个别的进行,不允许被询问的数人在同一场合同时接受询问,更不允许类似开座谈会的形式进行集体回忆、集体陈述。
询问应坚持禁止先行询问的原则。应当在询问之前,尽量熟悉事故情况和相关规定、标准。有事故材料的,应当认真阅读事故材料,以便在询问时及时发现陈述和证言之间存在的矛盾之处,并做到把握全局、突出重点地进行询问,提高询问质量和效率。
询问应坚持禁止威逼的原则。就是事故调查人员要以平等、尊重、耐心的态度,以说服教育和启发引导的方式对待被询问人员,便于被调查人能够清晰、完整、准确、真实的叙述事故过程。
当第一次询问时,应当让当事人和证人连贯地、充分地进行陈述,然后向其提出问题,保证询问的客观性和公正性,不要带着先入为主思想打断其不合己意的陈述。
询问重要的事故关系人,必要时应当使用录音录像设备,将询问过程固定下来
4.临场讨论:是指初步现场勘查完成后,调查进行到一定阶段,在事故调查负责人主持下,事故调查人员对现场情况及事故有关问题就地进行的分析研究活动。
临场讨论是事故现场调查的一个重要组成部分,在整个事故调查中占有重要位置,是事故调查过程中关键性环节。主要作用表现在:一是对事故调查的过程的全面检查。通过的各个材料的分析和研究,能够从多方面验证调查材料的真实性,能够及时发现调查中的漏洞和不足,并且及时采取补救措施,从而保持调查质量。二是正确认识事故的基本途径。通过对各个材料的分析和研究,可以找出事物之间的内在联系,对事故的发生、发展的全貌有一个整体概念。三是可以确定下一步深入调查方向和重点。临场讨论在事故调查中是个认识过程。应让大家充分发表意见,讨论时间不易过长,应抓紧时间明确需要进一步调查的问题,待进一步收集材料后再作分析判断。复杂事故可进行多次临场讨论。
5.拍发电报:根据调查结果,初步判定事故原因及责任,及时向铁路管理机构。国务院铁路主管部门详细汇报,构成较大以上事故,需在24小时内向铁路管理机构。国务院铁路主管部门拍发事故电报”
二、事故调查报告
事故是依法进行调查,我们的事故调查报告实际是集主张、举证、判决为一体,从法律层面讨论事故调查,按谁主张谁举证的法律原则,调查内容是举证,分析原因主张,确定责任是判决。因此,必须遵循以事实为依据,以规章为准绳的原则,每一项调查的内容,都必须能够经受历史的检验,这是对国家、企业、个人负责的具体表现。
具体讲事故调查报告应包括以下内容。
(1)概况。
(2)事故调查组的牵头单位、参加单位和人员组成。
(3)设备损坏、人员伤亡、中断行车时间及第三人损失情况。
(4)事故调查过程,包括:勘察现场、听取汇报、查证资料、调查事故关系人、临场讨论、拍发电报。
(5)事故原因分析。
(6)事故教训。
(7)事故整改措施或纠缺意见及有关防范同类事故重复发生的建议。
(8)对事故的定性(什么性质的事故:如破坏、生产性作业、操作失误、设备故障、自然灾害等造成的×××铁路交通××类事故)、定责意见(什么单位、什么责任)。
(9)组长和参加调查人员签字,牵头单位加盖公章。
(10)附件,包括勘察现场资料、查证资料记录、调查事故关系人(含讯问笔录)记录、临场讨论记录、技术鉴定和评估材料、伤残鉴定资料,除此之外,还应有现场照片、录象、录音等资料。说明:行车中断造成的“直接经济损失”费用,按下列公式计算(铁科院经济所确定,规章没有,我们要掌握参考):
因事故造成线路中断的停运损失,为事故影响区段的客货运密度、营业里程、上年度客货运平均收入率和线路中断时间四者的乘积。用公式表示为:
E=??
(A1*L1*λ1+A2*L2*λ2)*t
D*24*10
式中:
E
-事故损失,单位:元
A1-事故影响区段的客运平均密度,单位:千人公里*年/公里
L1-事故影响区段的营业里程,单位:公里
λ1-上年度客运平均收入率,单位:元/万人公里
A2-事故影响区段的货运平均密度,单位:千吨公里*年/公里
L2-事故影响区段的营业里程,单位:公里
λ2-上年度货运平均收入率,单位:元/万吨公里
t-事故影响时间,单位:小时
D-年日历天数:单位:天
需要注意:
第一,在计算线路停运的损失时,仅包括客、货运的直接收入损失,未考虑其它间接损失。
第二本公式所采用的各项指标,数据均应来源于正式公布的统计年鉴。
二、事故调查中的主要工作和分工
1.行车事故调查(事规第29条单调查)
(1)安监部门负责组织勘察现场和事故调查。工务部门负责绘制现场示意图,车辆部门负责绘制车辆大部件散落示意图,供电部门负责绘制供电设备破损示意图,货运部门负责绘制货物装载加固定型图和货物散落示意图,公安部门负责维护现场秩序、勘察现场、调查取证,并注意是否有人为破坏的迹象。各相关部门提供有关技术资料,保存技术设备破损实物。
(2)事故发生地点的线路遭到破坏,无法检查测量线路质量,则应对事故地点前后各100m的线路质量及相关设备进行检查测量,作为衡量事故地点线路及相关设备质量的参考依据。(3)对事故关系人员分别调查,由本人写出书面材料或口头叙述,当事人不能书写书面材料时,由事故调查组指定人员代笔记录并经本人签认。
(4)检查有关技术文件,必要时将抄件(或复印件)附在调查记录内。
(5)安全监控、监测、列尾、调车灯显、录音、录像等监控、监测记录,应及时转储、收存保留。
(6)事故调查人员必须向事故调查组负责,如实汇报调查情况,提供现场调查取证材料。调查取证材料,必须经调查取证人员确认签字。
(7)铁路事故发生地的铁路运输企业,根据调查结果,初步判定事故原因及责任,24小时内向国务院铁路主管部门、铁路管理机构拍发“特别重大、重大、较大、一般事故A类电报”(电报格式见附件1)。
(8)及时召开事故调查分析会议,分析原因,判明责任,制定防范措施。

2.作业人员伤亡事故调查处理(事规第30条处理同步)
(1)由安全监察、行政监察、公安、工会等人员组成调查取证组,负责做好以下工作:
第一搜集事故现场物证、痕迹,测量并绘制事故现场示意图、工艺(作业)流程图,标注现场遗留物的尺寸、位置、特征、名称等。
第二对事故现场全貌、方位、有关建筑物、相关设备设施、遗留物、致害物、痕迹、尸体、伤害部位等拍照、摄像。
第三核查有关文件、规章制度及有关证明、记录、台账,包括事故单位的营业执照、资质证书、承(发)包合同、安全技术交底、安全操作规程、安全教育记录等。
第四收取事故目击者、责任者、相关人员的口述、笔述、笔录及伤亡人员档案,并复制、拍照、建档。
第五对有涂改、灭失可能或以后难以取得的相关证据进行登记封存,事故调查终结后启封送还。
(2)由生产业务、安全监察、工程技术等人员组成技术分析组,负责做好以下工作:
第一收集并核查有关设计、技术、工艺文件,工程日志和工作见证等。
第二对有关设备、设施、器具、起因物(指导致事故发生的物质、物体)、致害物(指直接作用于人体引起伤害和中毒的物质、物体)、痕迹、现场遗留物等进行技术分析、检测和试验,并写出专题报告。
第三组织法医进行尸体解剖或尸表检验,组织笔迹鉴定。(3)由卫生、工会等人员组成伤员救治组,负责做好以下工作:
第一组织医护人员救治伤员。
第二组织对伤员的护理。
第三收取伤员伤害程度诊断报告,病理分析、病程救治记录,既往病历等。
(4)由劳动工资、社会保险、工会等人员组成善后处理组,负责做好以下工作:
第一指导伤亡人员家属接待和死亡人员的丧葬工作。
第二核定抚恤、补助、丧葬等费用。
第三协调善后处理各项事宜,签署善后处理协议。
第四收取死亡证明。
3.路外伤亡事故处理(事规第31条处理同步)
(1)有人员伤亡的铁路事故,负责铁路治安的公安部门应绘制现场图,制作人员、当事人须签字或盖章;当事人不能签字时,由见证人签字或者盖章;无见证人或者当事人拒绝签字的,应当记录在案。?
(2)负责铁路治安的公安部门须保护铁路事故现场遗留物品;除物证外,其他财物必须发还当事人。暂时无人认领的须妥善处理。暂时无法移动的,应予守护,并设明显标志。?
(3)因抢救伤员、防止事故扩大以及疏散交通等原因,需要搬动伤亡者、移动现场物体的,应当做出标记,妥善保存现场的重要痕迹、物证。
(4)负责铁路治安的公安部门如有需要暂扣铁路交通事故肇事车辆、车辆牌证和当事人的驾驶证时,应当开具暂扣凭证。因检验、鉴定的需要,暂扣交通事故车辆、车辆牌证和驾驶证的期限为20日;需要延期的,经上一级负责铁路治安公安部门批准可以延长20日。暂扣的车辆一律存放在负责铁路治安公安部门指定的地点,妥善保管。?当事人的其他证件在查验登记后,应当返还。
(5)铁路事故造成人员死亡的,对家庭生活确有困难者,由铁路运输企业按照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释
》(法释[2003]20号第二十七条)规定垫付丧葬费。对少数民族人员,应当尊重其民族风俗习惯,酌情处理。
在铁路线路上自杀、他杀,铁路运输企业不承担任何费用。
(6)铁路事故造成死亡人员的尸体由公安部门雇人看守。无人认领的尸体由负责铁路治安的公安部门比照公安部《交通事故处理程序规则》第四十一条第二款规定,对未知名尸体,由法医提取人身识别检材、采集其他相关信息后,公安机关填写《未知名尸体信息登记表》,经核查无法确认身份的,应当在地(市)级以上报纸刊登认尸启示,登报后十日仍无人认领的,由县级以上公安机关负责人或者上一级公安机关负责人批准处理尸体。(7)境外来华人员尸体的处理,应当尊重死者家属或所属国驻华使、领馆的意愿。尸体在当地火化的,应当由死者亲属或者所属国家驻华使、领馆提出书面申请后,方可进行。尸体运送出境的,由死者家属或者其委托的代理人按照我国有关规定办理手续。
(8)对由于个人原因,在铁路交通事故中致伤致残丧失劳动能力者,应根据《城市居民最低生活保障条例》(国务院1999年271号令)、《农村五保户工作条例》(国务院2006年456号令)、《城市生活无着的流浪乞讨人员救助管理办法》(国务院2003年381号令)、《城市生活无着的流浪乞讨人员救助管理办法实施细则》(民政部2003年24号部令)由民政部门妥善安置。
(9)当事人有其他犯罪行为的,移交负责铁路治安的公安部门处理。需要对事故责任者追究刑事责任的,移送司法机关处理。
铁路交通事故调查基本步骤与程序(详细讲课稿)
铁路交通事故调查基本分8个步骤
一、初步确定事故性质和等级
各类事故发生后,路局安监室值班人员根据事故情况报告,按人员伤亡和设备损坏情况,初步确定事故性质、等级,达到一般B类(不包括一般A类和B类中不中断行车的相撞事故,相撞事故中的中断行车,是指机车车辆、线路设备损坏不能继续运行或遭遇其他情况,列车被迫停止运行)及其以上事故时,应立即报告主管局长和安监主任(副),并在通知路局总值班室通报相关专业处后,通报办事处安监室,通知相关专业监察做好出动准备。
对列车或调车作业发生:列车冲突(C1)、货运列车脱轨(C2)、列车火灾(C3)、列车爆炸(C4)、列车相撞(C5)事故,造成铁路行车中断,一时难以确定等级时,先按B类事故确定事故等级。
办事处安监室负责一般C类和D类铁路交通事故调查处理(包括一般A类和B类路外伤亡事故;不包括C1〈列车冲突〉)、C2〈货运列车脱轨〉、C3〈列车火灾〉、C4〈列车爆炸〉、C14〈接触网接触线断线、倒杆或塌网〉、C19〈电力机车、动车组带电进入停电区〉、C20〈错误向停电区段的接触网供电〉、C24〈无调度命令施工,超范围施工,超范围维修作业〉、C25〈漏发、错发、漏传、错传调度命令导致列车超速运行〉)。办事处安监室值班人员接到路局安监室值班人员通知后,应立即报告办事处主管主任和安监室主任(副),并通知相关专业监察做好出动准备。
二、组成事故调查组
(1)从业人员伤亡事故:
属于路局调查的事故,必须到场的调查组成员:路局工会主管部长(副)及分管人员;肇事和受害单位主管业务处处长(副)和相关科长及分管工程师;铁路公安局治安处处长(副)及分管人员;安监室分管主任及劳安科科长和相关专业监察(包括办事处安监室)。
属于办事处调查的事故,必须到场的调查组成员:办事处安监室主任(副)、分管劳安专业监察及相关专业监察;肇事和受害单位主管领导、工会负责人、业务科长及分管工程师;铁路公安处处长(副)及分管人员。
(2)列车冲突、脱轨事故,必须到场的调查组成员:运输处处长(副)、车站科科长和主管工程师、技术科长和主管工程师;调度所副主任;机务处处长(副)、运用科科长和主管工程师、供电科科长和主管工程师(电气化区段)、检修科科长和主管工程师(涉及机车时);车辆处客(货)车科科长和主管工程师;工务处处长(副)、线路(路桥)科科长和主管工程师(涉及施工作业时工务处处长、施工安全科科长和主管工程师、大修科和主管工程师参加);电务处处长(副)、信号科长和主管工程师、通信科长和主管工程师;客运处客运科科长或主管工程师(涉及客车冲突、脱轨时);货运处货运管理科(保价科)科长或主管工程师(货车冲突、脱轨时);铁路公安局治安处处长(副)和分管人员;安监室分管主任及相关专业监察(包括办事处安监室)。
(3)列车火灾、爆炸事故,必须到场的调查组成员:
A:货物列车火灾、爆炸事故,货运处处长(副)、货运管理科科长和主管工程师、安全保价科科长和主管工程师;运输处车站科、技术科主管工程师;调度所安全技术室主任(副)或主管人员,机务处运用科科长或主管工程师;车辆处货车科科长或主管工程师;铁路公安局消防处处长(副)和分管人员;安监室分管主任及相关专业监察(包括办事处安监室)。
B:货物列车火灾、爆炸事故,客运处处长(副)、客运科科长和主管工程师;涉及行包时货运处安全保价科科长和主管工程师;运输处车站科、技术科主管工程师;调度所安全技术室主任(副)或主管人员,机务处运用科科长或主管工程师;车辆处货车科科长或主管工程师;铁路公安局消防处处长(副)和分管人员;安监室分管主任及相关专业监察(包括办事处安监室)。(3)列车相撞、中断行车事故:
属于路局调查的事故,必须到场的调查组成员:运输处车站科、技术科主管工程师;调度所安全技术室主任(副)或主管人员,机务处运用科科长或主管工程师;铁路公安局治安处处长(副)和分管人员;安监室分管主任及相关专业监察(包括办事处安监室)。
属于办事处调查的事故,必须到场的调查组成员:办事处安监室主任(副)、分管专业监察及相关专业监察;肇事和受害单位主管领导、业务科长及分管工程师;铁路公安处处长(副)及分管人员。
(4)发生属于办事处调查的其他事故,必须到场的调查组成员:办事处安监室主任(副)、分管专业监察及相关专业监察;事故相关单位的领导、业务科长及分管工程师;铁路公安处分管人员。
三、设计提纲和内容:
事故调查提纲和内容由事故调查组共同讨论确定,由组长负责编制。
1.事故调查提纲和内容的设计总体分四部分。
(1)查直接原因。一是查设备状态(条件),二是查违章作业(动作)。
(2)查间接原因。一是规章制度缺陷,二是管理因素和管理责任。
(3)查基础原因。主要是查职工文化教育和技术业务水平,技术设备质量及保安设施的性能、作用的可靠程度。
(4)查偶然事件触发原因。主要是查直接原因、间接原因、基础原因独立存在不会发生,只有其中二项或三项叠加作用造成事故。
例如:某双线自闭区段电气集中车站调车作业,车站值班员违章蛮干,在前列列车出发,没有越过第一闭塞分区(一离区)时,没有与列车调度员联系,也没有取得邻站车站值班员承认号码,编造“调车通知书”。调车司机误认为持有“跟踪调车通知书”,可以不控制速度,以50K/h牵引出站调车,越出站界标700米后,追尾,与正在出站的列车发生了正面冲突,造成一般A类事故。
直接原因是:司机违反《技规》关于调车作业空线牵引速度不得超过40K/h、越出站界标不得超过500米的规定(第一层)。车站值班员违章蛮干,在前列列车出发没有越过第一闭塞分区(一离区),没有与列车调度员联系,也没有取得邻站车站值班员承认号码情况下,编造“跟踪调车通知书”(第二层)。间接原因是:对于司机、车站值班员、助理值班员(兼调车)安全教育存在漏洞,关于跟踪出站调车的规定学习不够,没有讲清楚关键点及应如何掌握;从管理上缺少必须在前行列车越过第一闭塞分区后方能填写“跟踪调车通知书”的规定;对于站长上岗应监控的地点、监控的内容不明确不具体等。助理值班员没有把住关,明知道前行列车没有越过第一闭塞分区,仍将“跟踪调车通知书”,也没有将调车安全注意事项给司机讲清楚,就显示启动信号。
基础原因是:担当调车作业的本务机的调车监控设备没有安装调车监控设备,如该机车装有调车安全监控设备,机车不可能超速运行,就不会发生类似事故。
上述多种因素偶合,即司机超速并超距离运行、助理值班员盲目将占用区间的凭证交付司机,并显示启动信号、车站值班员违章编制出站调车作业通知书、站长没有进行监控、管理上的缺陷、设备上缺陷等等,多种因素叠加在一起触发了事故。
2.事故调查提纲和内容的设计具体分八个部分。
(1)什么人。一是作业人员的姓名、性别、年龄、工种、技术等级、工龄、受过的安全教育和培训的情况。二是受伤害人员的姓名、性别、年龄、工种、技术等级、工龄、受伤性质、受伤部位、伤害程度以及受过的安全教育和培训的情况。三是除作业人员和受伤人外,其他与发生事故有关的人员的情况也应进行了解。这些是确认事故事实的基本项目。也是为进一步查清事故原因中人的因素的基本线索。
(2)什么时间。即事故发生的具体时间,包括年、月、日、星期,以及事故当日的具体时刻。这是弄清事故发生事实的必需项目。其中季节、日期和具体时刻是寻找事故发生外界因素的重要线索。
(3)什么场所。即事故发生的具体地点(包括线路里程或车站内具体位置)。这是确认事故事实的必需项目,也是为进一步查清事故环境,生产条件等事故原因中物的因素的基本线索。
(4)什么条件。事故是在什么情况下发生的,包括设备、人员和外界(环境、天气、能见度等)。
(5)进行什么作业(是列车运行还是调车作业)。回答这个问题不但应确认所从事的作业,还应明确事故发生时的人的动作。这对于进一步弄清人和物是怎样接触。(人、物的轨迹如何交叉)而导致事故发生是必要的。也是为进一步弄清人的不安全行为的基本线索。
(6)有什么不安全状态。即要明确作为导致事故发生的起因物(设备等)和致害物以及事故环境的不安全状态。这是确认事故事实的基本项目。(7)有什么不安全行为。即要明确作为事故原因的人的不安全行为,包括所有与事故有关人员的不安全行为,也包括受害者本人的不安全行为。
(8)事故是怎样发生的。即要明确人和物是怎样接触而导致事故发生和人员伤亡的。这对于弄清事故现象、伤害方式、揭示事故类型,以及追踪事故原因是必须查清的。
四、调查安排和分工
(一)事故调查组职责:
依据《事规》第三十三条要求,事故调查组履行下列职责:
1.查明事故发生的经过、原因、人员伤亡情况及直接经济损失。
2.认定事故的性质和事故责任。
3.提出对事故责任者的处理建议。
4.总结事故教训,提出防范和整改措施建议。
5.提交事故调查报告。
这是对事故调查的基本要求,在实践中,完成上述5项工作,需要注意以下几个方面:
1.事故调查要以事实为依据,以法规规章为准绳,尊重科学,尊重实际,公开、公正、全面,查明事故发生的经过、原因、人员伤亡情况及直接经济损失,应遵循以下7项原则:
(1)依法调查的原则:事故调查要以《安全生产法》、《铁路法》、430号令、《条例》、《事规》等法律、法规为依据,依法调查,不能跨越法律、法规规定的权限。
(2)实事求是、尊重科学的原则:在事故调查中要及时、准确的查明事故性质、原因和责任,总结事故教训,提出整改措施,对事故责任者提出处理意见或建议。
(3)以事实为依据的原则。调查事故要以事实为依据,如实调查,调查中,不能放过任何一个可能导致事故发生的细节、环节和过程,这是因为,事故可能是复合因数所造成,例如,脱轨事故的原因可能是车辆,也可能是线路,还有可能是装载加固,再有可能就是上述三种因数中的二项或三项叠加而导致。因此,事故调查中所采信的事实,要反复论证,认真确认,并应经得起事实和时间的考验。
(4)及时、全面、公正的原则:接到事故通报后,要迅速出动尽快赶到,争取查看第一事故现场;对事故的调查,必须是对事故产生全过程的全面调查,缺一不可;事故调查要客观公正不能带有倾向,但是要有侧重点;要立足在查明事故原因的基础上调查事故,不能站在某个部门的立场上对事故进行调查。(5)注重证据的原则:证据是确定事故原因的基本依据,对事故有关证据的采集必须以原始证据为主,收集的证据要和证言、证物形成证据链。要按法律法规的要求去收取证言、证物、询问笔录、技术鉴**论和专家的意见、建议等。
(6)查明事故原点、源头的原则:查明事故的原点,堵住事故的源头,是事故调查中查明事故原因的关键环节。例如冲突事故中的第一撞击点,脱轨事故中的第一脱轨点,火灾事故中的第一起火点,爆炸事故中的第一爆炸点等,这些原点在事故调查中,必须一一查清、确认,只有查清事故的原点,才能把住事故的源头。
(7)遵守纪律、协调配合的原则:事故现场的调查工作是在特定的条件下,一项政策性、技术性比较强的综合性的特殊的复杂的任务。因此,在事故调查中,所有人员要服从分工、听从指挥,严格执行事故调查中的纪律,不能隐瞒事故的实际情况,在事故调查组组长的领导下,尽快按要求完成调查任务。各专业调查小组要相互配合,发现相互间的难点、疑点要及时沟通,消除遗漏和失误,保证事故调查的统一和完整。
2.认定事故的性质和事故责任的要求
(1)事故概况:初始事故概况“行车事故概况表”(安监报-1)由铁路局调度所负责填写,后续调查分析的情况由安监办的安监部门负责补充,事故调查处理完毕后由由安监办的安监部门将事故概况补充完整。
(2)调查取证:对事故有关人员调查、询问、取证必须两人及以上方能进行;询问笔录、书面证明材料修改的地方,以及页间必须由被询问人押指封印;询问未成年人时,其监护人可以在场;要有被询问人或监护人的身份证号码和身份证住址。
(3)安全监控设备的取证:安全监控设备的转储、转录时,要确保其真实性。
(4)事故模拟试验和检测:事故调查需要进行模拟试验和检测帮助查明事故原因时,由事故调查组会同有关专家,制定试验、检测程序和检测、试验、检测大纲,确定试验、检测专家,采取安全防护措施后,报组织事故调查的机关批准,由事故调查组委托进行。
(5)人员伤亡的确认:事故中死亡人员要有公安部门或医务部门的证明,受伤人员的伤残程度要经过具有资质的部门认定。
(6)“直接经济损失”的确认。
“直接经济损失”首先是由被损单位和人员和负责救援及医疗单位提出(包括肇事单位和肇事人本身的损失和)损失的明细清单。一般事故的“直接经济损失”,交事故调查组审核后,由铁路运输企业的主管业务部门和财务部门复合后确定。涉及较大事故、有人员伤亡的一般事故和非铁路运输企业的“直接经济损失”交事故调查组审核后,由事故调查组委托有资质的评估机构评估后确定(有资质的评估机构:系指经省、直辖市或铁路安全监管审批确定评估机构)。(7)如果事故原因可能涉及其他铁路运输企业、设备制造、修理质量或者线路基础设施施工质量、作业的,应当及时通知其他铁路运输企业、制造、修理单位和产品供应商或者施工单位参加事故调查。
(8)要保证事故调查处理合法性、科学性、公正性、公平性,经得起专家的质证和时间的检验,需要做好证据的收集、保存、审查、运用工作。
(9)事故档案:特别重大、重大、较大事故和有人员伤亡档案要长期保存,一般事故档案保存三年。档案要齐全,要做到一事一档。

(10)事故调查人员需要配备的基本装备:事故调查要有摄像机、照相机(作为事故资料时,不能使用数码电子照片)、录音机、传真机、笔记本电脑及必要的转储装备等,以保证事故调查原始材料的真实性。
3.在提出对事故责任者的处理建议时,除了刑事责任由检察院提起公诉外,追究行政责任,需要把握3个方面:一是事故责任者只承担事故原始责任,不承担诱发事故的责任,比如调车冲突导致钢轨侧翻,引发脱轨,冲突是调车长超速溜放引起的,但脱轨是由于钢轨侧翻引起的,对调车长只能追究冲突本身的责任,脱轨应该分析冲突产生横向力,如果是线路质量的原因,对调车长就不应该追究脱轨的责任,应该追究工务脱轨的责任。二是行政责任的追究,必须有章可循,不能因为在什么活动期间而升格处理,也不能因为平常表现好而降格处理,更不能因为某个人为的因素而随意处理,对事故责任者的处理建议,必须符合责任者所在企业制订的处罚规则,并且在建议中注明处罚依据。三是应当让责任者有申辩的机会,对人的处理应当谨慎,对责任者的责任认定和处理建议,不需要责任者同意,但必须听取责任者的申辩,防止因某些细节的疏漏而加重或减轻处罚,切忌主观、武断,甚至一棍子打死。
4.一般讲事故发生的直接教训,在事故调查结束后,都比较清晰,因此,在总结事故教训时,不能单单只找事故发生的直接教训,更主要的要解剖事故发生内在、深层次的教训,特别是设备质量、管理机制和规章制度上的疏漏,从源头杜绝同类事故的发生,并根据此提出防范和整改措施建议。
5.提交事故调查报告。这里需要强调的是,事故调查组事故调查报告只是向组织事故调查组的机关或者铁路管理机构提交,不应该向事故发生单位和当事人泄露,同时事故调查报告应当在事故调查期限内完成。(二)事故调查组一般可分为4个小组开展事故调查:
1.取证组。
主要成员:安监主任(副)、专业监察;公安;相关业务处或基层单位领导专业工程师等。
主要职责:现场勘察、取证,及时拍摄传输现场图片、图像,收集事故损品、有关监测录音、监测记录,查看相关设备维修、行车组织等资料,对当事人、目击者进行调查询问,按照调查细则内容逐项调查取证。并提出初步分析意见。
2.分析组。
主要成员:事故调查组长;安监主任(副)、综合分析监察;调查取证人员等。
主要职责:在调查取证的基础上,对调查取证的内容进行逐项讨论,综合分析事故的前因后果,由表及里,从事故的现象分析事故的原因,从事故的局部分析到事故的整体,勾划出事故的全过程。对漏项、疑点应立即反馈到调查取证组,再进行补充调查取证,直至事故原因清、过程明。并由安监部门根据事故原因按《事规》对事故定性定责。
3.材料汇总组。
主要成员:事故调查组长;安监主任(副)、综合分析监察;局办(办事处)秘书;公安;与事故有直接关系的业务处室等。
主要职责:在事故调查取证、原因分析的基础上,对调查与分析材料进行整理归纳,全面阐述事故的过程、原因、责任、教训、措施等。负责统一向路内上级和有关部门提供事故的书面材料。
4.综合协调保障组。
主要成员:路局办公室秘书、行政科、宣传部门和基层站段办公室等人员组成。
主要职责:综合协调、联络,做好与事故发生地所在单位的协调、上下信息的传递、对外的协调与信息公布,为其他3个组提供必要的工具和生活后勤保障等。
(三)依据《事规》第三十四条要求:事故调查组在事故发生后应当及时通知相关单位和人员;一般B类以上、重大以下的事故(不含相撞的事故)发生后,应当在12小时内通知相关单位,接受调查。
这是对事故调查组在事故发生后通知相关单位和人员接受调查和被调查单位和人员接受调查的要求,这里需要注意的有二点:一是事故调查组应当及时通知相关单位和人员,一般B类(含)以上、重大(不含)以下的事故(不含相撞事故),时间限定在12小时内。之所以这样规定,是为了保证事故调查的时效性,防止被调查的单位或人员受其他因数干扰,而导致反映的情况失真;二是被调查单位和人员应该主动接受调查,依法进行事故调查处理,对于查明事故原因,明确事故责任,落实事故责任追究,总结事故经验教训,完善事故防范措施,防止事故再次发生,具有十分重要的意义,是铁路运输安全管理工作中不可或缺的环节。为保证事故调查处理的顺利进行,必须排除一切干扰和阻力,按照《条例》第七条规定,不管是行政机关、铁路管理机构及其工作人员,还是事故的当事人都不得扰乱和阻碍事故的依法调查处理。无正当理由拒绝接受事故调查组的询问或者拒绝提供有关情况和资料或者作伪证、提供虚假情况,都是扰乱和阻碍事故依法调查处理的行为,不管是单位或个人,凡扰乱和阻碍必须依法严肃处理。构成犯罪的,依法追究刑事责任;不构成犯罪的,依法给予行政处罚或者处分。(四)依据《事规》第三十五条要求:事故调查组到达现场前,组织事故调查组的机关可指定临时调查组组长,组成临时调查组,勘察现场,掌握人员伤亡、机车车辆脱轨、设备损坏等情况,保存痕迹和物证,查找事故线索及原因,做好调查记录,及时向事故调查组报告。
这是因为铁路点多线长,铁路安监部门不可能在每个点设置派出机构,而铁路运输的特点是在交通事故发生后,必须以恢复列车运行秩序为第一要务,如果等事故调查组来进行调查后才开始救援,可能会大大延误事故调查处理的时间,影响铁路迅速恢复通车。既不符合现行的铁路交通事故调查处理体制,也可能影响铁路运输畅通,对国民经济和社会发展造成不利后果。因此,在事故调查组到达事故现场前,组织事故调查组的机关,可以指定事故现场的单位负责人,担任事故临时调查组组长,组成临时调查组,勘察现场,掌握人员伤亡、机车车辆脱轨、设备损坏等情况,保存痕迹和物证,查找事故线索及原因,做好调查记录,在事故调查组到达事故现场后,及时向事故调查组报告调查的情况。
这里需要指出的是,在铁路目前体制情况下,临时调查组的组成,一般采取分级指定的原则,根据事故调查权限,国务院可指定国务院铁路主管部门,国务院铁路主管部门可指定铁路安监办,铁路安监办可指定事故发生地的基层站段的负责人组成临时调查组,也就是讲,事故临时调查组,也可以分级指定,不存在转受权的问题。而国务院铁路主管部门和铁路安监办设置的派出机构,本身就是代表国务院铁路主管部门和铁路安监办,不存在指定的问题,只有先行到达。因此,向事故调查组报告调查的情况,也同样是分级报告,事故发生地的基层站段,是事故调查最先出动的单位,必须做好痕迹和物证的保存和调查的原始记录。依据《事规》第三十六条要求:事故调查组到达后,发生事故的有关单位必须主动汇报事故现场真实情况,并为事故调查提供便利条件。事故发生单位的负责人和有关人员在事故调查期间应当随时接受事故调查组的询问,如实提供有关资料和物证。
事故调查组有权向有关单位和个人了解与事故有关的情况,并要求其提供相关文件、资料,有关单位和个人不得拒绝。
这是在事故调查组到达后,对发生事故有关单位汇报事故现场真实情况的要求,特别强调以下三个方面:一是必须主动汇报事故现场真实情况,而不是谎报事故,所谓谎报事故,是指发生事故的有关单位故意不如实报告事故,比如,谎报事故伤亡人数、直接经济损失、降低事故等节和事故发生情节、原因等。谎报事故主观上完全是出于故意,以掩盖事故真实情况,逃避事故责任为目的。谎报事故直接导致事故调查组得到错误的事故信息,也就谈不上及时、有效地开展事故调查处理工作。实践中,铁路交通事故发生后,作为事故发生单位的铁路运输企业及其从业人员可能会为了减轻或者逃避事故责任,瞒报或者谎报事故,社会影响及其恶劣,对这两种违法行为也应当给予严厉的法律制裁。
为事故调查提供便利条件。主要是根据事故调查组提出的要求或主动提供与事故有关的所有作业原始资料和设备技术资料,也包括通信、交通设施。
事故发生单位的负责人和有关人员在事故调查期间应当随时接受事故调查组的询问,如实提供有关资料和物证。
这主要是从法规上明确事故发生单位的负责人和有关人员在事故调查期间的责任,一是强调随时询问,也就是明确表述了单位的负责人和有关人员没有特殊情况,未经事故调查组同意,不得擅自离开事故发生地,做到随叫随到,这里的单位的负责人,在铁路内部,对运营单位而言至少是基层站段的站段长,对非运营单位至少是有独立资质的基层单位负责人。对非铁路单位,必须是有法人资质的企业或团体负责人。二是强调如实提供有关资料和物证,这里既包括与事故有关资料和物证的如实提供,也包括在接受询问时对事实的如实描述,这是每一个公民必须承担的法律义务。提供虚假的资料、物证和在接受询问时作伪证,都是违法甚至是犯罪行为。
事故调查组有权向有关单位和个人了解与事故有关的情况,并要求其提供相关文件、资料,有关单位和个人不得拒绝。这是法律赋予事故调查组的权力。也是每个企事业单位、社会团体和公民应尽的义务。五、现场调查和询问
依据《事规》第三十七条要求:事故现场调查和询问,主要包括八个方面:
(一)搜集事故现场物证、痕迹,测量并按专业绘制事故现场示意图,标注现场设备、设施、遗留物的名称、尺寸、位置、特征等。
需要搬动伤亡者、移动现场物体的,应做出标记,妥善保存现场的重要痕迹、物证;暂时无法移动的,应予守护,并设明显标志。
(二)询问事故当事人及相关人员,收取口述、笔述、笔录、证照、档案,并复制、拍照。不能书写书面材料的,由事故调查组指定人员代笔记录并经本人签认。无见证人或者当事人、相关人员拒绝签字的,应当记录在案。
(三)对事故现场全貌、方位、有关建筑物、相关设备设施、配件、机动车、遗留物、致害物、痕迹、尸体、伤害部位等进行拍照、摄像。及时转储、收存安全监控、监测、录音、录像等设备的记录。
(四)收取伤亡人员伤害程度诊断报告、病理分析、病程救治记录、死亡证明、既往病历和健康档案资料等。
(五)对有涂改、灭失可能或以后难以取得的相关证据进行登记封存。
(六)查阅有关规章制度、技术文件、操作规程、调度命令、作业记录、台账、会议记录、安全教育培训记录、上岗证书、资质证书、承(发)包合同、营业执照、安全技术交底资料等,必要时将原件或复印件附在调查记录内。
(七)对有关设备、设施、配件、机动车、器具、起因物、致害物、痕迹、现场遗留物等进行技术分析、检测和试验,组织笔迹鉴定,必要时组织法医进行尸表检验或尸体解剖,并写出专题报告。
(八)脱轨事故发生后,在全面调查的基础上,必要时应对事故地点前后一定长度范围内的线路设备进行检查测量,并调阅近期内该段线路质量检测情况;对事故地点前方(列车运行相反方向)一定长度的线路范围内(注意:原规定100米,实际不科学,这涉及物理学改变运动轨迹的问题,改变车辆蛇形运动轨迹。线路:好→坏,坏→好,曲→直,直→曲,变坡等),有无机车车辆配件脱落、刮碰行车设备的痕迹等进行检查,对脱轨列车中有关的机车车辆进行检查测量,并调阅脱轨机车车辆近期内运行情况监测记录。
这些都是对事故调查组在事故调查过程中依法调查的要求和具体方式方法的描述,这里特别需要注意的有6个方面:1.各专业组都要依法认真进行调查,从以往铁路交通事故调查处理的情况来看,经常会发生调查到直接原因调查清楚后,对其他间接原因就忽视了,但有时恰恰间接原因也是事故发生的主要原因。比如车辆在小半径曲线脱轨,线路失格是直接原因,但车辆有无缺陷,装载加固有无偏载,货物有无移动偏离车辆中心,司机操作是否规范(有无超或降速)等都认真进行调查,决不能找到1个或2个直接原因后就放松或放弃了对其他专业的调查,因为,直接原因,有时并不是事故发生的主要原因,如果把直接原因认定是主要原因,不利于查找事故各方面的原因,更不利于采取有针对性的预防措施。有时主要原因可能有几个,《事规》之所以确定有同等责任,也正是考虑了几项主要原因叠加而导致的事故。
现场调查和询问,是事故调查最关键的一环,直接关系到事故调查的正确与否、教训吸取和类似事故的防范。铁路交通事故的发生,是设备安全隐患、人的不安全行为、环境等多种因素,按照自身的规律顺序发展的,与事故发生前后的时间、有关人员作业的过程有着密切的联系。事故调查逆着事故发生的顺序进行的。在事故调查中必须通过现场勘察,查询有关规章制度、作业标准和对当事人、见证人及相关人员的询问,在查清和验证事故原点位置的基础,沿着时间和作业过程线索展开调查,对事故调查过程中的各个环节进行定性定量分析,搞清事故发生过程,确定事故原因,因此,事故的现场调查和询问要做的工作是:
(1)确定事故原点。事故原点就是构成事故的最初起点。具有事故隐患转化为事故初始性突变的特征,与事故发展过程有直接的因果联系。如火灾事故的第一起火点,爆炸事故的第一起爆点,车辆伤害事故的第一接触点,列车第一脱轨点等。劳动生产过程发生的事故,是通过隐患在事故原点处转化而成的。只有先查清和验证事故原点的位置,才能对事故调查过程中的各个环节进行分析。在简单的事故中,经常出现的既是事故原点,也是事故的终点的情况。但对比较复杂的事故来说,不首先查到事故原点,事故调查就很难深入下去。如果在事故原点没确定,事故的过程没有搞清楚就对事故原因作结论,其结果很难保证是正确的,所采取的措施也是无针对性的。
(2)以事故发生过程中时间为线索,从事故前,至事故发生后,排出事故发生前后的时间表,并以时间为主线进行调查,以了解和掌握事故发展过程。
(3)以事故发生过程中有关人员的作业活动为线索,按技术作业标准的要求,排查有关人员做到了什么、没有做到什么,以了解有关作业人员在事故发生过程中所起的作用、存在的问题。依据以上三点,确定现场调查、资料文件查阅、管理问题检查和人员询问的主要内容:

2.现场调查的主要内容
(1)行车设备的调查,随着行车设备科技水平的提高,很多行车设备和行车设备监测装置具有记录作业过程的功能,如机车的运行监控记录装置;车站计算机联锁系统;5T系统;超偏载仪;电气集中微机检测记录装置;微机监测系统;调车安全监控系统;列车自动报点及调度命令无线传输系统;调度管理信息系统等。通过这些设备,可以提取调度命令、行车日志、列车运行状况记录、调车作业情况记录等情况,可以较为真实的反映事故发生过程中的作业情况。对于调查人员了解事故过程,验证当事人所叙述事故经过的真实性有着重要的作用,并且这类记录被修改的可能性相对较小,这是事故调查必须要调查的重要证据,要重视对这类证据的调查、收集。
(2)录音、录像视听设备,如行车电话自动录音装置;公安、车站的远程监控系统等。录音、录像视听资料能将事故发生过程中产生的音响、活动影像记录下来,能反映事故发生过程中的作业情况。通过对视听资料的查看,可以对事故概貌加深印象,验证事故关系人叙述的真实性。若是事故现场装有摄像探头的,还可以直接看到事故地点的设备破损和救援情况,可以通过监控系统远程指挥救援工作。
需要注意的是,不是统一安装或非标设备记录的视听或监控资料,必须进行认真的审查判断。这是因为,设备对高科技的依赖性,决定了它容易被伪造、篡改,且伪造,视听或监控资料既可以通过技术手段获得,也可以通过技术手段改变面貌,以致失实。篡改后的虚假资料一旦错过时机后往往难以发现其虚假性,因此,对视听资料一是要审查视听资料的制作是否科学合法,要注意查明录制的设备是否正常,方法是否科学、有无违反操作程序的情况。二是要审查判断视听或监控资料有无伪造、篡改,要注意有无剪接、洗擦录音录像现象或其他手段伪造篡改视听或监控资料的情况。
这里特别要强调的是,在(1)和(2)项的调查中,只要是没有经过修改的原始的资料,就可以作为证据使用。对安全监控、监测、录音、录像等设备的记录,必须及时转储、收存。
(3)搜集事故现场物证、痕迹,测量并按专业绘制事故现场示意图,标注现场设备、设施、遗留物的名称、尺寸、位置、特征等。
需要搬动伤亡者、移动现场物体的,应做出标记,妥善保存现场的重要痕迹、物证;暂时无法移动的,应予守护,并设明显标志。(4)对事故现场全貌、方位、有关建筑物、相关设备设施、配件、机动车、遗留物、致害物、痕迹、尸体、伤害部位等进行拍照、摄像。
(5)对有关设备、设施、配件、机动车、器具、起因物、致害物、痕迹、现场遗留物等进行技术分析、检测和试验,组织笔迹鉴定,必要时组织法医进行尸表检验或尸体解剖,并写出专题报告。
(6)脱轨事故发生后,在全面调查的基础上,应调阅近期内该段线路质量检测情况;必要时对事故地点前后一定长度范围内的线路设备进行检查测量,这里事故地点前后一定长度范围内主要是指事故地点前方(列车运行相反方向)一定长度的线路范围内,有无机车车辆配件脱落、刮碰行车设备的痕迹等进行检查;其次是要注意线路发生变化的地段,比如平面曲线、纵断面变化地段,状态不良线路过渡变化到质量良好线路,虽然《事规》所指的一定长度是个不确定词,但在实际中调查中,应该自脱轨列车尾部起,查看列车长度+100米范围内,有没有这些变化地段,速度超过70K/H时可适当增加距离,不受100米限制,但适当增加,不是无限增加,一般不要超过按《技规》计算的制动距离。同时必须对脱轨列车中有关的机车车辆进行检查测量,并调阅脱轨机车车辆近期内运行情况监测记录。
(7)事故调查中需要对相关的铁路设备、设施进行技术鉴定的,必须由事故调查组委托具有国家规定资质的机构进行技术鉴定。
3.资料文件查阅的主要内容:

(1)原始凭证,工作记录、凭证等书证资料,调查、收集这方面的资料,是事故调查的重要内容。如列车编组、行车日志、行车凭证、调度命令、货票、票据、运统46登记、各种工作记录(作业记录)、登记等,是反映管理和事故发生过程的重要依据,其方法主要是封存、拍照和摘抄。
这类证据极容易被改动,一字之差,其意义完全不同。要注意及时收集、妥善保存。妥善保存是指事故调查处理组应设专人负责保管,编号登记收到的时间,及何人、何时、在何地收集的。只准事故调查处理组成员和上级事故调查人员借调,借调时要进行登记,何人、何时借出或交回。一般情况下,不得将原件借出。重要资料借出要经事故调查组组长批准。禁止将原件借给责任部门或责任单位。收回时,保管人员要进行核对。避免发生丢失和改动,给事故调查带来困难。
一般情况下,书证的原件比抄件、复印件更为可靠,因此,能使用原件作为资料的,尽可能使用原件作依据,如采用抄件、复印件,应注明原件出处、原件名,摘抄、复印时间、原件保存地点、形式,并有二名及以上调查组成员和保管人员共同审核签认。此外要注意对书证的审查,一是要审查判断书证制作情况:书证是由特定人基于一定的目的制作的。因此,首先应查明制作人是否制作了该文件。其次应查明制作人是在什么情况下制作的,如不是由当事人制作的或事后编造的就不能作为证据使用。二是要审查判断书证的获得情况。书证的获取一般是由调查人员收集和事故相关单位或当事人提供的。因此,应查清是由谁收集或提供的,是在什么情况下获取的,对书证采取了何种固定或保管措施。(2)调查《行车设备检查登记簿》运统46(以下简称运统46)和《行车设备施工登记簿》运统46-施工(以下简称运统46-施工),这往往是了解事故发生、发展、直至酿成事故的重要依据;也是区分施工、维修、设备管理部门或车务部门责任的重要依据。
车站(包括线路所、辅助所)、区间内的线路、道岔、信号、联锁、闭塞设备,都是办理行车的重要技术设备,由车站(线路所、辅助所)统一管理使用。工务、电务、供电、工程部门进行施工、维修、检修,影响其使用时,必须事先在“运统46或运统46-施工”内登记,并经车站(线路所)值班员报列车调度员批准或同意,车站(线路所)值班员签认同意后,方可进行。当设备故障、设备停用,或使用带铅封的按钮,司机汇报区间影响行车等等情况也需要在运统46中登记。
“运统46或运统46-施工”登记必须做到“三要素”齐全,即“施工检修地点、影响范围、要点时分”必须表述的清晰、完整,不得含糊其辞。
调查“运统46或运统46-施工”登记情况时,应通过对“运统46或运统46-施工”的登记内容与调度命令、行车日志、干部上岗监护登记、施工工作记录等相关资料相互核对印证,查证作业情况,发现存在问题,为事故调查提供线索和依据,并需要查明以下主要内容:
1)有无使用已经停用的设备;
2)有无信用(口头)给点、越权给点、超范围给点;
3)给点时间内车站有无作业,车站值班员、信号员是否使用了正在检修施工的设备;
4)核对施工登记与施工计划内容是否相符;
核对登记与实际维修、施工作业时间、地点和内容是否相符;5)核对销记登记内容与要点登记内容是否一致;
6)机务、工务、运输(调度、车站)限速资料是否一;。
7)两个施工部门同时登记,分步给点、分步销点的情况及是否存在问题;
8)事故发生后,工务、电务、供电等维修部门登记的设备现状,影响使用情况。
(3)收取伤亡人员伤害程度诊断报告、病理分析、病程救治记录、死亡证明、既往病历和健康档案资料等。
(4)查阅与事故相关的部、局、站段有关规章、作业标准等行车文件;有关安全规章制度;《站细》规定、运行图(包括事故发生时及发生前的实际图)、运行图技术资料、技术文件、管理文件、操作规程、作业记录、台账、会议记录(纪要)、安全教育培训记录、上岗证书、资质证书、承(发)包合同、营业执照、安全技术交底资料、施工技术交底资料等,必要时将原件或复印件(复印件应注明原件出处、原件名、复印时间、原件保存地点、形式,并有二名及以上调查组成员和保管人员共同审核签认。)附在调查记录内。
(5)对有涂改、灭失可能或以后难以取得的相关证据进行登记封存。
4.管理问题检查的主要内容:
对管理方面的调查,其目的是通过对管理制度、办法的制定以及贯彻、落实情况的调查,查明因管理失误造成事故的间接原因和深层次原因),进而有针对性的采取措施,消除事故隐患,防止事故的再次发生,其主要内容包括:
(1)管理部门对“安全第一、预防为主”的方针和安全生产法规的执行情况;
(2)安全、规章管理机构的建立健全和安全专兼管理人员的配备情况;
(3)安全生产责任制的制定和落实情况;
(4)安全生产和安全管理制度的制定和执行情况;
(5)技术资料(操作说明书)收集、保管情况,以及规章制度、作业标准、技术措施、技术标准的编制、审批和落实情况;
(6)对职工培训教育情况;
(7)技术安全设施经费的提取使用情况;
(8)历年来的安全情况,对于发生的事故、事苗是否按照四不放过原则处理。
5.人员询问的主要内容:
关于对调查事故当事人、关系人的调查和询问,在《事规》第36条和第37条第二款都作了明确的规定,《事规》第36条规定:“事故发生单位的负责人和有关人员在事故调查期间应当随时接受事故调查组的询问,如实提供有关资料和物证”。“事故调查组有权向有关单位和个人了解与事故有关的情况,并要求其提供相关文件、资料,有关单位和个人不得拒绝”。《事规》第37条第二款规定:“询问事故当事人及相关人员,收取口述、笔述、笔录、证照、档案,并复制、拍照。不能书写书面材料的,由事故调查组指定人员代笔记录并经本人签认。无见证人或者当事人、相关人员拒绝签字的,应当记录在案。”对事故当事人及相关人员调查的主要方法是询问,这是一个斗智斗勇的过程,也是对事故调查人员的业务能力的检验,一般需要根据事故发生情况,事先进行设计,因为事故当事人及相关人员是事故发生时直接参与者或见证人,最清楚事故发生的过程,有可能全面的反映事故情况,通过于其他材料的相互印证,可以对事故概貌有一个全面的了解。此外是一些没有其他证据能证明的作业过程,如司机运行时感到晃车、口头计划联系,车站给司机取消发车信号的口头通知;调车长给司机调车信号故障停用的口头通知;手信号调车作业的要道还道作业等,只有当事人才能说清楚。当事人若能如实的反映情况,可以给事故调查提供有利的线索。当事人即使不如实反应情况,可以通过他回避什么,掩盖什么,与其他调查材料印证,也可能从中发现调查的线索。所以说,询问事故关系人在事故调查中具有重大作用,占有重要位置。是事故调查人员应当做好的工作。
事故调查人员主要通过向当事人、见证人询问作业过程、事故发生经过、事故发生后看到、听到、想到了什么。以了解事故发生过程,为查明事故原因提供依据和调查线索。
这里需要注意的是,事故当事人常常不愿意说出对自己不利的情况,往往会掩盖、回避一些情节,因此,询问当事人或见证人的调查人员,本身需要熟悉规章、作业标准规定;熟悉在作业过程中作业人员的习惯以及容易发生简化作业的环节,并掌握一定的询问方法和技巧,是做好询问工作的基础。(举9.25事故为例:时间、内容、现场设备情况、现场作业,比如询问扳道员是否带电台,听到什么,是为印证后面调车长、调车区长的回答内容。再比如2006年7月20日**东事故,询问调车长、制动员车辆存放情况,是为印证后面询问货运员回答内容)。
询问工作应当依法、有进行两人以上共同进行,并制作笔录,询问完毕后,询问笔录应当交被询问人阅读。被询问人认为记录有遗漏或有差错,有权提出补充或者改正,被询问人应当签字或盖章,进行询问的人也应当在笔录上签字。
询问应坚持个别询问的原则。询问事故当事人和证人一般要求要隔离开来、个别的进行,不允许被询问的数人在同一场合同时接受询问,更不允许类似开座谈会的形式进行集体回忆、集体陈述。询问应坚持禁止先行询问的原则。应当在询问之前,尽量熟悉事故情况和相关规定、标准。有事故材料的,应当认真阅读事故材料,以便在询问时及时发现陈述和证言之间存在的矛盾之处,并做到把握全局、突出重点地进行询问,提高询问质量和效率。
询问应坚持禁止威逼的原则。就是事故调查人员要以平等、尊重、耐心的态度,以说服教育和启发引导的方式对待被询问人员,便于被调查人能够清晰、完整、准确、真实的叙述事故过程。
当第一次询问时,应当让当事人和证人连贯地、充分地进行陈述,然后向其提出问题,保证询问的客观性和公正性,不要带着先入为主思想打断其不合己意的陈述。
询问重要的事故关系人,必要时应当使用录音录像设备,将询问过程固定下来。
6.现场图的绘制:与事故相关的各个专业,在事故调查中需要绘制图说明问题的,都要按专业绘制事故现场示意图,标注现场设备、设施、遗留物的名称、尺寸、位置、特征等。
现场图按其记录内容不同,可分为二种:
(1)现场方位图:主要用来记录现场的地理位置和周围的环境,以及现场周围与事故有关的其他场所、遗留痕迹物证的地点和现场事故发生的路线、方向等,现场方位图主要用于现场纯作业事故的描述。
(2)现场全貌(概览)图:主要用来记录现场本身内部状况。通常以事故地点为中心,把现场范围内与事故有关的主要设备、物体、痕迹、遗留物、几车车辆、伤员、尸体等具体位置,以及他们之间的距离和关系等全部表现出来。必要时也可以专门绘制记录现场某一部分、某一客体的局部图。现场全貌(概览)图主要用于现场纯设备故障或作业和设备故障互相作用,导致事故的描述。
现场图按其绘制方法不同,可分为五种:
(1)平面图(又称水平俯视图):它是以平面的形式来表示现场环境和各种痕迹、物证的位置、距离及其他相互关系。事故现场图绝大部分是这种方式绘制。
(2)平面展开图:它是以平面的形式来表示与事故有关的主体物垂直面、仰视面、俯视图上的痕迹物证及其他相互关系,例如列车冲突事故发生后,机车车辆配件悬挂在其他物体上的痕迹等。
(3)立体图:它是利用轴侧投影原理绘制的一种图形。能从立、侧、平三个方面表示现场上各个部分的状态和痕迹物证的分布情况。(4)透视图:它是利用中心投影原理绘制的一种图形。能从上、下左、右、前、后五个方面表示现场的空间环境,物体和痕迹物证的位置、形状和相互关系。透视立体图立体感强,接近于人眼视觉。
(5)剖视图:是在立体图的基础上,将阻挡视线的某些部分切除,使导致事故的设备、配件内部形态和事故的联系,用透视方法表现出来的一种图形。
平面展开图、立体图、透视立体图、剖视图,一般情况下,应根据事故调查实际的特殊需要,聘请专业人员绘制。
现场图按其绘制比例不同,可分为三种
(1)比例图:即把事故现场范围内,一切与事故有关设备、物体的大小、形状、位置、距离极其相互关系等,全按同样比例缩小画在图纸上。细小的痕迹物品,可以标以数码或符号,另外附以说明。缩小的比例,可按现场范围灵活掌握。
(2)示意图:这是事故现场最常用的绘图方式,即把事故现场的环境和一切与事故有关设备、物体、位置、距离极其相互关系等,不需要用比例缩小在图纸上,而是大致画出来就可以了。必须标明物体实际大小、形状、距离的,可用实际数字在尺寸或用引出线标明。
(3)比例和示意图结合:即事故现场部分按比例图方法绘制,周围环境部分用示意图绘制。有些需要详细表示事故现场痕迹,又需要说明周围环境的图,可以用此类图表示。
一般情况下,事故调查主要是绘制平面图示意图。复杂事故,需要聘请专业人员绘制专业图。但我们监察需要看的懂并了解和掌握这些图的作用。
六、后台支撑和配合
为保证事故调查的顺利进行,在机关内部必须有一个坚强、有力,熟悉业务并能综合协调各方面工作的后台支撑系统作保证,配合事故现场的调查。
后台支撑系统的组成,除了各业务处和安监室专家外,还应该由办公室档案人员参加,并根据需要,安排人事、职教、物质、劳卫、房生、计统、企管(法律事务)、公安等部门的专家参加,必要时可邀请基层单位和路外其他方面的专家。其主要职责是:
1.受理事故现场的咨询,指导帮助事故现场明确事故调查线索。
2.对事故现场难以处理的疑问组织专家会诊,防止出现专业技术和专业规章方面的漏洞。
3.负责规章制度、作业标准、法律事务等的解释,解答事故现场提出的疑难问题。4.配合事故现场进行有关材料的查阅、对事故现场不能取得的数据、档案、资料、文件、规章、制度、作业标准、法律法规、设备(设施)技术说明书等的查询和解答。
5.负责综合协调,对事故现场调查,需要路局或更高层面协调的问题进行沟通。
七、信息沟通与讨论
信息沟通:要集思广益,沟通调查组内部信息,听取不同意见,特别是反面意见,是查清事故真实情况、原因和采取正确预防措施的关键所在,因此,事故调查组组长,必须及时组织事故调查的信息沟通与讨论(至少每天1次,必要时随时组织),相互沟通事故调查的进展情况,需要掌握或互相补充的资料,需要后台配合的要求,确定后阶段事故调查的重点和途径。
讨论:要让事实说话,让每个成员充分发表意见,要通过对事故发生前后的时间思路、有关人员作业过程的思路、技术设备状态及损坏痕迹思路等方法,由表及里进行系统分析,查找造成事故发生原因的各种依据。要通过各种监测录音、录象、监控记录、设备维修记录,事故的直接、相关人员和见证人员的询问。对照相关规章、标准、技术资料,互相印证,去伪存真,发现不足及时补充完善。凡是与事故有关的作业、设备,各专业小组都必须进行调查和分析,不能因为确定了事故的主要原因而忽略其他方面的次要因数,不放过每个疑点,对每项作业、设备与事故相关度的肯定和否定,都必须有客观事实作为依据,力求真实反映事故的本来面目,必要时还应对关键的事故损品进行专业技术鉴定或进行模拟试验,做到每确立一个观点,必须有技术资料、确凿证据、规章制度、作业标准等为依托。
要在全面调查、取证,反复核对查证,掌握大量调查资料的基础上进行综合技术分析。对照规章,确定事故性质,裁定事故责任。
需要注意的是:对事实和事故性质的认定必须取得基本一致的分析意见,对事故原因、教训、责任的认定,可以有不同意见,要容许调查组成员有不同意见,并保留不同意见,对保留的不同意见,应该在最后形成的事故调查报告中作明确的阐述。
八、撰写调查报告(在撰写事故调查报告前,请办事处安监室注意3个问题:1.属于办事处安监室职权范围内调查的事故,尽可能与路局相关专业监察或分管主任、科长通个气,避免意见不一致的情况发生〈见06-10-16讨论搞〉;2.
路局相关专业监察参与的事故调查,讨论时应形成统一意见,意见不一致时,应由办事处安监室主任和路局安监室分管主任进行协调。3.
属于路局安监室职权范围内调查的事故,办事处安监室参加事故调查的领导和监察,应该充分发表自己的意见。)事故是依法进行调查,我们的事故调查报告实际是集主张、举证、判决为一体,从法律层面讨论事故调查,按谁主张谁举证的法律原则,调查内容是举证,分析原因主张,确定责任是判决。因此,必须遵循以事实为依据,以规章为准绳的原则,每一项调查的内容,都必须能够经受历史的检验,这是对国家、企业、个人负责的具体表现。
具体讲事故调查报告,要从与事故发生相关的各个方面对事故发生、发展过程进行综合描述。按《事规》第四十一条
规定《铁路交通事故调查报告》应包括下列内容:
(一)事故概况。
(二)事故造成的人员伤亡和直接经济损失。
(三)事故发生的原因和事故性质。
(四)事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议。
(五)事故防范和整改措施建议。
(六)与事故有关的证明材料。
根据《事规》第四十条之规定,《铁路交通事故调查报告》中需注意事项如下:
1.事故调查报告的主件按上行文件的规定行文。主送为
“上海铁路安全监督管理办公室”,落款为“XX事故调查组”。
2.简明扼要表述事故概况。简要表述事故发生的过程,事故现场救援起复情况,造成行车设备、机车、车辆等损坏情况,以及人员伤亡情况,中断行车的时间等。
3.在事故调查报告中表述时按车、机、工、电、辆、公**序排列。要注意是相互间表述不要重复。
4.综合事故调查,详细分析事故成因,提出结论意见。
5.事故定性。根据《事规》相关规定,确定事故等级及类别。
6.事故定责。根据事故成因,按照《事规》第四十九条规定,确定相关单位或部门在本起事故中应承担的责任或非责任事故。
7.事故的教训,根据教训制定的措施。
8.对事故责任单位和责任人的提出处理意见。
实际上,按《事规》6条细分,一份完整的事故调查报告,应该具有以下10个方面:
(1)概况。(2)事故调查组的牵头单位、参加单位和人员组成。
(3)设备损坏、人员伤亡、中断行车时间及第三人损失情况。
(4)事故调查过程,包括:勘察现场、听取汇报、查证资料、调查事故关系人、临场讨论、拍发电报。
(5)事故原因分析。
(6)事故教训。
(7)事故整改措施或纠缺意见及有关防范同类事故重复发生的建议。
(8)对事故的定性、(什么性质的事故:如破坏、生产性作业、操作失误、设备故障、自然灾害等造成的×××铁路交通××类事故)、定责意见。
(9)组长和参加调查人员签字,牵头单位加盖公章。
(10)附件,包括勘察现场资料、查证资料记录、调查事故关系人(含讯问笔录)记录、临场讨论记录、技术鉴定和评估材料、伤残鉴定资料,除此之外,还应有现场照片、录象、录音等资料。
附件1:事故调查报告参考样本:
鬃铁路鬃交通事故调查报告
鬃监管办(安监室或部安监司):
???
鬃年鬃月鬃日,接鬃(单位)报告,辖区内鬃线鬃处(鬃)站发生一起鬃类事故,鬃安监室(鬃办事处安监室),依据《铁路交通事故调查处理规则》第二十九条规定(或鬃监管办或部安监司通知),成立事故调查组(并根据《铁路交通事故调查处理规则》第三十条规定,邀请鬃工会、鬃监察机关有关人员、鬃地方人民政府、鬃公安机关、鬃安全生产监督管理部门派人参加事故调查组,同时还邀请鬃人民检察院、鬃专家参加事故调查组)。
事故调查组查看了事故现场(鬃线鬃公里+鬃米,鬃车站鬃道),相关技术资料、文件(运行图、《行车日志》、调度命令、《站细》《行车设备检查登记簿》、鬃文件、鬃作业标准、鬃补充规定、鬃作业记录、鬃检查记录等),检索了(鬃录音记录、鬃录象、鬃检测以及监控设备);询问了事故相关人员(包括见证人),并做了询问笔录。

一、基本情况(现场勘查情况,按需选择)
列车编组情况(鬃次列车编组:鬃辆、计长鬃、总重鬃吨。机车型号鬃所属鬃机务段,司机鬃,副司机鬃,鬃段、运转车长鬃,如果是客运列车,还要补充客车配属单位、客运乘务单位、旅客人数,动车组还要明确动车型号、编号)。信、集、闭设备情况(电锁器、6502继电集中、计算机联锁、CTC、自动闭塞〈如双线双方向四显示自动闭塞等〉、半自动闭塞、电话闭塞等)中联锁设备,对鬃方向鬃车站为双线双方向四显示自动闭塞
3.调度信息管理系统型号。
4.通信以及录音装置设备、型号。
5.检测以及监控设备设备型号。
6.鬃地点线路(工务)设备情况。
7.鬃地点电气化设备情况。
8.货物装载加固情况。
9.客车超员情况。
10.机车设备情况(包括机车信号和三大件)。
11.车辆设备情况。
12.道口设备情况。
13.列尾设备情况。
14.房屋、有关建筑物(站舍、站台、栅栏、围墙)、给排水、供电等设备情况。
15.月日鬃车站或鬃地点设备施工检修情况。

16.事故现场全貌、方位,包括散落的配件、机动车、遗留物、致害物、痕迹、尸体、伤害部位(用示意图以及照片和摄像补充,可以在书面表述后作为附件)。
17.伤亡人员伤害程度诊断报告、病理分析、病程救治记录、死亡证明、既往病历和健康档案资料等。
18.有关关规章制度、技术文件、操作规程、调度命令、作业记录、台账、会议记录、安全教育培训记录、上岗证书、资质证书、承(发)包合同、营业执照、安全技术交底资料等,查阅情况。
19.事故损品进行专业技术鉴定或进行模拟试验。
20.事故现场其他设备或异常等情况。
二、相关作业情况
1.当日相关作业人员(列车调度员鬃、司机鬃、副司机鬃、运转车长鬃、鬃车站值班员鬃,鬃车站信号员鬃,鬃车站助理值班员鬃,鬃站长鬃、鬃单位施工负责人鬃、鬃单位施工防护员鬃、鬃单位工班长鬃、鬃单位作业或操作人员鬃、货运商检人员鬃、客运乘务人员鬃)。2.与事故有关的各项作业情况(司机操作、接发列车办理、调车、货物装载加固、客车乘务、调度命令发布、施工登记检修、设备维修、列车或调车速度等情况),以及在其他地点与事故有关的等所有作业进行情况)。
3.所有设备使用情况。
4.所有检测、监控设备记录情况。
5.作业过程。
6.事故相关人员(包括见证人)对事故过程的反映。
对第一和第二项内容中每一个条款,在阐述清楚后,不论是否是事故发生的主要原因,都要有明确的肯定或否**论。
比如:接发列车作业办理正常。
又比如:施工准备工作做过头。
还比如:鬃地点线路(工务)设备良好。
为第三项“事故原因分析”作铺垫。
三、事故原因分析(略)。
四、事故教训(略)。
五、事故造成的人员伤亡和直接经济损失(略)。
六、事故性质。
七、责任的认定(略)。
八、对有关责任单位及人员的处理建议(略)。
九、事故防范和整改措施及防止同类事故重复发生的建议(略)。
附件:与事故有关的证明材料。
事故调查组成员签名:(单位、职务、姓名)
鬃年鬃月鬃日
附件2:铁路交通事故档案材料内容
一、档案材料应包括以下内容:
⒈《铁路交通事故认定书》。
2.事故调查组提交的《铁路交通事故调查报告》。
3.现场勘查报告(包括现场照片、伤亡人员照片及伤害部位照片,录像、现场示意图,A4纸幅)。
4.有关当事人、责任人的询问笔录、笔述,录音。
5.有关规章制度、记录、台账、工艺文件、作业票及有关证照。6.有关技术分析、试验、检测、鉴定报告;安全监控、检测记录,道路交通事故车辆技术鉴定书及认定书等有关文件。
7.死亡证明书,伤情诊断书,既往病历,病理分析和救治记录,伤残等级评定证书;伤亡人员人事档案有关附页。
8.直接经济损失计算材料。
9.责任人的检查材料。
10.《铁路交通事故处理报告表》(安监报1-2)。
11.对责任人给予处分、处罚的人事命令。
12.事故调查组名单及签名表。
13.其他有关材料。
二、相撞事故造成非铁路作业人员伤亡的,档案材料还应包括:
1.机动车行驶证、驾驶员驾照和定期审验情况。
2.人身保险、车损险、第三者责任强制保险等险种的投保状况资料。
3.伤亡人员的遗物清单和移交签收单。
4.无主尸体DNA鉴定物留存及遗物清单。
5.事故道口的有关资料。
6.机务事故关系报告(机调—10)。
7.列车本务机车司机或有关人员提供的材料。
8.铁路设备损坏清单。
9.诉讼资料:包括诉状、判决书、公证书,疑难事故公证书诉讼阶段的判决书或调解书等。
10.事故调查处理费用审批表(安监报5)。
11.事故调查组会议记录,参会成员(受委托人参会要提交授权委托书)签到记录。
12.其他有关材料。
相撞事故材料归口收集部门分类
(1)铁路公安部门(派出所):收集制作现场勘查报告(包括现场照片、伤亡人员照片及伤害部位照片,现场示意图,A4纸幅);有关当事人、责任人的询问笔录、笔述、录音;死亡证明书,伤情诊断书;伤亡人员户籍资料;机动车行驶证、驾驶员驾照和定期审验情况;人身保险、车损险、第三者责任强制保险等险种的投保状况资料;伤亡人员遗物清单和移交签收单;无主尸体DNA(或无名尸指纹留存和认尸通知)鉴定物留存及遗物清单;事故善后处理资料(协议、调解书等)等材料;应在相撞事故发生后3天内(死亡证明书、伤亡人员遗物移交签收单、事故善后处理资料可适当延期)提交事故调查组(相关派驻机构)。铁路公安派出所(原件)、相关派驻机构(复印件)存档。(2)相关机务段(自轮运转设备管理单位):收集制作机务事故关系报告(机调—10);列车本务机车司机或有关人员提供的材料;列车运行记录;机车(自轮运转设备)损坏费用清单等材料;应在相撞事故发生后3天内向事故调查组(相关派驻机构)提交(原件),向相关铁路公安派出所提交(复印件),相关机务段(自轮运转设备管理单位)(复印件)存档。
(5)相关站段:收集制作事故调查处理费用审批表(安监报-5);发生事故的平交道口(人行过道)、桥隧等有关资料;铁路设备(设施)损坏费用清单等材料;应在相撞事故发生后3天内(安监报-5可适当延期)向事故调查组(相关派驻机构)提交(原件),向铁路公安派出所提交(复印件),相关铁路运输生产单位(复印件)存档。
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附件3
6.27事故调查报告样本(这是**客运段恶人先告状,铁道部已经通知是上海局事故后拿到我们事故调查报告后纠正的一起典型事故)
关于**昆线**站“6.27”铁路
交通事故的调查报告
上海铁路安全监督管理办公室:
2008年6月27日凌晨3时32分,上海局**昆线**站发生了一起一般B类铁路交通事故。事故导致旅客携带的一名3岁男孩死亡。6月28日,由上海铁路安全监管办组织,由上海铁路局安监室、客运处、**铁路公安处、**铁路办事处安监室(合法性)等相关人员组成的事故调查组在事故现场进行事故调查。事故调查组察看了事故现场以及候车室的旅客候车和站台的乘降组织工作,检查了**站行车室、客运值班室、售票房等的安全管理情况,听取了**站对事故情况的报告,查看了**铁路公安处**站派出所、**站派出所对**站、**客运段等事故有关人员的询问笔录(依法调查,利用公安材料,铁路公安是国家机关)。召开了由上海铁路局安全监察室、**铁路办事处安全监察室、上海铁路公安局**铁路公安处**派出所、**客运段参加的事故调查分析会(全面性),深入分析了该起事故发生的原因,现将调查情况报告如下:一、事故概况
2008年6月27日凌晨,**开往**的K75次旅客列车,3:12分晚点到达**站,列车于3:26分开车。在上车过程中,1名携带4个小孩的旅客,因监管不力,致使年仅3岁,4个孩子中年龄最小的小孩,跌落站台,被列车碾压死亡,列车于3:26分开车。
二、现场调查调查情况
(一)人员及相关设备情况
1.死者及监护人情况
死者蔡庆波,男,3周岁(无行为能力),2005年8月24日出生,生前家住江西省**市双田镇双溪村115号。
死者监护人,为死者为父亲蔡衍征,27岁,身份证号码为360281198109084024(有行为能力、且法定监护人)。持当天1837次**到**无坐车票一张(票号08E095974)
(身份为合法旅客)。
从监护人表状反映,无精神异常行为(再次表明有行为能力、符合法定监护人条件)。
2.当日相关作业人员情况
(1)**车站作业人员
外勤助理值班员:李闻钧
客运值班员:张静
候车室客运检票员:黄国荣?
张娟芬
站台客运员:
李涛、余金敏
(2)公安人员:站台民警**公安派出所
钱卫平
(3)运转车长:**客运段黄旭青
(4)司机:**机务段张一伟、鲁国强。
(5)列车客运乘务人员:列车长
**鸿,列车员
李辉
上述作业人员都具备应有的职业技能和上岗资格(特地表明具备应有的职业技能和上岗资格)。
3.列车编组、机车牵引及值乘情况
K75次旅客列车编组18辆(车型为25G),总重1009吨,计长42.9。**铁路局**客运段担当客运乘务。牵引机车DF11-382,**机务段值乘,采取大轮乘制,在**站换司机,不换机车。运转车长由**客运段担当。LKJ监控数据表明机车牵引状态良好,车辆运用状态表明车辆走行情况良好(表明机车、车辆设备良好)。
4.站台设施情况:5—6号站台,长560米、宽12米、高1.25米(高站台),现场检查站台表面平坦,无凹凸坑洼,照明条件良好。事发地点站台边距离线路中心1800mm(高1.25米,距离线路中心1800≥1750,高1.25米,表明站台完全符合《技规》要求,站台长560米、宽12米、表面平坦,照明条件良好,表明站台完全能保证旅客乘降和行走要求),与25G客车边,有20公分左右空隙(表明客观上站台设备完全符合《技规》要求条件下,还是能导致小孩跌落,为后面因为旅客监护不力定主要责任、**客运段未采取防护措施定重要责任作铺垫)。
站台设施满足旅客行走和视觉要求,站台边与客车空隙符合《技规》要求(再次强调站台设施设备良好,无妨碍旅客行走情况)。
(二)作业情况
(1)接发列车作业情况:27日K75次列车正点应该在2:34分到达**、2:42分开,当天晚点。2:59邻站(艮山门站)预告,3:07分报开,信号楼通过到发系统通知客运、外勤助理值班员。
27日1836/1837次(**至**,到**由上行变下行)1836次正点2:00分到,计划3:34分到。
行车室在和调度联系后,向客运预告:1836次3点以后到达**;行车室在和调度没有联系到的情况下,根据经验,向客运预告:K75次预计晚点至2:50分到达**,在2:50分,依据车机联控的监听,再次预告客运,K75次预计3:10分晚点到达**站点信号楼通过到发系统通知客运。
2号行车室外勤助理值班员李闻钧接到列车报开后,经地道到6号站台中间接车,3:12分K75次列车到达,约3:17分响铃(该列车本站图定停点8分钟),因邮政作业在列车头部,且装卸车作业未完成(当日K75次只卸邮包670件),为便于确认邮包作业完毕情况,外勤助理值班员响铃完毕后就往南星桥方向走确认邮包装卸作业情况,并联系运转车长代发车。3:21分运转车长呼叫后面试风作业好了,同意代发车(代号71号)。在距行包**约10米左右处,当确认站台旅客上下和邮政作业等完毕后用列车无线调度电话向司机发车,列车于3:26分开车。列车正常开出后,助理值班员回行车室途中,在5号站台上海方向地道口与行车室处6道线路外侧钢轨上发现一名小孩被列车压过,即用无线电对讲机向信号楼报告。接发列车作业正常。(特别表明接发列车作业正常)
(2)售票情况:27日1837次列车共售出车票105张,K75次列车共售出车票25张。
从乘车人数通知单分析,售票情况正常。(特别表明售票情况正常,潜台词:无超售,不会产生涌堵)
(3)旅客乘降情况
1)进站验票票情况
公安对旅客本人笔录表明:6月26日旅客蔡衍征带着儿子蔡庆波等4名儿童乘2188次**西到**中转去**,到达**站出站后,购27日1837次到**车票一张(票号08E095974),当天1836/1837次列车晚点,同方向K75次列车先到,该旅客随K75次从候车室进入车站,并向检票员提出,上车补票。(潜台词:表明剪票情况正常)
公安对客运检票员黄国荣笔录表明:当时客运检票员黄国荣证实,有少数持1837次车票的旅客要求改签K75次并上车补票。该旅客持1837次到**车票,在检票口向他提出要求上K75次补票,黄国荣同意其上车补票,并将其放进站台上车。该名旅客带着小孩,但有小孩混在旅客队伍中,带了几名小孩黄国荣当时不清楚。当时对持1837次车票上车补票旅客仅看票未检票。(潜台词:旅客和客运员反映情况一致,再次表明剪票情况正常,但有遗漏)
进站情况,旅客和客运员反映情况一致。客运检票员黄国荣未履行检票职责,将只持有1张1837次车票,带4名小孩的旅客未经改签,放入K75次候车站台。
2)旅客上车情况
公安对旅客本人笔录表明:该旅客进站后拎着一大件行李,带着4名小孩从检票口经过高架**走下到6站台K75次列车6号车厢门口,向列车员提出要求上车补票,列车员同意上车补票。该旅客就先将行李拿上车去放好,这个时候4名小孩都在站台上,其中年龄大的3名小孩都跟着上了车,留下蔡庆波一人在站台上。该旅客在准备下车去抱蔡庆波上车过程中,小孩自己跑过来,由于列车员档在车门口并看到小孩掉下站台,列车员去拉未拉住。此时,列车已开始启动,该旅客下了车,看见儿子已不在站台上。同时,列车员叫其他小孩快下去,并把小孩抱下车和送下行李。随后列车员未采取措施,关上车门随车走了。
公安对K75次列车6号车厢列车员李辉笔录表明:在K75次列车旅客上下车完毕后,李辉已经站在车门踏板上,这时有1名40多岁男子带4名男孩到李辉面前,要求上车补票,李辉同意其上车补票,该旅客和3名孩子及行李上车后,最后1名小孩迈空掉落站台下面,李辉把车门踏板打开想抱掉落站台下小孩时,车已启动,随后,李辉就把车门踏板关上,把小孩抱下车,关闭车门开车。没采取任何措施。
公安对K75次列车列车长**鸿笔录表明:
直到**站开车后(列车已经停了**和**站,按运行时分,**--**运行1小时16分),列车员李辉才向他报告,李辉是听**站客运值班讲,李辉担任乘务的6号车厢压死人了。
**派出所对3名旁证旅客的笔录材料表明:有2名旅客看到列车员把上车的小孩抱下车。
**公安派出所对旅客本人笔录和**派出所对列车员笔录反映情况一致,旁证旅客的笔录材料证明,列车员把其他小孩抱下车,其后**公安派出所对列车长的笔录表明:列车员李辉事后没有采取任何措施。列车员在没有得到列车长许可的情况下,擅自同意旅客上车,没有执行危及旅客安全立即采取停车措施的规定,虽然主观上想帮助旅客抱掉下去的小孩,但在没有实现的情况下,采取了一种不作为的态度。(潜台词:旅客和列车员反映情况一致,一、再次表明剪票反映情况一致,二、列车员和旅客〈监护人〉有明显的失职行为)
(4)运转车长作业情况
公安对旅客本人笔录表明:运转车长在同意车站代发车后,没有发异常情况,按正常程序和助理值班员作互检信号。
运转车长作业正常。(再次表明接发列车和车站客运作业情况正常)
(5)司机牵引情况
LKJ记录显示:司机自**站开车后,至前方的南星桥站制动管管压始终保持在590KP。
LKJ记录表明,列车牵引正常,没有人采取过制动情况。(表明列车运行正常,无意外情况)
(6)车站客运作业情况
车站调查反映:K75次3:07分报开,
3:12分列车到达后组织旅客放客和旅客乘降作业。
当日K75次和1837次两趟列车旅客安排在4号候车室候车,两趟列车同时晚点,K75次正点2:34分到,计划3:12分到,1836/7次正点2:00分到,计划3:34分到。3:12分K75次到达**站5号站台停妥后,候车室客运员接到站台客运员李涛对讲机呼叫K75次放客通知后,检票员黄国荣、张娟芬开始检票作业。当时有少数持1837次车票的旅客看见K75次先到,要求改乘K75次上车补票,检票员黄国荣等考虑到1837次列车晚点并且K75次列车上车人数较少,就同意旅客上车补票。K75次检票作业大约在3:14分完成,检票上车人数约30余人。K75次响铃后即关闭检票口。当日K75次列车站台客运作业人员共有3人。站台民警1人接车时客运人员岗位分布:客运值班员张静在南星桥方向**口与行包地道间,客运员李涛在南星桥方向**放客口(因K75次旅客从南星桥方向高架**进入站台),客运员余金敏在上海方向**口分别组织旅客上下车作业,当日K75次下车旅客约400余人;送车时客运人员岗位分布:客运员余金敏在上海方向**口与邮政地道间,客运员李涛在南星桥方向**口,客运值班员张静在靠南星桥方向**与行包地道间立岗送车。站台民警钱卫平接车时在列车中部,接车后无异常情况后,有事回派出所。K75次大约在3:26分启动,列车启动前后站台客运员在送车作业中没有看到和听到有异常情况。列车开出后,客运值班员张静从南星桥方向回客运值班室,客运员李涛回到4号站台休息室、余金敏从上海方向**回到休息室。
车站反映的情况与公安对所有客运人员的询问笔录一致及站台民警陈述材料一致。从车站调查的情况反映,检票员未履行检票职责,将只持有1张1837次车票,携带4名小孩的旅客未经改签,放入K75次候车站台,站台客运人员也没有将携带4名小孩的旅客作为重点对象护送上车。(从另一角度表明车站客运作业情况正常)
三、原因分析(在调查中已经排除客运、列车设备良好,接发列车作业正常。不需要再做原因分析)
原因之一
持票旅客监护失控,没有照顾好携带的4个小孩,在开车铃已响,本人和3个小孩及行李已经上车的情况下,将年龄最小的小孩遗留在站台,没有尽到监护责任,致使缺乏自我保护能力的3岁小孩在上车时不慎跌入线路,被列车碾压后造成死亡。是导致这起事故直接原因。
原因之二
**站安全管理不严,检票制度流于形式,检票员未履行检票职责,擅自将只持有1张1837次车票,携带4名小孩的旅客未经改签,放入K75次候车站台,站台客运人员在旅客上车人数不多的情况下,应该看到携带4名小孩的重点旅客,但都没有尽到应尽的职责,没有护送重点旅客上车。原因之三
**客运段乘务安全管理失控,列车员在没有得到列车长许可的情况下,可以擅自同意旅客上车,特别是列车员在已经发生旅客跌落站台的情况下,采取了一种不作为的态度,不采取紧急停车措施,也不向列车长报告,见之任之。导致媒体舆论对铁路的指责,严重损害铁路形象。

除次之外,**客运段对在开行动车组后,上海局管内高站台与25G车型与站台边缘间隙过大的危害性认识不足,没有采取旅客上下车设置踏板措施。
四、定性定责
通过公安侦察,排除他杀刑事案。经调查组对该起事故的调查分析,事故性质,是持票旅客人为监护失误所导致的旅客携带儿童意外伤亡事故(性质)。依据《条例》、《事规》的有关规定,事故调查组认定该起事故为一般B1类死亡1人铁路交通事故(类别,为什么依据《条例》5种事故和《事规》3种事故,客运和货运事故至今没有,讲1.13事故提请安监办注意)。事故的直接和主要原因是监护人未尽监护责任(原因)。定死者父亲、监护人蔡衍征,主要责任(责任)。
鉴于**客运段安全管理失控,列车员擅自同意旅客上车,对高站台与25G车型与站台边缘间隙过大的危害性认识不足,并在已经发生旅客跌落站台的情况下,采取了一种不作为的态度,导致媒体舆论对铁路的指责,严重损害铁路形象,定**客运段重要责任。
**站检票制度流于形式,没有履行对重点旅客护送要求,追究**站同等重要责任(注意是追究,追究同等责任和列同等责任有质的区别:首先,列同等责任是一种法律和技术的概念,依照事故的成因所确定的责任。而追究同等责任是一种行政行为,一般是对被追究单位或个人在事故责任以外的追究。其次,列同等责任必须以事实为依据,规章、标准为准绳,该定什么责任,就定什么责任。而追究同等责任可以根据事故发生时安全防范或特定条件、形势的需要作无责任追究或升级追究。
一般讲,追究同等责任主要针对虽然被追究的单位或个人,在事故的技术和法律层面上没有定责任的依据,但在整个事故发生过程中又确实有问题存在,可以采取追究同等责任的方式。追究同等责任可以有二种形式,一是无责任追究,即从事故发生直接原因的技术和法律层面上无责任,但从事故发生的整个过程中有失误,〈如本起事故中客运人员在检票、站台立岗监护中还是有问题〉,可以追究到与全部责任相同的责任;二是升级追究,在事故发生过程中,本身有直接责任,但不是主要或全部责任,可以升级追究为全部责任或主要责任。在定责和写事故时,要注意列同等责任和追究同等责任的区别)。五、事故教训
这起事故的发生,暴露出鉴于**客运段、**站在安全管理、客运乘降组织、干部作风、一系列问题,教训十分深刻。
1.安全认识不到位。事故发生在4.28事故反思期间,而客运段、**站的领导,没有旅客生命高于一切的意识,这些问题的发生,不是偶然,是领导干部长期疏于管理的结果,否则检票员,列车员不可能擅自同意旅客进站、上车。客观事实表明,对安全管理提出的要求多、文件多,检查督促的多,真正落实少。
2.专业管理不到位。**和上海路局专业部门虽然也多次进行检查,但在夜间、小客流的情况下检查少,对客运的基础管理不重,日常指导帮促现场的力度还不够,卡控措施写在纸上的多,落实在实际工作中督促检查的少,指导车站、列车安全管理、有序地开展工作、还缺乏针对性、实效性。
3.职工业务能力差,应急处置能力不强,教育缺少有效性。从这起旅客伤亡事故发生分析,反映出我们的职工,除不执行规章制度,没有对重点旅客护送外,很重要一点就是在突发事件发生后,没有采取紧急措施,这是媒体舆论对铁路最多的批评。
4.安全预想不到位。25G型客车,中心至车体边为1552毫米,符合《技规》≤1600毫米规定,1250毫米高站台按《技规》规定,距线路中心是1750毫米,实际上高站台接25G型客车,客观就存在198毫米空隙。第六次提速后,随着高站台的大量使用,**客运段没有意识到25G车在高站台乘降缝隙过大对旅客乘降带来的危害;**站也没有适时组织站车联劳会议,讲明这一危险,证明2个单位都没有按铁道部要求进行翻箱倒柜的进行反思。
六、整改意见
1.认真吸取事故教训。**和上海路局要组织**客运段、**站路局继续对事故进行扩大分析,进一步分析事故原因,并将事故原因和教训迅速传达到全局客运系统干部职工。通过深刻反思,举一反三,吸取教训,切实做好当前即将开始的暑运和奥运会期间的旅客乘降组织工作,确保旅客安全。
2.深入开展客运安全专项检查活动。**和上海路局要针对“6.27”事故暴露出的问题,结合“4.28”反思,在全局客运系统开展“反两违、严两纪、抓执标、保安全”
客运安全专项检查活动,认真查找现场“两纪一化”、制度落实、管理考核、职工素质等方面的问题,组织专业力量,立即进行整改,狠刹“两违”,强化检查、考核,彻底扭转安全管理的被动局面。3.进一步提高职工素质。在全局客运系统进一步加强“安全第一”思想教育,着力提高职工对安全工作重要性的认识,提高安全责任意识,提高遵章守纪的自觉性,特别是要提高干部职工在应急情况下处理能力。
4.在做好对高站台旅客上下车的安全注意事项
宣传外,对在高站台乘降,由列车员安设脚踏板。
5.加强售票组织和管理和站车联劳协作,以减少旅客车票的改签。车站在售票组织上要合理安排各趟同方向列车票额分配。同时加强行车与客运联劳协作,提前预报列车到发时间,以保证客运候车、乘降的有序。
6.各级干部深入现场、亲临一线,加强站车管理,严格职工作业标准,特别是要加强后半夜的添乘和检查。要加强应急救援的演练,以保证突发事件发生后的有效处置。

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